1. Lesión de Tejidos Blandos
Dr. Rolando Castillo Ovalle
Traumatología y Ortopedia

2.  Tx de Fx depende del Buen Manejo de Tejidos Blandos
 Una Fx con lesión de partes blandas debe considerarse
una emergencia quirúrgica
 Fx expuestas y con lesión severa de tejidos blandos
están asociadas con politraumatismos
 El cirujano debe tener en cuenta tanto la lesión como el
paciente en su totalidad

3. Fisiopatología y Biomecánica
 El estado de la herida después de la lesión está
determinado por los siguientes factores
 Tipo de lesión y área de contacto
 Fuerza aplicada
 Dirección de la fuerza
 Área del cuerpo afectada
 Contaminación de la herida
 Estado general del paciente

4.  El proceso de curación inicia inmediatamente después
del trauma y se divide en 3 fases
 Exudativa o inflamatoria
 Proliferativa
 Reparativa

5. Fase Inflamatoria
 Hay un masivo aumento de la interacción entre
leucocitos y el endotelio microvascular lesionado
 La exposición traumática de estructuras de colágeno
subendoteliales conduce a la agregación de trombocitos
 Esto libera serotonina, adrenalina y tromboxano A
causando vasoconstricción y producción de citoquinas
que tienen un potente efecto miotáctico y mitogénico
sobre macrófagos, plmn, linfocitos y fibroblastos

6.  La vasoconstricción y la agregación de trombocitos
ayudan al proceso de coagulación deteniendo la
hemorragia
 Como efecto secundario el tejido lesionado queda
hipoperfundido conduciendo a la hipoxia y acidosis
 Las primeras células que se mueven de los pequeños
vasos al tejido lesionado son los plmn y macrófagos
 Plmn se movilizan rápido y producen una respuesta
inicial vigorosa
 La función principal de los macrófagos es eliminar tejido
necrótico y microorganismos y la producción y secreción
de citoquinas

7.  Los macrófagos son responsables de la activación
temprana de células inmunocompetentes, la destrucción
de bacterias y la eliminación de restos celulares del
tejido dañado
 La capacidad de fagocitosis es limitada
 Si su capacidad está sobrecargada por una excesiva
cantidad de tejido necrótico, disminuye las actividades
antimicrobianas de los fagocitos mononucleares
 Estas actividades están asociadas con la producción de
superóxido y alto consumo de oxígeno
 Áreas de hipoxia y avasculares están amenazadas por
infección
 El fundamento fisiopatológico de realizar un
debridamiento radical es apoyar el proceso de fagocitosis
de los macrófagos

8. Fase Proliferativa y Reparativa
 Inicia cuando los fibroblastos seguidos por células
endoteliales migran al área de la lesión y proliferan
 Esto es estimulado por los factores de crecimiento
mitogénico
 Estas células liberan y sintetizan las proteínas
estructurales de la matriz extracelular (colágeno)

9.  Hay una transición suave a la fase reparativa
 Las células endoteliales proliferativas forman capilares,
típica característica del tejido de granulación
 Al final de la fase reparativa se reduce el contenido de
agua y el colágeno inicialmente formado se sustituye por
colágeno entrecruzado tipo III
 Le siguen la fibrosis y cicatrización

10. Problemas de diagnóstico y
evaluación
 En lesiones abiertas de tejidos blandos, la contaminación
e infección de la herida tienen un efecto negativo en el
proceso de curación
 En lesiones cerradas el grado de lesión y tejido
isquémico puede no ser evidente lo que dificulta el
diagnóstico y el tratamiento
 No existen criterios diagnósticos que permitan la
diferenciación entre daño reversible o irreversible de los
tejidos
 La experiencia clínica y el buen juicio son esenciales al
momento de seleccionar opciones de tratamiento y
pronóstico

