Incrementar valor en el SNS: lecciones aprendidas de los análisis de variabilidad en la práctica médica y desempeño de hospitales

1. Micaela Comendeiro Maaløe
en representación de la
Unidad de investigación en Políticas de Salud y Servicios Sanitarios (ARiSHP)
Instituto Aragonés de Ciencias de la Salud (IACS)
Incrementar valor en el SNS:
lecciones aprendidas de los análisis
de variabilidad en la práctica médica
y desempeño de hospitales

2. Arah O A et al. International Journal for Quality in Health Care 2006;18:5-13
Marco conceptual - OCDE
(Healthcare Quality Indicators Project)
La salud de la población influenciada por
factores dependientes de los sistemas de
atención sanitaria
Desempeño de los sistemas sanitarios o
«tareas asignadas»
Matriz de Dimensiones:
Inversión (gasto/coste)
Accesibilidad
Calidad de la atención sanitaria prestada
- Efectividad
- Seguridad
- Atención centrada en el paciente
MARCO CONCEPTUAL

3. MARCO CONCEPTUAL
Valor:
“Health outcome achieved per monetary unit spent”
Michael E Porter “Redefining health care: creating value-based competition on results”
Boston: Harvard Bussines School Press, 2006
El “aprecio” social del bienestar asociado a la salud
poblacional, que ha de justificar el nivel de coste
socialmente asumido. “good value for money”
Guillem López Casasnovas “El valor de la salud”

4. MARCO CONCEPTUAL
Guillem López Casasnovas “El valor de la salud”
[…] Sin vincular recursos y resultados no puede haber
eficiencia en la asignación de recursos.
Michael E Porter “What is Value in Health Care?” The New England Journal of Medicine, 2010
beneficios marginales en salud
[…] “Yet, value in health care remains largely
unmeasured and misunderstood”

5. MARCO CONCEPTUAL
Mcdo. Bienes y
Servicios
Consumidores
Usuarios
Productores
Proveedores
Mcdo. Factores
productivos
Funcionamiento del mercado
(relación entre agentes económicos)
Demanda
DemandaOferta
Oferta

6. MARCO CONCEPTUAL
Optimización de los resultados en salud con perspectiva de
Valor (Efectividad y Seguridad del paciente)
Toda intervención, programa o servicio sanitario inadecuadamente
planificado y/o prestado, no sólo genera un resultado no deseado en
salud (efecto iatrogénico) y un incremento del gasto corriente sino
que supone, en términos de coste de oportunidad, la sobre-
utilización/consumo de los recursos disponibles.
Perspectiva: Evitar intervenciones de bajo o nulo valor.

7. MARCO CONCEPTUAL
- Procedimientos efectivos en condiciones no
apropiadas
- Procedimientos de escaso/dudoso valor
- Hospitalizaciones potencialmente evitables
- Eventos Adversos atribuibles al sistema
Indicadores:
Variabilidad injustificada en el
desempeño de los
Sistemas Sanitarios

8. LECCIONES APRENDIDAS
Variabilidad injustificada en el
desempeño de los
Sistemas Sanitarios
www.atlasvpm.org
www.echo-health.eu

9. LECCIONES APRENDIDAS
Procedimientos efectivos en condiciones no apropiadas:
¿Estamos correctamente equipados frente al ictus?
118,23
RV5-95=7,2 RV5-95=4
Año 2013 España Andalucia
Illes
Balears
Hospitales 230 33 6
(% total) 100% 14% 3%
Episodios 53.334 8.336 985
(% total) 100% 15.6% 1.8%
Edad mediana 78 75 75
SdFR 11,82% 13,69% 12,62%
MOR=32%

10. LECCIONES APRENDIDAS
118,23
En relación al benchmarck o umbral medio nacional:
67% hosp. (64,6% casos) en la zona promedio
18% hosp. (24,6% casos) en zona bueno/excelente
15% hosp. (10,8%) requeriría búsqueda vías de mejora

11. 118,23
LECCIONES APRENDIDAS
Posición
relativa Episodios Hospitales Éxitus
Alarm/Alert 2.089 9 356
(% total) 25% 27% 34%
Average 5.751 21 659
(% total) 69% 64% 63%
Good/Excellent 496 3 33
(% total) 6% 9% 3%
Total 8.336 33 1.048
(% total) 100% 100% 100%
Con neurología y neurocirugía
Con neurología
Con neurología, neurocirugía y
neuroradiología intervencionista
en fase aguda

12. Alarm performance
Alert performance
Average performance
Good performance
Excellent performance
66
LECCIONES APRENDIDAS
Procedimientos efectivos en condiciones no apropiadas:Coronary Artery Bypass Graft
CABG SPAIN
Discharges 7.147
Deceased 421
Nº Hospitals 46
Hospitals > 250 5
(% patients treated) (20,9%)
Average expected
66
Risk-adjusted CFR
Alarm/Alert position 7
(% patients treated) (12,9%)
Good/Excellent performers 8
(% patients treated) (20,5%)
MOR=65%

