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Lactato
- 1. ACIDO LACTICO Germán Eduardo Puerta Sarmiento Residente Medicina Interna
- 3. Ácido Sustancia con capacidad de donar protones de hidrogeno. Base Sustancia carente de protones con tendencia a recibir protones de hidrogeno.
- 4. pH pH = "potencial hidrógeno“ o "potencial de hidrogeniones“ Søren Peter Lauritz Sørensen 1909.
- 5. •Opuesto del logaritmo en base 10 o el logaritmo negativo, de la actividad de los iones hidrógeno. •pOH = –log [OH-].
- 6. pK
- 7. pK= Constante de disociación del pH. El valor de 50% en esta constante representa el estado en donde la sustancia se encuentra 50% en forma acida(A+) y 50% en forma de base (A-).
- 10. Historia 1780 Carl Wilhelm 1808 Jons Jacob 1843 Johann Scherer 1856 Louis Pasteur 1858 Folwarczny
- 11. Historia 1873 J. Wislicenus 1878 Salomon 1907 Fletcher y Hopkins 1918 Canon 1950 Huckabee 1980 Woods-Cohen
- 12. Acidosis láctica • Cannon 1918 – relación entre perfusión y Ph • Clausen 1925 – aumento del lactato sérico en estados de shock hipovolémico • Cournand 1934 – demuestra asociación entre acidosis e hiperlactatemia • Huckabee 1961 – definición hipoxia tisular • Cohen y Woods 1976 – categorias: A (hipoxica) y B (no hipoxica) JAMA 1987;258:497-501
- 16. 20 mmol/kg/día: 1300 mmol – 1500mmol < 2mmol/L Hígado 60% Riñón 30% Sangre 10 :1 Lactato : Piruvato
- 18. Renal Corteza= actúa como metabolizador hacia gluneogenesis Médula= Esproductorla de lactato El limite de la excreción renal de lactato es 5-6mmol/L
- 19. LACTATO DESHIDROGENASA La lactato deshidrogenasa (140 kDa) está formada por 4 subunidades, cada una de unos 35 kDa. Se conocen tres tipos de subunidades: 1. H (LDHB) 2. M (LDHA) 3. X (LDHC).
- 20. Los tipos H y M pueden asociarse de forma independiente para formar tetrámeros. Cinco combinaciones posibles.
- 21. LDH-1 (H4) En el corazón y eritrocitos. LDH-2 (H3M) En el sistema retículoendotelial y leucocitos. LDH-3 (H2M2) En los pulmones. LDH-4 y 5 En el musculo esquelético.
- 25. Movimiento pasivo Por el gradiente electroquímico formado por el potencial de membrana de -60 mV, en condiciones pasivas la [H+]i seria 10 veces mayor lo que llevaría a un Ph de 6,4 y [HCO3] de 2,4 mM Boulpaep, E. L., Boron, W. F., Caplan, M. J., Cantley, L., Igarashi, P., Aronson, P. S., & Moczydlowski, E. G. (2009). Medical Physiology a Cellular and Molecular Approach.
- 27. Control del Ph intracelular Boulpaep, E. L., Boron, W. F., Caplan, M. J., Cantley, L., Igarashi, P., Aronson, P. S., & Moczydlowski, E. G. (2009). Medical Physiology a Cellular and Molecular Approach.
- 28. Control del Ph intracelular Boulpaep, E. L., Boron, W. F., Caplan, M. J., Cantley, L., Igarashi, P., Aronson, P. S., & Moczydlowski, E. G. (2009). Medical Physiology a Cellular and Molecular Approach.
- 29. EFECTOS CELULARES Probablemente sugiere ser más indicador de estrés que causa de agravamiento o patogénesis ¿Disfunción celular? Un medio muy ácido! Lactato per se….? Depresión miocardica… Inadecuado suministro energético Afección actividad celular integral
- 33. ouabaína , un inhibidor selectivo de la bomba de Na + / K + -ATPasa .
- 35. TIPO A Hipoperfusión - Hipoxia: Inhibe conversión de Piruvato a Acetil Co-A y a Oxalacetato!!! Acumulación piruvato por sobreproducción Alteración en aclaramiento
- 36. TIPO B Hipoperfusión - Hipoxia ausente! Tipo B1 Enfermedades subyacentes Tipo B2 Medicamentos y toxinas Tipo B3 Errores innatos del metabolismo
- 37. Tipos de hiperlactatemia Tipo A - Hipoxica Tipo B – No hipoxica Isquemia Clearence disminuido Shock, anemia severa Disfuncion hepatica o renal Hipoxia global Disfuncion de la piruvato deshidrogenasa Intoxicacion por CO Sepsis Falla respiratoria Deficiencia de tiamina Hipoperfusion regional Stress, aumento de catecolaminas Medicamentos Glicolisis acelerada
- 40. D-Lactacidosis D-lactato es el isómero óptico de L-lactato. Los niveles elevados de D-lactato son por lo general debido a la producción de bacterias en el tracto intestinal, aunque también pueden ser debido a la D-lactato ingestión, desde la producción endógena de la vía de la metilglioxilasa o infusión de soluciones de DL-lactato en diálisis peritoneal. Se asocia a sobreproducción bacteriana en síndrome de intestino corto. En casos poco comunes puede producir alteraciones del comportamiento y alteraciones neurológicas.
