Perlas clínicas: estratificación del riesgo cardiovascular

Edison Muñoz Ortiz
Internista y cardiólogo clínico
Universidad de Antioquia
Estratificación del riesgo
del paciente con dolor
torácico

Cohen M et al. N Engl J Med 1997;337:447-52www.perlasclinicas.com

Introducción
R. Boix, S et al. Bol epidem semanal
2003;11:241-252
Department of health and human services. 2004;1:1-182
R. Boix, S et al. Boletín epidemiológico semanal. 2003;11(21):241-252
www.perlasclinicas.com

Introducción
Cardona D et al. Biomédica
Colombia MdSd ed. Bogotá; 2011
Cardona D et al. Biomedica2007;27:352-363www.perlasclinicas.com

Armstrong PW et al. Circulation 1998;98:1860-68
Incidencia de muerte en estudio GUSTO IIb
Seguimiento IAMST IAMNST AI
Mortalidad a 30
días
6,1% 5,7% 2,4%
Mortalidad a 6
meses
8% 8,8% 5%
Mortalidad a 1
año
9,6% 11,1% 7%

Armstrong PW et al. Circulation 1998;98:1860-68
0 60 12
0
18
0
24
0
30
0
36
0
70
%
75
%
80
%
85
%
90
%
95
%
100
%
Angina
inestableIAMNS
TIAMST
Porcentajedesupervivencia
Tiempo (Días)

Introducción

Aumento y/o caída de biomarcadores >
percentil 99 del límite de referencia
Clínica compatible
Antecedente de
enfermedad
coronaria
Cambios en el EKG
Prueba de inducción
de isquemia positiva
Thygesen K et al. Eur Heart J 2012;33:2551-2567www.perlasclinicas.com

Pacientes de alto riesgo: coronariografía urgente
Jneid H et al. Circulation. 2012;126:875-910
Hamm CW et al. Eur Heart J 2011;32:2999-3054

Pacientes con riesgo bajo o intermedio

Componentes de la estratificación del riesgo
Jneid H et al. Circulation. 2012;126:875-910www.perlasclinicas.com

Probabilidad de SCA secundario a enfermedad coronaria en pacientes sin elevación del ST
Característica Probabilidad alta Probabilidad intermedia Probabilidad baja
Historia clínica
Dolor precordial o en brazo izquierdo
como síntoma principal, similar a
episodios previos de angina
Historia conocida de enfermedad
coronaria
Dolor precordial o en brazo
izquierdo como síntoma principal
Edad > 70 años
Sexo masculino
Diabetes mellitus
Síntomas probablemente
isquémicos
Uso de cocaína reciente
Examen físico
Insuficiencia mitral transitoria,
hipotensión, diaforesis, edema
pulmonar, crépitos
Enfermedad vascular
extracardiaca
Dolor que se reproduce a la
palpación
EKG
Desviación del ST ≥0,1 mV o
inversión de la T ≥0,2 mV nueva en
varias derivadas asociada a síntomas
Ondas Q fijas
Desviación del ST entre 0,05 y 1
mV
Inversión de la T ≥0,1 mV
Anormalidades del ST-T que no
son nuevas
Inversión o aplanamiento de
la onda T < 0,1 mV
EKG normal
Biomarcadores Elevados Normal Normal
Anderson JL et al. Circulation. 2007;116:e148-e304www.perlasclinicas.com

Clínica
Hamm CW et al. Eur Heart J 2011;32:2999-3054www.perlasclinicas.com

EKG
Cambios dinámicos significan SCA

Escalas de estratificación del riesgo
Anderson JL et al. Circulation. 2007;116:e148-e304
Sabatine MS et al. Am Heart J 2002;143:988-70

Puntaje de riesgo TIMI
Antman EM et al. JAMA 2000;284:835-42www.perlasclinicas.com

Puntaje de riesgo TIMI
Variables
Edad mayor o igual a 65 años
Tres o más factores de riesgo cardiovascular tradicionales
Uso de ASA en los 7 días previos
Antecedente de estenosis coronaria mayor o igual a 50%
Desviación del segmento ST en el electrocardiograma inicial
Dos o más episodios de angina en las 24 horas previas al ingreso
Elevación de biomarcadores