11. Mecanismos de daño secundario
 La respuesta inmune al trauma resulta en un incremento
de la interacción leucocito-endotelial y la subsiguiente
pérdida de integridad endotelial con incremento de la
permeabilidad microvascular
 Esto lleva a la filtración endotelial del plasma y edema
intersticial
 El edema puede reducir el flujo sanguíneo microvascular
lo cual resulta en necrosis progresiva del músculo que
no fue afectado directamente por el trauma

12. Síndrome compartimental
 Aumento de la presión en un compartimento fascial u
osteofascial que resulta en isquemia tisular local
 Compromete la función neuromuscular

13. Mecanismo y patología local
 La causa puede ser presión exógena o endógena
 Yeso cerrado compresivo
 Aumento de volumen dentro del compartimento por
hemorragia, edema perivascular o permeabilidad capilar
anormal

14.  Originalmente se creía que el umbral era una presión
intramuscular constante > 30 mmHg
 Ahora se reconoce que el factor es la diferencia entre la
presión arterial diastólica y la presión intramuscular, esto
determina la presión de perfusión muscular media
 Si la presión de perfusión muscular es menor a 30
mmHg, habrá hipoxia y metabolismo celular anaeróbico

15.  Pacientes con hipotensión e hipoxia están predispuestos
a síndrome compartimental
 Otras lesiones con alto riesgo son:
 Lesiones vasculares con isquemia periférica
 Alta energía
 Aplastamiento severo de tejidos blandos
 Fracturas conminutas de la tibia
 El objetivo de cualquier procedimiento terapéutico debe
ser la inmediata descompresión por dermatofasciotomía
para lograr la reperfusión

16. Manifestaciones clínicas
 Un compartimento es un espacio anatómico limitado por
hueso o fascia que contiene uno o más músculos
 El diagnóstico se hace por la manifestación de dolor del
músculo isquémico incesante que no alivia con analgesia
 Cualquier nervio que atraviesa el compartimento
presentará isquemia, causando adormecimiento y
hormigueo
 El examen clínico mostrará un compartimento inflamado
y tenso
 La palpación y el estiramiento pasivo de los músculos
comprometidos aumentarán el dolor

17.  Debilidad motora es un signo tardío
 Los pulsos son palpables porque en un paciente
normotenso la presión muscular rara vez sobrepasa el
nivel sistólico
 Taquicardia inexplicable puede considerarse un signo en
el paciente inconsciente
 Hay necrosis cuando la presión intersticial se incrementa
más allá del umbral individual por un periodo de tiempo
prolongado
 Pacientes que no reciben tratamiento desarrollan una
contractura isquémica, resultando en una extremidad no
funcional

18. Diagnóstico
 Dx diferencial incluye lesión arterial y de nervio
periférico
 Pulsos ausentes indican lesión arterial
 Lesión de nervio periférico es un dx de exclusión
 Puede ser dx por medición de la presión del tejido
 La presión usualmente se eleva antes de la aparición de
los signos y síntomas

19. Manejo
 El tratamiento inicial debe incluir la liberación de todo el
vendaje circunferencial y elevación de la extremidad a la
altura del corazón
 Es una emergencia quirúrgica y el tratamiento de
elección es la dermatofasciotomía inmediata
 El sx compartimental es más común en la pierna
 Los 4 compartimentos deben ser liberados con doble
incisión (Mubarak o Matsen)

20. Respuesta sistémica
 La lesión grave de partes blandas resulta en daño
microvascular local y celular y puede conducir a una
marcada respuesta inflamatoria debido a la liberación de
citoquinas proinflamatorias
 Afecta al endotelio vascular en diversos órganos lo que
resulta en migración y activación de plmn, incremento
de la permeabilidad capilar, edema intersticial y
respuesta inflamatoria
 El Sx de respuesta inflamatoria sistémica resulta en
daño de varios órganos
 No solo a pulmones, hígado, tracto gastrointestinal,
riñones, miocardio y el SNC sino también al sistema
Inmunitario
 Sepsis es la causa más común de muerte en estos
pacientes

