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Uropatía obstructiva
Uropatía obstructiva

Docente: Dr. Julio C Flores C.
   Internista- Nefrólogo.



  Franklin Sánchez Calderón.
  Medicina – unan-Managua.
Introducción

El síndrome obstructivo de la vía urinaria
  define la imposibilidad de evacuación
  normal de la orina. Su historia natural
  repercute de forma desfavorable y muy
  significativa sobre la función renal. Su
  incidencia es alta y acompaña a muchas
  entidades nosológicas del aparato urinario.
Generalidades

 El síndrome obstructivo de la vía urinaria es
  la patología urinaria más frecuente
 Tiene dos picos de máxima incidencia: en el
  periodo neonatal e infancia, y a partir de los
  70 años.
 Es múltiple y de diversa naturaleza:
  anomalías anatómicas, patología traumática,
  inflamatoria, tumoral y litiásica
  principalmente
Clasificación
Incidencia
 La UO es probablemente la situación clínica más común de
  la patología urinaria; acorde con datos necrópsicos, la
  incidencia de UO se estima en el 3,8% de los casos de
  estudios rutinarios y en el 25% cuando se trata de pacientes
  urémicos.
 En la práctica clínica habitual, la UO está presente no sólo
  en entidades nosológicas genitourinarias comunes como
  son la hiperplasia prostática benigna, las estenosis de
  uretra, la litiasis, la vejiga neurógena, o el reflujo
  vesicoureteral, sino que además pueden, en algún
  momento, complicar la evolución clínica de otras muchas
  como son los tumores uroteliales, el cáncer de próstata, los
  traumatismos, o incluso una fimosis.
 Lo llamativo en este sentido es que la fisiopatología de la
  obstrucción del aparato urinario se reproduce con toda
  fidelidad en cada una de ellas.
Fisiopatología

 Los acontecimientos que acompañan a la
 obstrucción difieren según se trate del
 aparato urinario superior o inferior, y los
 mecanismos anatómicos, fisiológicos y
 esfinterianos de protección del aparato
 urinario son trascendentales. La dilatación
 progresiva de la vía excretora y la
 hiperpresión son los mecanismos
 responsables más relevantes.
Uropatía obstructiva del
aparato urinario superior
 El modelo experimental de la UO del aparato
  urinario superior sería una oclusión ureteral
  completa, aguda y permanente y su resultado final
  la aparición de una bolsa hidronefrótica sin
  función.
 En esta situación, la secuencia de los
  acontecimientos en la vía urinaria y en el propio
  riñón están condicionados por el tipo de patología
  causal y el tiempo de mantenimiento de la
  obstrucción.
Clínica.

 La clínica del síndrome obstructivo es muy
  inespecífica debido a su heterogénea
  etiología y está condicionada por la
  localización anatómica de la obstrucción
Uropatía obstructiva
supravesical-unilateral
 Lo característico es el dolor en flanco
  secundario a la distensión renal tras la
  obstrucción.
 Se trata de un dolor con irradiación
  característica a ingle y genitales que no se
  calma con ninguna postura y que suele
  acompañarse de sintomatología
  gastrointestinal como náuseas y vómitos.
Uropatía obstructiva
supravesical-unilateral
 Por el contrario, cuando la obstrucción es
  crónica, como en los cuadros de
  atrapamiento ureteral por extensión local de
  patología neoplásicaretroperitoneal, el dolor
  puede ser continuo y mejor tolerado, esto
  explica que en ocasiones nos encontremos
  con situaciones de UO graves muy
  evolucionadas e incluso asociando
  insuficiencia renal en el contexto de un
  curso clínico relativamente silente.
Uropatía obstructiva aguda-
bilateral
 La anuria u oligoanuria se convierte en el síntoma capital y
  adquiere gran relevancia interpretar correctamente los
  cambios en las cifras de diuresis.
 Si se demuestra una insuficiencia renal aguda las
  alteraciones clínicas serán las propias de esta condición
  clínica y será fundamental recoger datos de la situación
  urológica previa y de la evolución de la actual, debido a
  que esta situación, a veces y de manera urgente, exige la
  liberación de la obstrucción mediante derivaciones
  urinarias, bien internas como los catéteres ureterales o bien
  externas como lo son las nefrostomías percutáneas.
