2. Epidemiologia
Generalidades
• Ladigoxina (derivada de la Digitalis purpurea) es un fármaco frecuentemente
implicado en las intoxicaciones medicamentos atendidas en los servicios de
urgencias
• Tambien puede haber intoxicaciones por plantas que contienen otros
glucósidos digitálicos (oleandrina y otros) como la adelfa (Nerium Oleander)
y la adelfa amarilla (Thevethia peruviana) cuyo consumo podría producir
intoxicaciones.
NERIUMOLEANDEROADELFA THEVETHIAPERUVIANAOADELFAAMARILLA
3. Formasde presentación de la intoxicación digitálica
Formasde presentación de la intoxicación digitálica
isiaco,
1. CRÓNICA:
• Toxicidad en pacientes tratados
crónicamente condosisterapéuticas de
digoxina.
• Intervalo terapéutico estrecho(0.5-2 ng/ml)
2. AGUDA(intento de suicidio, confusión,
accidente):
• Medicamentos digitálicos (> 2-3 mgde
digoxina puede causarintoxicación aguda grave)
• Plantas ( preparados de herboristería,
sopas,ensaladas,té. )
• Secrecioneso piel de sapo(afrod
alimento) oluciérnaga.
Bufogargarizans
Photinus spp
4. Es de las intoxicaciones medicamentosas mas
prevalentes.
0.07% de los ingresos hospitalarios
Su forma de presentación mas frecuente es la
intoxicación secundaria a una terapéutica crónica
La intoxicación aguda es mucho menos frecuente, y
se da en el contexto de:
• Tentativa suicidas
• Accidentes domésticos en niños
• Impregnaciones en urgencias
Epidemiologia
5. Digoxina
Digoxina
• Ladigoxina esun fármaco inotrópo positivo y cronotropo
negativo aún ampliamente utilizado en el tratamiento de la
insuficiencia cardiaca yen el control de la respuesta ventricular
en determinadas arritmias supraventriculares (s/t fibrilación
auricular).
DIGITALIS PURPUREA DIGITAL
6. Farmacocinética
Farmacocinética
• Seabsorbe bien por vía oral con una biodisponibilidad del
80%.
• Susefectos comienzan alos 30-120 mn. y alcanza su pico
máximo alas 4 a6 horas.
• Esun fármaco hidrosoluble que seune poco aproteínas
plasmáticas (20-25%) y su volumen de distribución aparente
esmuy elevado (4-7 l/kg).
• Lamayor parte seune alos tejidos, en concentraciones muy
superiores alas del plasma (relación tejido: plasma para la
digoxina =30:1).
7. Farmacocinetica
Farmacocinetica
• Lasemivida de eliminación es muy prolongada (1,6 días) y en
presencia de insuficiencia renal puede alargarse a3,5-5 días.
• E
n condiciones de función renal normal, el 85% es excretada
por la orina y un 15%por la vía biliar.
• Alcanza una concentración estable después de 5 días de
administrar la misma dosis.
• En presencia de una filtración glomerular disminuida se
reduce la eliminación de la digoxina y se puede alcanzar
niveles tóxicos con dosis habituales
8. Dosistóxicas
Dosistóxicas
• Dosistóxica: 0.05 mg/kg en ingesta aguda.
• Enadultos ingestas superiores a2-3 mg
pueden producir síntomas, pero en las
intoxicaciones agudas no suelen observarse
trastornos cardiovasculares de riesgo vital con
dosis menores de 5 mg (20 comprimidos).
• Situaciones de PCRsepresentan
generalmente con dosis mayores a 10 mg (40
comprimidos).
10. Factores asociados a toxicidad digitálica.
Factores asociados a toxicidad digitálica.
Factores asociados a toxicidaddigitálica
Factor
OR
IC95%
Edad >80 años 2,75 1,17-6,45
Dosisdiaria 0,250 mg 2,51 1,16-5,47
Cr >1,4 mg/dL. 3,75 1,69-8,32
Tratamiento conAmiodarona, propafenona, quinidina
o verapamilo.