13. LECCIONES APRENDIDAS
CABG
ECHO ENGLAND SPAIN
Discharges 33.683 21.006 7.147
Deceased 1.212 571 421
Nº Hospitals 89 29 46
Hospitals > 250 46 29 5
(% patients treated) (82,16%) (100%) (20,9%)
Average expected
50.33 27.81 66
Risk-adjusted CFR
Alarm position 13 --- 12
(% patients treated) (5,61%) --- (20.8%)
Good/Excellent 31 24 2
(% patients treated) (61.26%) (86.41%) (6.46%)
evolución temporal (echo)

14. LECCIONES APRENDIDAS
Procedimientos de escaso/dudoso valor: desinversión
sdR=3,72
RV5-95=7,5
P25 =1,8
Cesáreas en partos de bajo riesgo obstétrico
Estadísticos Descriptivos Incidencia ajustada Probabilidad
LRD-cesáreas 11.390 sdR nacional 4,21% P mediana 4%
Partos 347.824 RV5-95 22,77 RV5-95 11,52
Nº hospitales 223 RV25-75 3,12 RV25-75 2,74
Edad media 32 sdR p25 1,8 MOR 119 %

15. LECCIONES APRENDIDAS
P25 =1,8
POSICIÓN RELATIVA (2012)
Partos
totales
Hospitales
Intensidad de uso "Alarmante" 51.585 22
(% casos) (75,04%) (66,67%)
Uso significativamente alto "Alerta" 1.502 2
(% casos) (2,19%) (6,06%)
Umbral intensidad uso establecido 2.369 3
(% casos) (3,45%) (9,09%)
Intensidad de uso baja "Bueno" 13.285 6
(% casos) (19,3%) (18,18%)
Intensidad de uso nula --- ---
(% casos) --- ---
Total
68.741 33
(100%) (100%)
Cesáreas en partos de bajo riesgo obstétrico

16. LECCIONES APRENDIDAS
Hospitalizaciones Potencialmente Evitables (HPE)
Hospitalizaciones ligadas a condiciones que afectan a pacientes
crónicos o frágiles. Están consideradas como un indicador del
desempeño del sistema sanitario en la gestión de este tipo de
patologías y pacientes.
Una suficiente capacidad resolutiva de la Atención Primaria junto
con adecuada intervención de cuidados ambulatorios
especializados, un mayor grado de comunicación y cooperación
entre niveles asistenciales y coordinación con los servicios
sociales, reducirían estas hospitalizaciones.
(asma en adultos, angina, ICC, EPOC, deshidratación, complicaciones
agudas de DM…)

17. LECCIONES APRENDIDAS
Eventos adversos atribuibles al sistema:
EB: 0.19 [CI:0.12;0.28]
0.5 7.7 1.8 4.9 17.3RV5-95

18. LECCIONES APRENDIDAS
Propensity/Risk score matching: Average Treatment effect on the treated (ATET)
por proveedor
Evento Adverso
TVP – PSI12
Efecto del EA
Coste adicional por
episodio con EA
Episodios
con EA
Coste total
asociado al EA
multinivel 1,40 4.417,6 € 7.777 34.355.604,74 €
PSM (Kernel) general 1,75 5.522 € 42.944.505,93 €
Estancia basal 3,83 días y coste medio estancia/día estimado* (año 2010) 823,87 €
por hospitales
PSM (Kernel) medio
1,74
(St.dev 0,27)
ATETmín=1,2
ATETmáx=2,4
Costemín=3.800 €
Costemáx=7.600 €
Costemín=493.344,20 €
Costemáx=3.896.120,89 €
RV5-95 =1,7
Total coste adicional por presencia de EA tras matching por hospitales y
costes individuales de estancia hospitalaria estimados
67.980.722,28 €
*Peiró-Moreno S, García-Petit J, Bernal-Delagado E, Ridao-López M, Librero-López J. “El gasto hospitalario poblacional, variaciones geográficas y factores
determinantes”. Presupuestoy gasto público 2007;49:193-209

19. 4,0
5,0
6,0
7,0
8,0
9,0
10,0
3,0 5,0 7,0 9,0 11,0 13,0 15,0 17,0 19,0
Risk adjusted hospital incidence of adverse events*1,000 surgeries
ATET(extradays)afterTVP(psi12)
Quadrant IQuadrant II
Quadrant III Quadrant IV
6.7
8.4
Conciliando seguridad y costes
Incidencia de Evento Adverso vs. Average Treatment Effect on the Treated
LECCIONES APRENDIDAS
Tromboembolismo postquirúrgico

20. 4,0
5,0
6,0
7,0
8,0
9,0
10,0
3,0 5,0 7,0 9,0 11,0 13,0 15,0 17,0 19,0
Risk adjusted hospital incidence of adverse events*1,000 surgeries
ATET(extradays)afterTVP(psi12)
Quadrant IQuadrant II
Quadrant III Quadrant IV
6.7
8.4
Conciliando seguridad y costes
Incidencia de Evento Adverso vs. Average Treatment Effect on the Treated
LECCIONES APRENDIDAS
Tromboembolismo postquirúrgico
9.719.125,87 €

21. Micaela Comendeiro Maaløe
Incrementar valor en el SNS:
lecciones aprendidas de los análisis
de variabilidad en la práctica médica
y desempeño de hospitales
Muchas gracias!