La litiasis renal o nefrolitiasis se caracteriza por la formación de cálculos en el aparato urinario superior. Puede causar cólico nefrítico, una urgencia médica dolorosa. Los cálculos se forman cuando la orina está sobresaturada con respecto a sus cristales constituyentes. El diagnóstico incluye radiografías, ecografías y urografías. El tratamiento busca aliviar el dolor, facilitar la expulsión del cálculo y prevenir complicaciones y recidivas.

2.  La litiasis renal o nefrolitiasis, es la
enfermedad caracterizada por formación
de litos o cálculos en el aparato urinario
superior (parénquima renal, cálices,
pelvis y uréter).
 Escausa importante de morbilidad, antes
que de muerte o fracaso renal.
 Su espectro clínico ha variado en el
tiempo.

3.  Lalitiasis del adulto es mucho más frecuente
en países desarrollados, con:
 Tasas de prevalencia que oscilan del 4 al 20 %
(12 % de varones y 5 % de mujeres).
 Tasas de hospitalización del 0,03 al 0,1 % (20 %
de los afectados).
 La mayor incidencia se da entre la tercera y
quinta décadas, con predominio en varones
(3-4:1); excepto en litiasis calciformes, más
prevalentes en el sexo femenino.
 Relativamente menos frecuente en
afroamericanos.

4.  Los cálculos son estructuras cristalinas
incluidas en una matriz orgánica, de origen
multifactorial.
 Se aceptan 4 etapas litogénicas:
• Crecimiento.
 Nucleación. • Fijación del cálculo.
 Agregación.
 Teoría Fisicoquímica.
 Los cálculos renales están formados por
materiales que habitualmente son excretados
por la orina; así, sólo pueden formarse cuando
la orina está sobresaturada con respecto a sus
cristales constituyentes.

5.  La orina es una solución salina, que según
la concentración de solutos que contiene se
encuentra en tres grados de saturación:
 Hiposaturada:
 Orina con baja concentración de sales que no precipitan
y, por lo tanto, no hay cristalización.
 Metaestable:
 Orina sobresaturada, pero en equilibrio, no produciéndose
cristalización por la acción de inhibidores.
 Cuando está saturada no se formarán nuevos cálculos pero
los preexistentes no se disolverán y podrán crecer por
agregación de cristales.
 Sobresaturada:
 Los cálculos presentes podrán crecer y pueden ocurrir
nuevas precipitaciones en el caso de que se supere el
"límite metaestable".

7.  Para la formación de un cálculo se requiere:
 Iniciación de la precipitación (nucleación).
 Agregación de los cristales.
 Crecimiento cristalino.
 Si la concentración de una sustancia
continúa aumentando, la orina se ve incapaz
de mantenerla en solución y se inicia la
nucleación espontánea, que puede ser:
 Homogénea.
 Heterogénea, que es la formación de una
partícula cristalina sobre una partícula
preexistente.
 El cristal que se forma, no se disuelve y
puede agregarse y crecer sobre otro cristal
preformado.

8.  El cristal crecerá siempre que se encuentre en
la zona metaestable o de sobresaturación. Si se
forman múltiples núcleos cristalinos, éstos se
juntan y forman masas.
 Los factores que desencadenan la litiasis son:
 Aumento transitorio en la sobresaturación por
encima del grado de metaestabilidad.
 Cambio mantenido en el pH urinario.
 Adición de sustancias que constituyen el núcleo
interno o matriz orgánica de los cálculos.
 Disminución de los inhibidores de la
cristalización, sustancias con las que se forma
habitualmente una sal soluble.

10. LITIASIS URINARIA
Cálcica (80%) No cálcica (20%)
• Hipercalciuria • Coraliforme
• Hiperuricosuria • Ac. úrico puro
• Hiperoxaluria • Cistina
• Hipocitraturia
Oxalato de calcio 70%
Carbonato de calcio 6 %
Fosfato de calcio 6,4%
Acido úrico 14%
Cistina 0,5 %
Xantina 0,1%

11. Hipercalciuria
 Causa más frecuente de litiasis cálcica (60%)
 Ca urinario > 250mg / 24hrs. mujeres
 Ca urinario > 300mg / 24 hrs. hombres
 Aumenta sat. urinaria de sales cálcicas formadoras de cálculos (oxalato y fosfato)
 Disminuye actividad inhibitoria contra la cristalización de la orina

12. Hiperuricosuria
 Presente en aprox. 35% de pacientes con litiasis cálcica
 Ácido úrico > 600mg / 24hrs.
 Núcleo sobre el cual se inicia la cristalización del oxalato de calcio
 Mayor ingesta o producción de purinas
 Carnes rojas, pescados y mariscos
 Gota, síndromes mieloproliferativos, lisis celular aumentada (post QMT),
drogas

