Este documento describe varias condiciones relacionadas con compresiones nerviosas en el pie, incluyendo el síndrome del túnel tarsiano, la compresión del nervio tibial, el nervio peroneo profundo y el neuroma de Morton. Explica los síntomas, hallazgos, diagnóstico y opciones de tratamiento quirúrgico y no quirúrgico para cada condición.

1. Dr. Rolando Castillo Ovalle
RIII Ortopedia y Traumatología
HGA IGSS

3. • Análogo del sx del túnel carpiano
• Compresión nervio tibial
• Retináculo flexor (ligamento laciniado)
• Liberación no es tan efectiva
• Techo fibroso se prolonga desde maléolo medial hasta
cara medial de tuberosidad del calcáneo
• 2.5-3 cm de ancho
• Borde proximal se continua con aponeurosis de la pantorrilla
• Distal es continuación de aponeurosis profunda plantar medial

4. • Tabiques separan
• Tibial posterior
• Flexor largo de los dedos
• Flexor largo del hallux
• Entre flexores pasan nervio y arteria tibial

5. • N tibial comprimido desde fuera o dentro
• Fragmentos óseos de fx desplazadas
• Tenosinovitis o gangliones de la vaina tendinosa
• Invasión por hueso y tejidos blandos en AR
• Varicosidades
• Tumor neural
• Fibrosis perineural

6. • Síntomas varían
• Parestesias inexplicadas en cara plantar del pie o dedos o
pantorrilla medial distal
• Exacerbación de síntomas de síntomas por la noche, ejercicio o
reposo o por elevar o bajar el miembro
• Síntomas limitados al n plantar lateral, medial o calcáneo medial
• Pueden estar relacionados
• Todo sospechoso debe someterse a electromiografía y
estudios de conducción nerviosa
• Hasta 90% presentan alteración

7. • La exploración cuidadosa de
• Alteraciones sensitivas o diferencias con el pie contralateral en
• Temperatura
• Tipo de sudoración Dx
• Alteraciones de la piel
• Puede producirse sequedad y descamación
• Atrofia del abductor del hallux o del abductor del quinto
dedo
• Hallazgo difícil de descubrir

8. • Kinoshita y cols
• Maniobra de provocación
• Test de dorsiflexión-eversión de forma pasiva
• Se mantienen todas las metatarsofalángicas en dorsiflexión
• Durante 5-10 segundos

9. • La historia es la ayuda diagnóstica más reveladora
• Exploración con aguja de músculos intrínsecos del pie
• Muestra fibrilaciones y ondas agudas positivas en abductor del
hallux y primer interóseo dorsal o abductor del quinto dedo
• Latencias motoras distales mayores de
• 6.7 ms en n plantar lateral y 6.1 ms en n plantar medial
sugestivas
• Más de 7 ms definitivamente anormales

10. • Disminución de amplitud, fibrilación, ondas positivas
agudas y prolongación de latencias de potenciales de
acción motora del abductor del hallux y quinto dedo
• Hallazgos Diagnósticos
• RMN no tiene tantas ventajas

11. • Inicialmente
• Inmovilización del tobillo 6-12 semanas
• Férula nocturna
• Antiinflamatorios
• Zapato cómodo, amplio, almohadillado
• En el embarazo
• Reposo
• Elevación
• observación

12. • Cautelosos al aconsejar tx qx a ptes
• Edad avanzada
• Formación de cicatrices postraumáticas en túnel del tarso
• No se encuentra causa objetiva de los síntomas
• Enfermedades psiquiátricas de larga duración

13. • Si indicado tx qx
• N tibial debe ser expuesto y descubierto
• Liberación debe incluir incisión de 1-2 cm de aponeurosis por
encima del retináculo flexor
• Exploración de ambos nervios plantares
• Medial y Lateral

14. • Incisión
• 1 cm plantar a
tub navicular
• 1 cm anterior
al t calcáneo
• Pie equino por
gravedad

