1. DIAGNÓSTICO YDIAGNÓSTICO Y
TRATAMIENTO DE LATRATAMIENTO DE LA
INSUFICIENCIAINSUFICIENCIA
RESPIRATORIA AGUDA.RESPIRATORIA AGUDA.
LAP/SDRALAP/SDRA
Cátedra de Medicina CríticaCátedra de Medicina Crítica
Prof. A. García de Lorenzo y Mateos

2. OBJETIVOSOBJETIVOS
• DefiniciónDefinición
• TiposTipos
• Causas más frecuentesCausas más frecuentes
• FisiopatologíaFisiopatología
• Manifestaciones clínicasManifestaciones clínicas
• LAP/SDRALAP/SDRA
• Estrategias terapéuticasEstrategias terapéuticas

3. IRA. DefiniciónIRA. Definición
Se presenta cuando el sistemaSe presenta cuando el sistema
pulmonar no es capaz de realizar unpulmonar no es capaz de realizar un
intercambio gaseoso adecuado paraintercambio gaseoso adecuado para
cubrir las demandas metabólicas delcubrir las demandas metabólicas del
organismo:organismo:
• Eliminación de COEliminación de CO22
• OxigenaciónOxigenación
Es una de las principales causas de ingreso
en UCI

4. IRA. DefiniciónIRA. Definición
 Hipoxemia con o sin hipercarbia enHipoxemia con o sin hipercarbia en
ausencia de cortocircuitosausencia de cortocircuitos
intracardiacosintracardiacos
 PaOPaO22 < 50 mmHg< 50 mmHg
 PaCOPaCO22 > 50 mmHg> 50 mmHg
(respirando aire ambiente y en reposo)(respirando aire ambiente y en reposo)
(PaO(PaO < 65 Torr con oxigenoterapia)< 65 Torr con oxigenoterapia)

5. IRA. TiposIRA. Tipos
 HipoxémicaHipoxémica
 HipercárbicaHipercárbica
 AgudaAguda
 CrónicaCrónica
 Con enfermedad pulmonar previaCon enfermedad pulmonar previa
 Sin enfermedad pulmonar previaSin enfermedad pulmonar previa

6. IRA. TiposIRA. Tipos
 Hipoxémica:Hipoxémica:
• LAP/SDRALAP/SDRA
• EAPEAP
 Hipercárbica:Hipercárbica:
• Obstrucción al flujo en vía aéreaObstrucción al flujo en vía aérea
• IRA centralIRA central
• IRA neuromuscularIRA neuromuscular
 MixtaMixta

7. Causas de hipoxemiaCausas de hipoxemia
 Disminución de la FiODisminución de la FiO22
 Disminución de la PvODisminución de la PvO22
 Alteraciones de la difusiónAlteraciones de la difusión
 Alteraciones de la razón V/QAlteraciones de la razón V/Q
 Cortocircuito intrapulmonar D-ICortocircuito intrapulmonar D-I

8.  NeoplasiaNeoplasia
 InfeccionesInfecciones
 TraumaTrauma
 Otros:Otros:
•BroncoespasmoBroncoespasmo
•ICIC
•LAP/SDRALAP/SDRA
•EmbolismoEmbolismo
•AtelectasiasAtelectasias
•Enfermedad instersticialEnfermedad instersticial

9. ICCICC
Enf de ChagasEnf de Chagas

10. ICCICC
ICC x derrame pericardicoICC x derrame pericardico

11. NeumoníaNeumonía
Derrame pleural secundario a neumoníaDerrame pleural secundario a neumonía

12. SDRASDRA

13. Causas de hipoxemia-Causas de hipoxemia-
hipercarbiahipercarbia
(acidosis respiratoria)(acidosis respiratoria)
 Hipoventilación alveolarHipoventilación alveolar
• ⇓⇓ Impulso ventilatorio centralImpulso ventilatorio central
• Transtorno neuromuscularTranstorno neuromuscular
• Alteración muscular y de pared torácicaAlteración muscular y de pared torácica
• Alteración de las vías aéreasAlteración de las vías aéreas
 Aumento del VD/VT x alteración V/QAumento del VD/VT x alteración V/Q
 Aumento de la producción de COAumento de la producción de CO22