2,60 1,07-6,31
Politerapia ( >6 o más medicamentos). 2,32 1,04-5,22
11. Características farmacodinámicas y
mecanismosde toxicidad
Características farmacodinámicas y
mecanismosde toxicidad
• Efectoinotrópico positivo:
– Inhibición de laATPasaNa+/K+ ----Incremento
intracelular de Na+.
– Activación intercambio Na+/Ca2+ ----Incremento entrada
de Ca2+.
• Efecto cronotrópico negativo:
– Efecto directo sobre el sistema de conducción
Disminución conductividad a través del nodo AV.
– Efecto indirecto através de un mecanismo vagal.
12. Efecto de la digital sobre la eficacia bomba Na-Ca-A
TPasa sobrecarga Ca
intracelular alteraciones ritmo y bloqueosconducción
13. Efecto vagal
– Ladigoxina ejerce un
efecto antiadrenérgico,
inhibiendo el flujo
simpático e incrementando
el tono vagal.
– Aumenta el período
refractario del nodo A-V, y
del músculo cardíaco,
disminuyendo la frecuencia
cardiaca.
14. Manifestaciones clínicas no cardiacas
de la intoxicación digitálica
Manifestaciones clínicas no cardiacas
de la intoxicación digitálica
INTOXICACIÓNAGUDA
• Asintomático de minutos a varias horas.
• Inicio típico: nauseas (52%), vómitos (48%),
diarreas y dolor abdominal (16%).
• SNC:letargia, confusión, debilidad.
Laausenciade nauseas yvómitos varias horas despuéshace
improbablela intoxicación condigital.
15. Manifestaciones clínicas no cardiacas
de la intoxicación digitálica
Manifestaciones clínicas no cardiacas
de la intoxicación digitálica
INTOXICACIÓN CRÓNICA
• Comienzo insidioso, síntomas
inespecíficos: difícil diagnóstico.
• Desinterés, anorexia, debilidad,
nauseas , vómitos y dolor abdominal.
• Neuropsiquiátricos: delirio, confusión,
somnolencia, cefalea, alucinaciones y
convulsiones (muy raras).
• Trastornos visuales: ambliopía,
fotofobia, visión borrosa, escotomas,
fotopsia, cromatopsia y xantopsia.
16. Manifestaciones clínicas no cardiacas (electrolitos)
de la intoxicacióndigitálica
Manifestaciones clínicas no cardiacas (electrolitos)
de la intoxicacióndigitálica
Intoxicación aguda :
• Hiperpotasemia
– Lahiperpotasemia esconsecuencia de inhibición de la
ATPasaNa+-K+,lo inhibe la entrada de Ken el musculo
esquelético y produce una mayor hiperpolarización de la
conducción miocárdica.
– ElKesel mejor predictor de letalidad, mayor que el ECG
inicial o los niveles de digoxina.
– Enla época preAcADaproximadamente el 50% de los
pacientes intoxicados con Kentre 5-5.5 mEq/Lfallecen.*
– Lacorrección sólo de la hiperpotasemia no incrementa
supervivencia de los intoxicados -- necesidadAD.
Intoxicación crónica: Puede haber hipotasemia.
17. Manifestaciones clínicas cardiacas
de la intoxicación digitálica.
Manifestaciones clínicas cardiacas
de la intoxicación digitálica.
Enla intoxicación digitálica esposible la aparición de cualquier
arritmia, sin que ninguna seapatognomónica.
Intoxicación crónica:
• Esmáshabitual la bradiarritmia (causacardiacamás
frecuente de consulta a Urgencias) debutando el cuadro con
una frecuencia inferior a 40 l.p.m yuna lipotimia osíncope.
Intoxicación aguda:
• Sesueleobservar conmásfrecuenciataquiarritmia e
hiperpotasemia.
• Lasalteraciones pueden iniciarse alas 2-4 de la sobredosis,
aunque aveces tardan 12 horas o másen manifestarse por lo
que seprecisa monitorización durante al menos 24 horas.
