J Varela SACA

Variabilidades
y
nuevas
tendencias

en
ges>ón
clínica

Jordi
Varela

II
Jornada
Debate
Sanitario

Sociedad
Aragonesa
de
Calidad
Asistencial

27
de
noviembre
de
2012

ges>onclinicavarela.blogspot.com

1

El
derroche
en
ges>ón
clínica

según
Donald
Berwick

Former
Administrator
of
the
CMS
(Medicare
and
Medicaid)

13%

12%-‐16%

Berwick
DM,
Hackbarth
AD.
Elimina>ng
Waste

in
US
Health
Care.
JAMA
2012;307(14):1513-‐6


2

El
derroche
en
ges>ón
clínica

según
George
Halvorson

Chairman
and
CEO
Kaiser
Permanente

25%

$0,5tn/$2,0tn


3

¿Cómo
se
puede
abordar
el
derroche
en

ges>ón
clínica?

 Desde
el
ámbito
profesional

 Desde
la
implicación
de
los
pacientes

 Desde
las
reformas
organiza>vas

 Desde
el
benchmarking


4

Las
variaciones
en
las
tasas
de
hospitalización
son

omnipresentes
y
persistentes,
e
incluso
afectan
a

intervenciones
comunes
de
reconocida
efec>vidad

Intervenciones
de
prótesis
de
cadera
en
Inglaterra

Appleby
J,
Raleigh
V,
Frosini
F,
et
al.
Varia>ons
in
Health
Care.
The
good,
the
bad
and
the
inexplicable.
The
King’s
Fund
2011.

5

Variación
entre
regiones
norteamericanas
para
intervenciones

de
cáncer
de
colon,
de
mama
y
de
próstata

Oxford
University
Press
2010

6

Segun
VPM
las
variaciones
en

intervenciones
de
prótesis
de
rodilla
en

España
>enen
un
rango
de
6,4
veces

más
entre
las
áreas
más

intervencionistas
respecto
las
menos


7

¿Dónde
reside
el
problema?

¿Qué
explica
unas
variaciones
tan
extraordinarias?

8

The
Surgical
Signature


9

La
persistencia
del
fenómeno


10

Los
médicos
>enen
diﬁcultades
para
trasladar,
con

rigor,
el
conocimiento
académico
a
la
prác>ca

asistencial


11

Más
camas,
más
hospitalizaciones


12

Más
cardiólogos,
más
visitas
al
cardiólogo


13

Hablemos
de
los
tres
principios
“porterianos”

para
poner
en
valor
la
salud

A
ver
si
por
aquí
avanzamos


14

1.
Value
for
pa>ents

2.
Reorganise
services

3.
Outcomes

Porter
ME,
Teisberg
EO.
How
physicians
can
change
the
future
of
health
care.
JAMA
2007;
297(10):1103-‐11.

15

Propuesta
de
modelo
organiza>vo
segun
el
nuevo

concepto
de
valor
salud

Conva

Subagudos

Larga
estancia

Pades

Hospital
de
dia

Hospital

Sociosanitario

Especialistas
de
apoyo

Asistencia
primaria

Atención
a
domicilio
Unidad
clínica
de

prác@ca
integrada

Auto-‐cuidado
(IPU)
para
un

colec@vo

Patologías
agudas
homogéneo
de

pacientes


16

Elementos
imprescindinbles

para
cons>tuir
una
IPU

1.  Aproximación
sistemá>ca
a
la
iden>ﬁcación
y

análisis
del
proceso
clínico

2.  Aplicación
de
sistemas
de
información
de
apoyo

al
proceso
clínico

3.  Sistema>zación
del
desarrollo
del
conocimiento

imprescindible

Fuente:
Porte
ME,
Teisberg
EO.
Redeﬁning
Health
Care.
Crea>ng
Value-‐Based
Compe>>on
on
Results.
Harvard
Business
Review
Press
2006

17

Modelo
de
aproximación
sistemá>ca
a
la

cadena
valor
de
un
proceso
clínico

Fuente:
Porte
ME,
Teisberg
EO.
Redeﬁning
Health
Care.
Crea>ng
Value-‐Based
Compe>>on
on
Results.
Harvard
Business
Review
Press
2006

