Presentación sobre los fármacos digitálicos, su historia, mecanismo de acción, dosis, efectos adversos, y tratamiento por intoxicación por digitálicos, con referencia bibliográfica en los capítulos 28 y 29 del Libro de Farmacología medica Goodman

1. Catedrática: Dra. Yolanda Alcázar Cruz
Azcona Jiménez Emmanuel Galicia López Jesús Imanol
Glucósidos Cardíacos
3° “C”

2. Un poco de Historia
SirWilliamWithering
digitalispurpurea
Tx para ICC
Inhibición de la ATPasa de Na-K de la membrana plasmática en
los miocitos
1.
Un efecto inotrópico (+) sobre el miocardio desfalleciente
2.
Supresión de la respuesta rápida de la frecuencia ventricular
en la fibrilación auricular asociada a la CHF
3.
Regulación de los efectos nocivos de la hiperactivación del
sistema nervioso simpático
4.
Beneficios en la CHF

3. Un poco de Historia
¿Vincent Van Gogh?
Algunos han especulado que los efectos visuales a causa de la
intoxicación por dedalera contribuyeron a la calidad de las últimas
pinturas de Vincent van Gogh, quien pudo haber sido tratado por una
enfermedad neurológica con la dedalera por el Dr. Paul Gachet, a
quien unos retratos realizados por Van Gogh muestran sentado al
lado de una Digitalis, una fuente natural de CG.
La incuestionable predilección del pintor por el color amarillo ha sido
relacionada con una intoxicación por digital. En la época de Van Gogh,
la digital era empleada para tratar las crisis maniacodepresivas.

4. Insuficiencia cardiaca
Situación en la cual el corazón es incapaz de mantener un gasto
cardíaco adecuado a los requerimientos metabólicos y al retorno
venoso
La terminología utilizada para describir la insuficiencia cardíaca se
basa en la determinación de la fracción de eyección (FE) del
ventrículo izquierdo.
Una clasificación temprana de las etapas de la insuficiencia cardiaca fue
la de la NYHA: Por clases.
Clase I (disfunción ventricular izquierda, sin síntomas)
Clase II (síntomas a niveles de medio a alto de ejercicio físico)
Clase III (síntomas a bajos niveles de ejercicio físico)
Clase IV (síntomas en reposo o actividades físicas de la vida diaria)

5. Criterios de Framingham
Insuficiencia cardiaca
Interpretación:
2 criterios mayores
1 criterio mayor y 2 menores

6. Arritmias
“Una arritmia es, por definición, una perturbación de la secuencia normal
de iniciación y propagación de los impulsos”
Bradiarritmias: Ritmos cardiacos lentos; a falla en la iniciación de
los impulsos, en el nódulo sinusal.
Estas alteraciones pueden ser causadas por fármacos o por
enfermedad cardiaca estructural; en este último caso, puede ser
necesario emplear la estimulación cardiaca permanente.
Bloqueo cardíaco (AV): Falla en la propagación normal de los
potenciales de acción desde la aurícula al ventrículo resulta en la
caída de los latidos y generalmente refleja una anormalidad en el
nódulo AV o en el sistema de His-Purkinje.
Taquiarritmias: Ritmos cardíacos anormalmente rápidos; son
problemas clínicos comunes que pueden tratarse con
medicamentos antiarrítmicos.

7. Arritmias
Insuficiencia cardiaca
No son medicamentos de primera elección
en tx de ambas patologías.

8. Agentes disponibles
Strophanthus gratus
Acokanthera ouabaio Digitalis lanata
Digitalis purpurea

9. Agentes disponibles
Ouabaina
Es un poderoso glucósido cardíaco de acción rápida que se
extrae del Strophanthus gratus y de la corteza de Acokanthera
ouabaio
Ha dejado de emplearse por su bajo margen de seguridad
Extractos de ouabaína han sido utilizados por las tribus somalíes
para envenenar las puntas de flecha
El nombre deriva del somalí waabaayo, que significa "flecha con
veneno"
Administrado sólo por vía IV

10. Agentes disponibles
Lanatósido C
Glucósido cardíaco que se encuentra presente en la planta
Digitalis lanata
Se puede administrar por vía oral​o IV.
Ya no se suele usar por su Biodisponibilidad errática.

