Presentación de Lena Brandt, CRONICAS - Centro de Excelencia en Enfermedades Crónicas de la Universidad Peruana Cayetano Heredia en el conversatorio "Investigación en Salud en el Radar Político: Generando Evidencias para Mejorar las Políticas Públicas" en el marco por la Semana de la Evidencia 2017.

1. Ensayo clínico para evaluar la efectividad de una
intervención de salud móvil para reducir síntomas
depresivos
en personas con diabetes o hipertensión en el Perú
Estudio
Lena Brandt, MA
Coordinadora del proyecto

2. 322 millones de personas en el mundo
sufren de depresió n
(OMS 2017)
Solo 25% de personas
con algún trastorno mental
accede a tratamiento
en países de renta media y
baja [2]
6.4% de peruanos sufrirá
de depresión mayor en algún
momento de su vida [1]
[3]
[4]

3. La salud mental: un tema (aún) pendiente en el Perú
21.8% de la carga de enfermedad
en el Perú se debe a
trastornos neuropsiquiátricos [5]
Solo 3% del presupuesto del sector salud se
asignaba a salud mental. 98% además a 3
instituciones psiquiátricas de Lima [6]

4. Vínculo entre la depresión y las enfermedades crónicas
Diabetes
Hipertensión
Diabetes
Hipertensión
Causa
Progresión
Manejo y control
Riesgo de mortalidad
 La diabetes y la hipertensión incrementan hasta
3 veces el riesgo de padecer de depresión [6-7]
 El riesgo de mortalidad es 2.3 veces mayor para los
pacientes con depresión y diabetes [11]
 La depresión aumenta el riesgo de:
• desarrollar complicaciones asociadas a la diabetes
[7-8]
• desarrollar enfermedades cardiovasculares en
pacientes con hipertensión [9]
 La depresión influye en una baja adherencia al
tratamiento y un pobre auto-cuidado en los
pacientes [10]
DepresiónDepresión

5. Una supersíntesis del problema
¿Qué puede
servir?
Tratamientos
efectivos, apoyados
por tecnología, que
ayuden a que estas
personas a reducir sus
síntomas depresivos.
• Alta comorbilidad
• Consecuencias en el progreso
de la enfermedad y la
adherencia al tratamiento
Dificultad del sistema de salud
•No siempre detecta estos casos o les
brinda atención
•No cuenta con recursos suficientes
(humanos y económicos)
Depresión + Diabetes
Depresión + Hipertensión

6.  El estudio CONEMO está conducido por la Red LATIN MH: La Red de
Tratamiento e Innovación en Salud Mental de América Latina
 La Red agrupa a investigadores de
 Universidade de Sao Paulo, Brasil
 Northwestern University, Chicago, EEUU
 CRONICAS Centro de Excelencia en Enfermedades Crónicas – Universidad Peruana
Cayetano Heredia, Lima, Perú
 London School of Higiene and Tropical Medicine / Kings College, UK
 Financiamiento: National Institute of Mental Health (NIMH), EEUU
 Duración: 5 años (2013-2018)
La Red LATIN-MH

7. Objetivo Principal del Estudio CONEMO
Evaluar la efectividad de CONEMO (Control Emocional),
en comparación con la atención estándar,
en la reducción de síntomas depresivos en personas con
hipertensión y/o diabetes, 3 meses después de su
inclusión.

8.  Objetivos Secundarios
 Evaluar la efectividad de CONEMO (en la reducción de
síntomas depresivos) 6 meses después de su inclusión en el
estudio.
 Evaluar la efectividad de CONEMO, comparada con la atención
estándar de salud, en la mejora
 (a) de la funcionalidad y discapacidad,
 (b) la calidad de vida,
 (c) la adherencia a la medicación para diabetes o hipertensión, y
 (d) el nivel de actividad diaria, en personas con hipertensión o
diabetes, a los 3 y 6 meses después de su inclusión en el estudio

9. El “Sistema CONEMO”

10. ¿Qué es CONEMO?
 Base teórica = Modelo psicológico de activación de
conducta:
 Empuja a la persona a realizar actividades que puedan
resultar en sentimientos positivos y motivación por hacer
otras cosas como primer paso para mejorar el estado de
ánimo.
 Frecuencia de uso:
 3 veces por semana por 6 semanas
Actividades:
1.Actividades placenteras
2.Actividades saludables
3.Tareas y deberes
 El programa CONEMO (Control Emocional):
 Una intervención psico-educacional de baja intensidad para reducir
síntomas de depresión en personas con diabetes y/o hipertensión
instalada en celulares inteligentes

