Presentación de María Kathia Cárdenas, CRONICAS - Centro de Excelencia en Enfermedades Crónicas de la Universidad Peruana Cayetano Heredia en el conversatorio "Investigación en Salud en el Radar Político: Generando Evidencias para Mejorar las Políticas Públicas" en el marco por la Semana de la Evidencia 2017.

1. María Kathia Cárdenas, investigadora CRONICAS-UPCH
Lima, 19 de Octubre de 2017
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Las barreras de acceso a la atención y
tratamiento de personas con diabetes e
hipertensión arterial en Lima, Perú

2. 2

3. 3
Antecedentes
 Las ENT representan el 66% de la mortalidad en el Perú (OMS)
 Las enfermedades cardiovasculares (ECV) representan el
22% del total de la carga. Diabetes participa con el 2 %.
 Altas prevalencias de hipertensión arterial y diabetes tipo 2*:
 Hipertensión: 16.2% (95% CI 15.1%-17.3%)
 Diabetes: 6.2% (95% CI 5.5%-7%)
* Bernabé-Ortiz, A., Carrillo-Larco, R. M., Gilman, R. H., Checkley, W., Smeeth, L., & Miranda, J. J. (2015). Contribution of
modifiable risk factors for hypertension and type-2 diabetes in Peruvian resource-limited settings. Journal of epidemiology
and community health. doi:10.1136/jech-2015-205988

4. Objetivo y diseño
 Objetivo: Este estudio tuvo como objetivo identificar las
barreras de acceso al tratamiento de pacientes con
hipertensión arterial y diabetes
 ¿Cómo? Métodos mixtos, recolección de información
secundaria sobre el sistema de salud y
entrevistas.
 ¿Quiénes? Funcionarios, personal de salud y pacientes
 ¿Dónde? Lima, distintos niveles de salud
 ¿Cuándo? Año 2013-2014
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5. Metodología
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 Evaluación de Sistema de Salud
 Año 2013-2014
 Instrumento:
Manual de evaluación
de acceso a servicios
de salud*. goo.gl/sssA6D
 Obtención de información cuantitativa y cualitativa a través de:
 Búsquedas bibliográficas de referencias locales e internacionales.
 Revisión de información secundaria (normatividad, planes, precios
de medicamentos, etc.).
 Información primaria: Entrevistas semi-estructuradas a actores.
* Beran D. & Higuchi M. (2012). How to Investigate Access to Care for Chronic Noncommunicable Diseases in Low- and Middle-income
Countries. A Survey Manual Based on a Rapid Assessment Protocol. Disponible en: http://apps.who.int/medicinedocs/en/d/Js20981en

6. Muestra: entrevistas en cada nivel (I)
 Las entrevistas se realizaron en 9 establecimientos de salud :
 MINSA (2 hospitales, 2 centros y 1 posta), EsSalud (2 policlínicos), Fuerzas
Armadas (1 hospital) y Privado (1 clínica)
 Muestra por conveniencia a actores clave: 140 entrevistas
 i) Nivel nacional (n=05): Comité de Expertos de ENT del MINSA y
especialistas de organizaciones de pacientes y profesionales
vinculados a la atención de la hipertensión arterial y/o diabetes.
 ii) Nivel intermedio (n=09): directores y responsables de
establecimientos de salud
 iii) Nivel local (n=65): trabajadores del sector salud del MINSA,
EsSalud, FFAA y sector privado.
 iv) Nivel individual (n=61): pacientes con hipertensión y/o diabetes
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7. Muestra: entrevistas en cada nivel (II)
Tabla 1. Entrevistas a personal de salud
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8. Muestra: entrevistas en cada nivel (III)
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Tabla 2. Entrevistas a pacientes

