1. Infecciones en vías urinarias y
pielonefritis
● Hernández Ramirez Bruno
● Corona Díaz Luis Fernando
Instituto Politécnico Nacional
Escuela Superior de Medicina
Hospital General Enrique Cabrera
2. Las infecciones del tracto urinario (ITU) se definen como la
colonización y la multiplicación de un microorganismo, habitualmente
bacterias, en el aparato urinario.
Definición
Infección en vías
respiratorias
Infección en vías
urinarias
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Hospitalización (MI)
3. Infecciones del tracto urinario
Sitio anatómico Según su complicación
● ITU Complicada.
● ITU No Complicada.
Sitio de adquisición
● De la comunidad.
● Asociada a la
atención sanitaria.
# de episodios
● Recurrente.
● Reinfección.
Clasificación
4. ● Principales causas de consulta y de hospitalizaciones.
● Todos los grupos etáreos → Mayor incidencia en
preescolares, embarazadas y adultos mayores.
● Afecta a ambos sexos (pero más a mujeres - preescolar
hasta la edad avanzada).
● Lactantes → Más frecuente en hombres.
Epidemiología
5. Términos
Contaminación Bacteriuria
asintomática
Microorganismos
introducidos
mediante la
recolección o
procesamiento de
la orina.
En una persona sana que
no tenga síntomas del
tracto urinario, se define
como una muestra del
chorro medio de orina
con crecimiento
bacteriano
igual o mayor a 10^5
ufc/ml, en dos muestras
consecutivas en las
mujeres y
en una muestra en los
hombres.
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● Embarazadas.
● Diabéticos.
● Px hospitalizados.
● Px postmenopáusicas.
● Px con transplante
renal.
● Px con disfunción o
reconstrucción del
tracto urinario inferior.
6. Términos
IVU recurrente Infección persistente
Se presenta
después de una
infección
documentada que
ha sido resuelta y
se define como 3 o
más
infecciones en un
periodo de 12
meses, o dos
infecciones en los
últimos 6 meses.
03 04
Infección causada por la misma
bacteria a partir de un foco
infeccioso.
7. Términos
ITU No complicada ITU Complicada
Infección en una persona
saludable, no embarazada,
premenopáusica, con tracto
urinario anatómica y
funcionalmente normal.
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Sujeto con anormalidades
anatómicas o funcionales de
las vías urinarias, así como
condiciones de comorbilidad o
fisiológicas como el embarazo.
Factores que facilitan o
incrementan la colonización y
llegan a disminuir la eficacia
del tratamiento.
8. Factores de riesgo: Bacteriuria
Asintomática
● 1-5% mujeres sanas premenopáusicas
● 4-19% en mujeres y hombres de la tercera edad sanos
● 0.7-27% pacientes con diabetes mellitus
● 2-10% mujeres embarazadas
● 15-50% poblaciones de las tercera edad hospitalizadas
● 23-89% pacientes con lesión de la médula espinal
● Mujeres post-menopáusicas
● Pacientes con trasplante renal
● Pacientes con disfunción y/o reconstrucción del tracto urinario inferior
● Pacientes con catéteres en el tracto urinario
9. Factores de riesgo: Cistitis
● Higiene del área genital
● Ropa interior/ prendas ajustadas
● Toallas sanitarias
● Tampones/ copas menstrual
● Prácticas, costumbres y conductas sexuales
Factores de riesgo para ITUS complicadas:
Enfermedades sistémicas:
● Diabetes mellitus
● Inmunodeficiencias
● Quimioterapia
● Insuficiencia renal
Enfermedades sistémicas:
● Fimosis
● Parafimosis
● Estenosis de uretra
● Litiasis
● Manipulación urológica reciente
● Paciente sondado
● Ancianos
● Microorganismos resistentes
● Recaídas
● Reinfecciones
● Síntomas de más de una semana
de duración
● Infección intrahospitalaria
10. ETIOLOGÍA
● Enterobacterias → agentes
etiológicos más frecuentes
● Escherichia coli → causa entre 70-
85% de todos los episodios
● Proteus spp
● Klebsiella spp
● Enterobacter spp
● Pseudomonas spp.
● Staphylococcus epidermidis
● Enterococcus spp
Infecciones urinarias nosocomiales:
● Cateterismo vesical
● Uso de antibióticos de amplio
espectro
● Agentes predominantes: Klebsiella
spp, Pseudomonas spp,
Staphylococcus epidermidis,
Enterococcus spp y Candida spp.
11. ● El 95% de las infecciones está producido por un único microorganismo y el 5% es
polimicrobiano, sobre todo en pacientes sondados.
● Algunos microorganismos se propagan por vía hematógena, como Staphylococcus
aureus, Pseudomonas aeruginosa, Salmonella spp., Mycobacterium tuberculosis,
Candida spp., y otras micosis diseminadas.