Uropatía obstructiva
infravesical
 En el aparato urinario inferior, UO infravesical, puede aparecer dolor
  hipogástrico en presencia de retención urinaria aguda, pero la
  sintomatología más habitual es la clínica miccional caracterizada por la
  aparición de síntomas obstructivos tales como disminución del calibre
  y proyección del chorro miccional, chorro entrecortado, micción en
  varios tiempos o el goteo terminal y otros de naturaleza irritativa como
  el tenesmo y la nocturia.
 La patología prostática benigna es la causa más frecuente de UO
  inferior y también debe considerarse desde el punto de vista etiológico
  la patología del cuello vesical y la uretral.
Diagnostico
 Se llevará a cabo tomando como base la
  historia clínica y la exploración física, con
  la ayuda de pruebas analíticas en sangre y
  orina, y pruebas de imagen, entre las cuales
  tiene gran protagonismo la ecografía.
Historia clínica y exploración
física
 Será fundamental para una correcta evaluación. En la anamnesis es
  trascendental evaluar la edad y los antecedentes personales y la diuresis,
  circunstancias que pueden orientar hacia la presencia de patología renal (riñón
  único), prostática o litiásica recurrente.
 La exploración física puede ser crucial, como por ejemplo en presencia de un
  globo vesical identificable por simple palpación en el hipogastrio y que nos
  dará el diagnóstico de retención urinaria aguda infravesical.
 El tacto rectal es obligado y nos informará de las características de la próstata,
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  esfínter anal hipotónico nos orientará en el estudio del enfermo hacia la
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  para el despistaje de eventuales masas de localización pélvica o neoplasias
  ginecológicas de comportamiento infiltrante.
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  radiografía simple de abdomen, que ofrece
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Ecografía
 Adquiere un protagonismo creciente en la evaluación
  precoz y secuencial de las UO y debe su gran valor en el
  diagnóstico de ésta a su inocuidad, resolución diagnóstica
  y rapidez en su ejecución. Su indicación adquiere todavía
  mayor relevancia en el embarazo, en casos de UO en riñón
  único y en presencia de complicaciones como por ejemplo
  la insuficiencia renal o la fiebre y en cólicos nefríticos
  refractarios y recurrentes. Proporciona información del
  grado de dilatación del riñón y de un parámetro
  morfológico cuantitativo como el grosor del parénquima
  renal, y permite guiar la ejecución de exploraciones
  instrumentales de gran valor pronóstico y terapéutico. Es
  útil también en el seguimiento evolutivo de cualquier tipo
  de UO independientemente de su etiología.
Urografía intravenosa
 Proporciona una visión íntegra de la anatomía y de la
  función de todo el aparato urinario, pudiendo informar del
  lugar, la etiología y el grado de repercusión funcional
  sobre la vía urinaria .
 Además, proporciona información válida sobre la función
  renal comtralateral.
 Las proyecciones en prono contribuyen a mejorar el
  vaciado de los cálices y de la pelvis renal, proporcionando
  imágenes más definitorias, y la información procedente de
  placas tardías es trascendental, circunstancia por la que su
  ejecución es muy pertinente
Urografía intravenosa
 La cistografía de eliminación obtenida en el contexto de la
  propia urografía informa de eventuales cambios
  anatómicos y morfológicos vesicales, como por ejemplo la
  presencia de una vejiga de esfuerzo con divertículos
  vesicales con elevación de su suelo y de los uréteres en
  casos de gran crecimiento prostático.
 La cistografía retrógrada es muy útil en casos de reflujo
  vesicoureteral; las uretrocistografías retrógradas en las
  estenosis de uretra y las pielografías anterógradas y
  retrógradas en casos en los que la urografía no ha definido
  suficientemente la vía, son otras pruebas radiológicas que
  emplean contraste y que tienen su lugar y su indicación en
  el diagnóstico de las UO.
Métodos isotópicos
 Los estudios isotópicos, concretamente el renograma
  isotópico, informa con curvas de actividad-tiempo que
  posee valor en el diagnóstico de la UO no tanto por
  ponerla en evidencia (básicamente el comportamiento de la
  fase excretora) sino por su información relativa al grado de
  afectación funcional renal existente. Su inconveniente
  también es la dependencia del grado de función renal, si
  bien menos que con la urografía intravenosa.
 Posee un valor relevante en casos de alergias a contrastes
  yodados, sustituyendo a la urografía intravenosa y en el
  estudio de las UO equívocas.
 Los estudios isotópicos informan también de la
  morfología renal a través de la gammagrafía renal que se
  puede obtener en el contexto de la misma exploración.