9. RESULTADOS
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10. 1. Manejo de la Hipertensión Arterial y la Diabetes
 Sólo se contaba con una guía de práctica clínica para el manejo de
la hipertensión arterial del MINSA y no para diabetes (actualmente
ya se cuenta para ambas).
 La mayoría del personal del primer nivel de atención reportó no
conocer sobre la existencia de la guía de práctica clínica para
hipertensión.
 Situación empeora en caso de enfermeras/os y nutricionistas.
Excepción: personal de EsSalud.
 Solo se contaba con 242 endocrinólogos y 564 cardiólogos. Hay
regiones donde hay estos especialistas (MINSA):
 Sin cardiólogos: Pasco y Madre de Dios
 Sin endocrinólogos: Huánuco, Junín, La Libertad, Madre de Dios,
Moquegua, Pasco, Tacna y Ucayali
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11. 2. Aseguramiento en salud
 De los entrevistados, 18% no contaba con seguro de salud y
se atendía en establecimiento del MINSA o clínica privada.
 El costo mensual de los seguros va desde S/.0 (SIS) hasta S/.74
(EsSalud) y S/.90 (privado).
 Algunos motivos para no tener seguro son:
o No poder pagarlo
o Haber tenido experiencias negativas con el personal o la atención
brindada
o Estar desempleado y no haber continuado con pago a EsSalud.
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12. 3. Diagnóstico de la enfermedad
 Los pacientes con diabetes reciben el diagnóstico a una edad
promedio entre los 43 y 59 años, mientras que en pacientes con
hipertensión arterial esto ocurre entre los 47 y 65 años.
 Un tercio de los pacientes diabetes o hipertensión arterial fueron
diagnosticados al acudir a Emergencias de un hospital público o
clínica privada por haber tenido alguna descompensación o
complicación relacionada a su enfermedad.
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13. 4. Acceso a consultas médicas
 Alto flujo de pacientes y baja disponibilidad de citas médicas.
 En el primer nivel de atención: citas no son un problema, pero
no hay equipos necesarios o insumos para adecuado control de
las ENT (especialmente de pruebas: hemoglobina glicosilada,
creatinina y microalbuminuria )
 7 de cada 10 pacientes no tuvo cita con algún médico general
en los 12 meses previos a la entrevista.
 Tiempo de espera promedio para ser atendido varió por sector
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14. 14

15. 5. Información sobre estilos de vida
 Las principales recomendaciones sobre estilos de vida que se brindan
a pacientes con diabetes o hipertensión arterial en el sector público y
privado son:
 1. disminuir consumo de azúcar y harinas;
 2. aumentar el consumo de frutas y verduras;
 3. realizar actividad física.
 Sin embargo, poco se recomienda reducir el consumo de sal (30%).
 Algunos pacientes dijeron no haber recibido información adicional :
8% de los atendidos en clínica privada, 17% de atendidos en
hospitales MINSA y 67% de los atendidos en puestos o centros de
salud del MINSA.
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16. 16

17. 6. Acceso a medicamentos (I)
 3 de 4 pacientes que se atienden en MINSA manifiestan comprar sus
medicamentos en farmacias privadas.
 Sólo el 20% de pacientes atendidos en EsSalud y 13% de los atendidos en
FFAA tuvo que comprar sus medicamentos en farmacia privada.
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18. 6. Acceso a medicamentos (II)
 Algunos motivos para no adquirir los medicamentos en el
establecimiento donde se atienden son:
 Desabastecimiento o inexistencia de productos en las
farmacias públicas (ejemplo: insulina en establecimientos de
menor nivel).
 Prescripción de medicamentos de marca.
 La receta prescrita no provee de suficientes pastillas hasta la
siguiente cita que consigue obtener el paciente.
 Problemas que afectan abastecimiento en sector público:
planificación y estimación de demanda; retrasos en procesos de
contratación.
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19. 7. Asequibilidad de medicamentos
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Medicamentos para cada
enfermedad
A. Precio unitario
en sector privado
B. Precio unitario
en sector público
Razón de
medianas (A/B)
HIPERTENSIÓN
Enalapril 10mg S/. 0.20 S/. 0.02 10
Hidroclorotiazida 25 mg S/. 1.00 S/. 0.02 50
Amlodipino 5 mg S/. 0.40 S/. 0.04 10
Losartan 50 mg S/. 0.50 S/. 0.04 12.5
DIABETES
Glibenclamida 5mg S/. 0.30 S/. 0.02 15
Metformina 850mg S/. 0.83 S/. 0.05 16.6
Insulina humana N (frasco de
10ml con 100UI)
S/. 54.20 S/. 19.19 2.8
Insulina humana R (frasco de
10ml con 100UI)
S/. 65.82 S/. 23.88 2.8
Insulina lispro S/. 39.62 No se expende No aplica
Elaboración propia.
Fuente: Observatorio peruano de precios de medicamentos (DIGEMID-MINSA). Información obtenida en el año 2013.
 Los precios de los medicamentos varían considerablemente entre las
farmacias privadas y de establecimientos del sector público.

