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- 1. Manejo del paciente con dengue Paraguay 20 de febrero del 2024 1 Dr. Kleber Luz Dra.Eliana Vega GT-Arbovirus Internacional de la OPS
- 2. #UniversalHealth Generalidades 2 • Producida por un virus RNA: DENV hay 4 serotipos. • Enfermedad febril aguda. • 80% de infectados son asintomáticos. • El dengue es una sola enfermedad con manifestaciones clínicas diferentes que lo convierten en una enfermedad sistémica y dinámica
- 7. #UniversalHealth ¿Cómo y por qué agrava un paciente con dengue? 7 Guzman et al., Nature 2016
- 8. #UniversalHealth FISIOPATOLOGÍA DEL DENGUE CON EXTRAVASACIÓN Y MANEJO DE LOS GRUPOS DE INTERVENCIÓN B2 Y C Inicia la fuga capilar (extravasación de plasma ) Se inicia la fuga capilar (extravasación de plasma ) Falla multiorgánica Hipovolemia Choque Reversible Choque irreversible Dengue con signos de alarma Manejo Grupo B2 Diagnóstico clínico Manejo Algoritmo OPS/OMS pacientes sin comorbilidad y con comorbilidad Dengue grave Manejo Grupo C Diagnóstico exámen físico Manejo Algoritmo OPS/OMS pacientes sin comorbilidad y con comorbilidad En ausencia de manejo oportuno y correcto Con la Interrupción transitoria de las células del endotelio vascular(duración de 24 a 48 hrs)
- 9. El “engranaje” para evitar las muertes por dengue Servicios de salud Personal asistencial Paciente
- 10. El “engranaje” para evitar las muertes por dengue Paciente Características propias: • Edades extremas • Respuesta immune • Comorbilidades • Embarazo (tercer trimestre) Condiciones socio- económicas • Vive lejos de la unidad de salud • Sin acceso a transporte • Vive solo o en abandono social Percepción y conocimiento • Desconoce la enfermedad • No percibe riesgo ante la enfermedad grave
- 11. El “engranaje” para evitar las muertes por dengue El primer contacto • Falta o deficiencia en el triaje • Larga espera para consulta médica • La “ruta de la Muerte,” ya con el diagnóstico de dengue (no hay camas disponible, no le toca en este hospital, no hay ambulancia para el traslado etc.) Referencia • Referir sin estabilizar previamente • Transporte de referencia inapropiado • Mala comunicación durante la referencia. Las “dos” realidades dentro del mismo hospital. • Hospital del fin de semana • Hospital de la noche y la madrugada. (Falta de personal enfermería, solo residentes, faltas de insumos, seguimiento inadecuado, etc.) La “gerencia” • No se disponen de planes de capacitación • Falta de documentos guías en las unidades de salud
- 12. El “engranaje” para evitar las muertes por dengue Errores de diagnóstico clínico • Sd. febril en estudio • Enfermedad arboviral • Confusión en el diagnóstico clínico • Mal examen clínico y no detectan signos de alarma existentes. • No orientan al paciente sobre la posible evolución a formas graves (signos de alarma). Tratamiento • Mal manejo de líquidos I.V. • Falta de tratamiento por error diagnóstico • Espera a resultado de laboratorio (frecuente) • Falta de monitoreo y seguimiento • Incumplimiento de las normas/guías
- 13. #UniversalHealth ¿Cuáles son las fases del dengue? • Fase febril • Fase crítica • Fase recuperación 13
- 14. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 40 Viremia Fases de la enfermedad: Febril Crítica Fase de recuperación Choque Sangrado Reabsorción de sobrecarga Deshidra tación Daño de órganos Día de enfermedad Temperatura Eventos clínicos potenciales Cambios laboratoriales Serología y virología Plaquetas Hematocrito IgM/IgG Adaptado de WCL Yip, 1980 por Hung NT, Lum LCS, Tan LH Signos de Alarma
- 15. FASE PROBLEMA CLÍNICO Febril Deshidratación. La fiebre alta puede asociarse a trastornos neurológicos y convulsiones en niños Crítica Choque por la extravasación de plasma; hemorragias graves, compromiso grave de órganos Recuperación Hipervolemia (si el tratamiento intravenoso con líquidos ha sido excesivo o se ha extendido en esta fase) Fuente: Normas de Diagnóstico y Manejo Clínico de Dengue y otras Arbovirosis. Ministerio de Salud Estado Plurinacional de Bolivia.Documento no publicado.2022 Adaptado de, OPS/OMS. Dengue: guías para la atención de enfermos en la Región de las Américas. 2da ed. pág. 20. 2015(14).
