Este documento proporciona recomendaciones para el manejo de la diabetes en el embarazo. La diabetes en el embarazo aumenta los riesgos para la madre y el feto, incluidas las anomalías fetales y complicaciones. Se enfatiza la importancia de lograr niveles de glucosa cercanos a lo normal antes y durante el embarazo para reducir estos riesgos. Las recomendaciones incluyen consejería preconcepcional, objetivos glucémicos estrictos, monitoreo frecuente de la glucosa y el uso de insulina

1. MANAGEMENT OF
DIABETES IN PREGNANCY:
STANDARDS OF MEDICAL
CARE IN DIABETES 2020
R1 Dra. Melissa MVigo Céspedes
GINECOBSTETRICIA

2. DIABETES EN EL EMBARAZO
■ La diabetes confiere un riesgo significativamente mayor para la madre y el feto, en gran
parte relacionado con el grado de hiperglucemia, pero también con complicaciones
crónicas y comorbilidades de diabetes.
■ En general, los riesgos específicos de diabetes en el embarazo incluyen aborto
espontáneo, anomalías fetales, preeclampsia, muerte fetal, macrosomía, hipoglucemia
neonatal, hiperbilirrubinemia y síndrome de dificultad respiratoria neonatal, entre otros.
■ Además, la diabetes en el embarazo puede aumentar el riesgo de obesidad, hipertensión
y diabetes tipo 2 en la descendencia más adelante en la vida

3. CONSEJERÍA DE PRECONCEPCIÓN
RECOMENDACIONES
■ 14.1 Asesoramiento previo a la concepción debe incorporarse a la atención de
diabetes de rutina, comenzando en la pubertad y continuando en todas las mujeres
con diabetes y potencial reproductivo.
■ 14.2 Se debe discutir la planificación familiar, y se debe prescribir y usar
anticoncepción efectiva (con consideración de la anticoncepción reversible de acción
prolongada) hasta que el régimen de tratamiento de una mujer y A1C estén
optimizados para el embarazo
■ 14.3 El asesoramiento previo a la concepción debe abordar la importancia de alcanzar
niveles de glucosa tan cercanos a lo normal como sea posible de manera segura,
idealmente A1C <6.5% (48 mmol / mol), para reducir el riesgo de anomalías
congénitas, preeclampsia, macrosomía y otras complicaciones.
■ Todas las mujeres en edad fértil con diabetes deben ser informadas sobre la
importancia de lograr y mantener la euglucemia lo más segura posible antes de la
concepción y durante todo el embarazo. ¿Por qué?

4. ■ Los estudios observacionales muestran un mayor riesgo de
embriopatía diabética, especialmente: anencefalia, microcefalia,
cardiopatía congénita, anomalías renales y regresión caudal,
directamente proporcional a las elevaciones de A1C durante las
primeras 10 semanas de embarazo . Dado que la organogénesis ocurre
principalmente a las 5-8 semanas de vida de gestación, con unA1C
<6.5% (48 mmol / mol) asociado con el menor riesgo de anomalías
congénitas.

5. CUIDADO PREVIO A LA CONCEPCIÓN
RECOMENDACIONES
■ 14.4 Las mujeres con diabetes preexistente que están planeando un embarazo idealmente
deben ser tratadas desde la preconcepción en una clínica multidisciplinaria que incluya un
endocrinólogo, especialista en medicina materno-fetal, nutricionista dietista
registrado y educador en diabetes, cuando esté disponible.
■ 14.5 Además de centrar la atención en el logro de los objetivos glucémicos , la atención
preconceptiva estándar debe aumentarse con un enfoque adicional en nutrición, educación
sobre diabetes y detección de comorbilidades y complicaciones de la diabetes.
■ 14.6 Las mujeres con diabetes tipo 1 o tipo 2 preexistente que estén planeando un
embarazo o que hayan quedado embarazadas deben recibir asesoramiento sobre el riesgo
de desarrollo y / o progresión de la retinopatía diabética. Los exámenes oculares con
dilatación deben realizarse idealmente antes del embarazo o en el primer trimestre, y
luego las pacientes deben ser monitoreadas cada trimestre y durante 1 año después del
parto, según lo indique el grado de retinopatía y según lo recomendado por el proveedor de
atención de la vista.