20.  Precio de insulina
 Precio de medicamentos orales
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21. 8. Adherencia al tratamiento
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22. 8. Adherencia al tratamiento
 Más de la mitad de pacientes reportó no cumplir con su
tratamiento farmacológico.
 Baja adherencia debido a:
 Insuficiente educación sobre la enfermedad y cambios de
estilos de vida para controlarla (creencia de tener la
enfermedad controlada)
 Insuficientes recursos para adquirir los medicamentos para el
tratamiento cuando no los encuentran en establecimientos
públicos.
 En pacientes con comorbilidad el tratamiento es más complejo,
caro y difícil de recordar.
 Otros: olvido, poca tolerancia a efectos secundarios, etc.
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23. 9. Acceso a exámenes de laboratorio
 Escasez de materiales para realizar pruebas diagnósticas y de
control en establecimientos públicos.
 Reactivos para hemoglobina glicosilada, creatinina y
microalbuminuria se terminan en las primeras semanas del
mes.
 Debido a que estas pruebas no se pueden realizar en centros
de atención primaria, los pacientes son referidos al hospital.
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24. 10. Automonitoreo de los pacientes
 Los seguros de salud no cubren equipos de automonitoreo
(glucómetros o tensiómetros).
 Pocos pacientes tienen acceso a estos equipos o no cuentan
con el conocimiento para manejarlos.
 Los implementos que usan estos equipos (lancetas o tiras
reactivas) puede llegar a costar hasta 217 soles mensuales.
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25. 11. Participación en asociaciones de pacientes
 Personas con hipertensión atendidas en hospitales MINSA señalan
no conocer ni participar en asociaciones de pacientes.
 Personas con diabetes atendidas en hospitales MINSA conocen
agrupaciones de pacientes, pero no participan por:
 Falta de tiempo.
 Falta de recursos económicos.
 Presentar discapacidad.
 En policlínicos de EsSalud se desarrolla programas para pacientes
con hipertensión y otro para aquellos con diabetes.
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26. Conclusiones
 Existen esfuerzos iniciales desplegados por el Gobierno.
 El sistema de salud peruano aún no responde adecuadamente a las
necesidades de atención y tratamiento de los pacientes con
diabetes y/o hipertensión.
 Urge fortalecer el primer nivel de atención en cuanto a la
promoción y manejo de la diabetes e hipertensión arterial.
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27. Maria.Cardenas.G@upch.pe
www.cronicas-upch.pe

28. Anexo
 4 niveles de evaluación: macro, messo, micro, individual
 11 temas evaluados
1. Información General 7. Asignación de recursos/
Disponibilidad de la atención
2. Estructura de Sistema en Salud 8. Precio/Asequibilidad de la
atención
3. Temas Financieros 9. Manejo de la enfermedad &
temas del tratamiento
4. Aseguramiento en Salud 10. Temas de referencia
5. Políticas, programas y actividades
relacionadas a las enfermedades
11. Temas de los pacientes
6. Sistemas de adquisición y suministro
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29. Marco Legal Peruano sobre ECNT, Diabetes e Hipertensión
Enfermedades Crónicas No-Transmisibles
• Estrategia sanitaria nacional de ENT 2004-2012 (RM 721-2005/MINSA) y Plan Año 2005
• Autorizan transferencia de partidas en el marco de PPR para ENT (DS 016-2011-EF) Año 2011
• Establece mecanismo de “Farmacias Inclusivas” para mejorar acceso a medicamentos
esenciales en afiliados del SIS (DL 1165) y Reglamento (DS 019-2014-SA)
Año 2013
Año 2014
• Aprueban relación de medicamentos de “Farmacias Inclusivas” (RM 676-2014/MINSA) Año 2014
Diabetes
• Ratifican la relación de medicamentos e insumos para el tratamiento de la Diabetes
para efecto de la inafectacion del IGV y aranceles (DS 007-2010-SA)
Año 2010
• Ley general de protección a las personas con diabetes (Ley 28553)
• Reglamento de Ley: DS 009-2008-SA
Año 2005
Año 2008
• Directiva sanitaria para vigilancia de diabetes en establecimientos de salud (Directiva
Sanitaria 060-MINSA/DGE-V01)
Año 2014
Hipertensión Arterial
• Guía de práctica clínica para la prevención y control de la enfermedad hipertensiva en
el primer nivel de atención (RM 491-2009/MINSA)
• Guía de Práctica Clínica para el Diagnóstico, Tratamiento y Control de la Enfermedad
Hipertensiva (RM031-2015-MINSA
Año 2009
Año 2015
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30. Insufficient trained human resources:242
endocrinologists and 564 cardiologists.
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