Este documento presenta el caso de un paciente con carcinoma de tiroides pobremente diferenciado con metástasis en hígado, cuello y esternón. El paciente ha recibido varias cirugías y tratamiento con yodo radiactivo. Actualmente se encuentra en tratamiento con sorafenib y recientemente tuvo una cirugía de cadera. Se discute la posibilidad de administrar radioterapia consolidativa.

1. Astorga’s MDTB
2017.08.08
Mauricio Lema Medina MD
Clínica de Oncología Astorga, Clínica SOMA, Medellín

2. Presentado en muut
Se ajusta a las guías de práctica clínica
Avalado en la Clínica de Oncología Astorga
Posible controversia

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Carcinoma peritoneal primario estadío IIIC. Recibió Carbo-Paclitaxel x1 año,
citorreducción (R2). Para considerar terapia post-citorreducción
Nacida en 08/1970. Adenocarcinoma moderadamente diferenciado peritoneal primario
(CK20-, CK7+), Ca 125: 168, CEA 0.78. Se le practicó laparoscopia diagnóstica, y se
consideró no resecable (08/07/2016) - Estadío IIIC. Se le inició quimioterapia con
Carboplatino + Paclitaxel en 17/07/2016. Inició ciclo número 3 en 07/09/2016. No se le
practicó cirugía por razones no médicas. En el proceso, ya no es quirúrgica porque la
enfermedad reapareción. En 17/02/2017 TAC de tórax, abdomen y pelvis:
carcinomatosis peritoneal extensa asociada a ascitis moderada. Imagen hipodensa con
septo grueso en anexo izquierdo. En 06/07/2017 Histerectomía radical modificada,
salpingo-ooforectomía bilateral, linfadenectomía radical pélvica, omentectomía total,
colecistectomía, esplenectomía y apendicectomía. Se encontró compromiso miliar, con
compromiso del peritoneo pélvico:
Se discute en extenso. La paciente está renuente a recibir quimioterapia con Paclitaxel.
Tuvo largo período de quimioterapia neoadyuvante. Tengo la idea de que la cirugía fue
una citorreducción R2, pero en ninguna parte está claramente estipulado. Considero que
debe recibir tratamiento adicional para mejor control de su enfermedad.
Se presenta en junta para definir si es tributaria a Pazopanib post-remisión,
observación, o carboplatino monoagente.

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Mujer frágil de 70 años, con carcinoma de colon derecho resecado, estadío
III. Sin inicio de quimioterapia adyuvante a los 5 meses. Para considerar
tratamiento “adyuvante” con fluoropirimidinas – sin oxaliplatino.
Nacida en 05/1947. Con masa en el ciego de 9.7 cm establecida en TAC de
30/12/2016. Se le realizó una colonoscopia que mostró un adenocarcinoma
moderadamente diferecniado en 23/01/2017. Se le practicó una hemicolectomía
derecha en 16/03/2017 que mostró un pT4a pN2b (no se cuantificaron los
ganglios, pero se reportan conglomerado y depósitos tumorales aislados) c M0,
con resección R0. En 10/05/2017 se le indicó tratamiento adyuvante por otro
prestador, pero no se ha iniciado por decisión de la paciente que se siente muy
débil. La paciente estuvo hospitalizada por cuadro de deshidratación, con
disfunción renal, que requirió diálisis x1. Creatinina al momento de mi primera
evaluación en 14/08/2017: 1.8 mg/dL:
Considero que la paciente no es tributaria a quimioterapia con FOLFOX por un
estado de salud deteriorado. Por otro lado, considero que la paciente todavía
puede derivar beneficio de quimioterapia "adyuvante". Se recomienda que sea
con esquema Quásar, con Folinato + Fluoruracilo.

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Para estudio de eRAS/BRAF en Ca colon izquierdo irresecable. Inicio de
FLOX (por dificultades logísticas), mientras tanto.
Nacido en 05/1952. Con cuadro de masa gigante en la unión recto-sigmoidea
que se hospitalizó por dolor abdominal. Se documenta lesión en el sigmoides de
7.5 cm en el sigmoides. Se le practicó colonoscopia que mostró lesión obstructiva
a 18 cm del ano (06/07/2017). La patología mostró un adenocarcinoma bien
diferenciado. Se le realizó laparotomía exploradora urgente, por inminencia de
"ruptura" en 07/07/2017. Se encontró tumor con extensión a la vejiga y uretér. Se
realizó una citorreducción R2, con márgenes distales y radiales comprometidos.
La patología muestra un adenocarcinoma bien diferenciado, pT4b pN0 cM1 (por
las lesiones tumorales no resecables que han quedado luego de la cirugía). Se
deja colostomía:
Se recomienda obtener el resultado del RAS extendido + BRAF. En caso de que
sea nativo, se iniciará FLOX + Cetuximab. En caso de que sea mutado, se
iniciará con FLOX + Bevacizumab. Por ahora, se iniciará con FLOX. El paciente
reside en Caramanta, y no está en condiciones de recibir quimioterapia infusional
al estilo FOLFOX. Tampoco está en condiciones de recibir Capecitabina, a juicio
mío.

