La EPOC ya no se considera solo una enfermedad del aparato respiratorio, sino una enfermedad inflamatoria sistémica con efectos extrapulmonares e importantes comorbilidades. Actualmente, se trata con broncodilatadores, corticoides, oxigenoterapia y en casos graves ventilación mecánica o cirugía de reducción de volumen para mejorar los síntomas y la calidad de vida de los pacientes.

1. ENFERMEDAD PULMONARENFERMEDAD PULMONAR
OBSTRUCTIVA CRÓNICAOBSTRUCTIVA CRÓNICA
( EPOC )( EPOC )
Dra María José Fernández SalafiaDra María José Fernández Salafia
HEEPHEEP

2. La EPOC era considerada, hasta hace pocoLa EPOC era considerada, hasta hace poco
tiempo, una enfermedad limitadatiempo, una enfermedad limitada
solamente al aparato respiratorio, lo cualsolamente al aparato respiratorio, lo cual
no explicaba la repercusión global de lano explicaba la repercusión global de la
misma.misma.
Actualmente es considerada unaActualmente es considerada una
enfermedad inflamatoria sistémica que seenfermedad inflamatoria sistémica que se
caracteriza por una limitación al flujo decaracteriza por una limitación al flujo de
aire, cambios anatomopatológicosaire, cambios anatomopatológicos
pulmonares, significativospulmonares, significativos efectosefectos
extrapulmonaresextrapulmonares e importantese importantes
comorbilidadescomorbilidades que puedan contribuir a laque puedan contribuir a la
gravedad de la enfermedad en algunosgravedad de la enfermedad en algunos
pacientes.pacientes.

3. Dentro de la EPOC incluimos :Dentro de la EPOC incluimos :
Bronquitis crónicaBronquitis crónica
EnfisemaEnfisema

4. Bronquitis crónica :Bronquitis crónica :
Tos productiva al menos 3 meses al año yTos productiva al menos 3 meses al año y
durante más de 2 años consecutivos , nodurante más de 2 años consecutivos , no
atribuible a ningún otro proceso.atribuible a ningún otro proceso.
Enfisema :Enfisema :
Es un concepto anatomopatológico queEs un concepto anatomopatológico que
incluye el ensanchamiento de los espaciosincluye el ensanchamiento de los espacios
aereos distales al bronquiolo terminalaereos distales al bronquiolo terminal
acompañado de la destrucción de susacompañado de la destrucción de sus
paredes sin fibrosis.paredes sin fibrosis.

5. Causas de descompensación de la Epoc :Causas de descompensación de la Epoc :
Infección traqueobronquial , bacteriana oInfección traqueobronquial , bacteriana o
viral ( causa más frec )viral ( causa más frec )
Polución ambientalPolución ambiental
NeumoníaNeumonía
TEPTEP
NeumotóraxNeumotórax
Trauma cerrado de torax , fracturasTrauma cerrado de torax , fracturas
costalescostales
Uso inadecuado de sedantes ,Uso inadecuado de sedantes ,
betabloqueantes.betabloqueantes.
Insuficiencia cardíaca , arritmias.Insuficiencia cardíaca , arritmias.

6. DIAGNÓSTICODIAGNÓSTICO

7. La reagudización se define por :La reagudización se define por :
Clínicamente por aumento de la disneaClínicamente por aumento de la disnea
habitual , de la tos habitual , del volumen ohabitual , de la tos habitual , del volumen o
características del esputo.características del esputo.
En la espirometría por incremento delEn la espirometría por incremento del
grado de obstrucción habitual.grado de obstrucción habitual.
En el exámen gasométrico por mayorEn el exámen gasométrico por mayor
hipoxemia o hipercapnia que lo habitual.hipoxemia o hipercapnia que lo habitual.

8. Historia clínicaHistoria clínica
Antecedentes personalesAntecedentes personales
Enfermedad actualEnfermedad actual
Examen físico :Examen físico :
Fiebre , palidez , cianosis , sudoración , hipotensiónFiebre , palidez , cianosis , sudoración , hipotensión
taquipnea y utilización de la musc accesoria .taquipnea y utilización de la musc accesoria .
Si hay cor-pulmonale ( ingurgitación yugular ,Si hay cor-pulmonale ( ingurgitación yugular ,
hepatomegalia , reflujo hepatoyugular , edemas en miembhepatomegalia , reflujo hepatoyugular , edemas en miemb
infinf
Taquicardia , arritmiaTaquicardia , arritmia
Roncus , sibilancias , crepitantes difusos en caso de ICCRoncus , sibilancias , crepitantes difusos en caso de ICC
o localizados en caso de neumonía.o localizados en caso de neumonía.
Abolición o dism del murmullo vesicular ( neumotorax ,Abolición o dism del murmullo vesicular ( neumotorax ,
derrame ) .derrame ) .

