Actualizacion en el manejo del sdra

1. ACTUALIZACION EN EL MANEJO DEL SDRA Dr. A. Rubio López UCI – H. Madrid-Montepríncipe

2. Definición • Disnea / Taquipnea / Hipoxemia / Cianosis • Infiltrado alveolar - alveolo-intersticial difuso • Congestión / Hiperemia • Enfermedad hialina post-mortem

3. Definición • Serie de 12 pacientes • Disnea y cianosis refractaria a oxigenoterapia • Mejoraban con peep y esteroides • Infiltrado alveolar difuso en la necropsia

4. Etiología • Infección / Inhalación / Edema post-reperfusión • Enfermedad hematológica - transfusional • Radioterapia • Drogas / Tóxicos / Fármacos • Alteraciones embólicas • Enfermedad tumoral • Lesiones físicas • … y cualquier enfermedad sistémica grave

5. Etiología más frecuente • Neumonía • Trauma severo - contusión pulmonar • Sepsis • Shock • Pancreatitis Aguda • TRALI • TCE • CID • CEC • Intoxicaciones

6. Definición

7. Definición

8. Definición

9. Definición

10. Definición • Lesión pulmonar aguda de rápida instauración (< 7 días) • pO2/FiO2 < 300 • Infiltrados pulmonares bilaterales • Ausencia de evidencia de ICI (PCPw < 18 mmHg) • Necesidad de peep

11. Definición

12. Pronóstico • Afectación de casi 500.000 personas/año (USA) • Muerte entre el 35-75%, aunque promedio en el 50%

13. Pronóstico • Muerte temprana por enfermedad primaria • Muerte tardía por sepsis / FMO • PAFI como factor independiente de mortalidad • Gran repercusión funcional en QALY en supervivientes (> 80%/año)

14. Pronóstico • Concepto de patología iatrogénica • Enfasis en la prevención

15. Fisiopatología

16. Fisiopatología

17. Fisiopatología

18. Fisiopatología

19. Fisiopatología

20. Fisiopatología

21. Fisiopatología

22. Fisiopatología

23. Clínica • Disnea / taquipnea / tiraje / agitación • Desarrollo en las primeras 48-72 horas tras agresión primaria • Auscultación poco patológica • Sintomatología acompañante a lesión primaria puede enmascarar expresión del SDRA • Disociación clínico-radiológica-gasométrica

24. Confirmación Diagnóstica • Progresión clínica, y, sobre todo, radiológica:

25. Confirmación Diagnóstica

26. Manejo • Causa desencadenante / precipitante / agravante • Soporte vital: • Hemodinámico • Renal • Cerebral • Metabólico • ….and so on …….

27. Manejo

28. Manejo

29. Manejo

30. Manejo «Clásico» • Estrategias para minimizar VILI • Alta peep • Maniobras de reclutamiento alveolar / IRV / APRV • Prono • High Frequency Oscilatory Ventilation • Driving pressure • ECMO • iNOs • Ventilación Supreprotectiva / Miorrelajación

31. • Sobredistensión alveolar. • Apertura y cierre repetido de unidades pulmonares inestables (shear forces; extrusión de surfactante) • Toxicidad por el oxígeno. • Liberación de mediadores inflamatorios. • Daño pulmonar pre-existente. • Flujo sanguíneo pulmonar bajo. VILI

32. Usar vol. Tidal < 7 ml/k Limitar presiones (Pplateau < 30) Usar niveles suficientes de peep Hipercapnia permisiva con tamponamiento químico - Hickling et al. ICM 1990 - Hickling et al. CCM 1994 - Amato et al. AJRCCM 1995 - Amato et al. NEJM 1998 - Stewart et al. NEJM 1998 - Brochard et al. AJRCCM 1998 - Brower et al. CCM 1999 - ARDS NETWORK NEJM 2000 Ventilación protectiva

33. 861 pacientes (PAFI<300) 6 ml/kg vs 12 ml/kg 9% reducción de riesgo absoluto de mortalidad a los 28 días