Muerte,IAMo
revascularizaciónurgente
Antman EM et al. JAMA

GRACE
Eagle KA et al. JAMA 2004;291:2727-33
http://www.outcomes-umassmed.org/GRACE/default.aspx

Escala de riesgo GRACE
Parámetro Puntos Parámetro Puntos
Edad Frecuencia cardiaca
< 40 0 < 70 0
40 – 49 18 70 – 89 7
50 – 59 36 90 – 109 13
60 – 69 55 110 – 149 23
70 – 79 73 150 – 199 36
≥ 80 91 ≥ 200 46
Presión arterial Creatinina (mg/dL)
< 80 63 0 – 0,39 2
80 – 99 58 0,4 – 0,79 5
100 – 119 47 0,8 – 1.19 8
120 – 139 37 1,2 – 1,59 11
140 – 159 26 1,6 – 1,99 14
160 – 199 11 2 – 3,9 23
≥ 200 0 ≥ 4 31
Killip Otros factores de riesgo
Clase I 0 Paro cardiaco al ingreso 43
Clase II 21 Biomarcadores elevados 15
Clase III 43
Supradesnivel del ST 30
Clase IV 64
Eagle KA et al. JAMA 2004;291:2727-33

http://www.outcomes-umassmed.org/GRACE/default.aspx

GRACE
Categoría de
riesgo
Puntaje GRACE
Mortalidad
hospitalaria
Bajo ≤ 108 < 1%
Intermedio 109 – 140 1 – 3%
Alto > 140 >3%
Categoría de
riesgo
Puntaje GRACE
Mortalidad a 6
meses
Bajo ≤ 88 < 3%
Intermedio 89 – 118 3 – 8%
Alto > 188 > 8%

Clasificación ACCF/AHA
Morbimortalidad según clasificación ACCF/AHA
Riesgo
ICC o arritmia
ventricular
Mortalidad
Bajo 0% 0%
Intermedio 6% 1,2%
Alto 29% 1,7%

Riesgo de muerte e IAM no fatal en pacientes con síntomas sugestivos de AI
Característica Riesgo alto Riesgo Intermedio Riesgo Bajo
Historia clínica
Síntomas acelerados en últimas 48 horas IAM previo, enfermedad periférica o ECV,
by pass coronario o uso de ASA
Características del
dolor
Dolor en reposo
prolongado (> 20 minutos)
Prolongado (> 20 minutos) ahora resuelto,
con moderada a alta probabilidad de
enfermedad coronaria
Angina en reposo > 20 minutos o alivio con
reposo o nitroglicerina sublingual
Angina nocturna
Angina con umbral bajo,
incremento en la frecuencia de la
angina, severidad o duración.
Angina nueva clase III o IV en las
pasadas 2 semanas sin dolor en
reposo prolongado (> 20 minutos)
con probabilidad intermedia o alta
de enfermedad coronaria
Examen físico
Edema pulmonar
Insuficiencia mitral nueva o en aumento
S3 o crépitos nuevos
Hipotensión, bradicardia, taquicardia
Edad > 75 años
> 70 años
EKG
Angina en reposo con cambios
transitorios en el ST > 0,05 mV
BRIHH nuevo o presumiblemente nuevo
TV sostenida
Cambios en la onda T
Ondas Q patológicas o depresión del ST
menos de 0,1 mV en varias derivadas
EKG normal
Biomarcadores Elevados > 0,1 ng/ml > 0,01 ng/ml pero < 0,1 ng/ml Normal

Índice de riesgo TIMI
IRT = (FC x [edad/10]2)
÷
PAS
Morrow DA et al. Lancet 2001;358:1571-5www.perlasclinicas.com

Wiviott SD et al. JACC 2006;47:1553-58
Diagnóstico
Mortalidadhospitalaria

Wiviott SD et al. JACC 2006;47:1553-58
Mortalidadhospitalaria

¿Cuál escala de riesgo?

