reumatologia

1. SÍNDROME DE
SJÖGREN
PRIMÁRIO

2. La enfermedad lleva el nombre de Henrik Sjögren, quien la
describió en 1933, aunque ya había descripciones anteriores de
los síntomas. Afecta entre 0,2 % y 1,2 % de la población, con la
mitad de los casos primarios y la otra mitad secundaria. Afecta
diez veces más a las mujeres que a los hombres y generalmente
comienza en la mediana edad, aunque puede afectar a cualquier
persona. En los casos en que no hay otras enfermedades
autoinmunes, la esperanza de vida permanece sin cambios.

3. Aunque se desconocen las causas exactas de la enfermedad,
se cree que implican una combinación de predisposición genética
y un factor ambiental como la exposición a un virus o bacteria.

4. La SSp es única entre las enfermedades del tejido conectivo en las que el sitio principal de
afectación (glándulas exocrinas) es fácilmente accesible para la biopsia. Aunque es una condición
benigna, la SSp predispone al desarrollo de linfoma.
La SÍNDROME DE SJÖGREN (SS) es una enfermedad autoinmune
crónica caracterizada por la infiltración linfocítica de las glándulas
exocrinas, especialmente las glándulas salivales y lagrimales. El
hallazgo más característico de la enfermedad es el "síndrome seco",
que resulta de la destrucción glandular progresiva y la menor
producción de saliva y lágrimas.

5. La SÍNDROME SJÖGREN se divide en dos categorías principales: SS primaria y SS secundaria:
 La SS primaria se define como la presencia de ojos secos y boca seca en ausencia
de cualquier enfermedad asociada en los tejidos conectivos. Presenta problemas
más graves de sequedad de ojos y boca, el aumento de las glándulas alrededor de
la fase, las mandíbulas y el cuello también puede ser más frecuente.
 La SS secundaria se refiere a la presencia de la tríada KCS o xerostomía en otra enfermedad
reumatológica, como la artritis reumatoide (AR), lupus eritematoso sistémica (LES), la esclerosis
sistémica o la polimiositis/dermatomiositis.

6. De las enfermedades raras, es de las más frecuentes, con una prevalencia entre el 0,5–3% en la población general.
Predomina en las mujeres (9:1) con una edad entre 40 y 60 años, la edad de aparición más frecuente es en
jóvenes (alrededor de los 30 años) y en mujeres posmenopáusicas.
Se trata probablemente de la enfermedad autoinmune más frecuente, aunque su escasez de síntomas conlleva a
que, a menudo, esté infradiagnosticada.
En jóvenes suele asociarse con otros trastornos autoinmunitarios. Puede afectar a hombres, niños y adultos
mayores.
Debido a su carácter crónico suele tener un efecto adverso sobre la calidad de vida de los pacientes que la sufren,
tiene con frecuencia un curso variable con períodos de exacerbación y remisión de los síntomas, que incluyen
estados subclínicos apenas perceptibles por el enfermo.

7. Etiología
Actualmente se acepta la teoría que explica la infiltración de glándulas salivales y lagrimales por células linfoplasmocitarias
junto con la hiperestimulación de linfocitos B. La infiltración linfocitaria destruye de manera progresiva las glándulas
exocrinas.
Alteración de la regulación de la respuesta inmunitaria por incremento del factor estimulador de células B y por alteración
en la actividad de citoquinas con incremento en sangre periférica de Th2 y predominio de la respuesta Th1.
Factores genéticos: entre los genes implicados en el SS destacan los haplotipos DRw52, DR2, DR3 y B8.
Factores externos virales: del grupo herpes (Epstein-Barr, herpes simple 6, citomegalovirus), VHC y VHB, parvovirus B19,
enterovirus (Coxsackie) y retrovirus: VIH y virus linfotrópico T humano tipo I.
Disfunción de linfocitos B: la proliferación de células B policlonal puede transformarse en bandas B oligoclonales o
monoclonales.