36. Alta peep

38. Maniobras de reclutamiento alveolar (IRV / APRV)

39. Maniobras de reclutamiento

45. Prono PROSEVA 466 pacientes con SDRA: PAFI < 150 cmH20 Mortalidad a 28 días Prono: 16% vs Control 32.8% Mortalidad a 90 dias Prono: 23.6% vs Supino 41.0%

46. Prono Metaanálisis 4 RCTS 1573 pacientes Análisis del sugbrupo de pacientes más hipoxémicos 486 pacientes con PAFI < 100 mmHg Reducción absoluta de mortalidad del 10% (6% a 21%)

48. Oscillate • 548 pacientes • PaO2/FiO2 < 200 cmH20 • Fi02 > 0.5 Mortalidad intrahospitalaria • HFOV 47% vs Control 35% (P = 0.005) High Frequency Oscillatory Ventilacion

49. Oscar • 548 pacientes con SDRA • PAFI < 200 y • PEEP > 5 cmH20 Mortalidad a 30 días: • HFOV 41.7% vs control 41.1% High Frequency Oscillatory Ventilation

50. High Frequency Oscillatory Ventilation

52. Driving Pressure

53. Manejo «Clásico» • Estrategias para minimizar VILI • Alta peep • Maniobras de reclutamiento alveolar / IRV / APRV • Prono • High Frequency Oscilatory Ventilation • Presión transpulmonar • ECMO • Ventilación Supreprotectiva / Miorrelajación

54. ECMO

55. ECMO

56. ECMO CESAR 170 pacientes con SDRA Mortalidad a los 6 meses Hospital con ECMO 63% vs Hospital de referencia 47%

57. ECMO Estudio de la ANZICS durante el brote de H1N1 SDRA asociado a Gripe A (H1N1) 68 pacientes PAFI mediana: 56 (48-63) mmHg Supervivencia: 71%

58. Manejo «Clásico» • Estrategias para minimizar VILI • Alta peep • Maniobras de reclutamiento alveolar / IRV / APRV • Prono • High Frequency Oscilatory Ventilation • Presión transpulmonar • ECMO • iNOs • Ventilación Supreprotectiva / Miorrelajación

59. iNOs

60. iNOs

61. Manejo «Clásico» • Estrategias para minimizar VILI • Alta peep • Maniobras de reclutamiento alveolar / IRV / APRV • Prono • High Frequency Oscilatory Ventilation • Presión transpulmonar • ECMO • iNOs • Ventilación Supreprotectiva / Miorrelajación

62. Ventilación Supreprotectiva / Miorrelajación ACURASYS 340 pacientes con SDRA PaO2/FiO2 < 150 mmHg Mortalidad a 90 días) NMB: 31.6% vs placebo: 40.7%

63. Nuevas estrategias • SDRA como lesión iatrogénica • Prevención de SDRA: • Identificación precoz (RRT / pulsi/FiO2) • Estrategias de restricción de Volumen (FACCT / FACCT Lite) • Ventilación protectiva intraoperatoria • Ventilación protectiva en paciente crítico • Prevención de Daño diafragmático

65. Identificación Precoz (RRT)

66. Identificación Precoz (RRT )

67. Identificación Precoz (RRT)

68. Identificación Precoz (RRT / pulsi/FiO2)

70. Estrategias de Restricción de Volumen FACCT  1000 pacientes con ALI  Balance hídrico en el día 7 de ml vs 7000 ml Mortalidad a 60 días  Conservative: 25.5% vs liberal 28.4% (−2.6 to 8.4 %, P=0.3)

71. Estrategias de Restricción de Volumen

72. Estrategias de Restricción de Volumen

74. 400 pac. con cirugía mayor abdominal 10-12 ml/kg – zeep – no reclutamiento vs 6-8 ml/kg + peep + reclutamiento Necesidad de VM en postoperatorio: 5% vs 17% Ventilación protectiva intraoperatoria

76. Ventilación protectiva en paciente crítico 150 pacientes críticos ventilados 6 ml/kg vs 10 ml/kg desarrollo de SDRA en 2.6% versus 13.5% (p=0.01)

78. Protección del daño diafragmático

79. Protección del daño diafragmático

80. …. Y para acabar….

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