11. App CONEMO – Sesiones (1)
Texto Vídeos Preguntas Respuestas

12. App CONEMO – Sesiones (2)
Retro-
alimentación
Valoración de actividades realizadas

13. El aplicativo CONEMO – Otras funciones
Sesiones
recibidas
Apoyo
tecnológico Instrucciones

14. Acompañ amiento de las Enfermeras
 Todos los participantes (en grupo intervención) están
acompañados por una enfermera, encargada de:
 entrenar a los participantes en el uso del app y del celular,
 monitorear su progreso a través de una página web interconectada
con cada teléfono
Plataforma de Monitoreo
de las Enfermeras
 realizar llamadas telefónicas
para ayudar al paciente en
caso de dificultades

15. Diseñ o del Estudio
 Diseño del Estudio:
 Ensayo clínico aleatorizado individualmente
 Duración del Trabajo de Campo
 Enero 2017 – Marzo 2018 (14 meses)
 Muestra
 432 pacientes incluidos (≈ 216 grupo de intervención, ≈ 216 grupo de control)
 Criterios de Inclusión:
 Tener diabetes y/o hipertensión
 Presentar síntomas de depresión clínicamente relevantes (PHQ-9 ≥ 10)
 Saber/poder leer en castellano en la pantalla del teléfono
 Tener ≥ 21 años
 NO presentar riesgo suicida moderado o alto

16. Diseñ o del Estudio
 Ámbito del Estudio
 El estudio se realiza en establecimientos de salud del sector público :
 Hospitales del Hospitales MINSA
 Servicios de Endocrinología y Cardiología
 Centros de Atención Primaria de ESSALUD
 Programa de Adulto Mayor

17.  100% del reclutamiento completado (432 personas enrolados)
 92% de las personas en el grupo de intervención terminó intervención
 (4% siguen activos y 4% suspendieron el tratamiento)
 81% de seguimientos de 3 meses aplicados
 (15,5% pendiente, 3,5% pérdida)
 35% de seguimientos de 6 meses aplicados
 (62% pendiente, 3% pérdida)
Estado del Trabajo de Campo

18.  2 Estudios Piloto (consecutivos)
 En el Hospital Nacional Cayetano Heredia (MINSA)
 N = 16
 Tamizaje en el servicio Endocrinología (y luego Cardiología)
 1 Enfermera contratada
 En dos Centros de Atención Primaria (EsSalud)
 N = 17
 Tamizaje en el programa del adulto mayor / sala de espera
 6 Enfermeras del sistema
Experiencias de los Estudios Piloto

19. Número de personas… Total
Número de
Personas en
el HNCH
Número de
Personas en
JJ Rodríguez
Lazo
Número de
Personas en
CAP San
Isidro
…a las que nos aproximamos 577 218 107 252
…que respondió el cuestionario pre-tamizaje* 514 185 101 228
…que respondió el tamizaje de depresión 287 122 46 119
…que cumplió con criterios de inclusión 66 30 17 19
…que aceptó participar del estudio 45 21 12 12
…que inició la intervención 33 16 7 10
…que terminó la intervención y realizó el cuestionario
de seguimiento post-intervención
30 15 6 9
…que terminó la intervención antes de la finalización
del programa
1 0 0 1
…que no volvió para el cuestionario de seguimiento
post-intervención
2 1 1 0
Resultados
1. Reclutamiento
=> 23% mostró síntomas depresivos clínicamente relevantes
(de personas que respondieron tamizaje de depresión)
=> 6% de aproximados entra al estudio

20. N = 31
Resultados
2. Depresión

21. N = 29 personas
 Satisfacción: 100% recomendaría CONEMO a otra persona para que
lo usara, lo cual es un indicador de la satisfacción con la intervención.
 Beneficio percibido: El 93% siente que CONEMO ayudó a mejorar su
salud emocional y el 34% que ayudó a mejorar su salud física.
 Facilidad de uso: La mayoría de participantes (72%) reporta haber
tenido alguna dificultad en el uso, pero 52% sólo los sintió al inicio
del estudio, pero que con la práctica lograron aprender usarlo.
Resultados
3. Evaluación CONEMO