6. CUIDADO PREVIO A LA CONCEPCIÓN
RECOMENDACIONES
■ Se recomienda la prescripción de vitaminas prenatales (con al menos 400 mg de ácido
fólico y 150 μg de yoduro de potasio) antes de la concepción.
■ La revisión y el asesoramiento sobre el uso de productos de nicotina, alcohol y drogas
recreativas, incluida la marihuana, es importante.
■ La atención estándar incluye pruebas de detección de enfermedades de transmisión
sexual y enfermedad de la tiroides, vacunas recomendadas, pruebas genéticas de
rutina, una revisión cuidadosa de todos los medicamentos y suplementos recetados y
sin receta utilizados, y una revisión del historial de viajes y planes con especial
atención a las áreas que se sabe que tienen el virus Zika.
■ Asesoría sobre los riesgos específicos de la obesidad en el embarazo y las
intervenciones en el estilo de vida para prevenir y tratar la obesidad, incluida la
derivación a un nutricionista dietista registrado

7. CUIDADO PREVIO A LA CONCEPCIÓN
RECOMENDACIONES
■ Se recomienda la prescripción de vitaminas prenatales (con al menos 400 mg de ácido
fólico y 150 μg de yoduro de potasio) antes de la concepción.
■ La revisión y el asesoramiento sobre el uso de productos de nicotina, alcohol y drogas
recreativas, incluida la marihuana, es importante.
■ La atención estándar incluye pruebas de detección de enfermedades de transmisión
sexual y enfermedad de la tiroides, vacunas recomendadas, pruebas genéticas de
rutina, una revisión cuidadosa de todos los medicamentos y suplementos recetados y
sin receta utilizados, y una revisión del historial de viajes y planes con especial
atención a las áreas que se sabe que tienen el virus Zika.
■ Asesoría sobre los riesgos específicos de la obesidad en el embarazo y las
intervenciones en el estilo de vida para prevenir y tratar la obesidad, incluida la
derivación a un nutricionista dietista registrado

8. CUIDADO PREVIO A LA CONCEPCIÓN
RECOMENDACIONES
■ El asesoramiento específico para la diabetes debe incluir una explicación de los riesgos para la madre
y el feto relacionados con el embarazo y las formas de reducir el riesgo, incluida la fijación de
objetivos glucémicos, el manejo del estilo de vida y la terapia de nutrición médica.
■ El componente más importante para la diabetes de la atención previa a la concepción es el logro de
objetivos glucémicos antes de la concepción.
■ Las pruebas específicas de diabetes deben incluir A1C, creatinina y proporción de albúmina a
creatinina en orina.
■ Se debe prestar especial atención a la revisión de la lista de medicamentos para medicamentos
potencialmente dañinos (es decir, inhibidores de la ECA, bloqueadores de los receptores de
angiotensina y estatinas.
■ Se recomienda una derivación para un examen ocular completo. Las mujeres con retinopatía
diabética preexistente necesitarán una estrecha vigilancia durante el embarazo para evaluar la
progresión de la retinopatía y proporcionar tratamiento si está indicado.
■ El uso de aspirina (81–150 mg) puede considerarse una preconcepción, ya que se recomienda para
todas las mujeres embarazadas con diabetes (si no hay contraindicación) a las 16 semanas de
gestación para reducir el riesgo de preeclampsia.