12. PATOGENIA
Mecanismos de las vías urinarias:
● El flujo unidireccional y sin obstáculos
para la salida de la orina y el vaciamiento
completo de la vejiga
● Las características propias de la orina
con cambios extremos en Ia osmolaridad,
concentraciones elevadas de urea y el pH
bajo que inhiben el crecimiento de algunas
bacterias
● Mecanismos de antiadherencia
bacteriana
● La motilidad de las vías urinarias
● La competencia de la unión
ureterovesical.
Se crean las
condiciones para el
inicio de infección
urinaria
13. Vías de entrada:
● Vía ascendente: Las bacterias pueden
ascender hacia la vejiga desde la uretra, se
multiplican y pasar a los uréteres.
● Vía hematógena: Infección en el parénquima
renal con microorganismos presentes en la
sangre. *Mayor frecuencia en recién nacidos
● Vía linfática: existe comunicación Iinfática
entre los ureteros y los riñones, y que una
presión incrementada en la vejiga ocasiona
flujo linfático al riñón.
14. La virulencia de la cepa es el principal factor dependiente del agente
causal:
● Capacidad para adherirse a las células epiteliales del tracto
urinario → pili o fimbria → interaccionan con las glicoproteínas y
receptores glicolípidicos de las células uro-epiteliales → inician la
cascada inflamatoria
● Síntesis y liberación de toxinas: toxina citoletal, alfa
autotransportadora que causan lisis.
● Poseen sistemas sideróforos capaces de adquirir hierro, esencial
para su replicación y sobrevida
● EI antígeno K de las cepas virulentas de E. coli. es un polisacárido
localizado en la cápsula bacteriana y que parece ser
determinante de Ia invasividad del germen en el sistema urinario.
15. Manifestaciones clínicas:
Cistitis aguda (cistouretritis) Uretritis aguda:
● Localizado en la mucosa vesical y
uretral
● No hay fiebre
● Se caracteriza por: disuria,
polaquiuria y urgencia miccional,
frecuencia, tenesmo, dolor
suprapúbico, hematuria
● Orina: turbia y en ocasiones fétida
● En lactantes mayores puede existir
aumento en la frecuencia de
micciones y llanto durante las
mismas
● Ambos sexos en cualquier grupo de
edad, con excepción de recién
nacidos y lactantes
● Disuria
● Descarga uretral
● Enfermedad transmitida
sexualmente
● Chlamydia trachomatis,
● Mycoplasma genitalium,
● Ureaplasma urealytícum
● Neissería gonorrhoeae
16. Manifestaciones clínicas:
Prostatitis: Bacteriuria asintomática:
● Aguda o crónica
● Fiebre
● Malestar general
● Dolor suprapúbico , perineal o
testicular
● Polaquiuria
● Disuria
● Urgencia miccional
● Se observa dificultad para iniciar la
micción intermitente y goteo
posmiccional.
● En el tacto rectal, la próstata está
agrandada y es dolorosa.
● Pacientes con VIH
● No hay manifestaciones clínicas
● Relevancia en el embarazo
17. Manifestaciones clínicas:
IVU en los grupos de edad pediátricos: IVU asociada a catéter urinario:
● En recién nacidos, lactantes y niños
menores de 36 meses, pueden incluir
fiebre, ictericia prolongada,
decaimiento, rechazo al alimento,
vómito, diarrea, dolor abdominal y/o
lumbar, escasa ganancia ponderal,
orina fétida, polaquiuria y llanto
durante la micción.
● Fiebre de reciente inicio o bien
empeoramiento de fiebre pre-existente,
calosfríos, letargia, alteraciones del
estado de conciencia, dolor lumbar o de
costado, hematuria, malestar pélvico,
dolor suprapúbico, hematuria.
● En los enfermos en que ya fue retirado
el catéter pueden presentar además,
disuria, polaquiuria y urgencia miccional.
● En aquellos con lesiones de columna
puede observarse aumento en Ia
espasticidad, sensación de inquietud y
disreflexia autonómica.
18. Diagnóstico
● Reconocimiento de un paciente en riesgo de infección de
vías urinarias (Probabilidad → Antecedentes y datos
clínicos).
● Examen general de orina → tiras reactivas puede referir
presencia de nitritos y estearasa leucocitaria.
● Microscopía de esta misma (> 10 leucocitos/mm3) y
detección de bacterias en frotis con tinción de gram.
● Urocultivo → Condiciones graves y se requiere tratamiento
temprano (Base para el diagnóstico).
19. ● Ultrasonido renal.
● Tomografía computada.
● Urografía excretora.
Gammagrama
renal.
Sospecha de pielonefritis
*Encaminados a conocer
alteraciones anatómicas
(malformaciones), reflujo
vesicoureteral, etc.
21. Diagnóstico diferencial
Uretritis Agentes no infecciosos → Traumatismos, jabón y/o drogas.
Ausencia de gérmenes en el urocultivo y los datos del
interrogatorio orientan el diagnóstico.