- 16. #UniversalHealth Clasificación actual de dengue OPS/OMS 16 En clínica no necesita de ningún examen de laboratorio o gabinete . • Dengue sin signos de alarma • Dengue con signos de alarma • Dengue grave Dengue: guías para la atención de enfermos en la Regóin de las Américas OMS/OPS año 2016
- 17. #UniversalHealth OPS/OMS. Algoritmos para el manejo clínico de casos de dengue Washington D.C.; pág. 7 año 2020
- 18. #UniversalHealth CLASIFICACIÓN SEGÚN LA GRAVEDAD DEL DENGUE GRUPOS DE INTERVENCION Gran potencial práctico para el médico , para decidir dónde y con qué intensidad se debe observar y tratar al paciente. 1. DSSA - Grupo A: Tratamiento domiciliario. 2. DSSA - Grupo B1: Internación en el primer nivel de atención para observación y tratamiento oral o intravenoso de acuerdo al nivel o capacidad resolutiva. Estabilización de la enfermedad de base. 3. DCSA - Grupo B2: Referencia para tratamiento intravenoso a un establecimiento de segundo nivel de atención. 4. DG - Grupo C: Tratamiento de emergencia durante el traslado y referencia a un hospital de mayor complejidad.
- 19. #UniversalHealth Importancia de los signos de alarma 19 OPS/OMS. Dengue: guías para la atención de enfermos en la Región de las Américas. Segunda Edición. Washington D.C.; pág. 5 - 14 , año 2016 OPS/OMS. Directrices para el diagnóstico clínico y el tratamiento del dengue, el chikunguya y el zika . Washington D.C.; pág.15,16 ,68, año 2021 • Permite identificar pacientes con riesgo incrementado de evolución a dengue grave • Expresan fuga de plasma 1. Dolor abdominal intenso o dolor a la palpación del abdomen 2. Vómitos persistentes 3. Acumulación de líquidos 4. Sangrado de mucosas 5. Letargo / irritabilidad 6. Hipotensión postural (lipotimia) 7. Hepatomegalia >2 cm 8. Aumento progresivo del hematocrito • Respaldados en evidencia científica
- 20. #UniversalHealth Dengue con signos de alarma 20 OPS/OMS. Dengue: guías para la atención de enfermos en la Región de las Américas. Segunda Edición. Washington D.C.; pág. 12 - 14 , año 2016 1. Dolor abdominal intenso , continuo o dolor a la palpación del abdomen • Es el más frecuente de los signos de alarma. • Dolor reflejo de líquido extravasado que irrita plexos nerviosos en región retroperitoneal. • Extravasación ocurre pared asas intestinales(capa serosa) • Tan intenso se puede confundir abdomen agudo (colestitis,apendicitis embarazo ectópico infarto intestinal. • No alivia con ningún fármaco. Características clínicas de dolor abdominal (signos de alarma) •Es intenso y continuo (epigástrico o todo abdomen.) •No alivia con ningún fármaco. Es un dolor reflejo determinado por la presencia súbita de líquido extravasado que irradia a los plexos nerviosos. Extravasación ocurre pared asas intestinales(capa serosa) •Tan intenso se puede confundir abdomen agudo (colestitis,apendicitis embarazo ectópico infarto intestinal Guías dengue OMS OPS año 2015 Pag 13
- 21. #UniversalHealth Dengue con signos de alarma 21 OPS/OMS. Dengue: guías para la atención de enfermos en la Región de las Américas. Segunda Edición. Washington D.C.; pág. 12 - 14 , año 2016 2. Vómitos persistentes • Tres o más episodios en 1 hora o cuatro episodios en 6 horas. • Impiden hidratación oral adecuada. • Contribuyen a la hipovolemia.