11. Agentes disponibles
Digoxina
Presentaciones
Capsulas
Semivida: 36 - 48 hrs
Excretada por vía renal
Retardan, regulan y refuerzan
las contracciones cardíacas
Tx con vasodilatadores o
simpaticomiméticos
↑GC y flujo sanguíneo
renal
↑Depuración renal
Requerir dosis de
mantenimiento
La digoxina no se puede eliminar
por hemodiálisis debido a su alto
volumen de distribución (4-7 L/Kg)
El volumen de distribución y la
taza de depuración↓en los px
de la tercera edad
El tejido reservorio de la digoxina es el
musculo esquelético debido a esto las
dosis se deben basar en la masa magra
Tabletas
70 a 80 % de
biodisponibilidad
↑Biodisponibilidad
IV
Sostén cuando no es
practica la vía oral
Intramuscular
No se absorbe bien y
causa mucha molestia
Eubacterium lentum
Antes usado de primera elección en IC
Suspendía en px clínicamente mejores, los
síntomas de agravaron y disminuía el ejercicio

12. Agentes disponibles
Digoxina
Aplicación clinica
Cambios en el automatismo y
posdespolarización tardía
↑Riesgo de toxicidad
por digitálicos
ECG
En px hospitalizados con disfunción sistólica del
ventrículo izquierdo en fibrilación auricular
Px hospitalizados con ritmo sinusal normal que no
respondan a IECAS o B- bloqueadores
Px con fibrilación auricular que presentan IC que
exacerba con B- bloqueadores o bloqueadores de Ca
Px con tono simpático alto (neumopatías crónicas o
tirotoxicosis) solo disminuye la FC
Px con trasplante de corazón donde se suprime la
inervación, los Glúcidos cardiacos son ineficaces para
controlar la FC
↑Tono simpático
Hipoxia
Prolongación del intervalo PR
Depresión del segmento ST, se interpreta como una
alteración inespecífica de repolarización ventricular

13. Digoxina y Digitoxina
Metil - Digoxina
Disponible en España.
Semivida 36 -48 hrs
La metildigoxina es biotransformada
en el hígado mediante desmetilación
dando lugar a la digoxina.
Digitoxina
Algunos países y como medicamento
genérico.
Se metaboliza a nivel hepático y puede
ser útil en pacientes con disfunción
renal
El metabolismo de la digitoxina se
puede acelerar con medicamentos
inductores del metabolismo hepático.
La T1/2 de la digitoxina es aún más
larga que la de la digoxina (aprox 7 d)
Rango terapéutico de 10-30 ng/mL.

14. Mecanismo de Acción

15. Mecanismo de Acción
Sitio de unión de 3 iones de Na
1.
Sitio de unión de 2 iones de K
2.
Sitio de unión de glucósidos cardíacos (Ouabaína)
3.
Sitio de fijación del ATP
4.
Sitio de hidroxilación del ATP
5.
Soy ese

16. Efecto inotrópico (+)
↑Actividad
simpática
Taquicardia
Respuesta barorrefleja
anómala al GC↓
↓Sensibilidad
barorrefleja a la TA
↑NE
↑Renina
↑Vasopresina
Regulación de la actividad por el sistema nervioso simpático
Digoxina
↑TA
↑Perfusión
renal
↑Diuresis
↓Producción de renina
↓Precarga y
poscarga
↓Actividad
simpática
↓FC y
RVP
↓dilatación de la
cámara y el estrés
de la pared
Perdida del cese tonico

