Este documento describe un estudio que evalúa la implementación de un sustituto de sal para reducir la presión arterial a nivel poblacional en Perú. El estudio tiene 3 objetivos: 1) evaluar la aceptación del sustituto de sal, 2) implementar e intervención usando un diseño de cuña escalonada, y 3) determinar el costo-efectividad. El estudio se llevará a cabo en Tumbes, Perú y usará modelos mixtos para analizar los efectos en la presión arterial.

1. Lanzamiento de un sustituto de la
sal para reducir la presió n arterial a
nivel poblacional
Antonio Bernabé -Ortiz, MD, MPH,
PhD(c)
2017

2. Conflicto de intereses
 Financiamiento:
 Wellcome Trust (UK), Medical Research Council (UK),
National Institutes of Health (US)

3. Introducció n
 Reducir el consumo de sal es una de las medidas
más costo efectivas para mejorar la salud de las
personas
 Sin embargo, la evidencia demuestra inconsistencia
en las intervenciones hechas para reducir dicho
consumo, sugiriendo que la educació n no es
suficiente
 Los sustitutos de la sal pueden ayudar a hacer más
fácil esta transició n, pero no existe evidencia de su
utilidad a nivel poblacional
WHO. Salt reduction: Facts sheet, 2016
Trieu K et al. Int J Behav Nutr Phys Act 2017;14(1):17
Peng HY et al. Am J Clin Nutr 2014;100(6):1448-54.

4. Protocolo
 Launching a salt subtitute to reduce blood pressure at
the population level in Peru
Bernabe-Ortiz A et al. Trials 2014;15:93

5. Objetivos del estudio
 Objetivo 1: Evaluar los patrones de predisposició n
hacia incorporar un sustituto de la sal en la cocina diaria
para poder informar y construir la estructura de la
intervenció n en las comunidades locales y asegurar su
apropiada implementació n
 Objetivo 2: Implementar y evaluar el impacto de una
intervenció n usando un sustituto de la sal para reducir la
presió n arterial a nivel poblacional usando un diseñ o de
cuñ a escalonada
 Objetivo 3: Determinar el costo-efectividad de esta
estrategia de implementació n

6. Lugar de Estudio
 Sitio: Tumbes
 Població n: 240,713
 Densidad: 47/km2
 Pobreza: 46.8%
 Urbano/rural

7. Objetivo 1: Prueba del triángulo (1)
 Para evaluar el uso de sustitutos de sal enriquecidas
con potasio y si esta conduce a diferencias en
percepciones
 Se ofreció muestras de arroz cocinado con diferentes
sales: 100% NaCl (sal regular) and sales donde el sodio
era reemplazado en 50%, 33% y 25% por KCl
 Se le pidió a dos grupos diferentes identificar la muestra
diferente:
 Experimento A: con dos muestras idénticas de sal regular
y una con sal con potasio; y
 Experimento B, con una muestra de sal regular y dos
muestras idénticas de sal con KCl

8. 25%
Experimento A
50%
33%
50% 50%
Experimento B
33% 33%
25% 25%
NaCl KCl

9. Objetivo 1: Prueba del triángulo (2)
 Un total de 156 sujetos, 49% varones, edad media 41
(SD: 15.5) añ os, participaron
 En ambos grupos experimentales, las muestras con
25% de KCl no fueron distinguibles de la sal regular,
mientras que las muestras con 33% y 50% KCl fueron
distinguibles
 Estos hallazgos sugieren el potencial éxito de
implementar una estrategia de reducció n de sodio en la
vida diaria de los individuos de diversas comunidades
sin afectar la palatabilidad

10. Objetivo 1: Prueba del triángulo (3)
Saavedra-Garcia L et al. PLoS One 2015;10(7):e0134700

11. Objetivo 1: Investigació n formativa
(1)
 Se usaron grupos focales y entrevistas a profundidad
 Se incluyó un gran número de participantes de la
comunidad:
 Habitantes comunes
 Lideres de la comunidad, promotores de salud,
autoridades locales, etc.
 Trabajadores de salud (médicos, enfermeras y técnicos
de salud)
 Comerciantes (dueñ os de restaurantes, panaderías, etc.)

12. Objetivo 1: Investigació n formativa
(2)
 De los 236 individuos enrolados, 170 participaron en
grupos focales and 66 en entrevistas. En el ultimo grupo
se incluyó 35 participantes hipertensos, 17 autoridades
locales, 8 comerciantes, and 6 personas de salud
 Nuestros resultados indicaron que la campañ a de
mercadeo social necesitaba un componente educacional
para garantizar la comprensió n de las causas de la
hipertensió n y de los potenciales beneficios del sustituto
de la sal a usar
 Se realizó un piloto de la campañ a de mercadeo social
para mejorar los materiales, la presentació n del sustituto
de la sal, etc.