18

La
medición
del
valor
salud

Resultados
de
salud

Valor
salud
=
-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐

Costes
del
proceso
clínico

Valoración
del
proceso
de
recambio
de
rodilla
por
artrosis:

Tiempo
para
recuperar
la
funcionalidad

Valor
salud
=
-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐

Costes
intervención
+
prótesis
+
rehabilitación

Fuente:
Conferencia
de
Michael
Porter
“Value
based
health
care
delivery”
del
24
de
enero
de
2011.
Harverd
PCL
(youtube)

19

10
medidas

Para
mejorar
la
efec>vidad
clínica


20

Medida
1

Reducir
la
sobreactuación
en
cirugía
elec>va

MSIQ
–
Catsalut


21

Medida
2

Reducir
hospitalizaciones

potencialmente
evitables

hvp://146.219.25.61/msiq/index.html


22

Hospitalizaciones
potencialmente
evitables

4t
Informe
de
la
Central
de
Resultats
AIAQS

julio
2012

Hospital
de
Palamós
12,3%
Hospital
de
Sant
Jaume
de
Calella
23,8%

Hospital
General
de
l’Hospitalet
12,8%
Hospital
Municipal
de
Badalona
23,5%

Hospital
de
Campdevànol
13,0%
Hospital
de
Sant
Bernabé
de
Berga
22,1%

Hospital
de
Sabadell
13,4%
Pius
Hospital
de
Valls
21,5%

Hospital
de
Puigcerdà
13,5%
Hospital
de
Sant
Boi
21,1%

Hospital
de
Móra
d’Ebre
13,5%
Hospital
de
Figueres
21,0%

Hospital
de
Blanes
13,7%
Hospital
del
Pallars
21,0%

Hospital
de
Sant
Joan
de
Reus
13,9%
Hospital
Moisès
Broggi
20,8%

Hospital
de
Sant
Pau
i
Santa
Tecla
14,0%
Hospital
Arnau
de
Vilanova
20,6%

Hospital
Clínic
14,5%
Hospital
Germans
Trias
i
Pujol
20,3%


23

hvp://ges>oclinicavarela.blogspot.com.es/2012/09/es-‐poden-‐evitar-‐les-‐hospitalitzacions.html

24

Los
programas
de

atención
de

enfermería

(Evercare-‐
Medicare)
en
las

residencias
de

ancianos
reducen

las

hospitalizaciones

de
los
pacientes

geriátricos
a
la

mitad

JAGS 2003;51:1427-34


25

Conclusiones:

La
ges>ón
de
casos

en
ancianos
frágiles

en
atención
primaria

en
un
programa

Evercare
en

Inglaterra
no

consigue
una

reducción
de
los

ingresos
al
hospital

Se
supone
que
no
se

ajustaron
los

recursos
de

intervención
con
el

triaje
de
pacientes


26

Un
programa
del

Hospital
de
Calella

de
intervención

en
residencias

geriátricas
redujo

las
visitas
a

urgencias,
las

hospitalizaciones

y
el
gasto

farmacéu>co
de

forma
muy

notable

27


La
atención
a
la
diabetes:

¿Es
suﬁcientemente
bueno
el
modelo
local?

hvp://ges>onclinicavarela.blogspot.com.es/2012/09/la-‐atencion-‐los-‐diabe>cos-‐es.html


28

Las
fracturas
de
fémur:

¿Se
podría
reducir
su
incidencia?

hvp://ges>onclinicavarela.blogspot.com.es/2012/09/las-‐fracturas-‐de-‐femur-‐se-‐podria.html


29

Medida
3

Reducir
las
readmisiones

hvp://ges>onclinicavarela.blogspot.com.es/2012/10/las-‐readmisiones-‐cuales-‐son-‐las-‐mejores.html

hvp://ges>onclinicavarela.blogspot.com.es/2012/10/las-‐readmisiones-‐ii-‐cuales-‐son-‐las.html


30

Medida
4

Ges>ón
de
los
ancianos
frágiles
ingresados


31

La
evaluación
geriátrica
global

mejora
la
probabilidad
de

sobrevivir
y
de
volver
al
domicilio

a
los
pacientes
geriátricos
que

ingresan
en
un
hospital
por
vía
de

urgencias

Estos
buenos
resultados
se

demuestran
en
los
estudios
que

se
han
hecho
en
unidades
de

hospitalización
ges>onadas
por

geriatras,
en
comparación
a
las

unidades
convencionales
(tengan

o
no
consultoría
geriátrica)

