Este documento presenta el caso clínico de un paciente de 65 años con hipertensión arterial e infarto agudo de miocardio anterior que se presenta con disnea progresiva. La exploración física y el electrocardiograma muestran evidencia de insuficiencia cardiaca sistólica. El tratamiento inicial con IECA y diurético mejoró los síntomas, pero la ecocardiografía confirmó disfunción ventricular izquierda. Se recomienda ajustar las dosis de IECA y beta bloqueantes de forma gradual hasta alcanzar las dosis objetivo

1. Casos clinicos insuficiencia cardiacadR.Edsonhernandezroutman

2. CASO CLÍNICO: HISTORIA Masc. de 65 años, con HTA

3. IAM inferior hace 7 años

4. Tratamiento: AAS 100 mg, Atenolol 50 mg, pero irregular (solo está tomando AAS desde hace 6 meses)

5. Clínica de disnea de esfuerzo, en últimos 3 meses, que ha aumentado poco a poco, hasta hacerse de pequeños esfuerzos, con ortopnea ligeraCASO CLÍNICO: EXPLORACIÓN FÍSICA Tensión arterial: 165/95 mmHg

6. Rítmico, Fc 92 lpm

7. Cuarto ruido suave

8. Soplo sistólico II/IV en mesocardio

9. Crepitantes bibasales leves

10. Con edemas en MsIs (II/IV)

11. Sin hepatomegaliaECGBARIHH

12. ECGICC con disf sistólica:ECG: 80-100% de los casoshay: FA, bloqueo de rama (1/3 tiene QRS > 120 ms (0,12 s) generalmente por BRIHH), HIV, desviación izquierda del QRS o trastornos de la repolarización. * Globalmente, el ECG tiene una sensibilidad muy alta para la detección de disfunción sistólica (94%), aunque su especificidad es sólo moderada (61%)*.* Struthers AD.The diagnosis of heartfailure. Heart. 2000;84:334-8.[Medline]Davie AP, Francis CM, Love MP, Caruana L, Starkey JR, Shaw TR, et al.Value of the ECG in identifyingheartfailuredueto LV systolicdysfunction. BMJ. 1996;312:222-9.[Medline]

13. Pregunta: 1¿Qué medicamentos están indicados en el manejo Inicial de la IC? a) IECA o ARA-IIb) Beta bloqueantes (BB)c) BB + IECA o ARA-IId) BB+ IECA O ARA-II + DIURETICOBB+ IECA O ARA -II + DIURETICO + DIGITAL

14. Presentacióntípica de IC1. Disminución a tolerancia a ejercicio2. Retención de líquidos3. Sin síntomaspero con hallazgo incidental de disfunción ventricular izquierda

15. RX torax

16. Meta en tratamiento: Respuesta Neurohormonal a la falla cardiacaInicialmenteAdaptativay luegoFalla.

17. Manejo actual de la IC Terapias DiureticosIECA o ARA IIBeta BloqueantesDigoxinaRecientes avances No-Farmacológicos DAI en MS Estimulación BiventricularDisfunción Diastolica

18. TRATAMIENTO “ESCALONADO” DE LA ICCTodos los casos:

19. Diurético + IECA o ARA II + BB

20. ICC severa:

21. Lo anterior + Espironolactona

22. ICC quepersistesintomática a pesar del tratamientoprevioadecuado:

23. Lo anterior + Digoxina + ARA II o IECAAnalogia del Burro

24. Diureticos, IECAS (ARA II)Reducen la carga

25. TRATAMIENTO INICIAL: IECA O ARA II? RESULTADOS SOBRE EFICACIA ICC crónica:

26. ARA II frente a placebo: resultados similares a los estudios de IECAs (CHARM-candesartan, VALHEFT-valsartan)

27. ARA II frente a IECAs: resultados similares (ELITE II-losartan vs captopril)

28. Disfunción sistólica post-infarto:

29. ARA II vs IECAs: resultados similares (VALIANT-valsartan, OPTIMAAL-losartan)CHARM - ALTERNATIVO:MUERTE CV U HOSPITALIZACIÓN POR IC RRR:23% en Muerte CV o ingreso por IC: Resultado similar a SOLVD, SAVE, AIRE%50406 (40.0%)Placebo40334 (33.0%)30Candesartan2010HR 0.77 (95% CI 0.67-0.89), p=0.0004 HR Ajustado 0.70, p < 0.000100123años3.5Número en riesgoCandesartan 1013 929 831 434 122Placebo 1015 887 798 427 126

30. Velocidad permitida70Minimo50ß-Bloqueante:Limita la velocidad del burro, ahorrandoenergía

31. Aumento de FE del VI con BB a largo plazoHall et al.

32. VolDiast Final Doughty et al

33. 20Atenolol 15 mgi.v. (n=7) No.Nebivolol 2.5mgi.v. (n=6) No.++100-10-20+-30Heart rate bpmCardiac Index%Stroke volumemlEjection fraction%Peak filling rate%Nebivolol: efectos hemodinamicos en pacientes con ICCStoleru L. et al. J. Cardiovascular Pharmacol 1993; Vol. 22 No. 2

34. Beta Bloqueantes en IC sintomática:Resultado de Metaanalisis123 articulos, 18 trials, 2986 pacientes7 de metoprolol, 4 de bucindolol, 2 de carvedilol, 2 de nebivolol, 1 de bisoprolol, 1 de acebutolol y 1 de labetalolEventos (seguimiento prom) β-bloq control RRR (95% CI) NNT (CI)Mortalidad (13 m) 8.2% 12.6% 25% (7 a 40) 32 (19 a93) Hospitalizacion(20 m) 18.1% 28.8% 37% (24 to 48) 11 (8 to 18)Transplantes(10 m) 1.1% 2.7% 54% (13 to 75) 115 (53 to 580)

35. Continuación del Caso Clínico:El Paciente retorna a los 10 días sintiéndose mejor:Sin edema de MsIsTA:140/92mmHg FC: 86x’No hay crepitantes, ni 3 o 4R Trae eco: Trastornos de motilidad, HVI, Diámetros aumentados y FE 39%, Insuf. mitral moderada

36. Pregunta: 2¿Qué ajuste de tratamiento haré? a) Aumento dosis de IECA o ARA-IIb) Aumento dosis de Beta bloqueantes (BB)c) Quito el diuréticoAumento dosis de BB+ IECA O ARA-II No hago cambios

37. ASPECTOS PRÁCTICOS: IECASInicio a dosis bajas (pero si la TA no está baja y la severidad de la ICC es escasa, se puede empezar con dosis más altas)

38. Enalapril: 2,5 a 5 mg/día