17. Acciones electrofisiologicas
Concentraciones terapéuticas
↑Ca intracelular
Promover arritmias
de reentrada
↑Na intracelular
↓K intracelular
Potencial de reposo se vuelva
menos negativo
Mejora en el automatismo y la
despolarización diastólica
Disminución de la propagación
1 a 2 ng/dL
Acortar los PA al acelerar la
inactivación de los canales de Ca tipo L
Fibrilación auricular
↑Periodo refractario absoluto
↓Cronotropismo en el nodo AV
Bradicardia y Bloqueo
AV
↑Potencial de membrana en reposo
diastólico de la aurícula y el nodo AV
↓Automatismo
↑Tono vagal
↓Tono simpático

18. Acciones electrofisiologicas
Concentraciones Altas
↑Ca intracelular
Liberación
espontanea de Ca
Sobrecarga de Ca en el RS
Despolarización
celular
Signos típicos en el EKG
↑el riesgo de
fibrilación auricular
↑Tono simpático
↑despolarización diastólica
↓el umbral para generar PA
Arritmias ventriculares
malignas

19. Efectos extracardiacos
↑Tono
Parasimpatico
Estimula el tono vagal y
sensibilizan los receptores
↓Tono
simpatico
Bajas concentraciones
Vasodilatación
↑Ca en ML
vascular
Isquemia
mesentérica
Vasoconstricción
Oclusión de la
arteria
mesentérica
Altas concentraciones

20. Efectos indirectos
↑la pendiente
de la fase 4
Útil en:
Arritmias de reentrada del nodo AV
Regular la respuesta en px con
fibrilación auricular
↑tasa de
Automatismo
Promueve el aleteo auricular y la
fibrilación auricular
Efectos vagotónicos y
simpaticolíticos
Bradicardia
Prolongación AV
Dromotrópico
(-)
La fibrilación se explica por el acortamiento
de PA auriculares inducido por la ACh , que se
potencia aún más por el efecto CG
Tx para arritmias
Inhibición de canales de Ca
Activación de corrientes de K
Hiperpolarización
Acortamiento de los PA auriculares
Auemnto del periodo refractario en el nodo AV

21. Interacciones con otros iones
↓Repolarización de
los canales de K
↑Afinidad de unión de CG a
la Na+ /K+ ATPasa.
Hipocalemia
Factor de riesgo para los
efectos antiarrítmicos
El control de los electrolitos
séricos es por tanto obligatorio.
↑Despolarización diastólica
espontanea y la automatización
Favorecen la sobrecarga de SR
Ca2+ y los eventos espontáneos
de liberación de Ca2+.
K, Ca, Mg
Hipercalcemia
Hipomagnesemia

22. Efectos adversos
En personas
sanas
Marcapaso en la unión AV acelerado
Bloqueo AV I grado
Latidos ectópicos en la unión AV
Arritmias →90%
Toxicidad
En px con
cardiopatía
estructural
Sobredosis
Síntomas GI →50%
Efectos sobre los
quimiosensores en el
área postrema.
Contracción espástica de
la arteria mesentérica
Neurotóxicos →12%
visuales →10%
10 25 ng/mL (digitoxina)
Extrasístole auricular
Bigeminismo
Taquicardia ventricular
Bradicardia extrema
Fibrilación auricular
Bloqueo AV
Arritmias ventriculares
Anorexia
Náuseas
Vómitos
La digoxina tiene eficacia terapéutica sólo a concentraciones séricas entre
0.5 y 0.8 ng/mL. Las 1.2 ng/mL se asocian con un aumento de la mortalidad.
Índice terapéutico de 2 (muy bajo).
Diarrea grave
Necrosis de intestino
Dolor de cabeza
Fatiga
Insomnio
Percepción alterada
del color y coronas,
xanptosia

