Linfoma hodgkin

Andres Dominguez Duran
Residente Medicina Interna

 1832Thomas Hodgkin
 1856: SamuelWilks:
“crecimiento de los
ganglios linfáticos
asociado a enfermedad
en el bazo”
Sandra J. Horning. Hodgkin Lymphoma Chapter 99 Williams Hematology, 8e
Hematol Oncol Clin N Am 23 (2009) 747–768

 Carl Sterneberg
(1898) y Dorothy
Reed (1902)
 Células gigantes
multinucleadas
 No lo relacionaban
con enfermedad
maligna
 Inflamacion (TB?)
Hematol Oncol Clin N Am 23 (2009) 747–768x

 1967 estudios citogenéticos confirman que
las células RS son aneuploides y clonales
 Linfoma inusual
 Presentación con fiebre que hacia pensar en
infección
 Células malignas comprenden menos de 1% del
tumor, y la mayoría del tumor son células
inflamatorias

 Clasificación de Jackson Parker 1947
 Paragranuloma
 Granuloma
 Sarcoma
 90% de los casos según esta clasificación
caerían en celularidad mixta actual

 Clasificación de Rye
 Predominantemente
linfocitico
 Nodular escleroso
 Celularidad mixta
 Linfocito reducido
• WHO:
• Clásico
• Predominantemente
linfocitico
• 1971: estadificación
deAnn Arbor

Tratamiento
 Pusey (1902) y Senn (1903) regresión de
adenopatías con exposición a rayos X
 1939 Gilbert radioterapia
 1950 Peters evidencia de potencial curativo
de la radioterapia
 Quimioterapia
 MOPP
 ABVD

“Neoplasia del tejido linfoide, derivados de
células B del centro germinal, con presencia de
células malignas Reed Sternmberg o de Hogkin
sobre un fondo celular apropiado”

 Incidencia estable
 9190 casos año en 2014 en USA
 Mayor en descendientes europeos, menor en
negros
 2,7:100.000 personas año
 Hombres > mujeres
 Edad: distribución bimodal
 Nodular esclerosante en jóvenes
 Celularidad mixta en ancianos,VIH y países
subdesarrollados

 Infecciones
 VIH
 EBV
 Hacinamiento, bajo nivel socioeconómico,
exposición a guarderías son factores
protectores
 “Teoría de la higiene”
 Exposiciones ocupacionales (pesticidas) o
tabaquismo no clara relación causal

 Confirmación serológica de infección por EBV
incrementa 3 veces el riesgo
 Pacientes con LH tiene títulos elevados de
anticuerpos contra EBV
 Relacionado con tipo celularidad mixta, etnia
hispana y mayores de 60 años
 VIH incidencia 10 a 20 veces mayor

 Gemelos monocigoticos tienes mayor
incidencia que dicigoticos
 Swedish Family-Cancer Database: Familiares
de pacientes con HL tienen 4 veces mas
riesgo
 Asociado con haplotipos HLA-A*01: relacion
control de infeccion por EBV

 La supervivencia de las células de RS depende
del microambiente
 95 a 99% de la celularidad del tumor
 LinfocitosT, B, neutrofilos, plasmocitos,
eosinofilos y mastocitos

 Clasificación:
 Clásico 95%
▪ Nodular escleroso
▪ Celularidad mixta
▪ Linfocitico
▪ Linfocitico reducido
 Nodular linfocitico
• Ambos derivados
células B del centro
germinal
– Clasico: celulas Reed
Stemberg pierden su
linaje celulas B
– Activacion
persistente de NFkB
– Proteccion contra
apoptosis

 Adenopatias perifericas
no dolorosas
 Supradiafragmatica 85 a
80%
 60 – 70% cervical
 15 – 20% axilar
 Tos, dolor toracico
 Prurito
 Síntomas B  30 - 40%
 Sudoración nocturna
 Perdida de peso
 Fiebre recurrente

 Colangitis idiopática
 Síndrome nefrótico
 Trombocitopenia o anemia hemolítica
autoinmune
 Síntomas neurológicos

 Relacion entre edad de aparicion, extension
de la enfermedad y subtipo de linfoma
 Biopsia excisional
 Adenopatia recurrente, persistente o inexplicada.
 Marcadores inmunologicos CD30, CD20 y CD15

 5 a 10%
 CD20+
 Estadio 1 (70%)
especialmente
axilares
 Predominio en
hombres, 30 a 50
años
 Asociado a linfoma
de celulas B grandes

 40 a 70% de los
linfomas Hodgkin
clasicos
 Adolescentes o
adultos jovenes,
predominio mujeres.
 Adenopatias
cervicales bajas,
supraclaviculares, y
mediastinales 80%
 70% estadio limitado
HematolOncol Clin N Am 23 (2009) 747–768

 15 – 20% en paises
desarrollados, 50%
en subdesarrolados
 Poblacion pediatrica
y adultos mayores
 Enfermedad
avanzada, sintomas
constitucionales e
inmunodeficiencia
 Peor pronostico
HematolOncol Clin N Am 23 (2009) 747–768

 <1%
 Estadio 4 con compromiso abdominal
 Fibrosis reticular y difusa
 Asociado aVIH
• Similar al nodular linfocitico
• Ancianos
• Mayor tasa de recaidas.

