Este documento presenta el caso clínico de un paciente de 65 años con hipertensión arterial e infarto agudo de miocardio anterior que se presenta con disnea progresiva. La exploración física y el electrocardiograma muestran evidencia de insuficiencia cardiaca sistólica. El tratamiento inicial con IECA y diurético mejoró los síntomas, pero la ecocardiografía confirmó disfunción ventricular izquierda. Se recomienda ajustar las dosis de IECA y beta bloqueantes de forma gradual hasta alcanzar las dosis objetivo

1. Casos clinicos insuficiencia cardiacadR.Edsonhernandezroutman

3. IAM inferior hace 7 años

4. Tratamiento: AAS 100 mg, Atenolol 50 mg, pero irregular (solo está tomando AAS desde hace 6 meses)

6. Rítmico, Fc 92 lpm

7. Cuarto ruido suave

8. Soplo sistólico II/IV en mesocardio

9. Crepitantes bibasales leves

10. Con edemas en MsIs (II/IV)

12. ECG ICC con disf sistólica: ECG: 80-100% de los casoshay: FA, bloqueo de rama (1/3 tiene QRS > 120 ms (0,12 s) generalmente por BRIHH), HIV, desviación izquierda del QRS o trastornos de la repolarización. * Globalmente, el ECG tiene una sensibilidad muy alta para la detección de disfunción sistólica (94%), aunque su especificidad es sólo moderada (61%)*. * Struthers AD.The diagnosis of heartfailure. Heart. 2000;84:334-8.[Medline]Davie AP, Francis CM, Love MP, Caruana L, Starkey JR, Shaw TR, et al.Value of the ECG in identifyingheartfailuredueto LV systolicdysfunction. BMJ. 1996;312:222-9.[Medline]

13. Pregunta: 1 ¿Qué medicamentos están indicados en el manejo Inicial de la IC? a) IECA o ARA-II b) Beta bloqueantes (BB) c) BB + IECA o ARA-II d) BB+ IECA O ARA-II + DIURETICO BB+ IECA O ARA -II + DIURETICO + DIGITAL

14. Presentacióntípica de IC 1. Disminución a tolerancia a ejercicio 2. Retención de líquidos 3. Sin síntomaspero con hallazgo incidental de disfunción ventricular izquierda

15. RX torax

16. Meta en tratamiento: Respuesta Neurohormonal a la falla cardiaca InicialmenteAdaptativay luegoFalla.

17. Manejo actual de la IC Terapias Diureticos IECA o ARA II Beta Bloqueantes Digoxina Recientes avances No-Farmacológicos DAI en MS Estimulación Biventricular Disfunción Diastolica

19. Diurético + IECA o ARA II + BB

20. ICC severa:

21. Lo anterior + Espironolactona

22. ICC quepersistesintomática a pesar del tratamientoprevioadecuado:

24. Diureticos, IECAS (ARA II)Reducen la carga

26. ARA II frente a placebo: resultados similares a los estudios de IECAs (CHARM-candesartan, VALHEFT-valsartan)

27. ARA II frente a IECAs: resultados similares (ELITE II-losartan vs captopril)

28. Disfunción sistólica post-infarto:

30. Velocidad permitida 70 Minimo 50 ß-Bloqueante:Limita la velocidad del burro, ahorrandoenergía

31. Aumento de FE del VI con BB a largo plazo Hall et al.

32. VolDiast Final Doughty et al

33. 20 Atenolol 15 mg i.v. (n=7) No. Nebivolol 2.5mg i.v. (n=6) No. ++ 10 0 -10 -20 + -30 Heart rate bpm Cardiac Index % Stroke volume ml Ejection fraction % Peak filling rate % Nebivolol: efectos hemodinamicos en pacientes con ICC Stoleru L. et al. J. Cardiovascular Pharmacol 1993; Vol. 22 No. 2