Tomografía axial computarizada y
resonancia magnética
 La tomografía axial computarizada (TAC) y la resonancia magnética
  nuclear (RMN) en esta patología se reservan para situaciones de difícil
  diagnóstico diferencial o para todas aquellas en las que el diagnóstico
  etiológico no ha quedado aclarado o exige de una valoración más
  precisa; por ejemplo en las UO secundarias a fibrosis retroperitoneal y
  en la ocasionada por extensión local de tumores como el
  adenocarcinoma de próstata y los tumores ginecológicos.
 Ocasionalmente, en el caso concreto del diagnóstico diferencial de
  algunas obstrucciones equívocas es necesario efectuar estudios más
  sofisticados e invasivos como los percutáneos anterógrados que
  posibilitan documentar la presión piélica (pielomanometría) y
  simultáneamente estudios de presión-flujo.
Trataminento

El tratamiento está dirigido a la
desobstrucción de la vía urinaria.
Esta desobstrucción puede realizarse con métodos
  temporales como el sondaje vesical, la
  cateterización ureteral o la nefrostomía, a la espera
  de un tratamiento etiológico, además del control
  del dolor y de la cobertura antibiótica en caso
  necesario. La reversibilidad de la uropatía
  obstructiva está condicionada por la mayor o
  menor precocidad diágnostica.
Tratamiento
 El tratamiento, como norma general, siempre va a combinar varias
  estrategias, e irá siempre dirigido a la desobstrucción de la vía urinaria.
 Las diferentes opciones encontrarán su correcta indicación según su
  etiología, grado, localización y tiempo de evolución. Obviamente el
  tratamiento etiológico ocupa un lugar preferencial e incluye múltiples
  opciones de tratamiento farmacológico (por ejemplo, hiperplasia
  benigna de próstata [HBP], disfunciones neurogénicas, etc.), cirugía
  reconstructiva (plastias de la unión pieloureteral, mega-uréteres, etc.) y
  cirugía radical (oncológica, etc.).
 En la planificación del tratamiento, ocupa un lugar preferente el
  tratamiento sintomático del dolor y la corrección de las eventuales
  complicaciones asociadas a la UO, en concreto la insuficiencia renal y
  la infección urinaria. Otras medidas complementarias serán la
  monitorización de la desobstrucción y el manejo de las complicaciones
  asociadas al propio tratamiento desobstructivo.
 La desobstrucción urinaria es la piedra angular del tratamiento.
Tratamiento
 En los casos de UO infravesical, por ejemplo en situaciones de
  retención urinaria aguda, es definitivo el sondaje vesical, aunque en
  contadas ocasiones éste es técnicamente inviable y es preciso recurrir a
  la colocación de catéteres de derivación supravesical transitorios en el
  hipogastrio mediante punción suprapúbica.
 En las UO supravesicales, el compromiso potencial o ya establecido de
  la función renal hace necesaria la realización de cateterismos ureterales
  o la colocación de nefrostomías percutáneas.
 En casos de UO por litiasis, a veces, la actitud será expectante con
  tratamiento médico, en espera de la resolución espontánea de la
  obstrucción (expulsión del cálculo), pero en otras la derivación urinaria
  interna con catéteres ureterales o la derivación percutánea serán la
  solución adecuada.
 En situaciones extremas en las que se produce un deterioro irreversible
  de la función renal demostrado por pruebas funcionales y técnicas de
  imagen está justificada la cirugía radical.
Tratamiento
 La presencia de infección urinaria en el curso de la uropatía obstructiva
    no sólo es frecuente, sino que además agrava considerablemente su
    pronóstico, y en ocasiones constituye un punto de entrada para el
    desarrollo de una sepsis.
   En muchas ocasiones será imperativo el tratamiento simultáneo de la
    infección urinaria y la desobstrucción instrumental, ya que cualquiera
    de ellos de manera aislada puede resultar insuficiente.
   La elección del antimicrobiano en estos pacientes depende
    esencialmente de la presunción epidemiológica del agente o agentes
    responsables de la misma, y de su sensibilidad a los antimicrobianos en
    cada circunstancia e institución.
   En general, para pacientes que adquieren la bacteriemia genitourinaria
    del hospital, deberemos cubrir principalmente el Enterococcus sp. y los
    bacilos gramnegativos.