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Para quimioterapia adyuvante con paclitaxel + trastuzumab en
paciente con carcinoma ductal infiltrante de mama, estadío IA, Her2+:
Nacida en 02/1954 - Mama izquierda: Birads IVB, biopsia estereotáxica:
Carcinoma ductal-in situ patrón sólido y cribiforme grado II, necrosis
presente. RE: 100% RP 90%. En 07/07/2016 resección de cuadrante de
mama. Seguido por radioterapia. Mama derecha: diagnóstico de novo de
carcinoma ductal infiltrante grado II multifocal y multicéntrico en seno
derecho, receptor de estrógeno: 100%, receptor de progesterona: 60% Her
2 equivoco, FISH positivo ki 67: 5%(Luminal Her 2 Enrich), diagnosticado
en 04/05/2017. Se le practicó mastectomía subcutánea con ganglio
centinela en pT1c(m) (dos focos de 1.5 y 1.2 cm), p N0 (sn) (0 de 4
ganglios centinelas):
Se recomienda quimioterapia adyuvante con Paclitaxel + Trastuzumab.

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Para adyuvancia con carboplatino + paclitaxel en carcinoma
seromucinoso de ovario estadío IC:
Nacida en 02/1948. En 19/07/2017, laparotomía exploratoria: Tumor
seromucinoso microinvasor de ovario derecho (18 cm), con líquido ascítico
positivo para compromiso tumoral: Estadío T1c N0 M0 - Estadío IC:
Se recomienda quimioterapia adyuvante con taxanos y carboplatino por 6
ciclos, con apoyo con pegfilgrastim para evitar riesgo de neutropenia febril.

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Para AC y taxanos neaodyuvante por carcinoma de mama estadío IIIA.
Nacida en 07/1954. Carcinoma de mama derecha: 17/07/2017: carcinoma
lobular infiltrante grado 3, receptor de estrógeno 100%, receptor de
progesterona 60%, Ki67 28%, Her2 negativo. Se clasifica como un cT2
cN2 cM0 - Estadío IIIA. En el día de la primera evaluación se realizó
biopsia de lesión sospechosa de mama contralateral, y se realizó una
tomografía de tórax, abdomen y pelvis de estadificación:
Se recomienda quimioterapia neoadyuvante con antraciclinas y taxanos.
Se recomienda quimioterapia con dosis densas de AC, con apoyo de
pegfilgrastim, cada 2 semanas.

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Considerar suspensión de imatinib por respuesta Log –4.5 sostenida en
leucemia mieloide crónica
Nacido en 06/1998. Diagnóstico de leucemia mieloide crónica (Ph+) - fase
crónica - sokal de bajo riesgo - establecido en 27/03/2012. Inició imatinib en
04/2012 (no toleró nilotinib por ictericia). Con respuesta hematológica y medular
completa en 22/08/2012. En 23/08/2012 citogenética: mos 43-45, x, -y, -8, t(9;22),
-10, -15(cp10)/46, xx. Se revelan dos líneas celulares: línea hipodiploide
compuesta de 10 metafases con pérdidas recurrentes de los cromosomas y, 8,
10 y 15, además de la presencia de cromosoma Ph (sólo 1 metafase). Las otras
19 metafases son normales. Con respuesta molecular mayor por pcr bcr/abl en
0.0071% en 04/12/2012. En 03/08/2016. QRT-PCR bcr/abl: 0.001 (Log 4.5): Sin
evidencia de progresión de la enfermedad. Nueva evaluación por oncología en
26 semanas, con Bcr-abl por PCR cuantitativa. Hemograma con diferencial y
plaquetas, creatinina, AST, ALT, fosfatasas alcalinas, bilirrubina total y directa.
BCR/ABL: indetectado (Log -4.5).
Se analiza la posibilidad de suspender el imatinib en forma indefinida. Considero
que cumple los criterios que lo permiten, por su respuesta duradera con niveles
indetectables de BCR/ABL.