18. Arritmias másfrecuente en la intoxicacióndigitalica.
Arritmias másfrecuente en la intoxicacióndigitalica.
Asociadasa un
bloqueo
Bradicardia sinusal.(>25%)
Bloqueosinoauricular.
BAV(>20)
Disociación auriculoventricular.
Fibrilación auricular(prexistente) conBAV. (>20%)
Flutter auricular (preexistente) conBAV.(>20%)
Asociadasal
automatismo
Taquicardia auricular conbloqueoAV. ( >10%)
Taquicardia de la unión. (>20%)
Extrasitólia ventricular. ( >45%)
Bigeminismo.
Taquicardia ventricular. (10%)
Fibrilación ventricular
19. Alteraciones electrocardiográficas
ECGde acción digitálica. Cubeta digitalica
Setrata de una imagen de depresión del STgeneralizada e inversión de la onda T,
en las zonas opuestas al mayor voltaje de la R. Estas alteraciones son
características de la acción digitálica aunque no implican necesariamente toxicidad
20. Bloqueonodal
• Ladisminución de la conducción nodal esla propiedad
farmacológica mas frecuentemente buscada.
• Lavelocidad de conducción está reducida tanto en el tejido
miocárdico como sobre todo en el nodal.
• Suele ser una manifestación muy precoz en la intoxicación aguda
incluso en corazones sanos.
• Electrocardiográficamente seexpresa por un PRlargo y bloqueo
AVde diferentes grados. Puede llegar a la parada cardiaca.
• Enla aurícula se produce también un aumento de la excitabilidad,
siendo frecuentes los extrasistoles e incluso las taquicardias de
foco ectópico con episodios de reentrada, favorecidas por la
lentitud en el sistema normal de conducción.
• Escaracterística de intoxicación digitálica la taquicardia auricular
con bloqueoAV.
22. Célulasventriculares y del tejido de Purkinje.
Fibrilación auricular bradicardica con extrasistolia ventricular multifocal
Estejido fundamental del origen de las arritmias malignas en la intoxicación digitálica.
Seproduce un aumento del automatismo con disminución de la conducción de las
células de Purkinje.
23. Diagnóstico
Diagnóstico
• Laanamnesis dirigida más las manifestaciones
clínicas (digestivas y cardiocirculatorias) junto a los
hallazgos ECGson los principales elementos de
sospecha en la intoxicación crónica.
• Enla intoxicación aguda el propio paciente suele
manifestar la ingesta deliberada.
• Entodos los casosde debe confirmar mediante
analítica toxicológica.
24. Analítica de digoxina
Diagnostico
• El intervalo terapéutico más aceptado oscila entre 0.8 a 1.9
ng/mL.
• Lavaloración de la cifra de digoxinemia requiere que hayan
pasado más de 6 horas desde la última ingesta, para que se
refleje el equilibrio de distribución entre plasma y tejido
(Estado estacionario).
• Lapresencia de toxicidad y la tasa de mortalidad en la
intoxicación es dependiente de los niveles de digoxinemia.
• Niveles por encima de 6 ng/ml presentan un riesgo de
parada superior al 50%.
26. Descontaminación.
Descontaminación.
Intoxicación aguda reciente (< 6 horas)
Carbónactivado(CA):
BuenAdsorbente de la digoxina en proporción 10:1.
Dosis inicial mínima de 25 g.
Precedida de antiemético: Ondasetrón 4 mg IV.
Lavado orogástrico NOindicado (aumento tono vagal con
empeoramiento bradiarritmias), a no ser que:
– Co-ingestión de otros tóxicos con riesgo vital no adsorbibles por CA.
No indicadas: diuresis forzada ni hemodialisis.
27. Medidas para favorecer la eliminación del tóxico.
Medidas para favorecer la eliminación del tóxico.
HEMODIALISIS:
• Lahemodiálisis esútil para remover
drogas hidrosolubles con bajo
volumen de distribución que no se
unen a proteínas.