   Resuelta la UO es común la aparición de un síndrome poliúrico
    postobstructivo. Su aparición guarda relación con la función renal y la
    mayor o menor cronicidad de la obstrucción.
Tratamiento la expansión del volumen extracelular
 Esta situación clínica traduce
   por la retención previa de agua y sodio del período obstructivo y, por
   otro, la pérdida de la función tubular y la presencia de hormonas
   circulantes que lo favorecen.
 Su desarrollo es trascendente por su tendencia a la deshidratación y a
   producir graves desequilibrios hidroelectrolíticos, sobre todo en
   pacientes de edad avanzada.
 En su manejo terapéutico hay que considerar la reposición hídrica y
   electrolítica con control riguroso de la ingesta y diuresis,
   monitorización de la función renal, electrolitos y bicarbonato.
 La hematuria ex-vaccuo es otra de las complicaciones del tratamiento
   de las UO y deriva de la ruptura de vasos sanguíneos tras la liberación
   brusca de una obstrucción. Se puede prevenir planteando una
   desobstrucción mediante pautas horarias de pinzamiento o cierre de las
   derivaciones, que
permitan una desobstrucción de la vía urinaria de manera escalonada.
Puede ser responsable de aparición de riesgos sobreañadidos, necesidad
   de transfusiones e incluso de ingreso hospitalario y estancias
   prolongadas.
Bibliografia
 Carballido Rodríguez J, Suárez Fonseca C, Sola Galarza I, Olivier
 Gómez C. Síndrome obstructivo de la vía urinaria. Medicine.
 2003;(113):6023-32.
 Gulmi FA, Felsen D, Vaugham E. Tratamiento de la diuresis postobstructiva.
 Lección 23. AUA. Update series. Edición española. Barcelona:
 Medical Trends. S.L.; 1999. p. 13-8. •• O’Reilly PH. Upper tract
    obstruction. En: Weiss R, editor. Comprehensive
   Urology. London: Mosby Int. Limited; 1988.
   Valdivia JG. Uropatía obstructiva. En: Leiva O, Resel L, editores. Urología
   Vesalio. Capítulo 5. Madrid: ENE ed. 1992. p. 97-120. •• Vela Navarrete R.
    El riñón dilatado. Barcelona: Ed. Masson; 2001.
   Zudaire JJ. Manual de urología. Barcelona: Ed. Ariel; 2002. p. 101-10.
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Uropatía obstructiva

  • 2. Uropatía obstructiva Docente: Dr. Julio C Flores C. Internista- Nefrólogo. Franklin Sánchez Calderón. Medicina – unan-Managua.
  • 3. Introducción El síndrome obstructivo de la vía urinaria define la imposibilidad de evacuación normal de la orina. Su historia natural repercute de forma desfavorable y muy significativa sobre la función renal. Su incidencia es alta y acompaña a muchas entidades nosológicas del aparato urinario.
  • 4. Generalidades  El síndrome obstructivo de la vía urinaria es la patología urinaria más frecuente  Tiene dos picos de máxima incidencia: en el periodo neonatal e infancia, y a partir de los 70 años.  Es múltiple y de diversa naturaleza: anomalías anatómicas, patología traumática, inflamatoria, tumoral y litiásica principalmente
  • 6. Incidencia  La UO es probablemente la situación clínica más común de la patología urinaria; acorde con datos necrópsicos, la incidencia de UO se estima en el 3,8% de los casos de estudios rutinarios y en el 25% cuando se trata de pacientes urémicos.  En la práctica clínica habitual, la UO está presente no sólo en entidades nosológicas genitourinarias comunes como son la hiperplasia prostática benigna, las estenosis de uretra, la litiasis, la vejiga neurógena, o el reflujo vesicoureteral, sino que además pueden, en algún momento, complicar la evolución clínica de otras muchas como son los tumores uroteliales, el cáncer de próstata, los traumatismos, o incluso una fimosis.  Lo llamativo en este sentido es que la fisiopatología de la obstrucción del aparato urinario se reproduce con toda fidelidad en cada una de ellas.
  • 7.
  • 8. Fisiopatología  Los acontecimientos que acompañan a la obstrucción difieren según se trate del aparato urinario superior o inferior, y los mecanismos anatómicos, fisiológicos y esfinterianos de protección del aparato urinario son trascendentales. La dilatación progresiva de la vía excretora y la hiperpresión son los mecanismos responsables más relevantes.