23. Terapia por intoxicación
Atropina 05 - 1 mg IV
Marcapasos temporal
Bradicardia sinusal extrema
Bloqueo AV II o III grado
Bloqueo sinoauricular
Hipocalemia
Taquicardia ventricular
Toxicidad de la digoxina
Las causas más frecuentes de toxicidad son la insuficiencia renal y la sobredosis.
Suspender la medicación normalmente no es suficiente
Infusión de K (40 -
60 mmol/dL)
Alto K puede agravar los
defectos en la conducción AV
Inmunoterapia con el
antídoto efectivo
Se dosifica mediante la dosis
estimada de digoxina ingerida
Ajustar la dosis
Signos de aumento de
automatismo en la unión AV o
ventricular

24. Preguntas
1. Los digitálicos inhiben la bomba Na/K de forma reversible:
b) Falso
a) Cierto
4. Los digitálicos NO se consideran de primera elección en el
tratamiento de arritmias o insuficiencia cardiaca:
b) Falso
a) Cierto
3. Cuales son las 3R’s de los digitálicos:
b) Retardan, regulan y reduce las contracciones cardíacas.
a) Retardan, regulan y refuerzan las contracciones cardíacas.
c) Retardan, reduce y refuerzan las contracciones cardíacas.
d) Recicla, regula y refuerzan las contracciones cardíacas.
5. Terapia anti-toxicidad en bradicardia y bloqueo AV.
b) Fisostigmina
a) Atropina y Pralidoxima
c) Atropina
d) Protamina
2. Terapia anti-toxicidad en Taquicardia e hipocalemia.
b) Administración de Na
a) Administración de Ca
c) Administración de Mg
d) Administración de K
6. La digoxina tiene una eficacia terapéutica en concentraciones plasmáticas de __,
efectos adversos en concentraciones de __ y en concentraciones de __ es mortal
b) 0.5 - 0.8 ng/ml; 0.8 ng/ml; 1.2ng/ml
a) 0.1 - 0.8 ng/ml; 0.8 ng/ml; 1.6ng/ml
c) 0.5 - 1 ng/ml; 1.2 ng/ml; 1.6ng/ml
d) 0.5 - 0.8 mg/dl; 0.8 mg/dl; 1.2mg/dl
7. La principal diferencia entre la digoxina y la digitoxina es en
su metabolismo, siendo la digitoxina metabolizada a nivel renal y
la digoxina a nivel hepático:
b) Falso
a) Cierto

25. Preguntas
1. Los digitálicos inhiben la bomba Na/K de forma reversible:
b) Falso
a) Cierto
4. Los digitálicos NO se consideran de primera elección en el
tratamiento de arritmias o insuficiencia cardiaca:
b) Falso
a) Cierto
3. Cuales son las 3R’s de los digitálicos:
b) Retardan, regulan y reduce las contracciones cardíacas.
a) Retardan, regulan y refuerzan las contracciones cardíacas.
c) Retardan, reduce y refuerzan las contracciones cardíacas.
d) Recicla, regula y refuerzan las contracciones cardíacas.
5. Terapia anti-toxicidad en bradicardia y bloqueo AV.
b) Fisostigmina
a) Atropina y Pralidoxima
c) Atropina
d) Protamina
2. Terapia anti-toxicidad en Taquicardia e hipocalemia.
b) Administración de Na
a) Administración de Ca
c) Administración de Mg
d) Administración de K
6. La digoxina tiene una eficacia terapéutica en concentraciones plasmáticas de __,
efectos adversos en concentraciones de __ y en concentraciones de __ es mortal
b) 0.5 - 0.8 ng/ml; 0.8 ng/ml; 1.2ng/ml
a) 0.1 - 0.8 ng/ml; 0.8 ng/ml; 1.6ng/ml
c) 0.5 - 1 ng/ml; 1.2 ng/ml; 1.6ng/ml
d) 0.5 - 0.8 mg/dl; 0.8 mg/dl; 1.2mg/dl
7. La principal diferencia entre la digoxina y la digitoxina es en
su metabolismo, siendo la digitoxina metabolizada a nivel renal y
la digoxina a nivel hepático:
b) Falso
a) Cierto