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Cáncer de próstata metastásico, resistente a la castración, para quimioterapia con
docetaxel + bisfosfonato (más bloqueo androgénico)
Nacido en 09/1941 *Antecedente de cáncer de próstata intervenido en 26/09/2003,
Gleason 6. Con recidiva serológica tratada con análogos de GnRH intermitentes - último
en 2014*- Se le practica en 10/09/2015 colectomía derecha por un adenocarcinoma de
colon (fecha diagnóstico: 21/08/2015). Se clasifica como un pT4a pN0 (0 de 6 ganglios),
pobremente indiferenciado, invasión perineural positivo. Con comorbilidades
sustanciales que incluyen: dislipidemia, diabetes mellitus, enfermedad coronaria, stent
coronario y cáncer de próstata (en hormonoterapia). Inició quimioterapia con FULV
(Quásar). Inicia en fecha: 22/10/2015. Terminó ciclo número 6 de quimioterapia en
01/04/2016. Ras extendido nativo. En 13/09/2016 Con lobectomía de lóbulo inferior
izquierdo por un adenocarcinoma de 1 cm, con márgenes libres, TTF1+. CK7+, CK20-,
Nafsina-. Se clasifica como un pT1 pN0 cM0 - Estadío IA. En 09/08/2017: PSA 42, dolor
en hombro derecho. En 26/07/2017 Gamagrafía ósea: se observa extenso compromiso
poliostótico en calota, húmero derecho, raíz de sexto arco costal posterior derecho,
cuerpo vertebral de T12 y L2, extenso compromiso del alerón ilíaco derecho, alerón
ilíaco izquierdo y acetábulo izquierdo. Altamente sugestivo de metástasis. Ya inició la
goserelina en 18/07/2017. En 27/07/2017 TAC de tórax contrastado: engrosamiento
pleural izquierdo, no hay metástasis.
Se recomienda practicar radioterapia al hombro derecho, seguido por docetaxel +
prednisona (más bloqueoa androgénico) + bisfosfonato.

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Carcinoma de tiroides en sorafenib, s/p cirugía de cadera derecha. Considerar radioterapia
consolidativa.
Nacido en 07/1952. Carcinoma pobremente diferenciado de tiroides (posiblemente de tipo insular) - pT3 pNx cM0. Tratado
con tiroidectomía total (en 2 tiempos) en 21/06/2011, seguido por ablación por yodo radiactivo - 150 mci en 10/2011. Con
elevación y progresiva de la tiroglobulina. Se le practica biopsia de cuello en 02/10/2012 que documenta persistencia de
células tumorales en el lecho tumoral, se le practica exploración cervical no encontrando anormalidades. Con varias
cirugías en el cuello que han sido negativos en 2014. Con lesiones en hígado, cuello bajo (bilaterales) y ápice izquierdo
que aparecen en el pet (02/09/2014). Metastasectomía hepática en 01/2015. Metastasectomía en cuello en 20/03/2015.
Con resección de lesión para esternal derecha correspondiente a carcinoma pobremente diferenciado de tiroides
(05/11/2015). Resección de nódulo supraesternal: carcinoma de tiroides, pobremente diferenciado (pa-458000,
31/08/2016). En 22/10/2016 rm de pelvis y cadera derecha: lesión lítica y blástica en el alerón ilíaco derecho cefálico al
acetábulo, de 5 cm. En 24/11/20116: PET-CT: A pesar de que desparecieron posiblemente por evento quirurgico las
lesiones previamente descritas con aumento anormal en el metabolismo en las regiones laterales del cuello, persiste una
lesion nodular focal, paratraqueal posterior, al mismo nivel donde se encontraban tales lesiones que corresponden muy
posiblemente con actividad tumoral. En cortes proximales hay una zona focal de aumento del metabolismo a la izquierda
del cartilago cricoides que puede corresponder con un proceso inflamatorlo- fisiologico, antes que tumoral, requiere
seguimiento. Incrementa el numero. Tamaño y actividad metabolica de las lesiones nodulares pulmonares comprometidas,
lesiones con predominio basal. Aparece una lesion focal con aumento en el metabolismo en el tercio medio del rinon
izquierdo de tipo tumoral en primera instancia. Desaparece por el evento quirurgico la lesion previamente reportada en el
hígado. Aparece aquella lesion con aumento en el metabolismo de tipo litico y con componente de tejidos blandos descrita
en el iliaco del lado derecho. Lo anterior en relacion con progresion. El nivel metabolico mostrado bor estas lesiones
sugiere desdiferenciacion. Se le practicó embolización, radiofrecuencia y cementoplastia de lesión lítica ilíaca derecha y
en el acetábulo en 08/06/2017 (doctor Gustavo Molina).
Se continúa con Sorafenib igual.
Se presentará en junta para definir si se debe consolidar con radioterapia en la cadera derecha.