9. OBJETIVOS GLICÉMICOS EN EL
EMBARAZORECOMENDACIONES
■ 14.7 El autocontrol de glucosa en sangre en ayunas y posprandial se recomienda tanto en la diabetes
mellitus gestacional como en la diabetes preexistente en el embarazo para lograr niveles óptimos de
glucosa. Los objetivos de glucosa son glucosa en plasma en ayunas <95 mg / dL (5.3 mmol / L) y
glucosa posprandial a 1 h <140 mg / dL (7.8 mmol / L) o glucosa posprandial a 2 h <120 mg / dL (6.7
mmol / L L) Algunas mujeres con diabetes preexistente también deben analizar la glucosa en sangre
de forma preprandial.
■ 14.8 Debido al aumento en el recambio de glóbulos rojos, A1C es ligeramente menor en el embarazo
normal que en las mujeres normales no embarazadas. Idealmente, el objetivo de A1C en el embarazo
es <6% (42 mmol / mol) si esto se puede lograr sin hipoglucemia significativa,. pero el objetivo puede
relajarse a <7% (53 mmol / mol) si es necesario para prevenir la hipoglucemia.
■ 14.9 Cuando se usa además del autocontrol pre y posprandial de la glucosa en sangre, el
monitoreo continuo de glucosa puede ayudar a alcanzar los objetivos de A1C en diabetes en el
embarazo.
■ 14.10 Cuando se usa además del autocontrol de la glucosa en sangre dirigida a objetivos tradicionales
pre y postprandiales, el monitoreo continuo de glucosa puede reducir la macrosomía y la
hipoglucemia neonatal en el embarazo complicado por la diabetes tipo 1.
■ 14.11 Las métricas de monitoreo continuo de glucosa no deben usarse como un sustituto del
autocontrol de la glucosa en sangre para lograr objetivos glucémicos ópticos pre y postprandiales
óptimos.

10. ■ El embarazo en mujeres con un metabolismo normal de la glucosa se caracteriza por
niveles de glucosa en sangre en ayunas que son más bajos que en el estado no embarazado
debido a la absorción de glucosa independiente de la insulina por parte del feto y la
placenta y, por una leve hiperglucemia posprandial e intolerancia a los carbohidratos como
resultado de las hormonas diabetógenas placentarias.
■ En pacientes con diabetes preexistente, los objetivos glucémicos generalmente se logran
mediante una combinación de administración de insulina y terapia de nutrición médica.
■ Debido a que los objetivos glucémicos en el embarazo son más estrictos que en las
personas no embarazadas, es importante que las mujeres con diabetes consuman
cantidades consistentes de carbohidratos para que coincidan con la dosis de insulina y para
evitar la hiperglucemia o hipoglucemia.
■ La referencia a un nutricionista registrado es importante para establecer un plan de
alimentación y una proporción de insulina a carbohidratos y para determinar los
objetivos de aumento de peso.

11. Fisiología de la insulina
■ Dado que el embarazo temprano es un momento de mayor sensibilidad a la insulina y
niveles más bajos de glucosa, muchas mujeres con diabetes tipo 1 tendrán menores
requerimientos de insulina y un mayor riesgo de hipoglucemia.
■ La situación se revierte rápidamente en aproximadamente 16 semanas a medida que la
resistencia a la insulina aumenta exponencialmente durante el segundo y el tercer
trimestre temprano a 2-3 veces el requisito preprandial.
■ El requerimiento de insulina se nivela hacia el final del tercer trimestre con el
envejecimiento placentario. Una reducción rápida en los requerimientos de insulina puede
indicar el desarrollo de insuficiencia placentaria.
■ En mujeres con función pancreática normal, la producción de insulina es suficiente para
enfrentar el desafío de esta resistencia a la insulina fisiológica y para mantener niveles
normales de glucosa. Sin embargo, en mujeres con diabetes, la hiperglucemia ocurre si el
tratamiento no se ajusta adecuadamente.