- 22. #UniversalHealth Dengue con signos de alarma 22 OPS/OMS. Dengue: guías para la atención de enfermos en la Región de las Américas. Segunda Edición. Washington D.C.; pág. 12 - 14 , año 2016 3. Acumulación de líquidos • Edema de cara, edema palpebral, ascitis, derrame pleural, edema peri vesicular • Detectado por métodos clínicos o de imágenes • Sin compromiso hemodinámico ni dificultad respiratorio
- 23. #UniversalHealth Dengue con signos de alarma 23 OPS/OMS. Dengue: guías para la atención de enfermos en la Región de las Américas. Segunda Edición. Washington D.C.; pág. 12 - 14 , año 2016 4. Sangrado de mucosas • Encías, nasal, conjuntivas En la gran mayoría de pacientes es leve no pone en riesgo la vida del paciente y no depende del número de plaquetas • Si hay alteración hemodinámica se considera dengue grave
- 24. #UniversalHealth Dengue con signos de alarma 24 OPS/OMS. Dengue: guías para la atención de enfermos en la Región de las Américas. Segunda Edición. Washington D.C.; pág. 12 - 14 , año 2016 5. Letargo / irritabilidad • Glasgow menor de 15. • Expresión de hipoxia cerebral causada por hipovolemia.
- 25. #UniversalHealth Dengue con signos de alarma 25 OPS/OMS. Dengue: guías para la atención de enfermos en la Región de las Américas. Segunda Edición. Washington D.C.; pág. 12 - 14 , año 2016 7. Hepatomegalia mayor de 2 cm • Borde hepático se palpa 2 cm por debajo del reborde costal • Aumento de tamaño o desplazamiento del hígado por derrame
- 26. #UniversalHealth Dengue grave 1. Choque debido a extravasación grave de plasma. Es la más frecuente. 2. Sangrado grave, por ejemplo: hematemesis, melena, metrorragia voluminosa, sangrado del sistema nervioso central - SNC). 3. Compromiso grave de órganos: como daño hepático (AST o ALT ≥1000 UI), SNC (alteración de conciencia), corazón (miocarditis) u otros órganos. OPS/OMS. Dengue: guías para la atención de enfermos en la Región de las Américas. Segunda Edición. Washington D.C.; pág. 37 año 2016
- 27. #UniversalHealth 27 Algoritmos para manejo casos clínicos de dengue OPS/OMS año 2020 pág 10 Directrices para el diagnóstico clínico y el tratamiento del dengue el chikumguña y el zika OPS/OMS año 2021 pág 14, 15 , 53-65 .
- 28. #UniversalHealth 28 Algoritmos para manejo casos clínicos de dengue OPS/OMS año 2020 pág 8
- 30. #UniversalHealth 30 Importancia de iniciar la hidratación parenteral en pacientes con dengue y ,al menos un signo de alarma. • En contexto de epidemia, la intervención puede implementarse en unidades de hidratación (Centros de atención permanente “CAP”) con el objetivo de reducir las hospitalizaciones y el ingreso a salas de cuidados intensivos • La hidratación parenteral precoz es posiblemente la única medida efectiva para evitar la evolución a enfermedad grave y muerte OPS/OMS. Directrices para el diagnóstico clínico y el tratamiento del dengue, el chikunguya y el zika . Washington D.C.; pág.18, año 2021
- 31. #UniversalHealth 31 Algoritmos para manejo casos clínicos de dengue OPS/OMS año 2020 pág12.
- 32. #UniversalHealth 32 Algoritmos para manejo casos clínicos de dengue OPS/OMS año 2020 pág.. 13
- 33. #UniversalHealth Dengue grave Choque debido a extravasación de plasma 33 OPS/OMS. Dengue: guías para la atención de enfermos en la Región de las Américas. Segunda Edición. Washington D.C.; pág. 12 - 14 , año 2016 • Es la manifestación de gravedad más frecuente. • Hipovolemia no tratada oportuna y adecuadamente. • Al inicio es un choque compensado, paciente lúcido. • Si persiste la hipovolemia: • Progresa a un choque con hipotensión. • Luego a choque prolongado o resistente al tratamiento con líquidos. • y luego a acidosis metabólica e insuficiencia de múltiples órganos.