13. Objetivo 1: Investigació n formativa
(3)
Pesantes MA et al. Nutrients 2017;9;698:doi:10.3390

14. Objetivo 1: Investigació n formativa
(4)
 Producto (sustituto de la sal):
 Creació n de la identidad del sustituto: nombre y colores
del producto, incluyendo selecció n del empaque y tamañ o
de las bolsas (1 kg)
Actividades Sustituto Historietas

15. Objetivo 1: Mercadeo social
Equipo logístico
Equipo de educación y comunicación
Creación
del
sustituto
Entrega del
sustituto
Puntos de
entrega
Apoyar en laApoyar en la
preparación depreparación de
la comidala comida
(visitas, recetas,(visitas, recetas,
incentivos, etc.)incentivos, etc.)
GruposGrupos
familiaresfamiliares
(preparación, de(preparación, de
comidacomida
incentivos, etc.)incentivos, etc.)
A nivel de villa yA nivel de villa y
comunidad : ferias,comunidad : ferias,
pruebas de sabor,pruebas de sabor,
etc.)etc.)
IntervenciónIntervención
a tres nivelesa tres niveles

16. Objetivo 2 y 3: Cuñ a escalonada (1)
Tiempo (en periodos)
Villas(conglomerados)
Brown CA and Lilford RJ. BMC Med Res Methodol 2006;6:54

17. Objetivo 2 y 3: Cuñ a escalonada (2)

18. Variables importantes
 Resultado primario: Presió n arterial sistó lica y diastó lica
 Como variables numéricas continuas (en mmHg)
 Monitores automáticos OMRON HEM-780
 Tres medidas diferentes, al menos un minuto aparte una de
otra
 Promedio de las segunda y tercera medidas en cada
participante por cada seguimiento
 Resultado secundario:
 Sodio y potasio en orina de 24 horas en una muestra de 600
participantes elegidos aleatoriamente

19. Calculo del tamañ o de muestra
 Basado en formulas de Hussey y Hughes
Hussey MA and Hughes JP. Contemp Clin Trial 2007;28(2):182-91

20. Plan de Análisis (1)
 No existe una guía para reportar estudios de cuñ a
escalonada
 Existen solo recomendaciones de có mo hacer el análisis:
 Uso apropiado de métodos que ajusten por agrupació n
(clúster)
 Controlar por tendencias seculares e investigar la
modificació n de efecto de la intervenció n en el tiempo
incluyendo un término de interacció n
 Basar el análisis primario en datos del periodo de inicio de la
intervenció n junto con datos de otras exposiciones antes o
después de esta si es que se colectó
 Considerar si es apropiado asumir que el efecto de la
intervenció n es común en todos los conglomerados
Davey C et al. Trials 2015;16:358

21. Plan de Análisis(2)
 Uso de modelos lineales mixtos
 Donde:
 Yijlk es la presió n arterial medida en el individuo k, en la familia l, en el
tiempo j, en la villa i
 es la media de la presió n arterial en el grupo control al basalμ
 αi es el intercepto aleatorio debido a la villa i
 γl es el intercepto aleatorio debido a la familia l
 Φk es el intercepto aleatorio debido al individuo k
 β1 es el efecto fijo debido al tiempo
 xij es un indicador del tratamiento en la villa i en el tiempo j
 Sij = (j - ti
0
)+
es el numero de cuñ as desde que la villa i empieza la
intervenció n (ti
0
) en el momento jHughes JP et al. Contemp Clin Trial 2015;45(0):55-60
Scott JM et al. SMMR 2017;26(3):583-597

22. Retos (1)
 Aprobació n ética
 Dificultad al momento de implementar :
 Podíamos garantizar la entrega del sustituto de la sal pero no
su consumo
 Logística: compra, mezcla, empaquetamiento, estrategias de
entrega, inventarios, almacenamiento, personal apropiado

23. Retos (2)
 Mercadeo social: dos “lenguajes diferentes” (investigació n
y comunicació n) tratando de construir un producto común:
 Múltiples reuniones (semanales) con el equipo de mercadeo
para crear una campañ a apropiada
 En algunos casos no teníamos la evidencia para soportar
nuestras estrategias: necesitábamos validar y probar nuestras
estrategias
 La campañ a fue construida de la mejor forma posible pero
teníamos un plan B en caso de falla
 Como se evalúa:
 Si, la presió n arterial es el resultado, pero como sabes si la
gente esta consumiendo el producto

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