El
trabajo
geriátrico
en
el
marco

de
las
hospitalizaciones
está

asociado
con
una
potencial

reducción
de
costes

32

Otro
meta-‐análisis

demuestra
que
las

unidades
geriátricas
de

agudos
son
más

eﬁcientes
que
las

unidades

convencionales:
reducen

el
deterioro
funcional,

mejoran
la
probabilidad

de
retorno
a
domicilio
y

disminuyen
estancias
y

costes


33

En
el
año
2011,
en
Cataluña,
hubo

50.671
ingresos
hospitalarios
por
causa

no
quirúrgica
de
personas
mayores
de

84
años,
con
una
ocupación

permanente
de
1.024
camas
y
un
coste

de
114
millones
de
euros


34

Medida
5

Periodo
clínico
de
ﬁnal
de
vida


35

El
gasto
en
servicios
sanitarios
del
úl>mo
año
de
vida

es
13,5
veces
superior
a
del
estándar

En
los
pacientes
ingresados
en
los
hospitales,
en
el

úl>mo
mes
de
vida
los
costes
son
8,6
veces
superiores

que
en
los
ingresos
de
los
mismos
pacientes
en
los

úl>mos
seis
meses
de
vida

•  Seshamani
M,
Gray
AM.
A
longitudinal
study
of
the
eﬀects
of
age
and
>me
to
death
on
hospital
costs.
J
Health
Econ

2004;23(2):217-‐35

•  Polder
JJ,
Barendregt
JJ,
van
Oers
H.
Health
care
costs
in
the
last
year
of
life.
The
Dutch
experience.
Soc
Sci
Med
2006;63(7):
1720-‐31

•  Kardamanidis
K,
Lim
K,
Da
Cunha
C
et
al.
Hospital
costs
of
older
people
in
New
South
Wales
in
the
last
year
of
life.
Med
J
Aust

2007;187(7):383-‐6


36

Comparación
de
3
indicadores
de
experiencia
ﬁnal
de

vida
en
situaciones
de
pacientes
crónicos
entre
los
dos

hospitales
más
extremos
del
benchmark

NYU
Med
ScoI
&

Center
White

Memor

Hosp

Nombre
d’estades
d’hospital
en
els
darrers
6
mesos
de
31,2
dies
9,6
dies

vida

%
pacients
visitats
per
10
o
més
especialistes
en
els
64,8%
30,8%

darrers
6
mesos
de
vida

%
morts
a
l’hospital
amb
estada
a
UCI
35,1%
13,0%


37

Medida
6

Reducir
el
sobrediagnós>co

y
el
sobretratamiento

(en
general)

-‐I-‐


39

Walraven
CV,
Raymond
M.
Popula>on-‐based
study
of
repeat
laboratory
tes>ng.
Clinical
Chemistry
2003;49(12):1997-‐2005.

En
un
estudio
poblacional
de
consumo
de
pruebas
de

laboratorio
en
Eastern
Ontario,
el
50%
de
la
población

s’havía
hecho
alguna
prueba
en
el
úl>mo
año,
de
las

cuales
el
30%
eran
repe>ciones

Se
es>ma
que
los
costes
de
la
redundancia,
según

criterios
previos
adoptados
por
los
inves>gadores,

podrían
ser
superiores
a
13,9
M$Can


40

ges>oclinicavarela.blogspot.com

-30-40%

41

Medida
7

Reducir
el
sobrediagnós>co

y
el
sobretratamiento

(implementando
la
evidencia)

-‐II-‐


42

La
lista
“do
not
do”
de
NICE
con
799
recomendacions

(actualizada
el
14
de
setembre
de
2012)

http://www.nice.org.uk/usingguidance/donotdorecommendations/index.jsp


43

Choosing
Wisely
es
una
incia>va
privada
que
ha
pedido

a
las
sociedades
cien{ﬁcas
norteamericanas
que

suscriban
5
recomendaciones
de
actuaciones
clínicas

http://www.abimfoundation.org/Initiatives/Choosing-Wisely.aspx


44

Medida
8

Reducir
el
sobrediagnós>co

y
el
sobretratamiento

(en
oncología)