22. Evaluación de urgencia
 Historia clínica
 El cirujano debe saber cuándo, dónde y cómo ocurrió la
lesión
 Estado vascular
 Pulsos, temperatura y llenado deben ser evaluados y
comparados
 Aunque la ausencia de pulso es un indicador importante de
daño, la presencia del mismo y el llenado capilar no
garantiza un suministro vascular intacto
 Estado neurológico
 Difícil en paciente inconscientes
 El examen de los reflejos y la respuesta a estímulos
dolorosos dan alguna indicación de déficit

23.  Condición de tejidos blandos
 La evaluación en fx cerradas es mucho más difícil que en fx
expuestas
 En fx expuestas la herida debe ser cubierta en el lugar del
accidente y no debe descubrirse hasta que el paciente está
en sala de operaciones
 El grado de contaminación es importante

24. Evaluación de la fractura
 El patrón de fx radiográfica proporciona información
indirecta sobre la lesión de los tejidos blandos
 Puede mostrar cuerpos extraños, suciedad, densidad de
tejidos blandos, gas atrapado alrededor de la fx

26. Clasificación de lesiones de tejido
blando en fx
 Una clasificación debe considerar todos los factores
esenciales y guiar el tratamiento

27. Gustilo y Anderson

28. Tscherne
 Fx Abiertas
 I
 Herida producida por un fragmento óseo desde adentro
 No hay contusión en la piel o es mínima
 Traumatismo indirecto
 II
 Laceración en piel con contusión circunferencial
 Moderada contaminación
 Lesión ósea de cualquier tipo

29.  III
 Daño extenso de tejidos blandos
 Lesión adicional de vaso o nervio
 Cualquier fx que se acompañe de isquemia y conminución
 IV
 Amputaciones subtotales o totales

30.  Fx cerradas
 0
 Sin lesión de tejidos blandos o mínima lesión
 Fx simples por mecanismo directo
 I
 Abrasión o contusión por la presión de un fragmento desde
adentro
 Gravedad de la fx moderada

31.  II
 Abrasiones profundas contaminadas
 Contusiones localizadas de piel o músculo
 Sx compartimental inminente pertenece a este grupo
 Fx de moderada a importante complejidad
 III
 Contusión extensa de piel
 Destrucción de musculatura
 Sx compartimental manifiesto
 Lesiones vasculares
 Fx compleja

32. Clasificación de la AO
 Lesión de la piel en fx cerradas
 IC 1 sin lesión de la piel
 IC 2 sin laceración de la piel pero con contusión
 IC 3 despegamiento circunscrito
 IC 4 despegamiento cerrado extenso
 IC 5 necrosis por contusión

33.  Lesión de la piel en fx expuestas
 IO 1 rotura de la piel de adentro afuera
 IO 2 rotura de la piel desde afuera < 5 cm
 IO 3 rotura de la piel desde afuera > 5 cm
 IO 4 contusión considerable de todo el grosor de la piel,
abrasión, despegamiento extenso abierto, pérdida de piel

34.  Lesión Músculo/Tendón
 MT 1 sin lesión muscular
 MT 2 lesión muscular circunscrita, solo 1 compartimento
 MT 3 lesión muscular considerable, 2 compartimentos
 MT 4 defecto muscular, laceración tendinosa, contusión
muscular extensa
 MT 5 sx compartimental o sx de aplastamiento

35.  Lesión Neurovascular
 NV 1 sin lesión neurovascular
 NV 2 lesión nerviosa aislada
 NV 3 lesión vascular localizada
 NV 4 lesión vascular segmentaria extensa
 NV 5 lesión neurovascular combinada, incluyendo
amputación total o subtotal

36.  Los sistemas de clasificación tienen varios objetivos
 Facilitar la comunicación
 Ayudar a la toma de decisiones
 Identificar opciones de tratamiento
 Anticiparse a los problemas
 Sugerir métodos de tratamiento
 Predecir el resultado
 Permitir comparación con casos similares
 Ayudar a la documentación y auditoria

37. Gracias
AO Principles of Fracture Management 2007