IVUs sin
síntomas
específicos
Diferenciar con procesos infecciosos que se manifiesten por
un síndrome febril inespecífico.
Enfermedades
con hematuria
Algunas enfermedades que cursan con hematuria pueden semejar una
infección urinaria, pues la sangre produce disuria al irritar la mucosa
vesical.
22. Tratamiento
● Objetivo: Erradicación del microorganismo, prevenir la urosepsis
y limitar el daño renal.
● Px <3 meses → Vía parenteral.
● La condición clínica mejora en las 24 a 48 hrs.
● Seguimiento: Si el paciente tiene una infección urinaria no
complicada y hay respuesta clínica → No es necesario tomar
urocultivo de control a las 48 hrs.
● Sin buena respuesta a las 48 hrs → Urocultivo + modificación del
esquema terapéutico.
25. Complicaciones
● Falla en el
crecimiento.
● Insuficiencia renal
→ Episodios de
repetición.
● Anemia secundaria.
● Abscesos
perirrenales o
renales (muy baja
incidencia).
26. Pronóstico
● Mejor pronóstico →
IVUs baja.
● Pielonefritis.
● Cicatrices renales
(uni o bilaterales) =
Disminución en la
filtración glomerular
y puede conducir a
IRC (infección
recurrente).
● HTA sistémica.
● Toxemia.
Prevención
● Varones → Circuncisión (fimosis y
reflujo vesicoureteral).
● Mantener los genitales limpios y
secos.
28. Clínica
Presenta una gravedad moderada y suele cursar con:
● Fiebre (>38 °C) y escalofríos .
● Dolor lumbar y dolor característico a la presión en el
ángulo costovertebral.
● Náuseas y vómitos.
● Molestias miccionales : disuria, polaquiuria y urgencia ,
presentes en la mayoría de los casos (>80%).
29. Diagnóstico
Determinaciones en orina:
● Sedimento: hematuria o piuria.
● Urocultivo: >10 000 ufc/mL. Junto con los síntomas es muy
sugestivo de pielonefritis.
Determinaciones en sangre:
● Hemograma: la leucocitosis es indicativa del grado de gravedad.
● Hemocultivo: no en cuadros leves, pues concuerda con el urocultivo
en el 95%.
● Proteína C reactiva elevada.
● Procalcitonina: elevada en pacientes con riesgo de sepsis (útil como
marcador).
30. Diagnóstico
Diagnóstico por imagen: en caso de diagnóstico dudoso o
síntomas graves de sepsis.
● Ecografía: muestra aumento del tamaño renal o presencia de
patología concomitante.
● Radiografía simple de aparato urinario: únicamente detecta
la presencia de litiasis.
● Urografía intravenosa (UIV): no sistemáticamente puesto
que en el 75% de los casos el tracto urinario es normal.
● Tomografía computarizada (TC): si el cuadro no mejora en
72 horas de tratamiento. Muestra imágenes hipodensas en
forma de cuña desde la papila hasta la cápsula renal
(nefronia lobar). Descarta, además, complicaciones como
litiasis, abscesos perinefríticos o pielonefritis
xantogranulomatosa.
31. Tratamiento
Pielonefritis aguda no complicada (mujeres jóvenes no embarazadas, sin enfermedad
de base ni criterios de sepsis):
Observación las primeras horas en urgencias tras administrar ceftriaxona 1 g
intravenosa o intramuscular.
Si existe estabilidad clínica, se puede proseguir el tratamiento domiciliario con una
cefalosporina oral (cefixima, 400 mg/12 h, o cefuroxima, 500 mg/12 h).
Una vez se obtenga el antibiograma del patógeno, se ha de ajustar a sensibilidad
dando prioridad a las quinolonas (ciprofloxacino, 500 mg/12 h).
32. Tratamiento
Pielonefritis aguda complicada (hombres y mujeres embarazadas, que tengan
enfermedad de base o criterios de sepsis):
Pacientes sin criterios de sepsis ni riesgo de patógenos multirresistentes :
Ceftriaxona, 1 g/8 h endovenosa.
En pacientes alérgicos puede utilizarse amikacina, 20 mg/kg/día hasta tener
resultado de cultivo.
Pacientes con criterios de sepsis o riesgo de patógenos multirresistentes:
Ertapenem, 1 g/24 h, meropenem, 1 g/8 h, o piperacilina/tazobactam, 4 g/8 h
endovenosos.
– En pacientes con sonda vesical permanente se puede asociar vancomicina,
teicoplanina o linezolid por el riesgo de infección por Enterococcus .
35. Pronostico
● La mayoría de los casos de pielonefritis se resuelven sin complicaciones
después del tratamiento.
● Evoluciona de manera negativa en casos en donde se tardan en recibir el
tratamiento o cuando el paciente está demasiado debilitado por otras
enfermedades
● No existe una morbilidad y mortalidad significativa que puede estar asociada
con los casos graves de esta enfermedad