9. EspirometríaEspirometría
Valores de VEF1 por debajo de su techoValores de VEF1 por debajo de su techo
espirométrico.espirométrico.
Criterio de severidad : VEF1 < de 1 L , OCriterio de severidad : VEF1 < de 1 L , O
PEF < 100 L/MIN.PEF < 100 L/MIN.
GasometríaGasometría
PO2 < o PCO2 > de su rango habitual oPO2 < o PCO2 > de su rango habitual o
ambas , con pH bajoambas , con pH bajo
Criterio de severidad : PO2 < de 55 , oCriterio de severidad : PO2 < de 55 , o
PCO2 > 50mmhg , o Ph < 7,30 .PCO2 > 50mmhg , o Ph < 7,30 .

10. Pulsioximetría.Pulsioximetría.
Útil para identificar la hipoxemia y paraÚtil para identificar la hipoxemia y para
evaluar la respuesta al tto.evaluar la respuesta al tto.
Laboratorio completoLaboratorio completo
RX toraxRX torax
ECGECG

11. TRATAMIENTOTRATAMIENTO

12. Criterios de internaciónCriterios de internación
Incremento marcado de disnea habitual.Incremento marcado de disnea habitual.
EPOC severa de base.EPOC severa de base.
Aparición de elementos nuevos al exámenAparición de elementos nuevos al exámen
físico como cianosis o edema periferico.físico como cianosis o edema periferico.
Falta de rta al tto inicial.Falta de rta al tto inicial.
Comorbilidades significativas.Comorbilidades significativas.
> de 70 años.> de 70 años.
Mal medio socioeconómico , ambiente fliarMal medio socioeconómico , ambiente fliar
inadecuado.inadecuado.

13. Indicación para UTI :Indicación para UTI :
Deterioro del nivel de conciencia .Deterioro del nivel de conciencia .
PO2 < de 50 o PCO2 > de 70 o Ph dePO2 < de 50 o PCO2 > de 70 o Ph de
7,30 a pesar del oxigeno7,30 a pesar del oxigeno
suplementario y la ventilación nosuplementario y la ventilación no
invasiva.invasiva.

14. Ningún fármaco ha demostrado reducir laNingún fármaco ha demostrado reducir la
pérdida progresiva de la función pulmonar apérdida progresiva de la función pulmonar a
largo plazo. Pero pueden….largo plazo. Pero pueden….
Aliviar los síntomasAliviar los síntomas
Aumentar la tolerancia al ejercicio.Aumentar la tolerancia al ejercicio.
Mejorar el estado de saludMejorar el estado de salud
La combinación de diferentes agentes es mejor que la
administración de fármacos aislados.
La vía inhalatoria es la mejor opción.

15. Oxigenoterapia :Oxigenoterapia :
El objetivo es llegar a una saturación > 88-El objetivo es llegar a una saturación > 88-
90 mediante cánula nasal o máscara tipo90 mediante cánula nasal o máscara tipo
venturi a una concentración inicial de 28venturi a una concentración inicial de 28
% , una vez llegado a nivel de sat deseado% , una vez llegado a nivel de sat deseado
chequear el nivel de PCO2.chequear el nivel de PCO2.
Broncodilatadores :Broncodilatadores :
B2 adrenérgicos ( salbutamol ) ,B2 adrenérgicos ( salbutamol ) ,
combinados con anticolinérgicoscombinados con anticolinérgicos
( ipratropio ) , 10-20 gotas que se pueden( ipratropio ) , 10-20 gotas que se pueden
repetir cada 15min y hasta c/3-4 hs.repetir cada 15min y hasta c/3-4 hs.

16. Teofilina :Teofilina :
5mg/k se diluyen 1.5 ampollas ( 10ml ) en5mg/k se diluyen 1.5 ampollas ( 10ml ) en
250 ml de suero glucosado y se perfunden250 ml de suero glucosado y se perfunden
en 30 min.en 30 min.
Luego la dosis de mantenimiento es0,6Luego la dosis de mantenimiento es0,6
mg/k/hmg/k/h
Se diluyen 1.5 amp en 500ml de suero y seSe diluyen 1.5 amp en 500ml de suero y se
perfunde c/8hs ( 21 g /min ).perfunde c/8hs ( 21 g /min ).
Corticoides :Corticoides :
Hidrocortizona iv 100mg / 6-8 hs luego voHidrocortizona iv 100mg / 6-8 hs luego vo
Prednisona 40mg/d a dosis única matinalPrednisona 40mg/d a dosis única matinal
que se disminuirá progresivamente a unque se disminuirá progresivamente a un
ritmo de 10 mg c / 3 díasritmo de 10 mg c / 3 días

17. ATB:ATB:
Deben indicarse si hay aumento del vol oDeben indicarse si hay aumento del vol o
purulencia del esputo o signospurulencia del esputo o signos
radiológicos de condensación ( amoxi-radiológicos de condensación ( amoxi-
clavulánico 1,5g/8hs iv ) o ceftriaxona 1g /clavulánico 1,5g/8hs iv ) o ceftriaxona 1g /
12 hs iv ).12 hs iv ).
Medidas de orden general :Medidas de orden general : Pte sentado ,Pte sentado ,
aspiración de secrec y fisioterapiaaspiración de secrec y fisioterapia
Profilaxis de TVP , protección gástrica ,Profilaxis de TVP , protección gástrica ,
control electrolítico , monitoreocontrol electrolítico , monitoreo
cardiológico.cardiológico.