12. MONITOREO DE GLUCOSA
■ Se recomienda el monitoreo en ayunas y posprandial de la glucosa en sangre para
lograr el control metabólico en mujeres embarazadas con diabetes.
■ Las pruebas preprandiales también se recomiendan cuando se usan bombas de
insulina o terapia de bolo basal para que se pueda ajustar la dosis de insulina de
acción rápida previa a la comida. La monitorización posprandial se asocia con un
mejor control glucémico y un menor riesgo de preeclampsia
■ Similar a los objetivos recomendados por ACOG (lo mismo que para GDM; descrito a
continuación) , los objetivos recomendados por ADA para mujeres con diabetes tipo 1
o tipo 2 son los siguientes:
– Glucosa en ayunas <95 mg / dL (5.3 mmol / L) y
– Glucosa posprandial de una hora <140 mg / dL (7.8 mmol / L) o
– Glucosa posprandial de dos horas <120 mg / dL (6,7 mmol / L)

13. MANEJO DE LA DIABETES MELLITUS GESTACIONAL
Recomendaciones
■ 14.13 El cambio de comportamiento en el estilo de vida es un componente esencial
del tratamiento de la diabetes mellitus gestacional y puede ser suficiente para el
tratamiento de muchas mujeres. Se debe agregar insulina si es necesario para lograr
los objetivos glucémicos.
■ 14.14 La insulina es la medicación preferida para tratar la hiperglucemia en la
diabetes mellitus gestacional. La metformina y la gliburida no deben usarse como
agentes de primera línea, ya que ambas cruzan la placenta hacia el feto. A Otros
medicamentos para reducir la glucosa inyectables por vía oral y sin insulina carecen de
datos de seguridad a largo plazo.
■ 14.15 La metformina, cuando se usa para tratar el síndrome de ovario poliquístico e
inducir la ovulación, debe suspenderse al final del primer trimestre.

14. MANEJO DE LA DIABETES MELLITUS GESTACIONAL
Recomendaciones
■ 14.13 El cambio de comportamiento en el estilo de vida es un componente esencial
del tratamiento de la diabetes mellitus gestacional y puede ser suficiente para el
tratamiento de muchas mujeres. Se debe agregar insulina si es necesario para lograr
los objetivos glucémicos.
■ 14.14 La insulina es la medicación preferida para tratar la hiperglucemia en la
diabetes mellitus gestacional. La metformina y la gliburida no deben usarse como
agentes de primera línea, ya que ambas cruzan la placenta hacia el feto. A Otros
medicamentos para reducir la glucosa inyectables por vía oral y sin insulina carecen de
datos de seguridad a largo plazo.
■ 14.15 La metformina, cuando se usa para tratar el síndrome de ovario poliquístico e
inducir la ovulación, debe suspenderse al final del primer trimestre.

15. Manejo de estilo de vida
Terapia de nutrición
médica
• Mínimo Carbohidratos
175g, 71gr proteínas, 28gr
fibra
Actividad
física
Control de
peso
pregestacional

16. Uso de insulina
Recomendaciones
■ 14.16 La insulina es el agente preferido para el tratamiento de la diabetes tipo 1 y la diabetes
tipo 2 en el embarazo.
■ 14.17 Se pueden usar múltiples inyecciones diarias o tecnología de bomba de insulina en el
embarazo complicado por la diabetes tipo 1.
■ La fisiología del embarazo requiere una titulación frecuente de insulina para que coincida con
los requisitos cambiantes y subraya la importancia del autocontrol diario y frecuente de la
glucosa en sangre. Debido a la complejidad del manejo de la insulina en el embarazo, la
derivación a un centro especializado que ofrece atención en equipo (con miembros del equipo
que incluyen especialista en medicina materno-fetal, endocrinólogo u otro proveedor con
experiencia en el manejo del embarazo en mujeres con diabetes preexistente, dietista,
enfermera, y trabajador social, según sea necesario) se recomienda si este recurso está
disponible.

17. DIABETESTIPO 1
Recomendaciones
■ El embarazo es un estado cetogénico, y las mujeres con diabetes tipo 1, y en menor medida
aquellas con diabetes tipo 2, corren el riesgo de cetoacidosis diabética (CAD) a niveles de
glucosa en sangre más bajos que en el estado no embarazada.
■ A las mujeres con diabetes tipo 1 se les deben recetar tiras de cetonas y recibir educación
sobre prevención y detección de cetoacidosis diabética. DKA conlleva un alto riesgo de
muerte fetal.
■ Las mujeres en DKA que no pueden comer a menudo requieren dextrosa al 10% con un
goteo de insulina para satisfacer adecuadamente las mayores demandas de carbohidratos de
la placenta y el feto en el tercer trimestre para resolver su cetosis.
■ La retinopatía es una preocupación especial en el embarazo. La rápida implementación de la
euglucemia en el contexto de la retinopatía se asocia con un empeoramiento de la
retinopatía