15. • Coagular venas superficiales
• Conectan sistema plantar y safeno
• Profundizar incisión a la aponeurosis de la pantorrilla y
cara medial del pie
• Liberar retináculo
• Proximal a distal
• Hasta abductor del hallux

16. • En ocasiones penetra
la rama calcánea
medial

17. • Seguir cada nervio distalmente
• Seguro que no hay atrapamiento
• Si epineuro engrosado - epineurotomía

18. • Extirpar una
parte del
retináculo
• Hemostasia
• Vendaje
compresivo

19. • Vendaje compresivo voluminoso y férula
• Pie en equinovaro
• 7-10 días
• Luego posición neutra y se usa una ortesis prefabricada
• Otros 10-14 días

20. Nervio Peroneo Profundo

21. • Indica atrapamiento del n peroneo profundo
• Debajo del retináculo extensor inferior
• Éxito ambos tx
• Qx (descompresión y neurolisis)
• No Qx (esteroides e inmovilización)

22. • Síntomas
• Disestesias en 1er espacio interdigital
• Hallazgos físicos
• Disminución de sensibilidad al tacto y pinchazos en 1er espacio
• Posible signo de Tinel
• Posible atrofia del extensor corto de los dedos

23. • Mann y Baxter
• Se presenta más en
• Corredores
• Ptes con osteofitos dorsales del tobillo y mediotarsianas o
cuneometatarsianas

24. • Zonas más frecuentes
de atrapamiento

25. • Otras causas
• Zapatos o botas de esquí muy ajustados
• Una llave atada entre los cordones
• Enganchar los pies al hacer abdominales
• Quiste sinovial
• Estudios eléctricos pueden confirmar dx
• Atrapamiento puede ser distal al extensor corto de los
dedos

26. • Antes localizar zona de compresión
• Incisión longitudinal 5-7 cm en dorso del pie
• Desde astragalonavicular
• Al primer espacio intermtt
• Identificar n peroneo profundo y a dorsal
• Liberar retináculo extensor inferior
• Que produce compresión

27. • Escayola o bota de marcha
• Empieza a cargar hasta tolerancia
• Puntos se retiran a las 2 semanas y se retira
inmovilización
• Deportista
• Reanudar entrenamiento 4-6 semanas

28. Dedo de Morton

29. • Descrito por primera vez por Durlacher 1845
• 1876 Morton amplió la descripción y dio su epónimo
• Defendió que neuroma era consecuencia de
pellizcamiento de rama digital común del n plantar lateral
• No ha sido generalmente aceptada

30. • Se han propuesto otras varias
• Laxitud del ligamento mtt transverso
• Inestabilidad de la 4ta art metatarsofalángica
• Neuralgia por presión (presión durante la carga)
• Aplastamiento o caída del arco transverso
• Tumor que afecta la rama más lateral del n plantar medial
• Oclusión de la luz en la arteria digital común

31. • 1893 Hoadley exploró los nervios digitales bajo zona
dolorosa
• Encontrón un neuroma y lo extirpo
• Rápida y perfecta cura
• Localización anatómica más frecuente

32. • Ninguna teoría ha sido aceptada universalmente
• Un traumatismo puede iniciar los síntomas

33. • En sentido estricto, término neuroma no es correcto
• No se encuentra proliferación aleatoria de los axones
• El depósito de material hialino y colágeno explica el aumento de
tamaño
• Probablemente es degenerativo, más que proliferativo
• Siendo causa más probable traumatismos a repetición
• Weinfeld y Myerson han sugerido el término
• Neuritis Interdigital

34. • Síntoma principal es Dolor localizado en cabezas de mtt
• Generalmente 3 y 4
• Descrito como quemante, persistente o calambres
• Duración desde semanas a años
• Aumenta al caminar y alivia en reposo
• Zona de sensibilidad más frecuente 3er espacio itd
• Chasquido descrito por Mulder
• Comprimir manualmente cabezas de mtt
• Desviando neuroma a la planta
• Pulgar descansa en el sitio sospechado
• También positivo en pie contralateral, asintomático

