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Facultad de Ciencias de la Salud
      Escuela de medicina:
  “Dr. Witremundo Torealba”
              Cirugia II
I.V.S.S. Dr. José Carabaño Tosta




                            Rubén Lagarde
LITIASIS URINARIA

Los cálculos son concreciones de sales que aparecen
en el aparato urinario y se pueden presentar en los
riñones, uréteres, vejiga y próstata.
LITIASIS URINARIA




             Producto de Solubilidad




                                        }
gradiente
gradiente




                                            Banda de Saturación
            Producto de Concentración
                                               Metaestable


              Producto de Formación
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gradiente
gradiente




            Nucleacion Heterogenea

             Inhibidores previenen         Banda de Saturación
                 cristalizacion               Metaestable

            Producto de Formación

            Nucleacion Homogenea
            Inhibidores no Efectivos
Componentes del cristal

• La nucleación inicia el proceso del calculo y
  puede inducirse por una variedad de
  sustancias incluyendo matriz proteinacea,
  cuerpos extraños y otros tejidos.
Componentes de la matriz

• Predominantemente de proteínas.
• Los cálculos de matriz pueden ser radiolúcidos
  y confundirse con otros defectos o patologías.
Acido úrico                 Oxalato cálcico monohidrato




Fosfato amónico-magnésico    Oxalato cálcico dihidrato
Iones urinarios

•   Oxalato de calcio monohidratado= wewelita
•   Oxolatode calcio dihidratado= wedelita
•   Fosfato de calcio = apatita
•   Fosfato, amonio, magnesio = estruvita
•   Fosfato de calcio dihidratado= brushita
Calcio
• Ion principal de los cálculos urinarios
• El 50% del calcio esta ionizado
• El 98% del calcio filtrado, se reabsorbe
• El 2% se excreta por orina
• La formación de complejos con citrato, fosfato
  y sulfato, disminuye el calcio urinario libre
• 85% de los cálculos urinarios tienen calcio

    Oxalato cálcico monohidrato
Oxalato
• La excreción normal va de 20 a 45 mg/día.
• Cambios pequeños en la concentración de
  oxalato en orina, facilitan la formación de
  cálculos de oxalato de calcio.
• El magnesio y el sodio, forman complejos
  solubles con el oxalato.


     Oxalato cálcico dihidrato
Fosfato
• Forma complejos con el calcio.

• Es un componente básico en los cálculos de
  Fosfato de calcio, amonio y magnesio.




                              Fosfato amónico-magnésico
Acido Úrico
• pKa de 5.75
• El acido úrico no disociado tiene pH menor.
• El pH elevado favorece formación de urato
  que es soluble.
• Alteraciones en el metabolismo de la adenina
  favorece la producción de derivados poco
  solubles.

                                      Acido úrico
Sodio
• La ingesta en la dieta favorece la excreción de
  calcio urinario, disminuye pH y disminuye el
  citrato.
• Se encuentra en concentraciones mas altas de
  las esperadas en los cálculos renales
Citrato

• Su deficiencia, se relaciona con la formación
  de cálculos, en pacientes con diarrea crónica o
  acidosis tubular renal
• Los estrógenos, aumentan la excreción de
  citrato y explican la baja incidencia de litiasis
  en la mujer, sobre todo durante el embarazo
Magnesio y Sulfato
• La deficiencia de magnesio esta ligada a un
  aumento en la incidencia de la litiasis urinaria.
• Los sulfatos forman complejos con el calcio
  disminuyendo la cantidad de calcio ionico.
Cálculos de Calcio


• Conforman 80 a 85% de todas las litiasis
  urinarias.
Nefrolitiasis hipercalciurica absortiva
•   Aporte normal de Ca 900 – 1000 mg/día.
•   Se excreta en orina 150 – 200 mg.
•   Tipo 1 independiente de dieta
•   Tipo 2 dependiente de la dieta
•   Tipo 3 Por figa de fosfato renal.
Nefrolitiasis hipercalciurica por
               resorsion

• Se da por hiperparatiroidismo.
• Aumenta calcio plasmatico
• Disminuye capacidad de acidificar orina.
Nefrolitiasis hipercalciurica inducida
               por el riñon
• Defecto en los túbulos renales
• Aumenta excreción de calcio
• Aumenta la concentración de Hormona
  Paratiroidea.
• Aumenta absorción de Ca en intestino y
  liberación ósea.
Nefrolitiasis por calcio hiperuricosurico


   •Ingestión de drogas uricosúricas salicilatos,
   tiazidas

   •Alimentos con purinascarnes rojas, vinos de
   mesa, etc.
Cálculos no cálcicos
      Magnesio, amonio y fosfato.

