Emergencias y urgencias en salud mental. Psicoterapias, Keegan

1. Clínica Psicológica y Psicoterapias: Psicoterapias,
Emergencia e Interconsultas. Cátedra II
Unidad IV
Emergencias y Urgencias en Salud Mental

2. PREGUNTAS QUE NOS PROPONEMOS RESPONDER EN ESTE MÓDULO
• ¿Cómo se define una emergencia en salud mental?
• ¿Cómo diferenciamos entre emergencia y urgencia?
• ¿Cuáles son las emergencias que más frecuentemente debe manejar un
psicólogo?
• ¿Cómo se evalúa el riesgo suicida?
• ¿Qué variables debemos considerar a la hora de estimar el riesgo suicida?
Clínica Psicológica y Psicoterapias:
Psicoterapias, Emergencia e Interconsultas

3. Emergencias, Urgencias
• Existe una emergencia en salud mental cuando corre peligro la vida o la integridad física de
una persona, o de algún allegado, en caso de no brindar atención urgente
• Usamos la palabra emergencia para aludir a la perspectiva profesional; es el profesional
quien determina si están dadas las condiciones mencionadas antes
• Usamos el término urgencia para referirnos a la perspectiva del consultante.
• Una persona puede demandar atención urgente por algo que no lo requiere, y puede
rechazar atención que sí debería ser administrada inmediatamente.
• Las personas que están sufriendo un ataque de pánico con frecuencia buscan atención
médica urgente, porque creen que están a punto de morir. La realidad es no corren riesgo.
• Las personas que cursan un episodio psicótico, o un evento de riesgo suicida, no suelen ver
tales situaciones como algo que demandaría atención profesional

4. Emergencias en Salud Mental
• Los brotes psicóticos –aparición relativamente repentina de síntomas
psicóticos- son una de las emergencias más comunes en salud mental
• Son relativamente sencillas de detectar, ya que los síntomas delirantes, las
alucinaciones, el escuchar voces suelen ser reconocibles aún para la gente
sin mayor formación en psicopatología
• Sin embargo, para que un episodio psicótico se convierta en una
emergencia, es preciso que alguno de estos síntomas pueda representar un
riesgo para quien los padece –autolesionarse, matarse- o bien para un
tercero –por ejemplo, un menor a su cuidado.
• Estas emergencias son manejadas habitualmente por el médico psiquiatra,
por medio de la medicación antipsicótica y la hospitalización

5. Emergencias en Salud Mental
• La hospitalización es un recurso de última instancia, que se utiliza cuando el paciente corre
serios riesgos en caso de no recibir atención inmediata e intensiva.
• La atención intensiva en salud mental aún está bastante estigmatizada, siendo esta una
razón adicional para ser cautelosos a la hora de indicarla.
• La internación no es un confinamiento, sino un contexto en el que el paciente puede recibir
atención profesional intensiva –cotidiana y combinada-, en un marco de mayor seguridad –
el lugar de internación está libre de objetos que podrían ser utilizados para intentar el
suicidio, por ejemplo-, y con una estructuración de horarios y servicios que colabora con la
estabilización del cuadro.
• La hospitalización debe ser indicada en respeto de los derechos de los pacientes, que
pueden ser representados por otra persona en caso de no poder hacerlo ellos mismos. La
legislación contemporánea les otorga múltiples derechos en el contexto de internación.

6. Emergencias en Salud Mental
• El desarrollo de la psicofarmacología permitió un nuevo abordaje de las emergencias en
salud mental.
• La medicación antipsicótica, por ejemplo, puede reducir la sintomatología y el riesgo
asociado de un modo relativamente rápido (pero usualmente no tan rápido como para que
todo paciente pueda ser atendido de forma ambulatoria).
• Debido a esto, las emergencias hoy en día son manejadas en su mayoría por médicos
psiquiatras.
• Sin embargo, la emergencia relacionada con el suicidio es un fenómeno frecuente,
relativamente difícil de detectar, que puede presentarse en la atención ambulatoria, pero
con frecuencia no llega a ella.
• Evaluar el riesgo suicida es algo dinámico, que debe reunir el juicio clínico y el uso de
instrumentos adecuados, desarrollados a tal fin.