14. CentralCentral
•Medicación, metabólica, neos, infección, SASMedicación, metabólica, neos, infección, SAS
NeuromuscularNeuromuscular
•Trauma, medicación, metabólica, neo,Trauma, medicación, metabólica, neo,
infección, miastenia ...infección, miastenia ...
Vía aéreaVía aérea
•Infecciones, aumento tisular, trauma, parálisis deInfecciones, aumento tisular, trauma, parálisis de
cuerdas ..cuerdas ..
Pared torácica:Pared torácica:
•Trauma, derrame pleural, escoliosis, esclerodermaTrauma, derrame pleural, escoliosis, escleroderma
......

15. Obstrucción de la vía aéraObstrucción de la vía aéra
Aspiracion de cuerpo extrañoAspiracion de cuerpo extraño

16. Histoplasmosis CervicalHistoplasmosis Cervical
Edema de la
mucosa

17. Derrame PleuralDerrame Pleural
Neo pulmonarNeo pulmonar

18. Derrame PleuralDerrame Pleural
Neo
de Esofago
Atelectasia

19. AtelectasiaAtelectasia

20. Fisiopatología. HipoxemiaFisiopatología. Hipoxemia
 Inadecuación de laInadecuación de la
ventilación/perfusiónventilación/perfusión
Q > V => efecto shunt (Qs/Qt)Q > V => efecto shunt (Qs/Qt)
 Causas menos comunes:Causas menos comunes:
• ⇓⇓ Difusión membrana alveolo-capilarDifusión membrana alveolo-capilar
• Hipoventilación alveolarHipoventilación alveolar
• AltitudAltitud
D(A-a)O2 < 20 Torr
PAO2 = FiO2 (PB – 47) – (1,25 PaCO2)

22. Fisiopatología. HipercarbiaFisiopatología. Hipercarbia
 Secundaria a efectación de uno de losSecundaria a efectación de uno de los
factoresfactores
VA = (VVA = (VTT – V– VDD)f)f
 Si la PaCOSi la PaCO22 no estimula el centrono estimula el centro
respiratorio:respiratorio:
• medicación, EPOC,medicación, EPOC,
• alteración neurológicaalteración neurológica
• alteración músculos respiratoriosalteración músculos respiratorios

25. Manifestaciones de la IRAManifestaciones de la IRA
clínica y gasometríaclínica y gasometría
 Agitación a somnolenciaAgitación a somnolencia
 Aumento del trabajo respiratorioAumento del trabajo respiratorio
 Respiración paradójicaRespiración paradójica
 Cianosis (Cianosis (anemiaanemia) y disnea) y disnea
 Diaforesis, taquicardia, hipertensiónDiaforesis, taquicardia, hipertensión
PaO2 < 50 y PaCO2 > 50. En EPOC: PaCO2 > 5 Torr de basal

26. ¿ y el pH arterial ?¿ y el pH arterial ?
 En un EPOC descompensado, un pHEn un EPOC descompensado, un pH
< 7,20 implica la indicación de VM< 7,20 implica la indicación de VM
 En IRA, un pH < 7,20 precede a laEn IRA, un pH < 7,20 precede a la
parada cardiacaparada cardiaca

27. Medidas TerapéuticasMedidas Terapéuticas
 GeneralesGenerales
• Rehidratación, hipertermia, depresoresRehidratación, hipertermia, depresores
SNC ..SNC ..
 EspecíficasEspecíficas
• Oxigenoterapia, postural, CPAP, VM ..Oxigenoterapia, postural, CPAP, VM ..
 EtiológicasEtiológicas
• Drenaje pleural; broncodilatadores; AB;Drenaje pleural; broncodilatadores; AB;
diuréticos; inotropos; anticoagulantes ..diuréticos; inotropos; anticoagulantes ..