• Debido al alto pesomolecular de la
digital y sugran volumen de
distribución, la hemodiálisis NOes
efectivaenla intoxicación digitalica.
28. Bradiarritmias supraventriculares y BloqueosAVsintomáticos
Bradiarritmias supraventriculares y BloqueosAVsintomáticos
Atropina: esel fármaco de primera elección.
– Indicado si clínica o Frecuencias <40 lpm
– 0,5 mg/iv, cada5 min, hasta 2 mg(niños 0.02 mg/kg, mínimo 0,1mg)
– Efecto imprevisible. Suobjetivo esrevertir el efecto vagal, pero esto no
garantiza el éxito ya que estas bradiarritmias pueden producirse por
otros mecanismos.
– Laausencia de efecto esindicación para el uso deAcAD.
Evitar marcapasos(transtorácico y trasvenoso).
Estudio retrospectivo encontró aumento mortalidad .
Enla intoxicación digitálica las células son más excitables y susceptibles a presentar
post-despolarizaciones y arritmias por la estimulación, durante la colocación
incluyendo el desencadenamiento de TVy FV.
29. Empleo del Marcapasos
• Durante la intoxicación digitálica las células son más excitables y susceptibles a
presentar post-despolarizaciones y arritmias por la estimulación, incluyendo el
desencadenamiento de TVy FV.
• Lascomplicaciones del marcapasos pueden ocurrio durante el procedimiento de la
colocación del mismo.
• Por otro lado la utilización de MCPno fue útil para prevenir arritmias graves y letales
(TV-FV)en hasta el 23%de los casos, y si seasoció a un aumento de la mortalidad.
30. EmpleodelMarcapasos
• Marcapasos no escurativo, sueficacia para
prevenir arritmias graves eslimitada
• Bradicardia sintomática y/o BA
Vde alto grado
en los centros que no dispongan de
anticuerpos.
• Encasode utilizarse, hay que dejarlo
programadoauna F
Cde 55-60 lpm. para
minimizar suefecto proarrítmico.
31. Taquicardiassupraventriculares
Taquicardias supraventriculares
• Para tratar las taquiarritmias supraventricularessotenidas
ysintomaticas (hipotensión, mareo/síncope) seha utilizado
exitosamente la fenitoína 100 mg IV, dosis que sepuede
repetir en 5 minutos.
• Lafenitoína tiene efecto anticolinérgico y además compite
en el sitio de unión con la digoxina.
• Lacardioversión debe evitarse ya que precipita en ocasiones
la asistolia.
• Sino hay respuesta al fenitoína sedeberá recurrir alosAcAD
32. AC-FAy flutter auricular.
AC-FAy flutter auricular.
• No responden a fenitoína.
• Sirepercusiónhemodinámica: indicación urgente
AcAD.
• Losbetabloqueantes pueden ser útiles pero pueden
precipitar un BAVcompleto y empeorar la situación.
• De utilizarse serecomienda el esmolol IV que tiene
una vida media corta de 2 a 9 minutos
– Dosis de 0,5 mg/kg iv.
– Sipersisten arritmias, alos 5 min repetir dosis de ataque e
iniciar infusión continua de 0.05 mg/Kg/mn.
33. Taquiarritmias ventriculares
Taquiarritmias ventriculares
• Reposición de K+y Mg+.
Parece efectivo sobre todo sí concentraciones bajas.
Dosisde 1-2 gramos en 1-2 minutos IV, sepuede repetir en 10 minutos.
Uso Mg cuidadoso si insuficiencia renal.
• Amiodarona:
Teórico antiarrítmico de elección en arrimtias ventriculares (muy poca
Evidencia en Intoxicación digitálica).
• Lidocaína: mas experiencia en su uso.
Bolo 1-1,5 mg/kg ev,
Perfusión 2-4 mg/min (niños 30-50 µg/kg/min)
• Fenitoína: experiencia en series de casos, con resultado positivo.
Perfusión lenta 50 mg/min o bolos 100 mg, máx 1000 mg
Mantenimiento 300-400 mg/día.