8. Las glándulas exocrinas, lagrimales y salivales están infiltradas con linfocitos T CD4 + y algunos
linfocitos B. Los linfocitos T producen citocinas inflamatórias. Las células de los conductos salivales
también producen citocinas que, en última instancia, dañan los conductos secretores. La atrofia del
epitelio secretor de las glándulas lagrimales provoca sequedad de la córnea y la conjuntiva
(queratoconjuntivitis seca).
La infiltración linfocítica y la proliferación celular intraductal de la glándula parótida provocan el
estrechamiento luminal y en algunos casos, la formación de estrutura celulares compactas intercaladas
con islas mioepiteliales; el resultado puede ser la atrofia de la glándula. La sequedad y atrofia de la
mucosa o submucosa gastrointestinal y la infiltración difusa por células plasmáticas y linfocitos pueden
causar síntomas como disfagia.

9. Examen Físico
• El examen físico debe ser muy amplio, con especial atención a los ojos y mucosa oral, glándulas
lagrimales y salivales, y otros tejidos con glándulas exocrinas como piel, mucosa nasal y vagina,
considerando que el SS primario es una enfermedad multisistémica.
• El hallazgo de queilitis angular, membranas mucosas enrojecidas, revestimiento de la lengua o
atrofia de las papilas linguales suscita sospechas de candidiasis oral. El examen de la cabeza y el
cuello es importante para detectar cualquier agrandamiento de las glándulas parótidas y
submandibulares, así como cualquier agrandamiento de los ganglios linfáticos cervicales. Por lo
general, el volumen de la glándula parótida aumenta y disminuye durante el curso de la
enfermedad. Sin embargo, la hinchazón de esta glándula durante muchos meses debe despertar
la sospecha de linfoma.
• La figura siguiente presenta un resumen de las manifestaciones extraglandulares.

11. • No existe una única prueba diagnóstica para decir que un paciente
tiene un síndrome de Sjögren. Los médicos especialistas en la
enfermedad evalúan una combinación de factores que incluyen
signos y síntomas, una cuidadosa historia clínica, un examen físico,
unas determinadas pruebas diagnósticas y pruebas de laboratorio.
• NUEVOS CRITERIOS DE CLASIFICACIÓN (ACR/EULAR 2016)
• Los nuevos criterios de clasificación del Colegio Americano de
Reumatología unidos a los Europeos, permiten establecer criterios
que ayudan al diagnóstico en la clínica practica a través de analíticas
(Anti-Ro), y la objetivación de los síntomas como la sequedad ocular
(test de Schirmer y tinción ocular) y oral (biopsia de glándula salivar
menor labial y flujo salivar no estimulado), evitando pruebas más
agresivas para el paciente como la sialografía o la gammagrafia de
parótidas.

12. • Pruebas para diagnosticar el Síndrome de Sjögren
Las pruebas necesarias para llegar al diagnóstico del Síndrome de Sjögren son:
• Historia clínica.
• Exploración física completa.
• Analítica completa con inmunología.
Las principales pruebas inmunológicas se realizan mediante un análisis de sangre
para la determinación de:
• Anticuerpo Nuclear (ANA).
• Factor reumatoide (FR).
• Ro (o SS-A) y La (o SS-B).
• Crioglobulinas.
• Complemento.

13. • Exploraciones para estudiar la funcionalidad de las glándulas
salivales:
• Exploración oftalmológica.
• Flujo salival.
• Gammagrafía salivar.
• Sialografía
• Ecografía Parotídea
• RM Parotídea
• Biopsia de las glándulas salivares menores.

15. Todos los pacientes presentan sequedad de la boca y los ojos, fatiga y dolor.
Aparte de estos síntomas incapacitantes, del 30% al 50% de los pacientes
desarrollan manifestaciones sistémicas que incluyen manifestaciones renales,
pulmonares o neurológicas.
Pueden presentarse en 3 categorías distintas:
1. Los síntomas generales observados en todos los procesos morbosos de carácter
sistémico asociados a la presencia de IL-1 y el TNF.
2. Las manifestaciones clínicas asociadas a la disminución de la secreción de las
glándulas exocrinas.
3. Las manifestaciones extraglandulares, relacionadas casi siempre con niveles
elevados de inmunocomplejos circulantes (ICC) y a la presencia de autoanticuerpos
de órgano específicos.