28. Pequeño NeumotoraxPequeño Neumotorax

29. Gran NeumotoraxGran Neumotorax

30. Opciones TerapéuticasOpciones Terapéuticas
• No invasivas:No invasivas:
 OxigenoterapiaOxigenoterapia
• Mascarilla CPAPMascarilla CPAP
• Mascarilla nasal, facialMascarilla nasal, facial
• Reservorio de OReservorio de O22
• Gafas nasalesGafas nasales
 Tratamiento posturalTratamiento postural
• Invasivas:Invasivas:
 Ventilación mecánicaVentilación mecánica

31. Oxigenoterapia (FOxigenoterapia (FiiOO22))
 De bajo flujo (1-5 lt mn)De bajo flujo (1-5 lt mn) 40 %40 %
 De alto flujo con mascarillaDe alto flujo con mascarilla 40-50 %40-50 %
 Con reservorioCon reservorio > 60 %> 60 %
 Con bolsa de ventilaciónCon bolsa de ventilación 70-90 %70-90 %
 CPAP (VM no invasiva)CPAP (VM no invasiva)
• NasalNasal
• FacialFacial

32. RELACIÓN FIO2 Y
FLUJO DE O2 EN
LOS DIFERENTES
SISTEMAS DE
OXIGENOTERAPIA
FiO2 Flujo O2
24% 1 l/min
28% 2 l/min
32% 3 l/min
36% 4 l/min
40% 5 l/min
44% 6 l/min
40% 5-6 l/min
50% 6-7 l/min
60% 7-8 l/min
SISTEMAS DE ALTO FLUJO
Máscara Venturi
Cánula nasal
Máscara de O2
Máscara-Reservorio
Con reventilación
Sin reventilación
SISTEMAS DE BAJO FLUJO
25% 3 l/min
26% 4 l/min
28% 5 l/min
30% 7 l/min
35% 10 l/min
40% 12 l/min
50% 15 l/min
60-80% 10-15 l/min
> 80% 10-15 l/min

33. Esquema del principio de funcionamiento de un sistemaVenturi: El chorro de O2 por el pitón, arrastra aire hacia dentro. El
mayor (A) o menor (B) diámetro del pitón determinará la FiO2.i.
A B
Aire
ambiente
O2
Gas
espirado

34. O2 100%
A Aperturas al
exterior
Bolsa
reservorio
Figura 2. Sistemas de mascarilla-reservorio (A) de Reventilación Parcial; (B) sin Reventilación, la válvula
unidireccional impide el paso de aire espirado al reservorio.
B Aperturas
unidireccionales
Válvula
unidireccional
O2 100%

35. CPAPCPAP
 Respirador estandar o especialRespirador estandar o especial
 Puesto en marcha (trigger) x el pacientePuesto en marcha (trigger) x el paciente
 De presión o de volumenDe presión o de volumen
 Nasal mejorNasal mejor que facial ¿?que facial ¿?
 No indicada:No indicada:
• Paciente no orientado ni colaboradorPaciente no orientado ni colaborador
• Arritmias, dificultad de expectorar, hipotenso ..Arritmias, dificultad de expectorar, hipotenso ..
 Distensión gástrica o aspiraciónDistensión gástrica o aspiración

37. Terapia FarmacológicaTerapia Farmacológica
Muchas de las enfermedades queMuchas de las enfermedades que
causan IRA producen similarescausan IRA producen similares
alteraciones anatómicas yalteraciones anatómicas y
fisiológicas:fisiológicas:
 inflamación bronquialinflamación bronquial
 edema mucosoedema mucoso
 contracción de músculo lisocontracción de músculo liso
 Aumento de la producción y viscosidad del mocoAumento de la producción y viscosidad del moco
Obstrucción del flujo aéreo, aumento de lasObstrucción del flujo aéreo, aumento de las
resistencias de la vía aérea, alt de V/Q, elevaciónresistencias de la vía aérea, alt de V/Q, elevación
del VD/VTdel VD/VT

38. Terapia FarmacológicaTerapia Farmacológica
 ββ22 agonistas:agonistas:
• Salbutamol, terbutalina, fenoterolSalbutamol, terbutalina, fenoterol
• Epinefrina racémicaEpinefrina racémica
 AnticolinérgicosAnticolinérgicos (bromuro de ipapropio)(bromuro de ipapropio)
 CorticosteroidesCorticosteroides
 XantinasXantinas
 AntibióticosAntibióticos
 Mucolíticos (otros efectos ...)Mucolíticos (otros efectos ...)