 Rx de tórax
 TAC tórax
 TAC
abdominopelvico
 PET/CT

 Tratamiento curativo inicial con radioterapia
 Dosis 3500 a 4400 en zona involucradas
 Reduccion progresiva del area de radiacion
 Quimioterapia inicial para reducir la dosis de
radiacion
 MOPP
 ABVD
 BEACOPP

 Estadio I y II asintomaticos sin enfermedad
voluminosa y sin factores de riesgo
 Radioterapia campo extendido fue la base de
la terapia
 Mortalidad por otras causas (cancer secundario)
era mayor que la mortalidad por HL a 15 años
 Radioterapia concentrada + quimioterapia

 MilanTumor Institute
 >95% control 4 ABVD + radioterapia concentrada
 GHSG HD10 trial
 Menos de 3 zonas comprometidas, sin lesiones
extranodales, sin enfermedad voluminosa,VSG
<50 sin sintomas B
 Comparacion de 2 vs 4 ABVD con 20 a 30 Gy
 Similares tasas de respuesta en sobrevida,
sobrevida sin progresion y en falla a tratamiento
NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology (NCCN Guidelines®) Hodgkin LymphomaVersion 2.2015

 Memorial Sloan Kettering Cancer Center
(MSKCC) study
 152 pacientes estadios I, II y IIIA
 ABVD x6 seguido por radioterapia 36 Gy vs ABVD
x6 solamente
 No diferencias en remision completa, sobrevida
general y falla tratamiento a 60 meses

 Compromiso mediastinal: >1/3 del diámetro
intratorácico o mas de 10 cm enTAC

 GHSG HD8 trial
 Radioterapia campo extendido vs estrecho
 1204 pacientes COPP mas ABVD x 4 seguido por
EFRT o IFRT
 5 años falla en tratamiento y sobrevida general
fue igual
 Mayores eventos adversos en la radioterapia
extendida

 GHSG HD11 trial
 1395 pacientes estadio I – II no favorable
 ABVD x 4 + IFRT 20 o 30 Gy vs BEACOPP x 4 + IFRT 20
o 30 Gy
 BEACOPP mas efectiva con radioterapia de 20 Gy
 No diferencia si la RT era 30 Gy
 Mas toxicidad con BEACOPP
 HD14
 BEACOPP seguido deABVD + IFRT mejora sobrevida
sin progresion

 Quimioterapia base de tratamiento, terapia
combinada en pacientes seleccionados
 MOPP primer régimen exitoso con tasa de
respuesta 84 y 66% a 10 años
 RCT – CALGB
 ABVD solo o alternada con MOPP era superior a
MOPP sola
 MOPP asociado a mas toxicidad hematológica,
síndrome mielodisplasico y leucemia
 Apoyado por LY09 del United Kingdom Lymphoma
Group

 StanfordV + IFRT es similar a ABVD
 En pacientes de alto riesgo IPS>3 la sobrevida sin falla
fue mayor en ABVD
 GHSG HD9 trial
 1196 pacientes estadio IIIB y IV
 COPP-ABVD x 8 vs BEACOPP estándar x 8 vs
BEACOPP escalado x 8
 A 5 años BEACOPP escalado mejor control del tumor
y sobrevida general
 A 10 años mejores tasas de respuesta sin falla, y
sobrevida general
 HD12 confirma hallazgos

 GSHG HD15 trial
 6 x BEACOPP escalonado seguido de RT guiada
por PET superior a 8 x BEACOPP escalonado
 Mejor respuesta, sobrevida general y menor
mortalidad asociada al tratamiento (4,6 vs 7,5%)

 Baja probabilidad de cura con segunda linea
 Terapia de alta dosis seguido de transplante
medula osea autologo en pacientes menores
de 65 años
 BEAM
 CBV
 Tasas de curacion 40 a 60%
 Mortalidad asociada a trasplante 5%

 Estadio I – IIA
 ISRT (30 a 36 Gy)
 Observacion en paciente con adenopatia solitaria
estadio IA
 Estadio IB – IIB
 Terapia combinada con o sin rituximab
 Estadio III y IV
 Terapia combinada con o sin rituximab