- 42. Acidosis láctica •Estados de baja perfusión o sepsis la acidosis incrementa 3 veces la mortalidad •A mayor lactato peor pronóstico Piruvato + NADH + H+ lactato + NAD+ Glucosa + 2ADP + 2PO4 2 lactato + 2 H+ + 2 ATP Kraut, J. A., & Madias, N. E. (2014). Lactic acidosis. New England Journal of Medicine, 371(24).
- 46. JAMA. 2016;315(8):801-810. doi:10.1001/jama.2016.0287 JAMA February 23, 2016 Volume 315, Number 8 (Reprinted)
- 66. Relación era de 0,94 (CI 95 %: 0,93 a 0,96; p, 0,0001 ) . Para todos los pacientes , la estimación de VLAC se expresa por la ecuación:
- 73. A CONSIDERAR… Lactato arterial o venoso son practicamente equivalentes, del 94% - 96% Usar L. Ringer no empeora una acidosis D - Lactoacidosis Lactato es de vital importancia como Dx, Tto y predictor de morbilidad – mortalidad! Futuro: Inhibidores LDH, MCT, NHE1
- 74. ENFOQUE CLÍNICO OBJETIVOS: Diagnóstico Terapéutico Pronóstico º Contexto clínico! º Anion GAP elevado º SVO2 disminuido Pedir Lactato: > 2mmol/l
Notas del editor
- H3O=iones oxonio,
- Descrito inicialmente en 1780 al fermentar leche agria por carl wilhem quimico sueco 1808Jacob en musculos desp ejercicio 1843 johan reporte de elevado lactato en mujer 23 años muerta por sepsis puerperal……Ignacio Felipe Semmelweis (Semmelweiss Ignác Fülöp) (1818- 1865) 1856 pasteur describio en lactobacillus 1858 folwarczny encontro niveles elevad en pacient con leucemia
- 1873 estructura quimica 1878 salom en epoc, falla, neumonia, tumores 1907 Fletcher y Hopkins determinaron mayor producción en acido láctico en musculo en condiciones anaerobias 1918 canon relacion perfusion tisular y ph 1950 huckabee describe relacion de lactato en estados hipoxi, ejercicio extremo, alteracion Gasto card, 1980 woods tipo A y tipo B, lactato no solo punto final del metabol, sino via alterna normal y a veces anormal de fuenre energetica
- Movmiento lactao.Glucosa: 10 reacciones enzimaticas q producen 2 moleculas de piruvato, 2 de ATP, y 2 de NAD. Por cada molécula de glucosa que se degrada mediante glucólisis se obtienen dos piruvatos y dos moléculas de ATP. Éstos dos piruvatos se degradan mediante fermentación láctica y se obtienen como productos dos ATP y dos moléculas de ácido láctico The reduction of pyruvate is the only known pathway for lactate production, making this a unique way of monitoring anaerobic metabolic processes ciclo de reacciones metabólicas que envuelve dos rutas de transporte de productos entre los músculos y el hígado. A lo largo del ciclo, el glucógeno muscular es desglosado en glucosa y ésta es transformada a piruvato mediante la glucólisis. Este piruvato se transformará en lactato (o ácido láctico) por la vía del metabolismo anaeróbico (por falta de oxígeno en la célula) gracias a la enzima lactato deshidrogenasa con subunidad B!!!!!!. El ácido láctico es transportado hasta el hígado por vía sanguínea y allí es reconvertido a piruvato, y, después, a glucosa a través de la vía anaplerótica. La glucosa puede volver al músculo para servir como fuente de energía inmediata o ser almacenado en forma de glucógeno en el hígado. Este reciclaje del ácido láctico es la base del Ciclo de Cori. Teniendo en cuenta que es un consumidor neto de energía; gasta 4 ATP más que los producidos en la glucólisis, no puede mantenerse de forma indefinida
- Q es lo usual? Ciclo krebs primera etapa, los carbonos de estas macromoléculas dan lugar a moléculas deacetil-CoA de dos carbonos, e incluye las vías catabólicas de aminoácidos (p. ej. desaminación oxidativa), la beta oxidación de ácidos grasos y la glucólisis. La tercera etapa es la fosforilación oxidativa, en la cual el poder reductor (NADH y FADH2) generado se emplea para la síntesis de ATP según la teoría del acomplamiento quimiosmótico FAD (y también el NAD) se reduce en el ciclo de Krebs y se oxida en la cadena respiratoria (respiración aeróbica)
- Oxigeno es el receptor final de electrones, y los H son enviados al gradiente Por tanto, areducirse capta dos protones y dos electrones, lo que lo capacita para intervenir como dador de energía o de poder reductor en el metabolismo. Por ejemplo, el FAD (y también el NAD) se reduce en el ciclo de Krebs y se oxida en la cadena respiratoria (respiración aeróbica).4 La hipótesis del acoplamiento quimiosmótico, lo que el valió el premio Nobel de química a Peter D. Mitchell, explica que la cadena de transporte de electrones y la fosforilación oxidativa están acopladas por el gradiente de protones