16. XEROFTALMÍA
Enfermedad de las glándulas exocrinas.
La sequedad ocular (xeroftalmía) afecta al 5–17% de población adulta.
Las manifestaciones clínicas incluyen fotofobia, sensación de arena en los ojos, prurito,
quemazón, e inclusive, dolor al parpadeo; en la exploración se corrobora hiperemia
conjuntival y disminución de la agudeza visual, queratosis filamentaria (con descamación
de columnas del epitelio), que permanecen adheridas al mismo, semejando fibras mucosas
a las que se puede asociar procesos infecciosos.
Se produce una disminución del flujo lacrimal, alteración de la composición de la lágrima,
inestabilidad de la capa lacrimal (ruptura precoz) y todo ello, puede conducir a una lesión
del epitelio ocular.
El curso crónico de la enfermedad, puede dar lugar a episcleritis o escleritis, y con la
pérdida continua de células epiteliales de la esclera, aparecer una escleromalacia, que en
los casos más graves puede llegar a perforarse.

17. XEROSTOMÍA
El elemento oral característico del SSp es la xerostomía o sequedad de la mucosa
bucal, producida por la disminución de la secreción de las glándulas salivales
mayores y menores, que al ser lesionadas por el infiltrado linfocitario, producen
manifestaciones clínicas dadas por la sensación de sed, dificultad con la
masticación y la deglución, para lo cual el paciente tiene necesidad de ingerir
líquidos constantemente.
A estos elementos se les puede asociar cambios en el tono de la voz, disminución
de la agudeza del gusto, lengua seca, hiperémica y dolorosa, halitosis, gingivitis,
periodontitis y caries dentales.

18. XEROSTOMÍA
El 30 % de los pacientes refieren historia de hipertrofia de las glándulas parótidas, lo cual
generalmente es unilateral e intermitente, aunque puede ser bilateral hasta en el 10 % de los casos,
dando la característica "Fascie de Ardilla".
En la palpación, la consistencia de las glándulas suele estar aumentada, pero no resultan fluctuantes
ni hipersensibles.
El diagnóstico diferencial de la tumefacción en las glándulas parótidas del SSp debe hacerse con una
variada gama de afecciones que tienen diferentes etiologías y mecanismos fisiopatológicos, entre
ellas tenemos las de origen infeccioso en glándulas salivares mayores (virales o bacterianas), de
origen tumoral, seudolinfomas, la sarcoidosis y por depósito de material amiloide.
Para determinar si existen alteraciones del funcionamiento de las glándulas salivales se pueden
indicar un grupo de exámenes, con una mayor o menor sensibilidad para el diagnóstico, estos son:
- Sialografía.
- Ultrasonido de las glándulas parótidas.
- Gammagrafía parotídea.
- Resonancia magnética parotídea.
- Biopsia labial de glándulas salivales menores.

19. MANIFESTACIONES RESPIRATÓRIAS
La lesión en el SSp del aparato respiratorio puede tener diferentes localizaciones; la
presencia en el epitelio traqueobronquial del infiltrado linfomonocitario suele originar la
disminución de las secreciones normales del árbol respiratorio y producir sequedad de la
mucosa nasal, orofaríngea, traqueal y bronquial (xerotráquea), la traducción clínica es la
disfonía y tos crónica no productiva (tos seca), cuando predomina la lesión bronquial,
puede aparecer disnea secundaria al proceso inflamatorio, debido al infiltrado linfocitario
peribronquial.
Cuando la infiltración linfomonocitaria aparece en el parénquima pulmonar, da lugar a la
fibrosis pulmonar intersticial, que suele ser bilateral y difusa. Clínicamente se puede
manifestar por tos, disnea y ser la responsable de la neumonía intersticial linfocítica (LIN).
La infiltración linfocítica del parénquima pulmonar puede evolucionar a linfomas malignos,
principalmente al tipo linfocítico B no Hodgkin, con destrucción del tejido local no linfoide
e invasión de otros tejidos linfoideos vecinos como los ganglios regionales.