Bagur RH et al. Medicina (Buenos Aires) 2009;2009:526-8
Estudio retrospectivo en Argentina
204 pacientes entre mayo de 2004 y
octubre de 2005
Evaluaban puntaje de riesgo TIMI
Eventos cardiovasculares a 6 meses de
seguimiento

Correia LCL et al. Arq Bras Cardiol 2010;94:595-601
Estudio prospectivo en Brasil
154 pacientes con SCA sin ST
Agosto de 2007 a enero de 2009
Predicción de eventos hospitalarios

Primarios
Troponinas positivas
Cambios dinámicos del ST o la onda T
Secundarios
Diabetes mellitus
Insuficiencia renal (TFG < 60 ml/min)
FE < 40%
Angina posinfarto
ICP reciente
By pass coronario previo
GRACE intermedio a alto (> 109)
Criterios de alto riesgo de la ESC para manejo
invasivo

Tiempo de la estrategia invasiva
Estrategia Indicación
Urgente (< 2 horas)
Muy alto riesgo
Angina refractaria
Falla cardiaca
Arritmia ventricular
amenazante para la vida
Inestabilidad hemodinámica
Temprana (< 24 horas)
GRACE > 140
Al menos un criterio primario
de alto riesgo
Convencional (< 72 horas)
Al menos un criterio de alto
riesgo
Síntomas recurrentes

Pacientes estratificados como riesgo bajo

Estratificación no invasiva

Prueba de esfuerzo

Predictores pronósticos
Udelson JE et al. Braunwald’s Heart Disease. 2012;9 edition:293-336www.perlasclinicas.com

Índice de Duke
ID = Tiempo ejercicio – (5 x descenso del ST en mm) – (4 x angina con ejercicio)
0: Sin angina
1: No limitante
2: Limitante
Interpretación
>5: Bajo riesgo
4 a -10: Riesgo intermedio
< - 11: Riesgo alto

Perfusión miocárdica

www.perlasclinicas.com Udelson JE et al. Braunwald’s Heart Disease. 2012;9 edition:293-336

Ecocardiografía de estrés

Hipocinesia anteriorwww.perlasclinicas.com

Discinesia septalwww.perlasclinicas.com

Resonancia magnética
Raymond YK et al. Braunwald’s Heart Disease. 2012;9 edition:340-59www.perlasclinicas.com

Weinsaft JW et al. Magn Reson Imaging Clin N Am 2007;15:505-525www.perlasclinicas.com

Schinkel AFL et al. Curr Probl Cardiol 2007;32:375-410www.perlasclinicas.com

¿Cuál prueba no invasiva escoger?

¿El paciente es capaz de hacer ejercicio?
¿El paciente tiene alguna de las
siguientes?
• BCRIHH
• Marcapasos
• HVI
• Pre-excitación
• Anormalidades del ST ≥ 1 mm
• Uso de digoxina
• Revascularización previa
• Se desea evaluar viabilidad o localizar
zona isquémica
¿El paciente tiene BCRIHH,
marcapasos o FA?
Si
No
Medicina nuclear
con
vasodilatador
¿El paciente tiene
alteraciones extensas en el
movimiento de la pared en
reposo?
Si
No
Medicina nuclear con
vasodilatador o dobutamina
y especialmente si se desea
evaluar viabilidad
(idealmente PET)
Ecocardiografía de
estrés con
dobutamina o
medicina nuclear
con vasodilatador
Si No
Prueba de
esfuerzo en
banda
Prueba con imagen
¿El paciente tiene
BCRIHH o
marcapasos?
Si No
Medicina nuclear
con
vasodilatador
¿El paciente tiene
alteraciones extensas en el
movimiento de la pared en
reposo?
Medicina nuclear con
ejercicio (idealmente PET si
se desea viabilidad)
Si
Ecocardiografía o medicina
nuclear con ejercicio
No
Si
No

Contraindicaciones fármacos

Estrategia de tratamiento luego de completar la estratificación

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