22.  Acompañamiento en persona
 Varios estudios muestran mejores efectos y mejor adherencia cuando
una intervención tecnológica va acompañado por una persona “real”
 Los participantes sintieron que había “alguien atrás” que estaba
interesado en ellos
 Task-Shifting
 Entrenamiento; 3 meses, una vez a la semana
 Personal no especializado podría realizar esta tarea en el programa
CONEMO
 PERO:…
Resultados
4. Enfermeras (1)

23.  Trabajando con enfermeras del sistema:
 CONEMO no fue incorporado en su programación
 CONEMO fue una tarea adicional
 La mayoría ya estaba sobrecargado
 Presión por mantener el trabajo (producción vs. contratos a corto
plazo)
 No obstante, 2 de 6 estaban motivados y se tomaron el tiempo, pero
tenían condiciones un poco diferentes
 RCT: Se contrataba enfermeras para poder realizar el estudio de
efectividad
Resultados
4. Enfermeras (2)

24.  ¿Cómo se podría implementar algo así de manera
sostenible?
 Contratar una enfermera dedicada exclusivamente a este programa
 Incorporar CONEMO como parte de la programación de las
enfermeras
 Aumentar el enfoque interdisciplinario y la atención integral, sobre
todo en los hospitales
 ¿Qué se necesitaría?
 Políticas públicas a favor de un cambio en esta dirección
 Recursos dirigidos a programas de salud mental
 Disposición de los servicios para implementar algo diferente
Políticas públicas

25. CRONICAS Centro de Excelencia en Enfermedades Cró nicas
Universidad Peruana Cayetano Heredia
Av. Armendáriz 497, Miraflores,
Teléfono: 01 241 6978
Lena Brandt
lena.brandt.l@upch.pe

26.  [1] Fabián Fiestas y Marina Piazza. Prevalencia de vida y edad de inicio de
trastornos mentales en el Perú urbano: Resultados del estudio mundial de
salud mental, 2005. Rev Peru Med Exp Salud
Publica vol.31 n.1 Lima Jan./Mar. 2014
 [2] Demyttenaere K, Bruffaerts R, Posada-Villa J, Gasquet I, Kovess V,
Lepine JP, et al. Prevalence, severity, and unmet need for treatment of
mental disorders in the World Health Organization World Mental Health
Surveys. JAMA 2004;291(21):2581-90.
 [3] World Health Organization. Depression and Other Common Mental
Disorders: Global Health Estimates. Geneva: World Health Organization;
2017. License: CC BY-NC-SA, 3.0 IGO.
Literatura (1)

27.  [4] 2. Dewey, C. A stunning map of depression rates around the world.
Washington Post, November 07, 2013. Encontrado en:
https://www.washingtonpost.com/news/worldviews/wp/2013/11/07/a-
stunning-map-of-depression-rates-around-the-world/?
utm_term=.f125d1c81b13
 [5] World Health Organization. Integrating mental health into primary
care: a global perspective. Geneva: WHO; 2008.
 [6] Jonas BS, Franks P, Ingram DD. Are symptoms of anxiety and
depression risk factors for hypertension? Longitudinal evidence from the
National Health and Nutrition Examination Survey I Epidemiologic Follow-
up Study. Archives of family medicine 1997;6(1):43-9
Literatura (2)

28.  [7] Andreoulakis E, Hyphantis T, Kandylis D, Iacovides A. Depression in
diabetes mellitus: a comprehensive review. Hippokratia 2012;16(3):205-
14.
 [8] McKellar JD, Humphreys K, Piette JD. Depression increases diabetes
symptoms by complicating patients' self-care adherence. Diabetes Educ
2004;30(3):485-92.
 [9] Scalco AZ, Scalco MZ, Azul JB, Lotufo Neto F. Hypertension and
depression. Clinics 2005;60(3):241-50.
 [10] Cantón E, Domingo A. Diabetes insulinodependiente y depresión:
Análisis de la investigación reciente Liberabit 2008;14:41-8.
 [11] Gonzalez JS, Fisher L, Polonsky WH. Depression in diabetes: have we
been missing something important? Diabetes Care 2011;34(1):236-9
Literatura (3)