34. Beta Bloqueantes en IC sintomática:Resultado de Metaanalisis 123 articulos, 18 trials, 2986 pacientes 7 de metoprolol, 4 de bucindolol, 2 de carvedilol, 2 de nebivolol, 1 de bisoprolol, 1 de acebutolol y 1 de labetalol Eventos (seguimiento prom) β-bloq control RRR (95% CI) NNT (CI) Mortalidad (13 m) 8.2% 12.6% 25% (7 a 40) 32 (19 a93) Hospitalizacion(20 m) 18.1% 28.8% 37% (24 to 48) 11 (8 to 18) Transplantes(10 m) 1.1% 2.7% 54% (13 to 75) 115 (53 to 580)

35. Continuación del Caso Clínico: El Paciente retorna a los 10 días sintiéndose mejor: Sin edema de MsIs TA:140/92mmHg FC: 86x’ No hay crepitantes, ni 3 o 4R Trae eco: Trastornos de motilidad, HVI, Diámetros aumentados y FE 39%, Insuf. mitral moderada

36. Pregunta: 2 ¿Qué ajuste de tratamiento haré? a) Aumento dosis de IECA o ARA-II b) Aumento dosis de Beta bloqueantes (BB) c) Quito el diurético Aumento dosis de BB+ IECA O ARA-II No hago cambios

38. Enalapril: 2,5 a 5 mg/día

39. Ramipril: 1,25 a 2,5 mg/día

40. Dosis objetivo:

41. Enalapril: 20 mg/día

42. Ramipril: 10 mg/día

43. Aumento paulatino de la dosis, según cada caso

45. Bisoprolol: 1,25 a 2,5 mg/día

46. Carvedilol: 3,125 a 6,25 mg/día

47. Metoprolol: 12,5mg a 25mg/día

48. Dosis objetivo:

49. Bisoprolol: 10 mg/día

50. Carvedilol: 50 mg/día

51. Metoprolol: 200mg/dia

52. Aumento de dosis paulatino, según cada caso (cada 7-30 días...), con control clínico de Fc y TA

54. Dosis de metoprololCR/XL aen MERIT-HF

55. COPERNICUS Sobrevida 100 90 80 70 60 0 Carvedilol Placebo Risk reduction = 35% P=0.00013 0 3 6 9 12 15 18 21 Meses Packer et al (2001) CIBIS II MERIT-HF Mortalidad% Sobrevida 20 15 10 5 0 1.0 0.8 0.6 0 Bisoprolol Metroprolol CR/XL Placebo Placebo Risk reduction = 34% Risk reduction = 34% p<0.0001 P=0.0062 0 3 6 9 12 15 18 21 0 200 600 800 400 Dias Meses The MERIT-HF Study Group (1999)) CIBIS-II Investigators (1999)

56. Principalesestudios con BB en IC

57. Resultados del Merit HF3991 ptes NYHA II-IV FE<40%Metoprololhasta 200mg/dia

58. El digital, mas que estimular al burrito, “lo azota”

59. Digital: mejora sintomas pero no reduce mortalidad Digitalis Investigation Group, The effect of digoxin on mortality and morbidity in patients with heart failure. The Digitalis Investigation Group (DIG) Trial. N Engl J Med 1997 336 525-533

60. Resincronización CardiacaAumenta la eficiencia del burrito (corazón)

61. No solo mejora los sintomas

63. Eplerenona indicada en pacientes con ICC leve (clases I-II) y disfunción sistólica VI (FE<40-45%) en la fase aguda de un IAM (estudio EPHESUS) (no es éste el caso)

65. Gracias

67. NYHA Clasificacion: ClaseI: Sintomas con mas de actividadordinaria ClaseII: Sintomas con actividadordinaria ClaseIII: Simtomas con actividadmínima ClaseIIIa: Sin disnea en reposo ClaseIIIb: Disnea en reposo, reciente ClaseIV: Simtomas en reposo

68. Historia natural de IC

69. Historia natural de la IC