7. Suicidio y Salud Mental
• La conducta suicida parece difícil de explicar, considerando que nuestro cerebro y nuestra
psicología han evolucionado para garantizar nuestra supervivencia.
• Los seres humanos pueden ofrendar su vida por una razón altruista, o por un valor que
consideran superior a su propia existencia (la persona que ofrenda su vida para salvar un
hijo, o por la libertad de su patria, por ejemplo).
• La conducta suicida, sin embargo, no se caracteriza por estar orientada a valores, sino más
bien a la evitación de experiencias dolorosas, usualmente psicológicas pero también físicas,
y la convicción de que no hay nada mejor que esperar del futuro.
• Así es que la desesperanza, como síntoma, correlaciona muy bien con el riesgo suicida,
incluso mejor que la depresión.
• Las personas que se suicidan suelen estar movidas por una visión muy desalentadora del
futuro, en el que no creen que haya nada mejor que esperar, ni alivio para su sufrimiento.
• Esto, por supuesto, es desadaptativo porque la realidad es que no sabemos qué nos
depara el futuro (ni para bien, ni para mal).

8. Emergencias en Salud Mental
• La Escala de Desesperanza de Beck (BHS) y la Escala de Intento Suicida de Beck (SIS)
son dos instrumentos que pueden dar información valiosa acerca del riesgo de suicidio en
una persona, en ese momento.
• El riesgo es dinámico: una persona que está sobria puede tener un riesgo bajo, que se
incrementa repentinamente si está borracha, o bajo la influencia de drogas.
• Un evento negativo abrupto puede, también, incrementar el riesgo suicida.
• Debido a esto, la evaluación del riesgo nunca es perfecta ni eterna, debe ser realizada
regularmente en la consulta.
• El riesgo suicida en la población que no consulta espontáneamente es más difícil de
detectar.
• Debido al estigma, o a los síntomas de la depresión, las personas con riesgo suicida
pueden no hablar del tema con nadie.

9. Evaluación del Riesgo Suicida
• Ningún factor por sí solo puede explicar por qué se suicida una persona
• El comportamiento suicida es un fenómeno complejo que se ve afectado por varios factores
interrelacionados: personales, sociales, psicológicos, culturales, biológicos y ambientales
• La estigmatización, en particular en torno de los trastornos mentales y el suicidio, lleva a
que muchas personas se abstengan de pedir ayuda.
• No existen métodos de evaluación infalibles; es de suma importancia el establecimiento de
una relación empática con el paciente y el conocimiento de los indicadores de riesgo más
importantes

10. Prevalencia de la Conducta Suicida
• En el año 2012 se registraron en el mundo unas 804 000 muertes por suicidio.
• Tasa anual mundial de suicidio de 11,4 por 100.000 habitantes
(15,0 entre hombres y 8,0 entre mujeres)
• Las mujeres jóvenes tienen más intentos suicidas que los hombres, pero los hombres, en
especial después de los 60-65 años tienen una tasa mucho más alta de suicidio completado
(casi el doble, en la estadística que comentamos antes)
• Una de las hipótesis que podría explicar esto es el papel del género: los hombres tienden a
definir su valía personal en función de su empleo, por lo cual viven el desempleo o la
jubilación como una amenaza muy fuerte a su autoestima.
• La relación entre desesperanza (depresión) y suicidio está bien establecida, particularmente
en Occidente.