  • 9. Uropatía obstructiva del aparato urinario superior  El modelo experimental de la UO del aparato urinario superior sería una oclusión ureteral completa, aguda y permanente y su resultado final la aparición de una bolsa hidronefrótica sin función.  En esta situación, la secuencia de los acontecimientos en la vía urinaria y en el propio riñón están condicionados por el tipo de patología causal y el tiempo de mantenimiento de la obstrucción.
  • 10. Clínica.  La clínica del síndrome obstructivo es muy inespecífica debido a su heterogénea etiología y está condicionada por la localización anatómica de la obstrucción
  • 11. Uropatía obstructiva supravesical-unilateral  Lo característico es el dolor en flanco secundario a la distensión renal tras la obstrucción.  Se trata de un dolor con irradiación característica a ingle y genitales que no se calma con ninguna postura y que suele acompañarse de sintomatología gastrointestinal como náuseas y vómitos.
  • 12. Uropatía obstructiva supravesical-unilateral  Por el contrario, cuando la obstrucción es crónica, como en los cuadros de atrapamiento ureteral por extensión local de patología neoplásicaretroperitoneal, el dolor puede ser continuo y mejor tolerado, esto explica que en ocasiones nos encontremos con situaciones de UO graves muy evolucionadas e incluso asociando insuficiencia renal en el contexto de un curso clínico relativamente silente.
  • 13. Uropatía obstructiva aguda- bilateral  La anuria u oligoanuria se convierte en el síntoma capital y adquiere gran relevancia interpretar correctamente los cambios en las cifras de diuresis.  Si se demuestra una insuficiencia renal aguda las alteraciones clínicas serán las propias de esta condición clínica y será fundamental recoger datos de la situación urológica previa y de la evolución de la actual, debido a que esta situación, a veces y de manera urgente, exige la liberación de la obstrucción mediante derivaciones urinarias, bien internas como los catéteres ureterales o bien externas como lo son las nefrostomías percutáneas.
  • 14. Uropatía obstructiva infravesical  En el aparato urinario inferior, UO infravesical, puede aparecer dolor hipogástrico en presencia de retención urinaria aguda, pero la sintomatología más habitual es la clínica miccional caracterizada por la aparición de síntomas obstructivos tales como disminución del calibre y proyección del chorro miccional, chorro entrecortado, micción en varios tiempos o el goteo terminal y otros de naturaleza irritativa como el tenesmo y la nocturia.  La patología prostática benigna es la causa más frecuente de UO inferior y también debe considerarse desde el punto de vista etiológico la patología del cuello vesical y la uretral.
  • 15. Diagnostico  Se llevará a cabo tomando como base la historia clínica y la exploración física, con la ayuda de pruebas analíticas en sangre y orina, y pruebas de imagen, entre las cuales tiene gran protagonismo la ecografía.
  • 16. Historia clínica y exploración física  Será fundamental para una correcta evaluación. En la anamnesis es trascendental evaluar la edad y los antecedentes personales y la diuresis, circunstancias que pueden orientar hacia la presencia de patología renal (riñón único), prostática o litiásica recurrente.  La exploración física puede ser crucial, como por ejemplo en presencia de un globo vesical identificable por simple palpación en el hipogastrio y que nos dará el diagnóstico de retención urinaria aguda infravesical.  El tacto rectal es obligado y nos informará de las características de la próstata, permitiéndonos en ocasiones plantear el diagnóstico diferencial entre el cáncer de próstata y la hiperplasia prostática benigna; asimismo el hallazgo de un esfínter anal hipotónico nos orientará en el estudio del enfermo hacia la búsqueda de una patología neurológica. En mujeres, un tacto vaginal nos sirve para el despistaje de eventuales masas de localización pélvica o neoplasias ginecológicas de comportamiento infiltrante.  Distinguir entre una retención urinaria aguda o una anuria.
  • 17. Radiografía simple de abdomen  El estudio radiológico debe iniciarse con la radiografía simple de abdomen, que ofrece información útil del tamaño de las siluetas renales, de la presencia o no de litiasis radio-opacas en áreas renales, en teóricos trayectos ureterales o en área vesical, y de posibles lesiones metastásicas óseas o desplazamientos anómalos de órganos vecinos.