18. DIABETESTIPO 2
Recomendaciones
■ La diabetes tipo 2 a menudo se asocia con obesidad. El aumento de peso recomendado
durante el embarazo para las mujeres con sobrepeso es de 15 a 25 lb (7-11 KG) y para las
mujeres obesas es de 10 a 20 lb ( 4.5-9KG ).
■ El control glucémico es a menudo más fácil de lograr en mujeres con diabetes tipo 2 que en
aquellas con diabetes tipo 1, pero puede requerir dosis mucho más altas de insulina, que a
veces requieren formulaciones concentradas de insulina. Como en la diabetes tipo 1, los
requerimientos de insulina disminuyen dramáticamente después del parto.
■ El riesgo de hipertensión asociada y otras comorbilidades puede ser tan alto o más alto
con diabetes tipo 2 que con diabetes tipo 1, incluso si la diabetes está mejor controlada y
tiene una duración aparente más corta, y la pérdida de embarazo parece ser más frecuente
en el tercer trimestre en las mujeres con diabetes tipo 2 en comparación con el primer
trimestre en mujeres con diabetes tipo 1

19. PREECLAMPSIAY ASPIRINA
Recomendación
■ 14.18 Las mujeres con diabetes tipo 1 o tipo 2 deben recibir una dosis baja de aspirina 60-150
mg / día (dosis habitual 81 mg / día) al final del primer trimestre para reducir el riesgo de
preeclampsia.
■ La diabetes en el embarazo se asocia con un mayor riesgo de preeclampsia. Basado en los
resultados de ensayos clínicos y metaanálisis, el Equipo de Trabajo de Servicios Preventivos de
EE. UU. recomienda el uso de dosis bajas de aspirina (81 mg / día) como medicamento
preventivo a las 12 semanas de gestación en mujeres que están en alto riesgo de
preeclampsia . Un análisis de costo-beneficio concluyó que este enfoque reduciría la
morbilidad, salvaría vidas y reduciría los costos de atención médica. Sin embargo, se
necesitan más estudios para evaluar los efectos a largo plazo de la exposición prenatal a la
aspirina en la descendencia.

20. EMBARAZOY CONSIDERACIONES SOBRE DROGAS
■ Recomendaciones
■ 14.19 En pacientes embarazadas con diabetes e hipertensión o proteinuria significativa, se debe tratar una
presión arterial constante> 135/85 mmHg con el fin de optimizar la salud materna a largo plazo. Los objetivos
de presión arterial no deben ser inferiores a 120/80 mmHg, ya que los objetivos de presión arterial más baja
pueden afectar el crecimiento fetal. C
■ 14.20 Los medicamentos potencialmente dañinos en el embarazo (es decir, inhibidores de la ECA, bloqueadores
de los receptores de angiotensina, estatinas) deben suspenderse en la concepción y evitarse en mujeres
sexualmente activas en edad fértil que no estén usando anticonceptivos confiables.
■ Los objetivos de presión arterial inferiores a 120/80 mmHg pueden estar asociados con un crecimiento fetal
deteriorado, especialmente en el contexto de insuficiencia placentaria.
■ Durante el embarazo, el tratamiento con inhibidores de la ECA y bloqueadores de los receptores de angiotensina
está contraindicado porque pueden causar displasia renal fetal, oligohidramnios, hipoplasia pulmonar y restricción
del crecimiento intrauterino.
■ Los medicamentos antihipertensivos que se sabe que son efectivos y seguros en el embarazo incluyen metildopa,
nifedipina, labetalol, diltiazem, clonidina y prazosina.
■ No se recomienda atenolol, pero se pueden usar otros bloqueadores β, si es necesario.
■ No se recomienda el uso de diuréticos crónicos durante el embarazo, ya que se ha asociado con un volumen
plasmático materno restringido, lo que puede reducir la perfusión uteroplacentaria.
■ Sobre la base de la evidencia disponible, las estatinas también deben evitarse en el embarazo