18. Asistencia ventilatoriaAsistencia ventilatoria
Ventilación nasal a presión positivaVentilación nasal a presión positiva
intermitenteintermitente
Puede utilizarse en:Puede utilizarse en:
Disnea mod a severa , con uso deDisnea mod a severa , con uso de
músculos accesorios o movimientomúsculos accesorios o movimiento
paradójico del abdomen , o ambos.paradójico del abdomen , o ambos.
Acidosis moderada ( ph > de 7.30 ) , conAcidosis moderada ( ph > de 7.30 ) , con
hipercapnia < de 60 mmhghipercapnia < de 60 mmhg
Paciente colaboradorPaciente colaborador

19. Son contraindicaciones para su uso :Son contraindicaciones para su uso :
Paro respiratorioParo respiratorio
Inestabilidad hemodinámicaInestabilidad hemodinámica
Alteración del nivel de concienciaAlteración del nivel de conciencia
Alto riesgo de broncoaspiraciónAlto riesgo de broncoaspiración
Cirugia facial o gastroesofágica recienteCirugia facial o gastroesofágica reciente
Trauma craneofacialTrauma craneofacial
Quemadura facialQuemadura facial
Obesidad extremaObesidad extrema

20. Ventilación mecánica :Ventilación mecánica :
Frecuencia resp > a 35 / minFrecuencia resp > a 35 / min
Po2 < 40 mmHg a pesar del oxigenoPo2 < 40 mmHg a pesar del oxigeno
suplementariosuplementario
Acidosis severa ( ph < 7,20 ) o Pco2 > 70Acidosis severa ( ph < 7,20 ) o Pco2 > 70
Paro respiratorioParo respiratorio
Deterioro del sensorioDeterioro del sensorio
Inestabilidad hemodinámicaInestabilidad hemodinámica
Asociación de otras patologíasAsociación de otras patologías
Falla de la ventilación no invasivaFalla de la ventilación no invasiva

21. Criterios de alta de la guardiaCriterios de alta de la guardia
Estabilidad clínica por 12-24 hsEstabilidad clínica por 12-24 hs
Estabilidad gasométrica por 12-24 hsEstabilidad gasométrica por 12-24 hs
Requerimiento de B2 inhalados conRequerimiento de B2 inhalados con
intervalos > de 4 hsintervalos > de 4 hs
Paciente capaz de deambular , comer , yPaciente capaz de deambular , comer , y
dormir, sin interrupciones por disneadormir, sin interrupciones por disnea
VEF1 > del 70 % de su valor máximoVEF1 > del 70 % de su valor máximo
Disponibilidad en domicilio de losDisponibilidad en domicilio de los
fármacos necesarios para continuar el ttofármacos necesarios para continuar el tto

22. Otros tratamientos
• Vacuna antigripal
• Vacuna antineumococo
Puede reducir en un 50% la incidencia de
enfermedad grave y de muerte en pacientes
con EPOC.
N. Engl. J Med 1994; 331: 778-84
Eficacia global del 64%.
La eficacia se reduce: a partir de los 64 años
a los 3 años de vacuna
Inmunocomprometidos

23. OXIGENOTERAPIAOXIGENOTERAPIA
DomiciliariaDomiciliaria
En pacientes hipoxemicos: Aumenta la supervivencia.
La capacidad de ejercicio
La calidad del sueño
La capacidad intelectual
Método de evaluación: Gasometría arterial
Indicaciones
pO2 < 55 mmHg
o
pO2 = 55 mmHg
+
Cor pulmonale, policitemia
con optimo control medico
Meta terapéutica
Mantener SpO2 > 90% durante:
Reposo
Sueño
Ejercicio

24. Cirugía en la EPOCCirugía en la EPOC
Cirugía de reducción de volumenCirugía de reducción de volumen
(CRV)(CRV)
• Resección del tejido pulmonar mas afecto
y por tanto menos funcional permitiendo al
resto del parénquima menos dañado,
expandirse y rellenar la cavidad torácica con
un aumento de su capacidad de retracción
elástica.
• El principal beneficio de la CRV se relaciona
con el alivio de la HIPERINSUFLACIÓN

25. Mejor supervivencia
Mayor capacidad de ejercicio
Mejor calidad de vida
Cirugía en la EPOCCirugía en la EPOC
Cirugía de reducción de volumenCirugía de reducción de volumen
(CRV)(CRV)
Enfisema grave refractario a tratamiento médico máximo
Edad < 70 años
Abstinencia tabaco mínimo 6 meses
DLCO > 20-25%

26. TRANSPLANTE PULMONAR
Opción a considerar en pacientes con EPOC
grave, sin otras posibilidades terapéuticas, en los
que no exista contraindicación.
No está claro el aumento de la supervivencia en
la EPOC, pero si la mejoría de la función, de la
capacidad de esfuerzo y de la calidad de vida.
La supervivencia global del trasplante por EPOC
en España fue del 81, 63 y 41% a 1,2 y 3 años
respectivamente en una serie de 77 pacientes.

27. THE ENDTHE END