  • 18. Ecografía  Adquiere un protagonismo creciente en la evaluación precoz y secuencial de las UO y debe su gran valor en el diagnóstico de ésta a su inocuidad, resolución diagnóstica y rapidez en su ejecución. Su indicación adquiere todavía mayor relevancia en el embarazo, en casos de UO en riñón único y en presencia de complicaciones como por ejemplo la insuficiencia renal o la fiebre y en cólicos nefríticos refractarios y recurrentes. Proporciona información del grado de dilatación del riñón y de un parámetro morfológico cuantitativo como el grosor del parénquima renal, y permite guiar la ejecución de exploraciones instrumentales de gran valor pronóstico y terapéutico. Es útil también en el seguimiento evolutivo de cualquier tipo de UO independientemente de su etiología.
  • 19. Urografía intravenosa  Proporciona una visión íntegra de la anatomía y de la función de todo el aparato urinario, pudiendo informar del lugar, la etiología y el grado de repercusión funcional sobre la vía urinaria .  Además, proporciona información válida sobre la función renal comtralateral.  Las proyecciones en prono contribuyen a mejorar el vaciado de los cálices y de la pelvis renal, proporcionando imágenes más definitorias, y la información procedente de placas tardías es trascendental, circunstancia por la que su ejecución es muy pertinente
  • 20. Urografía intravenosa  La cistografía de eliminación obtenida en el contexto de la propia urografía informa de eventuales cambios anatómicos y morfológicos vesicales, como por ejemplo la presencia de una vejiga de esfuerzo con divertículos vesicales con elevación de su suelo y de los uréteres en casos de gran crecimiento prostático.  La cistografía retrógrada es muy útil en casos de reflujo vesicoureteral; las uretrocistografías retrógradas en las estenosis de uretra y las pielografías anterógradas y retrógradas en casos en los que la urografía no ha definido suficientemente la vía, son otras pruebas radiológicas que emplean contraste y que tienen su lugar y su indicación en el diagnóstico de las UO.
  • 21. Métodos isotópicos  Los estudios isotópicos, concretamente el renograma isotópico, informa con curvas de actividad-tiempo que posee valor en el diagnóstico de la UO no tanto por ponerla en evidencia (básicamente el comportamiento de la fase excretora) sino por su información relativa al grado de afectación funcional renal existente. Su inconveniente también es la dependencia del grado de función renal, si bien menos que con la urografía intravenosa.  Posee un valor relevante en casos de alergias a contrastes yodados, sustituyendo a la urografía intravenosa y en el estudio de las UO equívocas.  Los estudios isotópicos informan también de la morfología renal a través de la gammagrafía renal que se puede obtener en el contexto de la misma exploración.
  • 22. Tomografía axial computarizada y resonancia magnética  La tomografía axial computarizada (TAC) y la resonancia magnética nuclear (RMN) en esta patología se reservan para situaciones de difícil diagnóstico diferencial o para todas aquellas en las que el diagnóstico etiológico no ha quedado aclarado o exige de una valoración más precisa; por ejemplo en las UO secundarias a fibrosis retroperitoneal y en la ocasionada por extensión local de tumores como el adenocarcinoma de próstata y los tumores ginecológicos.  Ocasionalmente, en el caso concreto del diagnóstico diferencial de algunas obstrucciones equívocas es necesario efectuar estudios más sofisticados e invasivos como los percutáneos anterógrados que posibilitan documentar la presión piélica (pielomanometría) y simultáneamente estudios de presión-flujo.
  • 23. Trataminento El tratamiento está dirigido a la desobstrucción de la vía urinaria. Esta desobstrucción puede realizarse con métodos temporales como el sondaje vesical, la cateterización ureteral o la nefrostomía, a la espera de un tratamiento etiológico, además del control del dolor y de la cobertura antibiótica en caso necesario. La reversibilidad de la uropatía obstructiva está condicionada por la mayor o menor precocidad diágnostica.
  • 24. Tratamiento  El tratamiento, como norma general, siempre va a combinar varias estrategias, e irá siempre dirigido a la desobstrucción de la vía urinaria.  Las diferentes opciones encontrarán su correcta indicación según su etiología, grado, localización y tiempo de evolución. Obviamente el tratamiento etiológico ocupa un lugar preferencial e incluye múltiples opciones de tratamiento farmacológico (por ejemplo, hiperplasia benigna de próstata [HBP], disfunciones neurogénicas, etc.), cirugía reconstructiva (plastias de la unión pieloureteral, mega-uréteres, etc.) y cirugía radical (oncológica, etc.).  En la planificación del tratamiento, ocupa un lugar preferente el tratamiento sintomático del dolor y la corrección de las eventuales complicaciones asociadas a la UO, en concreto la insuficiencia renal y la infección urinaria. Otras medidas complementarias serán la monitorización de la desobstrucción y el manejo de las complicaciones asociadas al propio tratamiento desobstructivo.  La desobstrucción urinaria es la piedra angular del tratamiento.