35. • Hipersensibilidad en el espacio interdigital es el hallazgo
más frecuente
• Frecuente el entumecimiento de los dedos
• Disminución de sensibilidad rara
• Mujer afectada con más frecuencia
• Generalmente unilateral
• Dx es clínico

36. • Tx no qx consistente en
• Barras
• Almohadillas metatarsianas
• Inyección de esteroides
• Zapatos de puntera ancha
• Impredecibles
• Éxito con frecuencia para justificar un periodo de prueba
• Opiniones varían acerca de si extirpación es tx qx de
elección

37. • Sección del ligamento mtt profundo es discutible
• No es seguro si da lugar a la caída de los mtt o ensanchamiento
del antepié
• Vía de abordaje dorsal
• Nervio mejor expuesto si se secciona el ligamento
• Vía plantar
• El ligamento no dificulta la exposición

38. • Elección dorsal o plantar
• Determinada por la preparación del cirujano
• Neuroma recidivante recomendable acceso plantar
• Exposición excelente

39. • Incisión dorsal longitudinal
• 3-4 cm proximal al espacio interdigital
• Prolongar distalmente
• Profundizar la disección
• Separar nervios sensitivos dorsales
• Identificar proximalmente aponeurosis interósea dorsal

40. • Identificar el ligamento metatarsiano
• Disecar roma entre 3er y 4to mtt
• Abriendo espacio interdigital
• Colocar separador de lámina

41. • A veces puede
verse un neuroma
interdigital mayor

42. • Disecar el ligamento metatarsiano
• Seccionarlo longitudinalmente en toda su extensión
• Liberar el paquete neurovascular
• Estructuras que pueden confundirse con el n son
• Tendón lumbrical
• Arteria digital común

43. • Por lo general el neuroma está en el ligamento
metatarsiano
• Disecar circularmente el nervio
• Hasta 3-3.5 cm proximal al neuroma
• Seccionar las ramas plantares
• Extraer el nervio y el neuroma
• Coagular el muñón
• Colocarlo dorsal sobre músculos interóseos

44. • Cerrar sin tensión con nylon 4-0
• Colocar apósito voluminoso
• Vendaje elástico

45. • 48 hrs descansa con elevación máxima
• Se reanuda la marcha según tolerancia
• Puntos a las 2-3 s
• Generalmente zapato con suela de madera 2-3 s
• Seguido uno de puntera amplia otras 3-4 s

46. • Trazar la incisión
• Bajo espacio afectado
• Proximal a almohadilla
• Paralela al pliegue natural
• Palpar cabezas de mtt
• Incisión hasta tejido subcutáneo
• Profundizar cuidadosamente con tijera

47. • Abrir con separador de Weitlander
• Exponer tabiques longitudinales de aponeurosis plantar

48. • Abrir el intervalo entre ramas de aponeurosis plantar
• Nervio está superficial al músculo flexor corto
• Inmediatamente debajo de aponeurosis plantar
• Resecar 1-2 cm
• Permitiendo retracción del muñón proximal
• Cerrar herida
• Vendaje compresivo voluminoso

49. • Solo deambulación necesaria por 48 hrs
• Pie elevado como sea posible
• Primero 10-14 días
• Puntos 2 s
• Se aumenta gradualmente actividad
• Zapatos habituales a las 4-6 s

50. • Ayudante flexionando dorsalmente tobillo
• Incisión 3-4 cm
• Proximal al espacio interdigital
• Incisión longitudinal a aponeurosis plantar
• Disección roma identificar nervio digital común
• Extirpar neuroma
• Resecar nervio 2-3 cm proximal al ligamento mtt

51. • Apósito compresivo voluminoso
• Se eleva el miembro 24 hrs
• Si enfermo utiliza zapato postop de suela de madera y se
le da instrucciones
• No complicaciones
• Si no puede colaborar
• Marcha con muletas hasta quitar puntos (2s)