12. ARGENTINA: RESULTADOS MORTALIDAD POR
SUICIDIO 2000-2013
Año 2013: 1% del total de las causas de muerte

13. 13

17. 17

18. 18

19. Mitos sobre el Suicidio
• Existe una serie de creencias erróneas respecto del suicidio
• Hablar sobre el suicidio con una persona en riesgo no aumenta el riesgo, más bien lo
reduce, permitiendo al afectado ventear algo de malestar, y ofreciendo la oportunidad de
reducir la desesperanza.
• También es falsa la idea de que quien amenaza con suicidarse no lo hará: no es inusual
que la gente haga referencia más o menos elíptica a sus intenciones suicidas (los datos
sugieren que un 70% lo comentó directa o indirectamente a sus familiares, y un 40% a
profesionales).
• Imaginar que a los jóvenes se les va a pasar la depresión, y con ella el riesgo suicida, es
una creencia peligrosa si se consideran las tasas de suicidio en la adolescencia.
• Lo mismo respecto de la tolerancia al malestar en la vejez: los datos muestran un
crecimiento del riesgo suicida en la tercera edad, sobre todo para los hombres.

20. Mitos sobre el Suicidio
• Tampoco es cierto que tomar medicación incremente el riesgo suicida en el corto plazo; la
medicación antidepresiva tiene efecto importante sobre la conducta suicida, pero no
inmediato, por eso continuamos apelando a hospitalización y psicoterapia intensiva en esas
situaciones.
• Los múltiples intentos suicidas deben ser tomados seriamente: la persona puede morir
accidentalmente a pesar de su ambivalencia, o matarse de todos modos.
• Es erróneo pensar que si el paciente está con su familia no corre riesgo (aunque el riesgo
puede ser comparativamente menor que el que puede tener alguien que viva
completamente solo).
• Es erróneo pensar que el riesgo ha pasado porque el paciente súbitamente –y sin causa
evidente- se muestra más tranquilo o un poco más animado. Esto puede ser el indicador de
que una persona ha tomado la determinación de poner fin a su vida.

21. Dos Tipos de Pacientes Suicidas
(Ellis y Newman, 1996)
Deprimido/Desespe-
ranzado
El individuo generalmente es
varón, de mediana edad o una
persona mayor
Los episodios de suicidio son
provocados por pérdidas
El estado emocional principal es
la desesperanza
La principal motivación detrás de
la conducta suicida es poner fin
a la vida
Comunicación/Control
El individuo generalmente es
mujer y joven
Los episodios de suicidio a
menudo son provocados por
conflictos
El estado emocional principal es
la desesperación
La principal motivación detrás
de la conducta suicida es
comunicar el dolor con la
esperanza de tener una vida
mejor

22. Pacientes Suicidas (cont.)
Los intentos normalmente se
realizan en secreto y se
planifican con mucha
anticipación
Los intentos tienden a ser
violentos y muy letales (armas
u ahorcarse)
Normalmente se arrepienten al
sobrevivir a un intento de
suicidio
El foco principal de la terapia
es la recuperación de la
esperanza y la reducción los
sesgos en el pensamiento
negativo
Los intentos son a menudo
comunicados y pueden ser
muy impulsivos
Los intentos tienden a ser
menos letales (normalmente
sobredosis de drogas o
cortarse)
Generalmente sienten alivio al
sobrevivir a un intento suicida
El foco principal de la terapia
es la reducción de los
conflictos y la mejoría en la
resolución de problemas

23. Manejo del Paciente Suicida
• El terapeuta debe evaluar por separado el grado de
determinación de la persona para suicidarse y la letalidad de los
medios que planea usar a tal fin
• A mayor determinación, mayor riesgo de suicidio
• A mayor letalidad del medio, mayor probabilidad hay de que la
persona muera, a pesar de tener algún grado de ambivalencia
respecto de morir

24. Intento (Newman, 2007)
• Preparación
• Sensación de “confianza” en llevarlo a cabo
• Nivel de reserva
• Creencias sobre el propósito del suicidio
- Escapar
- Poner fin al dolor y sufrimiento
- Realmente morir

25. Letalidad (Newman, 2007)
• Método elegido (influido por género y cultura)
- Armas de fuego
- Saltos al vacío
- Ahorcamiento
- Automóvil (accidente, asfixia)
• Los actos impulsivos pueden ser muy letales (p. ej., si alguien
que consume drogas o sufre de malestar intenso tiene acceso a
armas de fuego)