  • 25. Tratamiento  En los casos de UO infravesical, por ejemplo en situaciones de retención urinaria aguda, es definitivo el sondaje vesical, aunque en contadas ocasiones éste es técnicamente inviable y es preciso recurrir a la colocación de catéteres de derivación supravesical transitorios en el hipogastrio mediante punción suprapúbica.  En las UO supravesicales, el compromiso potencial o ya establecido de la función renal hace necesaria la realización de cateterismos ureterales o la colocación de nefrostomías percutáneas.  En casos de UO por litiasis, a veces, la actitud será expectante con tratamiento médico, en espera de la resolución espontánea de la obstrucción (expulsión del cálculo), pero en otras la derivación urinaria interna con catéteres ureterales o la derivación percutánea serán la solución adecuada.  En situaciones extremas en las que se produce un deterioro irreversible de la función renal demostrado por pruebas funcionales y técnicas de imagen está justificada la cirugía radical.
  • 26. Tratamiento  La presencia de infección urinaria en el curso de la uropatía obstructiva no sólo es frecuente, sino que además agrava considerablemente su pronóstico, y en ocasiones constituye un punto de entrada para el desarrollo de una sepsis.  En muchas ocasiones será imperativo el tratamiento simultáneo de la infección urinaria y la desobstrucción instrumental, ya que cualquiera de ellos de manera aislada puede resultar insuficiente.  La elección del antimicrobiano en estos pacientes depende esencialmente de la presunción epidemiológica del agente o agentes responsables de la misma, y de su sensibilidad a los antimicrobianos en cada circunstancia e institución.  En general, para pacientes que adquieren la bacteriemia genitourinaria del hospital, deberemos cubrir principalmente el Enterococcus sp. y los bacilos gramnegativos.  Resuelta la UO es común la aparición de un síndrome poliúrico postobstructivo. Su aparición guarda relación con la función renal y la mayor o menor cronicidad de la obstrucción.
  • 27. Tratamiento la expansión del volumen extracelular  Esta situación clínica traduce por la retención previa de agua y sodio del período obstructivo y, por otro, la pérdida de la función tubular y la presencia de hormonas circulantes que lo favorecen.  Su desarrollo es trascendente por su tendencia a la deshidratación y a producir graves desequilibrios hidroelectrolíticos, sobre todo en pacientes de edad avanzada.  En su manejo terapéutico hay que considerar la reposición hídrica y electrolítica con control riguroso de la ingesta y diuresis, monitorización de la función renal, electrolitos y bicarbonato.  La hematuria ex-vaccuo es otra de las complicaciones del tratamiento de las UO y deriva de la ruptura de vasos sanguíneos tras la liberación brusca de una obstrucción. Se puede prevenir planteando una desobstrucción mediante pautas horarias de pinzamiento o cierre de las derivaciones, que permitan una desobstrucción de la vía urinaria de manera escalonada. Puede ser responsable de aparición de riesgos sobreañadidos, necesidad de transfusiones e incluso de ingreso hospitalario y estancias prolongadas.
  • 28.
  • 29. Bibliografia  Carballido Rodríguez J, Suárez Fonseca C, Sola Galarza I, Olivier  Gómez C. Síndrome obstructivo de la vía urinaria. Medicine.  2003;(113):6023-32.  Gulmi FA, Felsen D, Vaugham E. Tratamiento de la diuresis postobstructiva.  Lección 23. AUA. Update series. Edición española. Barcelona:  Medical Trends. S.L.; 1999. p. 13-8. •• O’Reilly PH. Upper tract obstruction. En: Weiss R, editor. Comprehensive  Urology. London: Mosby Int. Limited; 1988.  Valdivia JG. Uropatía obstructiva. En: Leiva O, Resel L, editores. Urología  Vesalio. Capítulo 5. Madrid: ENE ed. 1992. p. 97-120. •• Vela Navarrete R. El riñón dilatado. Barcelona: Ed. Masson; 2001.  Zudaire JJ. Manual de urología. Barcelona: Ed. Ariel; 2002. p. 101-10.