- Usando una micropipeta se inyecta HCl al espacio intracelular, esta carga aguda de acido, produce un descenso abrupto del Phi y sirve como ejemplo de acidosis metabolica intracelular. Luego del descenso se observa una ascenso progresivo del valor del Ph hasta el equilibrio esto representa la activacion de los expulsadores de acido de la membrana
- Se envia a sangre como combustible energetico Pero por q hace daño las vias anaerobicas? Aumento de hidrogeniones, cambio umbrales en celulas, arritmias cardaicas, disminuye funciones, desnaturalizacion proteica Lactato no se sisabe si realmente afecta funcion celular. En suero es lactato al perder hidrogenion Sin adecuado atp dejan de funcionar bombas, procesos metabolicos, nuceares, en fin, actividad de biomacromoleculas
- Ps inhibe las enzimas Madicion piruvato no siempre disponible, tiene q ser en 3 horas, no sirve en hemolisis
- Docs wood and cohen vieron pacientes con lactato persistente alto sin evidencia de hipoxia celular No todos los tumores tienen una via exclsuiva de metabolismo aero-anaero
- Tumores: sobreexpresion enzimas glucoliticas: leucemia, linfomas,mieloma multiple, ca pulmon , melanoma,colangioca, feocrom SRIS: inestabilidad hemodinamica da un aporte inefiiciente de O2, tipo A, pero tbm se ha visto q afecta negativa a PiruHidrogDes Falla hepatica y renal son marcadores de peor pronostico en UCI con acidosis lactica, pueden ser productores de lactato tbm. DM y VIH no se sabe Mdts hablamos luego en la imagen …. Propilenglicol es oxidado en higado por alcoho deshidrog en lactato y piruvato: ojo con mdts q contienen eso de vehiculo: lorazepam, diazep, fenitoina, fenobarbital, digoxinanitroglic, tmp, sf, etomidato, esmolol
- 3: sindromes o alteraciones enzimaticas, mutaciones geneticas q alterna metabolimsmo, muchos mueren en lactantes menores, adultos con episodios de hiperlactaatemia
- El lactato ocupa un lugar sensible en el metabolismo celular es la conexión entre el metabolismo anaerobio y el aerobio La razon lactato:piruvato normal en sangre es 10:1 pero incrementa en estados de alta NADH/NAD
- Desde 1970 se ha considerado predictor de mortalidad, o por lo menos relacionado Treziack y colegas en 2007, 1100 pacientes , especificidad 85-99 En pacientes criticamente enfermos se habian desarrollado estudios pronosticos en relacion a niveles sericos de lactato Superior como pronostico en comparacion con variables depend de o2
- Dr shapiro en 2007 tomo pacientes hospitalizados con sospecha de sepsis, E: 92%
- Se han encontrado muchas causas de -
- Acetaminofen: afecta fosfor oxid al afect respiraci cel al dañar funcion nad en sitio de acoplamiento I y II Antriretroviral: NRTI afecta dan mitoco, y la b oxidac, 9% pac tto con Metformi: se pega e inhibe sist transp de e-, mas con fenformina Propofol: sx de infusion, fatal, en altas dosis >4mg/kg/h por mas 48h, rabdomiol,falla cardiaca y renal, afecta en muchos puntos B adrenergi: disminu PDH, inhibe glucogeno sintetasa Salicilatos en sobredosis, aumenta permeabil, inhib boxida, disminuye produccion CoA, manejo con glucosa para evitar hipogl mientras se elimin Estatinas : inhiben coenzima q o ubiquinona
- Hemodinamic habla de macrocirulacion Microcirulacion es import ps se ha visto q aunq se normalice macro circulac puede persistir sx distres microcir, aun en estudio
- One liter of lactated Ringer solution contains 130 mEq sodium, 4 mEq potassium, 3 mEq calcium, 109 mEq chloride, and 28 mEq lactate mixed in sterile water. The elec- trolyte content is isotonic (273 mOsm/L, calculated) in relation to the extracellular fluid (approximately 280 mOsm/L) , se han calculado al admon dad o l ringer y no hubo diferencia D lacato: por bacter en TGI, dialisis, via endogena enzimati, lactato normal con acidosis metabolic, manejo con hemodili, abc para TGI, dieta baja CH Inhibi: MCT: trasnportador de lactato dentro celula, NHE1 es intercambiados de sodio – H afecta actividad cardiaca
- Dx de sepsis severa o choque . Tto porq me da terapia temprana dirigida por metas y pronostico Otreas :Causas de anion gap: cetoacidosis, intox alcohol, mide aniones no cuantificados Svo2 indica tbm q se alcanzo umbral para desiar metabo a anaerob Lactato elevado para Dx. Hay labs q dicen q 1 o max 2.2