Cómo trasladar a la práctica clínica las recomendaciones de las guias de Insuficiencia Cardiaca con función sistólica conservada - Dr. Manuel Anguita Sánchez
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Novedades en la práctica clinica 2009 Congreso de las enfermedades cardiovasculares Barcelona 23/10/2009 Sociedad Española de Cardiología
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- 2. ICC con FE conservada y deprimida en registros poblacionales Olmsted County, Minnesota, in 1991. Circulation 1998; 98: 2282-9. Edad (años) < 40 50-59 60-69 80-89 > 99 40 30 20 10 0 40-49 70-79 90-99 Pacientes (%) FEVI < 50% FEVI > 50%
- 5. Diagnóstico de insuficiencia cardiaca El diagnóstico de la IC es clínico
- 6. IC-FSC: diagnóstico por imagen Ecocardiograma necesario para cuantificar FEVI y función diastólica y descartar otras cardiopatías
- 12. CHARMES: patrones de disfunción diastólica
- 13. CHARMES: tasa de eventos (muerte CV o ingreso por IC) Seguimiento: 18,7 meses P = 0,0015
- 15. IC con FE conservada: tasas anuales de mortalidad
- 17. BNP en el diagnóstico de IC diastólica Krishnaswamy P, et al. Am J Med 2001; 111: 274-9. 0 1.000 1.200 BNP (ng/mL) 200 400 800 600 Normal n = 147 Sisto-diasto n = 70 1.400 Diastólica n = 98 Sistólica n = 155
- 18. IC-FSC: el problema clínico de la diástole LA LA LV
- 19. Síntomas y signos de IC FEVI normal o moderadamente deprimida (> 50%) o IVTDVI < 97 mL/m 2 Evidencia de relajación, llenado y distensibilidad anómala de VI. Rigidez diastólica Hemodinámica PECPm > 12 mmHg PTDVI > 16 mmHg T > 48 ms o b > 0,27 Doppler tisular E/E’ > 15 15 > E/E’ > 8 Biomarcadores NT-proBNP > 220 pg/mL BNP > 200 pg/mL Biomarcadores NT-proBNP > 220 pg/mL BNP > 200 pg/mL Doppler T E/E’>8 Ecocardiografía-Doppler > 50 a E/A: < 0,5 y TRIV > 280ms Ard-Ad > 30ms, IVAI > 40 mL/m 2 , IMVI (o ) 122 g/m 2 (o ) 149 g/m 2 o fibrilación auricular IC diastólica Paulus WJ, et al. Eur Heart J 2007; 28: 2539-50. ICP IC-FSP / IC diastólica: diagnóstico
- 20. Cómo excluir IC con FE conservada según los criterios de la ESC 2007 Disnea, sin sobrecarga de fluidos NT-proBNP > 120 pg/ml o BNP > 100 pg/ml Evidencia de enf. pulmonar Probable enf. pulmonar Ecocardiograma Evidencia de enf. valvular o pericárdica Enf. valvular o pericárdica FEVI > 50% VTDVIi < 76 ml/m2 Probable situación de alto gasto VAIi < 29 ml/m2 y no FA HVI (> 96 g/m2 o 116 g/m2 – M-V) Doppler tisular (VSPA > 6,5 cm/seg y E/E´< 8) No ICFSC Probable ICFSC Posible ICFSD Sí No Sí No Sí Sí No Sí No Sí No No No Sí Sí
- 22. FIGURA 1 72% 28% P<0,001 Grupo isquémico Grupo no isquémico Pronóstico a largo plazo en pacientes con ICC con FE conservada según la etiología Supervivencia Hernández G, Anguita M.et al. Rev Esp Cardiolo 2006 Etiología: Isquémica: 25 (26%) HTA: 62 (65%) Otras: 8 (9%) N = 95 Mortalidad anual: 6% (No isquémicos) – 14% (Isquémicos)
- 24. IC con FEVI preservada VI dilatado VI no dilatado Enfermedad valvular IA, IM Enfermedad no valvular IC con gasto elevado Grosor incrementado Grosor normal Disfunción VD* Voltaje QRS bajo Miocardiopatía infiltrativa Voltaje QRS normal o incrementado Enfermedad hipertrófica Sin valvulopatía aórtica Enfermedad de la válvula aórtica Estenosis aórtica No HTA Miocardiopatía hipertrófica Hª de HTA o HTA en EF Cardiomiopatía hipertensiva-hipertrófica Estenosis mitral; MS; mixoma atrial Sin estenosis mitral Enfermedad pericárdica Taponamiento/constricción Sin enfermedad pericardica Isquemia no inducible Fibrosis; colágeno-vascular; CM restrictiva; carcinoide; reconsiderar el diagnóstico de IC Isquemia inducible Isquemia intermitente/activa Hipertensión pulmonar RVMI isolado o predominante Categorías diagnósticas de la IC con FEVI conservada (Sociedad Americana de IC) J Card Fail 2006; 12: 80-6