34. • Evitar antiarritmicos de la clase IA(quinidina, Procainamida, disopiramida)
• Evitar LaCardioversión:
– Puede precipitar TV,FVy asistolia
– Indicada en parada o TV/FVsin pulso si no sedispone deAcAD.
– Comenzar con poca energía 10-25 J
– Pretratar con lidocaína o amiodarona, si esposible.
• LaTaquicardia ventricular es indicación Absoluta de administración inmediata de
AcAD.
Taquicardiasventriculares
Taquicardias ventriculares
35. Hiper K+
Hiperkalemia
• Marcador de toxicidad en intoxicación aguda. No tanto en intoxicación
crónica.
• LaHiperK sedebe corregir conglucosa/insulinay bicarbonato.
• El Calcio empeora la toxicidad, excepto tras empleo deAcAD, por lo que
NOdebe usarse.
• LosBeta 2 tampoco serecomiendan por su potencial arritmógeno.
• LaHiperK >5 mEq/L en intoxicaciónaguda esIndicación de
AcAntidigital.
• LahiperK en presencia de fracaso renal esindicación de diálisis.
36. Hipo K+
Hipocalemia
• LaHipoK “sensibiliza” el corazón frente a la digoxina:
• Empeora signos y síntomas de intoxicación crónica.
• Por ello requiere tratamiento hasta situarse el potasio ligeramente por
encima de 4 meq/l.
– K+<4 mEq/Ly arritmia ventricular.
– Sihay bloqueoAV, reponer sólo si K+<3 mEq/L.Antes de usarAcAD.
• Lacorrección rápida de la hipocaliemia puede precipitar una asistolia.
• Lacorrección de potasio no debe ser mayor a 20 mEq/hora y hay
que evitar asimismo las infusiones de suero glucosado que pueden
exacerbarla.
37. HipoMagnesemia
Hipomagnesemia
• Eshabitual en la intoxicación digitálica.
• Elaporte de magnesio (1,5 gvía ev en 60 mn) en
teoría reduce la irritabilidad miocárdica, mejora la
conducción y estaría indicado en arritmias
ventriculares sostenidas, aunque no hay ningún
estudio controlado que lo avale.
• Sihay Insuficiencia renal, bradiarritmias o BAV,el
aporte de magnesio está contraindicado
www.urgenciasdonostia.org 2013
38. INTOXICACION DIGITALICA
MEDIDAS INESPECÍFICAS
INTOXICACION DIGITALICA
MEDIDAS INESPECÍFICAS
Atropina 0,5 mg/iv. ,cada 5 mn hasta 2 mg
Taquiarritmias
Taquiarritmias
Supraventricular con signos de bajo gasto Fenitoina
Taquicardia ventricular sin pulso Desfibrilación *
Desfibrilación *
Otras arritmias ventriculares Fenitoina/lidocaina
Reponer Ky Mg si procede
Hiperpotasemia
Hiperpotasemia
Glucosa/insulina
Bicarbonato
NOdar calcio
Glucosa/insulina
Bicarbonato
NOdar calcio
+ Insuficiencia renal Diálisis
Diálisis
Hipopotasemia Reponer K si
Hipopotasemia Reponer K si K<4 mEq/l y arritmia ventricular.
K<3 mEq/l y bloqueoAV.
Utilización de AcAD
Hipomagnesemia
Hipomagnesemia Reponer Mg
Reponer Mg
* Comenzar con poca energía10-25 J.Sies posible añadir liidocaina o amiodaro
39. BIBLIOGRAFIA
• Aquin RC, Astorga ZLM, González GDE. Aspectos novedosos de la
intoxicación digitálica. MediSan. 2019;23(02):284-307
• Repilado-Álvarez, A, Romero-López, R, Hernández-Terciado, F, &
Santiago-Prieto, E. (2022). Anticuerpos antidigoxina y fallo renal: efecto
rebote. A propósito de un caso. Revista de la OFIL , 32(4), 395-396. Epub
23 de octubre de 2023.https://dx.doi.org/10.4321/s1699-
714x20220004000013