39. INDICACIÓN DE VMINDICACIÓN DE VM
• ApneaApnea
• Hipoxemia grave a pesar deHipoxemia grave a pesar de
oxigenoterapia adecuadaoxigenoterapia adecuada
• HipercapniaHipercapnia
• Fatiga muscularFatiga muscular
• Deterioro de nivel de concienciaDeterioro de nivel de conciencia

40. INTUBACIONINTUBACION
 Proteger la vía aéreaProteger la vía aérea
 Tratar hipoxemiaTratar hipoxemia
profundaprofunda
 CuidadosCuidados
postoperatoriospostoperatorios
 Permitir la retiradaPermitir la retirada
de secrecionesde secreciones
 Evitar o controlar laEvitar o controlar la
hipercapniahipercapnia
 Excesivo esfuerzoExcesivo esfuerzo
para respirarpara respirar

41. LAP/SDRALAP/SDRA
(paradigma de IRA; mortalidad 50-60 %)(paradigma de IRA; mortalidad 50-60 %)
MANIFESTACIÓN PULMONARMANIFESTACIÓN PULMONAR
de un procesode un proceso
SISTÉMICOSISTÉMICO
(destrucción tisular, cirugía, trauma, politransfusión,(destrucción tisular, cirugía, trauma, politransfusión,
pancreatitis, quemadura, sepsis ..)pancreatitis, quemadura, sepsis ..) oo
INTRÍNSECO PULMONARINTRÍNSECO PULMONAR
(inhalación, aspiración, neumonía, contusión(inhalación, aspiración, neumonía, contusión
pulmonar …)pulmonar …)

43. LAP/SDRA. FisiopatologíaLAP/SDRA. Fisiopatología
 Colapso alveolar:Colapso alveolar: Permeabilidad,Permeabilidad,
SurfactanteSurfactante
 Hipoxemia:Hipoxemia: V/Q -> Qs/QtV/Q -> Qs/Qt
 Distensibilidad:Distensibilidad: edema pulmonar, CRFedema pulmonar, CRF
 Hipertensión pulmonar:Hipertensión pulmonar:
vasoconstricción, hipoxia,vasoconstricción, hipoxia, ⇑⇑ Tx,Tx, ⇓⇓ ON,ON,
““Hipoxemia, Hipercapnia, HipertensiónHipoxemia, Hipercapnia, Hipertensión
pulmonar”pulmonar”

44. LAP/SDRALAP/SDRA
PaOPaO22/FiO/FiO22
< 300 LAP< 300 LAP
< 200 SDRA< 200 SDRA
PaO2/FiO2 en individuo sano: 100/0,21 > 450

45. LAP/SDRA. DefiniciónLAP/SDRA. Definición
 PaOPaO22/FiO/FiO22: < 300 LAP < 200 SDRA: < 300 LAP < 200 SDRA
 RX: Infiltrados bilateralesRX: Infiltrados bilaterales
 δδ pulmonar:pulmonar: ∆∆ volumen/volumen/ ∆∆ presión: < 30presión: < 30
 PCPPCP ≤≤ 18 Torr18 Torr
• Hipertensión arterial pulmonarHipertensión arterial pulmonar
• Aumento del Qs/Qt (> 30 %)Aumento del Qs/Qt (> 30 %)
• Aumento de Vol muerto/Vol circulante > 0,5Aumento de Vol muerto/Vol circulante > 0,5