• Relacionados a infección por organismos que
  desdoblan urea
• Se encuentran con mayor frecuencia en
  mujeres y recurren
• Pueden formar cálculos coraliformes
• Los antiobióticos no esterilizan los cálculos
Cálculos no cálcicos
           cistina y acido úrico.
• Litiasis por acido úrico principalmente en
  varones, Pacientes con gota, enfermedad
  Mieloproliferativa o tratados con citotoxicos.

• Litiasis por cistina principalmente genético.
  Aumenta absorción intestinal de cistina.
Litiasis vesical

 • LITIASIS PRIMARIA
         - Dieta pobre en Proteinas y Fosfatos
    - Deshidratacion
  • LITIASIS SECUNDARIA
           • UROPATIA OBSTRUCTIVA DEL T.U.I.
              - Hiperplasia benigna de próstata
       - Cistocele
              - Disfunción vesical neurogénica
          - Estenosis de uretra
• CUERPOS EXTRAÑOS INTRAVESICALES
FACTORES DE RIESGO

• Cristaluria. Calculos de Oxalato de calcio
• Dieta. Consumo elevado de sodio

• Ocupación. Trabajos sedentarios.

• Clima.

• Historia Familiar.

• Medicamentos.
Historia Clinica


• Edad
• Primer episodio
• Dieta
• Fármacos
• Enfermedad o
• cirugías previas
• Historia familiar
MANIFESTACIONES CLINICAS

• El dolor de tipo cólico en la fosa renal y en el
  flanco del lado afectado con irradiación a los
  genitales es la presentación clínica más frecuente.

• La hematuria, la polaquiuria, las náuseas y el
  vómito son otras manifestaciones del paso de los
  cálculos.

• el paciente puede tener poco dolor o permanecer
  asintomático.
SITUACIONES ESPECIALES

• Transplante Renal: se confunde con un rechazo
  del injerto.

• Embarazo: Causa no obstétrica mas común de
  dolor abdominal.

• Alteraciones morfológicas. Enfermedades
  esqueléticas graves, ej. Espina bífida.

• Obesidad
SITUACIONES ESPECIALES

• Riñon Esponjoso medular:        Ectasia tubular
  relacionada con quistes y       hendiduras del
  parenquima que predisponen.

• Acidosis Tubular Renal:. Defecto en la excreción
  del ion hidrogeno

• Tumores relacionados. Carcinoma de células
  escamosas se relaciona con cálculos..

• Pacientes pediatricos, Malformaciones Renales,
  etc.
DIAGNOSTICO

• Sintomatología.

• Uroanálisis.
  El hallazgo principal es la hematuria.
  La leucocituria, infección del tracto urinario o del
  riñón.
  Presencia de Cristales de Urato amorfo, cristales de
  oxalato de calcio, etc.
• Radiografía simple de abdomen.
  Presencia de cálculos radio-opacos

• Una Pielografía o Urografía Intravenosa
DATOS POR IMAGEN: RX SIMPLE ABD
RX ABDOMEN

Cálculos visibles en el 90% de los casos = radiopacos


10% radiotransparentes :::: ácido úrico %
                            sulfamidas
                            xantina


  ECOGRAFÍA

  Detecta todos los cálculos incluidos los radiotransparentes
  Efectiva en riñón, uréter lumbar y cercanías de vejiga
  Ineficaz en trayecto ureteral no valorable (gas intestinal)

  Detecta hidronefrosis
• Tomografía axial computadorizada.
B.




 A.


Figura 3. Ultrasonografía.
A: Imagen ecogénica que representa un cálculo medial al tercio medio del riñón derecho
(flecha).  B: Se evidencia ubicación del cálculo en el uréter proximal, el cual se encuentra
dilatado (flechas).
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL



• Abdomen Agudo quirúrgico.

• Embarazos Ectópicos

• Patologías de ovarios, torsión de quistes
TRATAMIENTO              • Tratamiento urgente del cólico nefrítico

                         • Tratamiento para la eliminación del cálculo

                         • Evitar las recidivas



 Tratamiento urgente del cólico nefrítico

        • Vía periférica e hidratación
        • Analgesia: AINE, espasmolíticos, mórficos
        • Antieméticos
        • Antibióticos

        • Derivación urinaria transitoria:
                               nefrostomía percutanea
                               cateter doble J
Tratamiento para la eliminación del cálculo
Conservador                 < 10 mm
                            aumentar la diuresis (ingesta de 2-3
                                                      litros/día)
                            AINE
                            Vigilancia médica
Activo
                    -- Litotricia: (LEOC, percutanea, endoscópica)

                    -- Cirugía abierta o laparoscópica:
                              nefrolitotomía, pielolitotomía, ureterolitotomía
                              cistolitotomía, nefrectomía
Litólisis química
                         -- solución acidificante: estruvita
                         -- bicarbonato: ácido úrico
         directamente por catéteres
         indirectamente oral o endovenosa
Litrotripsia Extracorporea por
       ondas de choque