20. MANIFESTACIONES DERMATOLOGICAS
Las manifestaciones cutáneas más frecuentes encontradas son la fotosensibilidad y la xerodermia;
esta última se traduce por la ausencia de sudor y resequedad marcada de la piel, debido a la
infiltración linfocitaria de glándulas sudoríparas y sebáceas; en ocasiones las capas superficiales de
la piel pueden descamarse y presentase de forma similar a una lesión de psoriasis.
La afectación de las glándulas apocrinas de los genitales externos femeninos produce sequedad y
atrofia de la vagina, condicionando prurito y dispareunia, tornando las relaciones sexuales cruentas
y dolorosas.
Es frecuente encontrar púrpuras en el SSp; además de las de origen vasculítico, pueden presentarse
asociadas a la macroglobulinemia de Waldenstrom y las crioglobulinemias. Menos frecuentes son
las de origen trombocitopénico y las causadas por hiperviscosidad.
La asociación de púrpura cutánea e hipergammaglobulinemia recibió el nombre de púrpura cutánea
de Waldenstrom, posteriormente se ha comprobado que ambas son manifestaciones
extraglandulares del SS.
Otras lesiones dermatológicas que se describen en el SSp son el eritema anular, similar al del lupus
eritematoso cutáneo subagudo, las lesiones del lupus eritematoso neonatal, sarcoidosis cutánea,
esclerodermia, amiloidosis y los procesos linfoproliferativos malignos; en estos casos, aunque raros,
son específicamente por linfocitos T.

21. MANIFESTACIONES DIGESTIVAS
La disfagia es frecuente en estos pacientes, debido a la hiposialia, la hipomotilidad
del tercio superior del esófago, así como una disminución de tono del esfínter
esofágico inferior.
Se puede observar disminución en la secreción de pepsinógeno, hipoclorhidria o
aclorhidria manifestándose por náusea, dispepsia y dolor epigástrico discreto.
Tanto el páncreas como el hígado contribuyen con sus secreciones en el lumen, y
pueden estar afectados en el SSp.

22. MANIFESTACIONES MÚSCULO ESQUELÉTICAS
La frecuencia de la afección muscular inflamatoria en el SSp varía de 0 a 9 % según
los estudios de diferentes series. Los dolores musculares difusos y generalizados
(mialgias) es lo más común; no obstante, se presentan otras alteraciones que se
pueden dividir en sintomáticas: mialgias, asociación SS-dermatomiositis,
secundaria a medicamento y asintomáticas: miositis focal, granulomatosa o por
vasculitis.
Lo más característico es la artralgia o artritis en metacarpofalángicas,
interfalángicas proximales y rodillas, con discreta rigidez matinal, que no evoluciona
a la anquilosis ni a la destrucción articular. Las manifestaciones articulares, la
xeroftalmía y la xerostomía forman parte de la triada clásica del SSp.

23. MANIFESTACIONES HEMATOLOGICAS
Además de observar la anemia asociada a los procesos inflamatorios crónicos en un
30 % de estos enfermos, es frecuente la presencia de leucopenia, anemia
hemolítica autoinmune, púrpura trombocitopénica, mielodisplasia o anemia
aplástica. Se han reportado casos de anemia perniciosa con bajos niveles séricos de
vitamina B12, asociada a la disminución del factor intrínseco y la secreción gástrica.
El aumento en el suero de la beta 2 microglobulina, proteína de bajo peso
molecular secretada por algunas células nucleadas, está relacionado con el
desarrollo de adenopatías periféricas, esplenomegalia y la posibilidad de
evolucionar a un linfoma.
El factor reumatoideo (FR) es positivo en la mayoría de los casos cuando se buscan
por diferentes pruebas analíticas. Puede estar formado por inmunoglobulinas IgM,
IgG o IgA. Con frecuencia se asocian cifras muy elevadas de FR a pacientes con SSp
de largo tiempo de evolución.