13. Fosfato de amonio magnesiano
 También llamada coraliforme
 Más frecuente en mujeres
 Asociado a infecciones urinarias (cateterismos, derivaciones, etc.)
 Infección por gérmenes desdobladores de la urea
 Proteus mirabilis
 Pseudomonas
 Klebsiella

14. Fosfato de amonio magnesiano
 Remoción total del cálculo es la única terapia eficaz
 Recidiva hasta 35% a los 5 años
 Seguimiento y profilaxis IVU disminuyen falla renal a largo plazo
Proteus Vulgaris 99,6
Proteus Mirabilis 98,7
Gérmenes asociados Proteus Morganis
91,8
Proteus Rettgere
99,0
Providencia 99,0
Klebsiella 63,6
Serratia marascens
29,0

15. Ácido úrico puro
 Representan < 5% de cálculos
 Más frecuente en hombres debido a menor capacidad de alcalinizar la orina
 pH urinario < 5.5 mantiene al ac. úrico no disociado disminuyendo su solubilidad
 Cálculos radiolúcidos
 No siempre hay hiperuricosuria
 Tratamiento: HCO3 + citrato de K + hidratación (restricción de purinas + Alopurinol)

16. Cistina
 Representan < 1% de cálculos
 Cistinuria es siempre patológica (1/7000 nacidos vivos)
 Causada por trastorno congénito de la absorción intestinal y tubular renal de:
 Cistina
 Ornitina
 Lisina
 Arginina

17. Cistina
 Puede manifestarse a cualquier edad comúnmente por litiasis múltiples
 Se ve también asociado a cálculos cálcicos o coraliformes sin infección
 Sospechar en niños con litiasis recurrente
 Cálculos frecuentemente radiopacos
 Tratamiento: alcalinizar orina + diuresis > 3 lt.

18.  Obesidad e hipertensión arterial.
 Dieta:
 Alta ingesta de proteínas animales.
 Baja ingesta de líquidos.
 Baja ingesta de calcio.
 Alta ingesta de sal.
 Climas calurosos.
 Historia familiar.
 Anomalías anatómicas.
 Infecciones (gérmenes ureolíticos).
 Medicaciones.

19. Causas de Nefrolitiasis
Clasificación •Hipercalciuria idiopática
•Hipercalciuria asociada a Hipercalcemia.
•Hiperparatiroidismo.
Oxalato de Calcio
•Hipocitraturia.
•Hiperoxaluria.
•Hiperuricosuria.
•Acidosis Tubular Renal Distal.
Fosfato de Calcio •Ingesta de Alcalinos Absorbibles.
•Hiperparatiroidismo.
•Gota Primaria.
•Hemopatías.
•Enfermedades Digestivas.
Ácido Úrico •Ingesta Excesiva de Purinas.
•Fármacos.
•Litiasis Úrica Idiopática.
•pH Urinario Bajo.
Fosfato de Amonio y Magnesio •Infecciones Urinarias por Gérmenes Ureasa (+).
Cistina •Cistinuria.

20.  Se relaciona con la presencia, tamaño y
localización de los cálculos.
 Loscálculos se forman en las papilas renales
y cuando están fijos en ellas o en el sistema
excretor no dan síntomas, salvo hematuria
macro o microscópica.
 Cuando se desprenden o se rompen y van
descendiendo por la vía urinaria
desencadenan el cuadro de cólico nefrítico
o crisis renoureteral, que constituye una
urgencia médica, representando el 2 a 5 % de
las consultas.

21.  El cólico nefrítico se caracteriza por:
 Dolor lumbar o abdominal de inicio
brusco, unilateral, lancinante, de tipo cólico con
exacerbaciones y remisiones, que se irradia a
genitales. El paciente no encuentra posición
antiálgica.
 Generalmente se acompaña de síntomas
vegetativos: agitación e
inquietud, náuseas, vómitos, sudoración.
 Ocasionalmente presenta polaquiuria, tenesmo
y disuria. Asimismo, contractura muscular
lumbar.
 Suele haber hematuria macro o
microscópica, aunque puede estar ausente
hasta en un 15 % de los casos.

22.  Infección urinaria.
 Insuficiencia renal aguda post-renal: Las
zonas en las que con mayor frecuencia se
produce el enclavamiento e impactación de
un cálculo son:
 Los infundíbulos caliciales.
 La unión pieloureteral.
 La unión uréterovesical.
 En el cruce del uréter con los vasos ilíacos.
 En la mujer, además, en la zona del uréter que
cruza los vasos pelvianos y el ligamento ancho.
 Insuficiencia renal crónica.