 Cáncer secundario
 Enfermedades cardiovasculares
 Hipotiroidismo
 Fertilidad

 Principal causa de morbimortalidad en los
supervivientes de linfoma Hodgkin
 Tumores solidos
 Seno
 Pulmón
 Cérvix
 Colorectal
 Latencia 5 a 10 años
 Considerar esta población de alto riesgo al
evaluar síntomas
Hematol Oncol Clin NAm 22 (2008) 233–244

 Radioterapia mediastinal
 Menor 30 años
 Dosis alta
 Screening: UK Royal College of Radiology
 8 años luego de la terapia o a los 25 años
 <30 años: RMN anual
 30 – 49 años: mamografia inicial, y luego según
calidad continuar o cambiar a RMN
 >50 años: mamografia anual

 Riesgo diferente entre sobrevivientes
 No fumadores tratados antes de los 40 años con
terapia primera línea (ABVD): bajo riesgo, no
screening
 Pacientes tratados con radioterapia, agentes
alquilantes (MOPP)
 Fumadores
 >40 años
 Tamizaje conTC de baja dosis en
investigacion
Riesgo de cancer de pulmon es fumadores es 20 veces mayor.
Siempre brindar consejería para suspender el cigarrillo

Iniciar tamizaje con colonoscopía en pacientes que han
recibido RT > 25 Gy a partir de 15 años despues o a los 35 años
de edad

 Riesgo 2 a 7 veces mayor en sobrevivientes
 Quimioterapia con doxorubicina
 Riesgo se aumentan si hay otros factores de
riesgo
 Seguimiento de hipertensión, dislipidemia,
diabetes, tabaquismo
Nancy L. Bartlett and KelleyV. Foyil. Hodgkin Lymphoma. Abeloff's Clinical Oncology ngIf:
BrowseBookCtrl.parent_info.itemedition , Fifth Edition

 Cardiotoxicidad en 57% de los sobrevivientes a
cáncer pediátrico que recibieron antraciclinas
 Tamizaje para disfunción ventricular
asintomática
 No se conoce su significancia clinica una vez
diagnosticado
 Asociado a mayor mortalidad general y cardiovascular
en pacientes coronarios
 No hay evidencia clara de tratamiento efectivo a largo
plazo
En pacientes que recibieron radioterapia mediastinal o
quimioterapia con antraciclinas se recomienda ecografia
cada 2 a 5 años

 294 pacientes sobrevivientes a LH, recibieron
RT > 35Gy
 Ecografía Stress y perfusión miocárdica
nuclear
 21,4% imágenes anormales ventriculares en
reposo
 14% defectos de perfusión en estrés o trastornos
de la contractilidad
 7,5% estenosis mayor a 50%, 2,7% enfermedad 3
vasos
Heidenreich PA, Schnittger I, Strauss HW, et al. Screening for coronary artery disease after
mediastinal irradiation for Hodgkin’s disease. J Clin Oncol 2007;25(1):43–9.
Se debe iniciar Screening para enfermedad coronaria 5 años
luego de la terapia en pacientes que han recibido RT > 35 Gy

 A los 20 años el 50% de los sobrevivientes
tendrán hipotiroidismo
 Dosis de RT entre 20 a 30 Gy
 TSH anual a partir del primer año
 Si anormal medirT4L
 Iniciar tratamiento igual que en población
general

 Radioterapia pélvica o agentes alquilantes:
menopausia tardía
 MOPP y BEACOPP escalonado infertilidad en
la mayoría
 AVBD menor impacto
 No se les debe ofrecer terapia de reemplazo
hormonal en caso de menopausia tardía
Ofrecer posibilidad de criopreservacion y banco de esperma
u oocitos

 Radioterapia en bazo
 Considerar población de alto riesgo en caso
de fiebre
Vacunacion para Pneumococo, Meningococo y H. influenzae
Bilukha OO, Rosenstein N. Prevention and control of meningococcal disease. Recommen- dations of the advisory
committee on immunization practices (ACIP). MMWR Recomm Rep 2005;54(RR-7):1–21

 Bleomicina
 Compromiso de pruebas de función
pulmonar
 Patrón restrictivo  fibrosis pulmonar
 Interacción entre bleomicina y oxigeno
asociado a neumonitis (12 meses)
 Procedimientos quirúrgicos
 Exposición a altas presiones O2 (Buceo)Hematol Oncol Clin NAm 22 (2008) 233–244

 1/3 de los sobrevivientes
 Asociado a deterioro calidad de vida
 Se debe descartar
 Anemia
 Hipotiroidismo
 Falla cardiaca
 Ejercicio aeróbico
 Evitar anaeróbico si recibió antraciclinas*

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