24. MANIFESTACIONES HEMATOLOGICAS
La presencia de inmunoglobulinas que precipiten con el frío, es una de las situaciones más
graves del SSp y puede desarrollar una crioglobulinemia mixta tipo II (IgG policlonal e IgM
monoclonal con actividad del FR), que es una de las responsables de la vasculitis descrita
en esta entidad, capaz de desarrollar un grupo de manifestaciones extraglandulares como
la neuropatía periférica, lesión glomerular, fenómeno de Raynaud, púrpura cutánea y
artralgia.
El riesgo de evolución a un linfoma no Hodgkin, principalmente de la clase linfocítica B,
está presente entre un 4 y un 6 % de los pacientes, tanto en el SSp como en el SSs. Entre
los elementos clínicos que orientan sobre esta situación tenemos: el aumento de volumen
de las parótidas, adenopatías periféricas, esplenomegalia y tratamientos con
inmunosupresores.
De igual forma estudios analíticos como la disminución de las IgM, negativización del FR,
aparición de proteínas monoclonales, aumento de las alfa 2 microglobulinas y presencia de
crioglobulinemia mixta, deben alertar ante esta posibilidad.

25. MANIFESTACIONES CARDIOVASCULARES
No son frecuentes en el SSp, aunque puede detectarse pericarditis por ecografía en
el 30 % de los casos; por lo general asintomática y sin repercusión hemodinámica.
Puede presentarse bloqueo auriculoventricular congénito en relación con los
anticuerpos Anti-Ro / SS-A maternos.

26. MANIFESTACIONES RENALES
La lesión histológica más frecuente encontrada en el riñón de los pacientes con SSp
reportada en todos los estudios dirigidos a este fin, es el infiltrado linfomonocitario
intersticial (nefritis intersticial), situado en el intersticio del riñón y alrededor de los
túbulos contorneados, principalmente distales, que produce fibrosis tubular y da
lugar a alteraciones funcionales tubulares.
La glomerulonefritis es poco frecuente y está en relación con el depósito de
inmunocomplejos en la membrana basal glomerular, formados por FR monoclonal
junto a IgG e IgA policlonal; se han descrito glomerulonefritis mesangial y
membranoproliferativa en la patología de esta entidad.

27. MANIFESTACIONES NEUROPSIQUIÁTRICAS
El aumento de reportes de casos en los últimos tiempos con todo tipo de
manifestaciones neurológicas en el SS ha despertado el interés de su estudio en el
que se invocan dos mecanismos patogénicos: la presencia de células
inmunocompetentes, con posibilidades de producir autoanticuerpos neuronales en
el líquido cefalorraquídeo y las lesiones vasculíticas, presentes en la vaso nervorum
de neuronas en estos pacientes.
No obstante, el análisis a profundidad de muchos de estos estudios de forma
retrógrada, ha mostrado que algunas de las manifestaciones neuropsíquicas
descritas en el SSp, han sido por otra causa, o no son más frecuentes que en la
población general.

28. MANIFESTACIONES NEUROPSIQUIÁTRICAS

29. El síndrome de Sjögren suele acompañar otros trastornos del sistema inmunitario, como los
siguientes:
- Artritis Reumatoide
Es una forma de artritis que causa dolor, inflamación, rigidez y pérdida de la función de las articulaciones.
Puede afectar cualquier articulación, pero es común en las muñecas y los dedos.

30. - Lupus Eritematoso Sistémico (LES)
El lupus es una enfermedad crónica en la que el sistema inmunitario del paciente ataca a diferentes
órganos y tejidos (puede afectar a la piel, las articulaciones, los riñones, los pulmones, el sistema
nervioso, etc.) provocando daño e inflamación.
Los síntomas varían mucho de un paciente a otro. Los más conocidos y visibles afectan a la piel y lo
sufren el 90% de los pacientes.

31. El tratamiento/gerenciamiento de la síndrome de Sjögren primaria consiste básicamente en aliviar los
síntomas y prevenir las complicaciones a largo plazo de la enfermedad.
Tratamiento no farmacológico:
Cada vez es más importante la influencia del estilo de vida del paciente sobre la enfermedad autoinmune.
Las siguientes recomendaciones pueden ser cruciales para controlar la enfermedad:
• Evitar (y controlar) el estrés.
• Dormir las horas necesarias (mínimo 7) y de forma efectiva.
• Hacer ejercicio con regularidad (aeróbico siempre que sea posible).
• Alimentación equilibrada (dieta mediterránea).
• Evitar los tóxicos. Se aconseja no fumar, no beber alcohol y no consumir tóxicos.
• Evitar tratamientos que empeoren los síntomas por disminuir el funcionamiento de las glándulas
salivares. Los fármacos que pueden acentuar estos síntomas incluyen: los diuréticos, los
antihipertensivos (que controlan la tensión arterial alta), los antidepresivos y los antihistamínicos, entre
otros. No obstante, algunos pacientes prefieren su uso por los beneficios que comporta aunque
provoque efectos adversos.