                     (Dornier Compact Delta)
Nefrolitectomía
 Percutánea
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Litiasis urinaria

  • 1. Universidad de Carabobo Facultad de Ciencias de la Salud Escuela de medicina: “Dr. Witremundo Torealba” Cirugia II I.V.S.S. Dr. José Carabaño Tosta Rubén Lagarde
  • 2. LITIASIS URINARIA Los cálculos son concreciones de sales que aparecen en el aparato urinario y se pueden presentar en los riñones, uréteres, vejiga y próstata.
  • 3. LITIASIS URINARIA Producto de Solubilidad } gradiente gradiente Banda de Saturación Producto de Concentración Metaestable Producto de Formación
  • 4. LITIASIS URINARIA Producto de Solubilidad } gradiente gradiente Nucleacion Heterogenea Inhibidores previenen Banda de Saturación cristalizacion Metaestable Producto de Formación Nucleacion Homogenea Inhibidores no Efectivos
  • 5. Componentes del cristal • La nucleación inicia el proceso del calculo y puede inducirse por una variedad de sustancias incluyendo matriz proteinacea, cuerpos extraños y otros tejidos.
  • 6. Componentes de la matriz • Predominantemente de proteínas. • Los cálculos de matriz pueden ser radiolúcidos y confundirse con otros defectos o patologías.
  • 7. Acido úrico Oxalato cálcico monohidrato Fosfato amónico-magnésico Oxalato cálcico dihidrato
  • 8. Iones urinarios • Oxalato de calcio monohidratado= wewelita • Oxolatode calcio dihidratado= wedelita • Fosfato de calcio = apatita • Fosfato, amonio, magnesio = estruvita • Fosfato de calcio dihidratado= brushita
  • 9. Calcio • Ion principal de los cálculos urinarios • El 50% del calcio esta ionizado • El 98% del calcio filtrado, se reabsorbe • El 2% se excreta por orina • La formación de complejos con citrato, fosfato y sulfato, disminuye el calcio urinario libre • 85% de los cálculos urinarios tienen calcio Oxalato cálcico monohidrato
  • 10. Oxalato • La excreción normal va de 20 a 45 mg/día. • Cambios pequeños en la concentración de oxalato en orina, facilitan la formación de cálculos de oxalato de calcio. • El magnesio y el sodio, forman complejos solubles con el oxalato. Oxalato cálcico dihidrato
  • 11. Fosfato • Forma complejos con el calcio. • Es un componente básico en los cálculos de Fosfato de calcio, amonio y magnesio. Fosfato amónico-magnésico
  • 12. Acido Úrico • pKa de 5.75 • El acido úrico no disociado tiene pH menor. • El pH elevado favorece formación de urato que es soluble. • Alteraciones en el metabolismo de la adenina favorece la producción de derivados poco solubles. Acido úrico
  • 13. Sodio • La ingesta en la dieta favorece la excreción de calcio urinario, disminuye pH y disminuye el citrato. • Se encuentra en concentraciones mas altas de las esperadas en los cálculos renales
  • 14. Citrato • Su deficiencia, se relaciona con la formación de cálculos, en pacientes con diarrea crónica o acidosis tubular renal • Los estrógenos, aumentan la excreción de citrato y explican la baja incidencia de litiasis en la mujer, sobre todo durante el embarazo
  • 15. Magnesio y Sulfato • La deficiencia de magnesio esta ligada a un aumento en la incidencia de la litiasis urinaria. • Los sulfatos forman complejos con el calcio disminuyendo la cantidad de calcio ionico.
  • 16. Cálculos de Calcio • Conforman 80 a 85% de todas las litiasis urinarias.
  • 17. Nefrolitiasis hipercalciurica absortiva • Aporte normal de Ca 900 – 1000 mg/día. • Se excreta en orina 150 – 200 mg. • Tipo 1 independiente de dieta • Tipo 2 dependiente de la dieta • Tipo 3 Por figa de fosfato renal.
  • 18.
  • 19. Nefrolitiasis hipercalciurica por resorsion • Se da por hiperparatiroidismo. • Aumenta calcio plasmatico • Disminuye capacidad de acidificar orina.
  • 20. Nefrolitiasis hipercalciurica inducida por el riñon • Defecto en los túbulos renales • Aumenta excreción de calcio • Aumenta la concentración de Hormona Paratiroidea. • Aumenta absorción de Ca en intestino y liberación ósea.
  • 21. Nefrolitiasis por calcio hiperuricosurico •Ingestión de drogas uricosúricas salicilatos, tiazidas •Alimentos con purinascarnes rojas, vinos de mesa, etc.