26. Factores de Riesgo Suicida
• Historia de intentos previos
• Historia familiar de suicidio intentado/cometido
• Impulsividad
• Abuso de drogas, dependencia de drogas
• Disponibilidad de medios letales
• Diagnóstico (trastorno límite de personalidad, trastorno bipolar,
depresión mayor, esquizofrenia)
• Desesperanza

27. Factores de Riesgo Suicida
• Edad
• Sexo y género
• Apoyo social
• Enfermedad terminal, dolorosa

28. Advertencias al Evaluar
Riesgo Suicida (Newman, 2007)
• La ausencia de historia de intentos de suicidio previos no necesariamente implica que el
paciente esté seguro. ¡Mas del 60%-70% de los suicidios consumados no han
documentado historia de suicidio y consumaron el suicidio en el primer intento!
• Que el paciente niegue la intención de matarse es necesario pero no suficiente para
evaluar que el paciente esté seguro.
• Un “contrato de seguridad” no es garantía de que el paciente no llevará a cabo la
conducta suicida. Sin embargo, en muchos casos se ha vuelto parte de la atención
esperable, y trae a primer plano cuestiones terapéuticas útiles para ser discutidas en
sesión.
• Un paciente sobrio que niega el suicidio en la sesión podría intentar suicidarse cuando
esté ebrio o drogado.

29. Vulnerabilidades Cognitivas
en Pacientes Suicidas
(Newman, 2007)
• Desesperanza e indefensión
(“Nada de lo que yo haga importa, y de todas maneras nada
mejorará”)
• Estilo atributivo global, interno y negativo (“Todo esto es mi culpa
y nunca cambiaré”)
• Pobre resolución de problemas
• Recuerdos autobiográficos no específicos
• Perfeccionismo desadaptativo, autopunitivo

30. Creencias
“Suicidogénicas”Comunes
(Ellis, T. y Newman, C.F., 1996)
• “La muerte es la única solución a mis problemas” (el suicidio como un sustituto disfuncional
de la resolución de problemas)
• “Soy una carga para mis seres queridos. Estarían mejor si me matase” (el suicidio como
respuesta a la culpa)
• “Me detesto y merezco estar muerto” (el suicidio como respuesta a una profunda
vergüenza)
• “El único modo de disminuir mi dolor es muriendo” (el suicidio como anestésico)
• “Intentar suicidarme va a poner a prueba si (alguien) realmente me ama” (el suicidio como
una apuesta para obtener amor por cualquier medio)
• “Se lamentarán después de que esté muerto, y yo tendré mi venganza” (el suicidio como
una manera de expresar enojo hacia los demás)

31. Procedimiento Clínico General con Pacientes Suicidas
(Newman, 2007)
• Estar muy atento.
• Quedarse tranquilo y no sentirse amenazado.
• Si es posible, darle al paciente el tiempo y espacio suficientes para
llorar y expresar su desesperanza y enojo antes de intervenir.
• Demostrar confianza, esperanza y determinación en el manejo de la
situación.
• Estar dispuesto a discutir directamente la cuestión del suicidio como
prioridad
• No sugerir la hospitalización inmediatamente sin haber realizado
primero una cuidadosa evaluación
• No expresar frustración ni enojo hacia el paciente cuando quiera
suicidarse
• Una buena alianza terapéutica es un factor de protección contra el
suicidio

32. 32
Manejo del Paciente con Riesgo Suicida
• Establecer y mantener una buena alianza terapéutica.
• Tomar medidas para la seguridad del paciente: observación continua;
quitar elementos cortantes, punzantes y cuerdas o cintos.
• Intentar acordar plan terapéutico junto con el paciente y la familia
• Trabajo en equipo interdisciplinario.
• Promover la adherencia al tratamiento.
• Psicoeducar al paciente y su familia.