46. Syndrome Organ Failure AssesmentSyndrome Organ Failure Assesment
SOFASOFA
11 22 33 44
PaOPaO22/FiO/FiO22
< 400< 400 < 300< 300 < 200 VM< 200 VM < 100 VM< 100 VM
PlaquetasPlaquetas < 150.000< 150.000 < 100.000< 100.000 < 50.000< 50.000 < 20.000< 20.000
BilirrubinaBilirrubina 1,2-1,91,2-1,9 2-5,92-5,9 6-11,96-11,9 > 12> 12
T/A*T/A* < 70< 70 Dopa-Dopa-
DobutaDobuta
≤≤ 55
Dopa > 5Dopa > 5
NANA ≤≤ 0,10,1
Dopa > 15Dopa > 15
NA > 0,1NA > 0,1
GCSGCS 13-1413-14 10-1210-12 6-96-9 < 6< 6
RiñonRiñon 1,2-1,91,2-1,9 2-3,42-3,4 3,5-4,93,5-4,9
< 500 ml/d< 500 ml/d
> 5> 5
< 200 ml/d< 200 ml/d

48. Tratamiento del SDRATratamiento del SDRA
• Mantener SaOMantener SaO22 ≥≥ 9090
• VM evitando el volotrauma (Ppico víaVM evitando el volotrauma (Ppico vía
aérea < 45 cm de Haérea < 45 cm de H22O)O)
• VM permisiva (COVM permisiva (CO22 libre)(Vt 5-8 ml/kg)libre)(Vt 5-8 ml/kg)
• PEEP de 5 a 15 cm HPEEP de 5 a 15 cm H22O (en relación aO (en relación a
FiOFiO22))
• Rel inversa I:E ¿?Rel inversa I:E ¿?
• TGITGI

49. Tratamiento del SDRATratamiento del SDRA
• Posición pronaPosición prona
• FluidoterapiaFluidoterapia
• ON: hipertensión y Qs/QtON: hipertensión y Qs/Qt
• Corticoides en fase fibroproliferativaCorticoides en fase fibroproliferativa
• Nutrición órgano específica: ácidosNutrición órgano específica: ácidos
grasosgrasos
• Otros:Otros:
 SurfactanteSurfactante
 Antioxidantes naturalesAntioxidantes naturales
 N-acetil cisteínaN-acetil cisteína
 PentoxifilinaPentoxifilina
 KetoconazoleKetoconazole

50. Puntos Clave. 1Puntos Clave. 1
 La IRA puede ser secundaria a problemasLa IRA puede ser secundaria a problemas
pulmonares primarios y a alteraciones nopulmonares primarios y a alteraciones no
pulmonarespulmonares
 Se describe como hipóxica o hipercárbica. LaSe describe como hipóxica o hipercárbica. La
gasometría arterial es la principalgasometría arterial es la principal
herramienta diagnósticaherramienta diagnóstica
 La causa más común de IRA hipóxica es laLa causa más común de IRA hipóxica es la
inadecuación de la V/Qinadecuación de la V/Q
 La etiología de la hipercarbia se relacionaLa etiología de la hipercarbia se relaciona
con los tres determinantes de la ventilacióncon los tres determinantes de la ventilación
alveolar (Vt, Vd, y f)alveolar (Vt, Vd, y f)

51. Puntos Clave. 2Puntos Clave. 2
 Los signos clínicos reflejan el efectoLos signos clínicos reflejan el efecto
multiórgano de la acidosis hipóxica emultiórgano de la acidosis hipóxica e
hipercárbica así como las manifestaciones dehipercárbica así como las manifestaciones de
los procesos primarios y secundarioslos procesos primarios y secundarios
 La oxigenoterapia es el tratamiento másLa oxigenoterapia es el tratamiento más
comúncomún
 Se recomienda la ventilación no-invasivaSe recomienda la ventilación no-invasiva
 Se recomienda un agresivo manejoSe recomienda un agresivo manejo
farmacológico en aras de evitar la intubaciónfarmacológico en aras de evitar la intubación
y la ventilación mecánicay la ventilación mecánica