- 34. #UniversalHealth OPS/OMS. Dengue: guías para la atención de enfermos en la Región de las Américas. Segunda Edición. Washington D.C.; pág. 38 año 2016 Algoritmos para manejo casos clínicos de dengue OPS/OMS año 2020 pág14
- 35. #UniversalHealth OPS/OMS. Dengue: guías para la atención de enfermos en la Región de las Américas. Segunda Edición. Washington D.C.; pág. 38 año 2016
- 36. #UniversalHealth OPS/OMS. Dengue: guías para la atención de enfermos en la Región de las Américas. Segunda Edición. Washington D.C.; pág. 38 año 2016 Algoritmos para manejo casos clínicos de dengue OPS/OMS año 2020 pág14
Notas del editor
- El dengue es una sola enfermedad con presentaciones clínicas diferentes y a menudo, con evolución y resultados impredecibles. Es producido por un virus RNA que tiene cuatro serotipos asociados a la enfermedad. Se caracteriza por ser una enfermedad febril aguda en la que se observan dos o más de las siguientes manifestaciones: náuseas, vómitos, exantema, cefalea, dolor retro orbital, mialgia, artralgia, petequias o prueba del torniquete positiva y leucopenia. Sin embargo, más del 80% de los infectados no tiene expresión clínica y cursa de manera asintomática, quienes juegan un rol importante en la transmisión de la enfermedad al ser portadores del virus.
- El dengue puede agravar y ser causa de muerte. Algunos factores influyen en la evolución hacia la gravedad, como la edad (mayor susceptibilidad en las edades extremas de la vida) y el fenotipo étnico (los descendientes de africanos muestran determinada resistencia), pero las características del virus y las particularidades del huésped son las principales determinantes. La virulencia de la cepa infectante y la carga viral son importantes, así como la presencia de ¨mutantes de escape¨ y las variaciones en el potencial epidémico de la misma. Sin embargo, la respuesta del huésped es decisiva pudiendo ser protectora contra un determinado serotipo viral, la cual parece mantenerse por largo tiempo, quizás toda la vida. Algunos meses o años después de esa primera infección, los anticuerpos neutralizantes disminuyen o desaparecen. Entonces, ante la infección por un serotipo viral diferente aparecen o aumentan otros anticuerpos, de tipo subneutralizantes. Estos anticuerpos heterotípicos, paradójicamente, facilitan la entrada de los virus al monocito a través del receptor Fc y permiten que se multipliquen en su interior para después ser liberados y aumentar la carga viral de manera exponencial. Este es un primer mecanismo que influye en que la infección secundaria sea la que con mayor frecuencia se asocie a formas graves del dengue. En paralelo, el monocito activado produce y libera una elevada cantidad de citoquinas, como el factor de necrosis tumoral y otras, cuya acción conjunta sobre los endotelios y demás células del organismo va a constituir el principal mecanismo fisiopatológico del dengue grave.
- La viremia acompaña a la fase febril del dengue y se asocia al cuadro clínico más florido. Es cuando el paciente se siente muy mal por todos los síntomas de la enfermedad, particularmente los adultos. Es seguida de la fase crítica (a partir del tercer y hasta el quinto o sexto día) que es cuando baja o desaparece la fiebre. En ese momento, el enfermo puede mejorar y recuperarse de la enfermedad o, por el contrario, presentar deterioro clínico. Cuando ocurre esto último, lo predominante es la extravasación de plasma, principalmente en los pacientes con dengue secundario. También se presenta una hiperrespuesta inflamatoria del huésped con el consecuente derrame de citoquinas. Es la fase de las complicaciones, particularmente del choque. Cuando el paciente sobrevive la fase crítica, pasa a la fase de recuperación, que es cuando tiene lugar una reabsorción gradual del líquido extravasado, que retorna del compartimiento extravascular al intravascular. Esta etapa de reabsorción de líquidos puede durar de 48 a 72 horas. En estos casos, mejora del estado general, se recupera el apetito, mejoran los síntomas gastrointestinales, se estabiliza el estado hemodinámico y aumenta la diuresis. Algunas veces puede presentarse una erupción tardía denominada “islas blancas en un mar rojo” acompañada de prurito generalizado. La complicación más frecuente de la fase de recuperación es la hipervolemia, generalmente asociados a la administración de líquidos intravenosos excesiva, muy rápida o cuando la misma se ha prolongado más allá del fin de la etapa de extravasación de plasma o fase crítica.
- El dengue es una sola enfermedad con presentaciones clínicas diferentes y a menudo, con evolución y resultados impredecibles. Es producido por un virus RNA que tiene cuatro serotipos asociados a la enfermedad. Se caracteriza por ser una enfermedad febril aguda en la que se observan dos o más de las siguientes manifestaciones: náuseas, vómitos, exantema, cefalea, dolor retro orbital, mialgia, artralgia, petequias o prueba del torniquete positiva y leucopenia. Sin embargo, más del 80% de los infectados no tiene expresión clínica y cursa de manera asintomática, quienes juegan un rol importante en la transmisión de la enfermedad al ser portadores del virus.