23.  El diagnóstico diferencial del cólico nefrítico
incluye:
 Renales: pielonefritis aguda, trombosis de la vena renal,
abscesos.
 Abdominales: apendicitis, diverticulitis, trombosis
mesentérica, cólico biliar.
 Ginecológicos: embarazo ectópico, anexitis, quiste
ovárico complicado, compresión por masa anexial.
 Vasculares: disección aórtica.
 Neoplasias: nefrourológicas, retroperitoneales,
abdominales.

24.  Evaluación de los Formadores de Litiasis Renal.
 Hay un gran debate respecto a si todo paciente con
litiasis requiere evaluación completa.
 Esto puede deberse a la variabilidad en la tasa de
recurrencia y en la tasa costo/beneficio para evaluación
y tratamiento.
 Todos los pacientes deben tener al menos la evaluación
básica para descartar enfermedad sistémica.
 Paciente con un episodio compatible con cólico nefrítico sin
expulsión del cálculo ni demostración por técnicas de imagen.
 Paciente con cálculo demostrado, pero mayor de 65 años en
quien no se sospecha enfermedad de base.

25.  Estudios de Imágenes:
 Radiografía simple de abdomen:
 Es el método más importante en el diagnóstico de la crisis
renoureteral; ya que permite la demostración de la litiasis > 2
mm, su forma, localización, etc., salvo en los cálculos de
ácido úrico puros.
 Baja sensibilidad, solo para monitoreo de pasaje agudo de
cálculo radiopaco.
 Ecografía renal:
 Permite diagnosticar la presencia de cálculos en las
porciones pielocaliciales del uréter lumbar alto y terminal.
 También es útil en detectar hidronefrosis.
 Tiene limitaciones en: diagnóstico de litiasis ureteral media y
baja por coincidir generalmente con la densidad ósea;
asimismo, no se ven cálculos de < 0,5 mm.
 Está indicada en niños, mujeres gestantes, insuficiencia
renal o alergia a contrastes yodados.

26. Figura 1. Radiografía simple.
A: Cálculo radiopaco unión pieloureteral
derecha (flecha).
B: Grandes cálculos coraliformes bilaterales.

27.  Urografía excretora intravenosa:
 Tiene una sensibilidad y especificidad cercanas al 100 %. La
conveniencia de su realización en el momento agudo es motivo de
controversia.
 Otras técnicas de imagen como pielografía retrógrada o
anterógrada, estudios isotópicos, tomografía
computarizada o resonancia magnética rara vez están
indicados en la fase aguda.
 Estudios endoscópicos: No suelen indicarse en la
fase aguda.

28. Figura 2. Urografía intravenosa. Uso de medio de contraste radiopaco iv.
A: Dilatación pielocalicilar derecha.
B: Dilatación pielocalicilar izquierda con cálculos en tercio proximal del uréter (flechas).

29. Figura 3. Ultrasonografía.
A: Imagen ecogénica que representa un cálculo medial al tercio medio del riñón derecho
(flecha). B: Se evidencia ubicación del cálculo en el uréter proximal, el cual se encuentra
dilatado (flechas).

31.  El tratamiento tiene como objetivos:
 Aliviar el dolor.
 Facilitar la expulsión del cálculo.
 Conservar la función renal.
 Manejar las complicaciones.
 Evitar la aparición de recidivas.
 El alivio del dolor suele conseguirse con:
 Analgésicos:
metamizol, tramadol, meperidina, petidina.
 Espasmolíticos: n-butil-bromuro de hioscina.
 AINEs: diclofenaco, ketoprofeno, indometacina.

32.  Elriesgo de formación y crecimiento de cálculos
disminuye considerablemente si se aumenta la
cantidad de líquido ingerido por el paciente:
 Esto es válido para todos los casos
independientemente de su composición.
 Ingerir 2 a 3 litros diarios a excepción de la leche y el té,
que son productos ricos en calcio y oxalato.
 Ladieta dependerá de cada tipo de litiasis pero se
aconsejará:
 Dieta no superior a 2000 Kcal/día.
 Restringir el sodio.

33.  Limitar las proteínas animales y el calcio, evitando
dietas con un contenido inferior a 1 g/día de calcio para
impedir un balance negativo de este ión.
 La eliminación de un cálculo renal puede ocurrir de
diferentes maneras:
 La mayoría de los cálculos de < 5 mm se eliminarán
espontáneamente durante el cólico nefrítico.
 El 95 % de los cálculos situados en el uréter se
expulsan espontáneamente en 3 a 4 semanas.
 Si no ocurre así, la localización, el tamaño, la existencia
de obstrucción o infección y la repercusión sobre el
funcionalismo renal, determinarán la necesidad de
recurrir a maniobras o intervenciones urológicas.