21. CUIDADOS POSTPARTO
Recomendación
■ 14.21 La resistencia a la insulina disminuye drásticamente inmediatamente después del parto, y los requisitos
de insulina deben evaluarse y ajustarse, ya que a menudo son aproximadamente la mitad de los requisitos
previos al embarazo durante los primeros días después del parto.
■ 14.22 Se debe discutir e implementar un plan anticonceptivo con todas las mujeres con diabetes con potencial
reproductivo.
■ 14.23 Examine a las mujeres con antecedentes recientes de diabetes mellitus gestacional a las 4–12 semanas
posparto, utilizando la prueba de tolerancia a la glucosa oral de 75 g y los criterios de diagnóstico
clínicamente no relacionados con el embarazo.
■ 14.24 Las mujeres con antecedentes de diabetes mellitus gestacional con prediabetes deben recibir
intervenciones intensivas de estilo de vida y / o metformina para prevenir la diabetes.
■ 14.25 Las mujeres con antecedentes de diabetes mellitus gestacional deben someterse a exámenes de
detección de por vida para el desarrollo de diabetes tipo 2 o prediabetes al menos cada 3 años.
■ 14.26 Las mujeres con antecedentes de diabetes mellitus gestacional deben buscar pruebas preconceptivas
de diabetes y atención preconceptiva para identificar y tratar la hiperglucemia y prevenir malformaciones
congénitas.
■ 14.27 La atención posparto debe incluir evaluación psicosocial y apoyo para el autocuidado.

22. Seguimiento posparto
■ El OGTT se recomienda sobre A1C a las 4–12 semanas posparto porque A1C puede verse
afectado (disminuido) de manera persistente por el aumento en el recambio de glóbulos rojos
relacionado con el embarazo, por la pérdida de sangre en el parto o por el perfil de glucosa de
3 meses anterior
■ Debido a que la DMG está asociada con un mayor riesgo de diabetes a lo largo de la vida,
estimado en 50 a 70% después de 15 a 25 años, las mujeres también deben hacerse la prueba
cada 1 a 3 años a partir de entonces si las 4 a 12 semanas después del parto 75 g OGTT es
normal.

23. Diabetes preexistente tipo 1 y tipo 2
■ La sensibilidad a la insulina aumenta dramáticamente con la liberación de la placenta.
■ En un estudio, los requisitos de insulina en el período posparto inmediato son
aproximadamente un 34% más bajos que los requisitos de insulina previos al embarazo.
■ La sensibilidad a la insulina luego vuelve a los niveles previos al embarazo en las siguientes 1 a
2 semanas.
■ En las mujeres que toman insulina, se debe prestar especial atención a la prevención de la
hipoglucemia en el contexto de la lactancia materna y el sueño errático y los horarios de
alimentación
LACTANCIA
■ La lactancia puede aumentar el riesgo de hipoglucemia nocturna y es posible que sea
necesario ajustar la dosis de insulina.

24. ANTICONCEPCIÓN
■ Una barrera importante para la atención efectiva previa a la concepción es el hecho de que la
mayoría de los embarazos no son planificados.
■ La planificación del embarazo es crítica en mujeres con diabetes preexistente debido a la
necesidad de un control glucémico previo a la concepción para prevenir malformaciones
congénitas y reducir el riesgo de otras complicaciones.
■ Todas las mujeres con diabetes en edad fértil deben tener opciones de planificación familiar
revisadas a intervalos regulares para asegurarse de que se implemente y mantenga una
anticoncepción efectiva. Esto se aplica a las mujeres en el período posparto inmediato.
■ Las mujeres con diabetes tienen las mismas opciones y recomendaciones de anticoncepción
que aquellas sin diabetes.
■ La anticoncepción reversible de acción prolongada puede ser ideal para muchas mujeres.

25. GRACIAS