-‐III-‐


45

 Limitar
la
segunda
y
tercera
líneas
de
tratamiento
en
el
cáncer
metastásico

de
tumores
sólidos
a
la
monoterapia
secuencial

 Los
pacientes
a
los
que
se
les
administra
quimioterapia
deberían
ser

capaces
de
llegar
por
su
propio
pie,
sin
ayuda,
al
hospital
de
día

 A
los
pacientes
con
metástasis
no
se
les
debería
forzar
la
quimioterapia

hasta
el
nivel
de
tener
que
necesitar
factores
es>muladores
de
células

blancas

 Tanto
los
médicos
como
los
pacientes
deberían
tener
expecta>vas
más

realistas

 Convendría
integrar
más
el
pensamiento
palia>vo
en
la
ges>ón
clínica

oncológica
ordinaria


46

Tanto
los
oncólogos
como
la
industria
relacionada
deberían
ser
más

responsables
y
no
aceptar
evidencias
subóp>mas.
Deberían

comba>r
contra
la
é>ca
que
deﬁende
pequeños
resultados
a


cualquier
coste.
Convendría,
pues,
dar
un
valor
más
realista
y

ajustado
a
las
nuevas
tecnologías

En
los
paises
del
primer
mundo,
el
tratamiento
del
cáncer
ha

adoptado
la
cultura
del
exceso:
se
diagnos>ca
en
exceso,
se
trata

con
exceso
y
se
promete
en
exceso

www.thelancet.com/oncology,
vol
12
September/October
2011:933-‐980

47

Medida
9

Aumentar
la
ambulatorización

y
el
autocontrol

hvp://146.219.25.61/msiq/index.html


48

Relación
de
visitas
totales
/
primeras

4t
Informe
de
la
Central
de
Resultats
AIAQS

julio
2012

Hospital
Municipal
de
Badalona
2,02
Hospital
de
Sant
Joan
de
Reus
4,03

Hospital
Doctor
Trueta
2,19
Pius
Hospital
de
Valls
3,70

Hospital
de
l’Alt
Penedès
2,31
Hospital
del
Mar
3,67

Mútua
de
Terrassa
2,34
Hospital
Sant
Jaume
d’Olot
3,57

Hospital
Joan
XXIII
2,35
Hospital
Clínic
3,50

Hospital
Germans
Trias
i
Pujol
2,37
Hospital
d’Igualada
3,37


49

Medida
10

Más
seguridad
clínica


50

I.
Seguridad
clínica
estructural


51


52

Iden>ﬁcación
de
pacientes


53

Check
list

quirúrgico


54

Registro
de
incidencias


55

II.
Pautas
profesionales


56

Algunos
especialistas
estan

revisando
guías
y
protocolos,

concentrándose
no
sólo
en
la

evidencia,
sino
además

intentando
averiguar
cuáles

son
las
actuaciones
que

mejoran
resultados
clínicos
y

ofrecen
mayor
confort
al

paciente


57

El
“Fast
track”
en
cirugía
colorectal:

 Implicar
el
pacient
en
el
proceso

 Medidas
de
preservación
de
la
función
intes>nal

 No
laxar

 Preservar
temperatura
corporal
durante
la
intervención

 Evitar
sondajes

 Reducir
sueroterapia

 Anestesia
por
catéter
peridural

 Intervención
por
invasión
mínima

 No
opiáceos

 Acelerar
la
deambulación

 Planear
el
alta
prematura
de
acuerdo
con
el
paciente


58

El
equipo
de
Pronovost
redujo

las
bacteriemias
y
las
infecciones

de
catéter
de
2,7
a
0
per
mil
días

con
un
protocolo
sistemá>co,

pero
tan
sencillo
como
el

siguiente:

 Lavado
de
manos

 Precauciones
quirúrgicas

 Limpieza
de
la
piel
con
clorhexidina

 Evitar
la
via
femoral

 Re>rar
catéter
lo
más
pronto
posible


59

III.
Evaluación
de
los
profesionales

(working
in
process)


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