- 26. Evolución de la supervivencia de los pacientes hospitalizados por IC según la época de diagnóstico 2,0 1,5 1,0 0,5 0,0 1,0 0,9 0,8 0,7 0,6 2,0 1,5 1,0 0,5 0,0 1,0 0,9 0,8 0,7 0,6 FEVI < 50% FEVI ≥ 50% Log rank = 0,04 Seguimiento (años) Probabilidad de supervivencia Probabilidad de supervivencia Grigorian Shamagian L, et al. Eur Heart J 2005; 26: 2251-8. Seguimiento (años) 1991-1996 1997-1999 2000-2001 Log rank = 0,22
- 27. CHARM-PRESERVADO: MUERTE CV U HOSPITALIZACIÓN POR IC 0 1 2 3 años Número en riesgo Candesartan 1514 1458 1377 833 182 Placebo 1509 1441 1359 824 195 3.5 0 10 20 30 Placebo Candesartan 5 15 25 HR 0.89 (95% CI 0.77-1.03), p=0.118 Ajustada HR 0.86, p=0.051 % 366 (24.3%) 333 (22.0%)
- 28. PEP-CHF: resultados (tasas anuales de eventos) ClelandJGF et al. Eur Heart J 2006;27:2338-2345 N.S.
- 29. Massie B et al. N Engl J Med 2008;10.1056/NEJMoa0805450 I-PRESERVE: resultados Objetivo primario
- 30. Betabloqueantes en IC-FSC Dobre D, et al. Eur J Heart Fail 9, 2007: 280-6. 50 60 70 80 90 100 Betabloqueante No betabloqueante p = 0,01 Supervivencia (%) Seguimiento (meses) 0 10 20 30 40 50 60
- 31. 125 (33,6) 110 (28,9) FEVI > 35% 249 (36,3) 219 (32,1) FEVI < 35% Placebo, n (%) Nebivolol, n (%) FEVI Flather MD et al Eur Heart J 2005; 26): 215-25. Betabloqueantes en IC-FSC: estudio SENIORS Efecto de nebivolol sobre la mortalidad y hospitalización CV según FEVI
- 33. IC-FSC: recomendaciones ACC/AHA Recomendación Clase Nivel de evidencia Control de la PA sistólica y diastólica según guías I A Control de la frecuencia ventricular en FA I C Usar diuréticos para controlar edema pulmonar I C y periférico Revascularización coronaria en pacientes con CI IIa C que afecta a la función ventricular Buscar reversión y mantenimiento del ritmo sinusal IIb C BB, IECA, ARA II y calcioantagonistas mejoran IIb C sintomas de IC en pacientes con PA bien controlada NO se ha demostrado la utilidad de la digital IIb C ACC/AHA 2005 Guideline Update for the Diagnosis and Management of Chronic Heart Failure in the Adult. Circulation 2005; 112; e154-e235. Recomendaciones para el tratamiento de los pacientes con IC y FEVI normal
- 38. Tratamiento de la IC-FSC: situación actual Evitar la taquicardia Mantener el ritmo sinusal Regresar las alteraciones estructurales y funcionales del miocardio Control de la presión arterial Reducción de la carga isquémica del miocardio
Notas del editor
- La ICC es la epidemia cardiovascular del siglo XXI, por sus elevadas prevalencia e incidencia, mortalidad muy alta a pesar de los avances en el tratamiento, e incidencia todavía mayor de ingresos, lo que condiciona un enorme coste para el sistema sanitario
- En la figura se confirma que la IC es una entidad propia de la gente mayor, pues se observa que la edad de los pacientes era ≥ 65 años en el 88% de los casos incidentes. La disfunción diastólica parece ser una causa primaria de IC en ancianos. Obsérvese que entre los pacientes de ≥ 80 años, más del 50% tienen una función sistólica normal, con una fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) superior al 50%.