34.  Litotricia Extracorpórea.
 Indicaciones: Cálculos en las cavidades renales,
incluida la pelvis renal, inferiores a 25 mm.
 Contraindicaciones:
 Absolutas: coagulopatía no corregida, gestación, obstrucción
distal no corregida.
 Relativas: IVU no tratada, HTA no controlada, marcapasos.
 Complicaciones:
 Tempranas:
 Lesión de órganos vecinos, hematuria y hemorragia en parénquima a nivel
subcapsular y en el área perinefrítica.
 También puede darse sepsis.
 Tardías: alteración de la función renal, aunque no es afectada
de forma significativa.

37.  Litotricia Percutánea.
 Indicaciones:
 Cálculos grandes (> 25 mm), múltiples, coraliformes.
 Cálculos en divertículos caliciales, riñones mal
rotados, en cáliz inferior, > 20 mm.
 Fallo de la litotricia extracorpórea (cálculo de cistina y de
oxalato de calcio monohidratado).
 Contraindicaciones de la litotricia extracorpórea.
 Deseo de certeza de estado libre de litiasis.
 Obstrucción distal concomitante.
 Obesidad mórbida.
 Contraindicaciones: Coagulopatía no corregida.

38. Nefrolitectomía
Percutánea

39. Intervenciones Urológicas
 Complicaciones:
 Sangrado, aunque menos del 5 % requiere
transfusión.
 Hemorragias tardías (< 0,5 %), que pueden
ser debidas a fístulas arteriovenosas y
requerir embolización selectiva.
 Fallos en el acceso.
 Perforación de órganos vecinos (< 1 %).
 Sepsis (< 1 %), es importante tratar cualquier
infección urinaria previa y ante cualquier
proceso infeccioso agudo no sospechado
hacer el procedimiento en dos tiempos.
 Litiasis residual.

40. Intervenciones Urológicas
 Ureteroscopía.
 Indicaciones:
 La ureterolitotricia intracorpórea es la técnica
más usada en los cálculos ureterales a nivel del
uréter iliaco y pelviano.
 Contraindicaciones: son relativas.
 Cirugía pélvica previa.
 Radiación.
 Trauma.
 Estrechez en uretra.
 Hiperplasia prostática.
 Coagulopatía no corregida.

41. Ureterolitotomia endoscópica

42. Cistolitotomia

43.  Complicaciones:
 Agudas:
 Perforaciones menores, laceraciones.
 Lesiones mayores durante el avance o la extracción del cálculo que
puede llevar a una avulsión.
 Tardías: Estenosis (1-2 %).
 Cirugía Abierta.
 Indicada en:
 Anormalidad anatómica que requiera reconstrucción.
 Contraindicación de la litotricia.
 Enfermedad litiásica muy extensa que requeriría
múltiples procedimientos percutáneos y/o ondas de
choque.
 Exclusión renal.

44.  Paciente con riesgo recurrencia
 Niños
 Historia familiar urolitiasis
 Gota
 Cálculos riñón único o bilateral
 IVU crónica
 Enfermedad Intestinal
 Paciente con cálculo de ácido úrico, cistina, estruvita
 Osteoporosis

45.  Alta tasa de recurrencia
 LEC y cirugía endoscópica no modifican la tendencia natural de recidiva de la litiasis
 Objetivo primario de manejo médico es prevenir la recurrencia
 La evaluación médica puede revelar enfermedades subyacentes

46.  Fármacos predisponentes
 Acetazolamida, furosemida,
triamtereno
 Primer episodio o recurrencia
 Bloqueadores de canales de calcio
 Riesgo de presentar nuevos episodios
 Altas dosis de vitamina C, vitamina
 Litiasis previa
D
 Historia familiar de litiasis
 Indinavir
 Enfermedades óseas o gastrointestinales favorecedoras de litiasis, gota, IVU recur
 Agentes uricosúricos
 Cronología de eventos litiásicos, tipo y número de cálculos, hábitos nutricionales

47. Evaluación Metabólica en Litiasis Urinaria (EMLU)
 Sangre
 P.B: Ca total, Ca ionizado, creatinina, BUN, ácido úrico, Na, K, Cl, y PTH ( Ca)
 Orina
 2 orina completa aisladas obtenidas de orina de 24 hrs
 1 orina completa luego de 1 semana de dieta con restricción de Ca, oxalato, Na,
 Volumen, Ca, ácido úrico, NU, Na, K, Mg, citrato, oxalato, creatinina, cistina y PT

48.  Las
tasas de recurrencia a los 5 años llegan al 35 a
50 % y bajan al 12 % en aquellos individuos que
aumentan la ingesta de líquidos.
A los 10 años las recidivas alcanzan el 65 % pero
existen variaciones entre individuos.
 El80 % tendrán recurrencia alguna vez en su vida
si no se tratan.
 En pacientes sometidos a litotricia por litiasis
recidivantes las recurrencias a los 7 años alcanzan
al 51 % de los sujetos.