  • 22. Cálculos no cálcicos Magnesio, amonio y fosfato. • Relacionados a infección por organismos que desdoblan urea • Se encuentran con mayor frecuencia en mujeres y recurren • Pueden formar cálculos coraliformes • Los antiobióticos no esterilizan los cálculos
  • 23. Cálculos no cálcicos cistina y acido úrico. • Litiasis por acido úrico principalmente en varones, Pacientes con gota, enfermedad Mieloproliferativa o tratados con citotoxicos. • Litiasis por cistina principalmente genético. Aumenta absorción intestinal de cistina.
  • 24. Litiasis vesical • LITIASIS PRIMARIA - Dieta pobre en Proteinas y Fosfatos - Deshidratacion • LITIASIS SECUNDARIA • UROPATIA OBSTRUCTIVA DEL T.U.I. - Hiperplasia benigna de próstata - Cistocele - Disfunción vesical neurogénica - Estenosis de uretra • CUERPOS EXTRAÑOS INTRAVESICALES
  • 25. FACTORES DE RIESGO • Cristaluria. Calculos de Oxalato de calcio • Dieta. Consumo elevado de sodio • Ocupación. Trabajos sedentarios. • Clima. • Historia Familiar. • Medicamentos.
  • 26. Historia Clinica • Edad • Primer episodio • Dieta • Fármacos • Enfermedad o • cirugías previas • Historia familiar
  • 27. MANIFESTACIONES CLINICAS • El dolor de tipo cólico en la fosa renal y en el flanco del lado afectado con irradiación a los genitales es la presentación clínica más frecuente. • La hematuria, la polaquiuria, las náuseas y el vómito son otras manifestaciones del paso de los cálculos. • el paciente puede tener poco dolor o permanecer asintomático.
  • 28.
  • 29. SITUACIONES ESPECIALES • Transplante Renal: se confunde con un rechazo del injerto. • Embarazo: Causa no obstétrica mas común de dolor abdominal. • Alteraciones morfológicas. Enfermedades esqueléticas graves, ej. Espina bífida. • Obesidad
  • 30. SITUACIONES ESPECIALES • Riñon Esponjoso medular: Ectasia tubular relacionada con quistes y hendiduras del parenquima que predisponen. • Acidosis Tubular Renal:. Defecto en la excreción del ion hidrogeno • Tumores relacionados. Carcinoma de células escamosas se relaciona con cálculos.. • Pacientes pediatricos, Malformaciones Renales, etc.
  • 31. DIAGNOSTICO • Sintomatología. • Uroanálisis. El hallazgo principal es la hematuria. La leucocituria, infección del tracto urinario o del riñón. Presencia de Cristales de Urato amorfo, cristales de oxalato de calcio, etc.
  • 32. • Radiografía simple de abdomen. Presencia de cálculos radio-opacos • Una Pielografía o Urografía Intravenosa
  • 33. DATOS POR IMAGEN: RX SIMPLE ABD
  • 34. RX ABDOMEN Cálculos visibles en el 90% de los casos = radiopacos 10% radiotransparentes :::: ácido úrico % sulfamidas xantina ECOGRAFÍA Detecta todos los cálculos incluidos los radiotransparentes Efectiva en riñón, uréter lumbar y cercanías de vejiga Ineficaz en trayecto ureteral no valorable (gas intestinal) Detecta hidronefrosis
  • 35. • Tomografía axial computadorizada.
  • 36. B. A. Figura 3. Ultrasonografía. A: Imagen ecogénica que representa un cálculo medial al tercio medio del riñón derecho (flecha). B: Se evidencia ubicación del cálculo en el uréter proximal, el cual se encuentra dilatado (flechas).
  • 37. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL • Abdomen Agudo quirúrgico. • Embarazos Ectópicos • Patologías de ovarios, torsión de quistes
  • 38. TRATAMIENTO • Tratamiento urgente del cólico nefrítico • Tratamiento para la eliminación del cálculo • Evitar las recidivas Tratamiento urgente del cólico nefrítico • Vía periférica e hidratación • Analgesia: AINE, espasmolíticos, mórficos • Antieméticos • Antibióticos • Derivación urinaria transitoria: nefrostomía percutanea cateter doble J
  • 39. Tratamiento para la eliminación del cálculo Conservador < 10 mm aumentar la diuresis (ingesta de 2-3 litros/día) AINE Vigilancia médica Activo -- Litotricia: (LEOC, percutanea, endoscópica) -- Cirugía abierta o laparoscópica: nefrolitotomía, pielolitotomía, ureterolitotomía cistolitotomía, nefrectomía Litólisis química -- solución acidificante: estruvita -- bicarbonato: ácido úrico directamente por catéteres indirectamente oral o endovenosa
  • 40. Litrotripsia Extracorporea por ondas de choque (Dornier Compact Delta)
  • 41.
  • 45.
  • 46. • Smith, Tratado de Urologia General, 2000, Editorial McGraw Hill Panamericana, capitulo 17, Pag 293- 317