- La ICC tiene numerosas posibilidades terapéuticas, tanto farmacológicas (en las que nos centraremos en esta presentación) como no farmacológicas, que se recogen en esta diapositiva
- La ICC tiene numerosas posibilidades terapéuticas, tanto farmacológicas (en las que nos centraremos en esta presentación) como no farmacológicas, que se recogen en esta diapositiva
- La guías recientes de IC destacan que el diagnóstico del síndrome de IC es clínico y debe basarse en un conjunto de síntomas y signos. Las pruebas complementarias (que de forma habitual son de imagen) deben servir para confirmar y caracterizar el diagnóstico del paciente.
- Las guías de práctica clínica en IC destacan el valor de la ecocardiografía en la valoración diagnóstica, terapéutica y pronóstica en el conjunto de las enfermedades cardiovasculares, en concreto en pacientes con IC. La ecocardiografía permite la valoración estructural y funcional del corazón.
- La figura esquematiza los criterios diagnósticos de la IC con función sistólica preservada (IC diastólica). Se basan en la presencia de parámetros clínicos, existencia de una fracción de eyección (FE) preservada y datos de alteraciones en el llenado.
- Las conclusiones de este estudio ya clásico publicado en Circulation nos permiten afirmar que todos los pacientes con IC con función sistólica preservada presentan alteraciones de la función diastólica. Por tanto, en el diagnóstico de IC con función sistólica preservada, la medida objetiva de la función diastólica sirve para confirmar el diagnóstico más que para establecerlo.
- En cambio, en los pacientes con ICC con FE conservada no hay prácticamente evidencia derivada de ensayos clínicos. Sólo el CHARM-preservado (Lancet 2004) demostró una ligera reducción de ingresos con candesartan en relación a placebo. El tratamiento de estos pacientes debe incluir diuréticos a dosis bajas para mejorar los síntomas de congestión, un control adecuado de la frecuencia cardiaca, para aumentar el tiempo de llenado diastólico, y un tratamiento etiológico
- En las bases de datos de pacientes con IC-FSP predominan los pacientes de mayor edad. Por ello, el i-PRESERVE se orientó a una población anciana, mediante la exclusión de los pacientes de menos de 60 años de edad. El criterio de límite inferior de la FEVI es también crucial para un protocolo en este campo. Con objeto de tipificar lo mejor posible esta población, se eligió una fracción de eyección mínima del 45%. Con el fin de reforzar el diagnóstico de insuficiencia cardiaca, el i-PRESERVE exige unos criterios de inclusión clínicos adicionales que pueden adoptar una de las dos vías siguientes: síntomas de NYHA II-IV persistentes en el momento de la inclusión y una hospitalización por insuficiencia cardiaca en los 6 meses previos, o bien síntomas NYHA III-IV persistentes con signos objetivos de descompensación: radiografía de tórax (RxT) con signos de congestión pulmonar o signos que sugieran una base estructural de la disfunción diastólica, como signos ecocardiográficos (eco) de hipertrofia ventricular izquierda (HVI) o aurícula izquierda (AI) dilatada, o electrocardiográficos (ECG) de HVI o bloqueo de rama izquierda (BRI).
- Los péptidos natriuréticos constituyen marcadores bioquímicos de disfunción cardiaca. El BNP y NT-proBNP se elevan en pacientes con disfunción e insuficiencia cardiaca; su magnitud de elevación se relaciona con la severidad del cuadro de IC, y se observa en pacientes con IC con función sistólica tanto preservada como deprimida.
- La figura esquematiza los diferentes patrones de disfunción diastólica valorada mediante diferentes modalidades de ecocardiografía-Doppler.