32. Tratamiento Farmacológico:
Para los casos de xerostomía, el tratamiento se divide en dos categorías:
• Estimulación del flujo de la glándula salival existente
• Terapia de reemplazo.
Las personas a menudo encuentran que las pastillas de azúcar, los caramelos y el chicle sin
azúcar ayudan a estimular el flujo de saliva. El uso de productos sin azúcares añadidos es
extremadamente importante, teniendo en cuenta el mayor riesgo de caries dental como
resultado de la disfunción de las glándulas salivales.
Los fármacos pilocarpina y cevimelina también estimulan el flujo salival.
1- 5mg de pilocarpina, 3x/dia
2- 30mg de cevimelina, 3x/dia.

33. El tratamiento inicial de la queratoconjuntivitis consiste en:
• Evitar posibles irritantes,
• Suplementos de lágrimas y
• Emulsión oftálmica de ciclosporina al 0,05%.
Los fármacos pilocarpina y cevimelina estimulan la producción de lágrimas.
1- 5mg de pilocarpina, 3x/dia
2- 30mg de cevimelina, 3x/dia.
La oclusión local, ya sea temporal o permanente, se puede utilizar para bloquear
los canales de drenaje y preservar los efectos lubricantes de las lágrimas en los
ojos durante períodos de tiempo más prolongados.

34. Terapias Biológicas:
Los fármacos biológicos más utilizados en el paciente con síndrome de Sjogren son
aquellos que actúan contra los linfocitos B (principalmente el llamado Rituximab,
también Belimumab) en las principales complicaciones sistémicas de la
enfermedad, y los que inhiben el sistema inmunitario, como el Metotrexato.

35. El Síndrome de Sjögren es una enfermedad inmunológica que puede ser de difícil
manejo dado el curso inespecífico de sus manifestaciones clínicas, y más aún, si
estas se valoran por los especialistas encargados sin asumir una visión clínica
integradora.
Es de vital importancia que nuestros médicos, así como los estudiantes de
medicina, incorporen conocimientos actualizados acerca de esta afección, para
garantizar un diagnóstico y manejo clínico correctos.

36. 1.Vitali C, Bombardieri S, Jonsson R, Moutsopoulos HM, Alexander EL, Carsons SE, Daniels TE, Fox PC, Fox RI, Kassan SS, Pillemer SR, Talal N, Weisman MH; European
Study Group on Classification Criteria for Sjogren's Syndrome. Classification criteria for Sjogren's syndrome: a revised version of the European criteria proposed by the
American-European Consensus Group. Ann Rheum Dis. 2002 Jun;61(6):554-8. [Medline]
2.Síndrome de Sjögren – Sociedade Brasileira de Reumatologia
3.MedicinaNET
4.https://www.elsevier.es/es-revista-seminarios-fundacion-espanola-reumatologia-274-articulo-aspectos-actuales-del-sindrome-sjogren-S1577356610000230
5.https://www.cun.es/enfermedades-tratamientos/enfermedades/sindrome-sjogren
6.https://www.mayoclinic.org/es-es/diseases-conditions/sjogrens-syndrome/diagnosis-treatment/drc-
20353221https://www.clinicbarcelona.org/asistencia/enfermedades/sindrome-de-sjogren/diagnostico
7.https://www.rheumatology.org/I-Am-A/Patient-Caregiver/Diseases-Conditions/Living-Well-with-Rheumatic-Disease/Sistema-Inmunitario-y-su-Relacion-con-la-
Enfermedad-Reumatica
8.https://www.niams.nih.gov/es/informacion-de-salud/lupus