- En dicho documento de consenso se ofrece un algoritmo para el diagnóstico de la IC con función sistólica normal basado en datos clínicos, eco-Doppler y de marcadores bioquímicos. El cociente E/E’ (E: velocidad máxima del flujo transmitral durante la fase temprana del llenado rápido; E’: velocidad alargada Doppler tisular) es un criterio importante en dicha estrategia diagnóstica. Otras abreviaturas en el algoritmo: A: velocidad máxima del flujo transmitral debido a la contracción auricular FEVI: fracción de eyección del ventrículo izquierdo IVTDVI: volumen telediastólico del ventrículo izquierdo PECPm: presión media capilar pulmonar PTDVI: presión telediastólica del ventrículo izquierdo
- Tras esta introducción sobre la magnitud y la epidemiología de la ICC, pasemos al tratamiento. La mayoría de los pacientes con ICC y FE deprimida van a precisar estos 5 fármacos, por su efecto sintomático y pronóstico
- La figura esquematiza el algoritmo diagnóstico propuesto por la Sociedad Americana de Insuficiencia Cardiaca para casos de insuficiencia cardiaca con función sistólica preservada. Constituye una excelente guía diagnóstica en la práctica clínica.
- Tras esta introducción sobre la magnitud y la epidemiología de la ICC, pasemos al tratamiento. La mayoría de los pacientes con ICC y FE deprimida van a precisar estos 5 fármacos, por su efecto sintomático y pronóstico
- Datos recientes indican que mientras que la mortalidad de pacientes con insuficiencia cardiaca con función sistólica deprimida se ha ido reduciendo a lo largo de la última década, no ha sucedido lo mismo en el grupo de pacientes con IC con función sistólica normal, en el que la mortalidad es elevada y se mantiene sin cambios.
- 45 Resultados del estudio CHARM-preservado: ligera reducción del evento combinado muerte cardiovascular o ingreso por ICC a favor de candesartan (gracias a una reducción de ingresos)
- Figure 1. Kaplan-Meier Curves for the Primary Outcome. The primary outcome of death from any cause or hospitalization for prespecified cardiovascular causes (worsening heart failure, myocardial infarction, stroke, atrial or ventricular arrhythmia, and myocardial infarction or stroke occurring during hospitalization for any cause) is shown for patients receiving irbesartan and those receiving placebo. The Kaplan-Meier curves illustrate the time to the first event (hazard ratio in the irbesartan group, 0.95; 95% confidence interval [CI], 0.86 to 1.05; P=0.35 by the log-rank test). The vertical lines represent 95% confidence intervals.
- Esta gráfica proviene de un registro, no de un ensayo clínico. Se trata de pacientes con IC y FR preservada que recibieron o no betabloqueantes al alta. El análisis de Cox se ajustó por edad, sexo, presión arterial media, filtrado glomerular, frecuencia cardiaca, EPOC y toma de digoxina. La toma de betabloqueantes se asoció a una reducción del riesgo de mortalidad del 43%; p = 0,01.
- Se observa que el número de eventos fue menor en el grupo tratado y con FE > 35% que en los otros grupos. Pero las diferencias no fueron significativas.
- Las recomendaciones terapéuticas de las actuales guías de práctica clínica para pacientes con IC con función sistólica preservada son muy especulativas, sin recomendaciones específicas. En la figura se recogen las recomendaciones de las guías de la Sociedad Europea de Cardiología.
- Las guías americanas son también muy poco específicas, ya que, aparte de recomendar el uso de diuréticos para el alivio sintomático y el control de la presión arterial, el resto de sus recomendaciones carece de un adecuado nivel de evidencia y fuerza.
- En cambio, en los pacientes con ICC con FE conservada no hay prácticamente evidencia derivada de ensayos clínicos. Sólo el CHARM-preservado (Lancet 2004) demostró una ligera reducción de ingresos con candesartan en relación a placebo. El tratamiento de estos pacientes debe incluir diuréticos a dosis bajas para mejorar los síntomas de congestión, un control adecuado de la frecuencia cardiaca, para aumentar el tiempo de llenado diastólico, y un tratamiento etiológico
- En cambio, en los pacientes con ICC con FE conservada no hay prácticamente evidencia derivada de ensayos clínicos. Sólo el CHARM-preservado (Lancet 2004) demostró una ligera reducción de ingresos con candesartan en relación a placebo. El tratamiento de estos pacientes debe incluir diuréticos a dosis bajas para mejorar los síntomas de congestión, un control adecuado de la frecuencia cardiaca, para aumentar el tiempo de llenado diastólico, y un tratamiento etiológico
- La figura resume algunas de las consideraciones que deben tenerse en cuenta a la hora de plantear el tratamiento de pacientes con IC y función sistólica preservada. Son consideraciones basadas en aspectos fisiopatológicos de la enfermedad y que pueden jugar un papel variable en función de las características individuales de los pacientes.