- La clasificación de gravedad del dengue y se realiza aplicando las definiciones de caso sospechoso de la OPS7OMS luego de interrogar y examinar al paciente con dengue .
- Conozcamos más sobre los signos de alarma en dengue. Los signos de alarma del dengue, como su nombre lo indica, alertan sobre la progresión hacia una forma grave de la enfermedad. La mayoría de los signos de alarma son consecuencia de un incremento de la permeabilidad capilar, por lo que marcan el inicio de la fase crítica y generalmente cuando aparecen lo hacen entre el 3 y 7 día de la enfermedad. Aunque, los signos de alarma pueden aparecer también en la fase febril de la enfermedad, esto no es lo más común. Es importante también notar que 7 de los 8 signos de alarma propuestos por la OPS son clínicos, es decir que no necesitan del apoyo del laboratorio clínico, facilitando el diagnóstico y monitoreo clínicos del paciente. – RESALTE ESTO Aunque la inclusión de signos de alarma en la clasificación actual de gravedad del dengue fueron resultados y respaldados por los hallazgos del estudio DENCO, estos fueron descritos por primera vez durante la epidemia de dengue hemorrágico en Cuba. En 2019, la OPS condujo una revisión sistemática y un meta análisis que demostró que estos signos de alarma identifican a pacientes con riesgo incrementado de evolución a formas graves
- Ahora detallemos cada uno de los 8 signos de alarma de gravedad en dengue. Dolor abdominal intenso y sostenido o dolor a la palpación del abdomen: Es el más frecuente de los signos de alarma, el dolor es intenso y sostenido que incluso impide la alimentación. No se debe a la hepatomegalia de aparición más o menos brusca durante la fase crítica del dengue ni a presuntas erosiones de la mucosa gástrica. La nueva hipótesis es que el dolor intenso referido al epigastrio es un dolor reflejo determinado por la presencia súbita de una gran cantidad de líquido extravasado hacia las zonas pararrenales y perirrenales, que irrita los plexos nerviosos de la región retroperitoneal, por lo tanto no cede con analgésicos. También está demostrado que el engrosamiento de la pared de la vesícula biliar se produce por extravasación súbita de plasma en volumen suficiente para producir dolor en el hipocondrio derecho, sin signos de inflamación, y constituir un signo de alarma. La extravasación ocurre también en la pared de las asas intestinales, que forman edemas y aumentan bruscamente su volumen por el líquido acumulado debajo de la capa serosa. El dolor puede llegar a ser tan intenso que puede ser confundido con un cuadro de abdomen agudo.
- Vómitos persistentes se define como tres o más episodios en 1 hora o cuatro en 6 horas. Estos impiden una hidratación oral adecuada y contribuyen a la hypovolemia.
- Acumulación de líquidos: Suele manifestarse por derrame pleural, ascitis o derrame pericárdico y se detecta por métodos clínicos, o por estudios de imágines, sin que se asocie a dificultad respiratoria ni a compromiso hemodinámico, pues de presentarse compromiso hemodinámico, se clasificaría el paciente como caso de dengue grave
- Sangrado de mucosas: Suele presentarse en las encías y la nariz, pero también puede ser transvaginal (metrorragia e hipermenorrea), del aparato digestivo (vómitos con estrías sanguinolentas) o del riñón (hematuria macroscópica). El sangrado de mucosas acompañado de alteración hemodinámica del paciente se considera signo de dengue grave.
- Puede presentarse irritabilidad (inquietud) o somnolencia (letargo), con un puntaje en la escala de coma de Glasgow menor de 15. Se acepta que ambas manifestaciones son expresión de la hipoxia cerebral provocada por la hipovolemia determinada por la extravasación de plasma.
- En el caso de hepatomegalia como signo de alarma, el borde hepático se palpa a más de 2 cm por debajo del reborde costal. Puede deberse al aumento del órgano propiamente tal (por una combinación de congestión, hemorragia intrahepática y metamorfosis grasa) o por desplazamiento del hígado debido al derrame pleural y otros acúmulos de líquido de localización intraperitoneal (ascitis) o retroperitoneal.
- ¿Quiénes son los pacientes que conforman el grupo C? Los pacientes del grupo C, es decir, los pacientes que requieren tratamiento de urgencia, durante el traslado y remisión de urgencia a un hospital más complejo, son aquellos que han sido clasificados como dengue grave. Existen 3 presentaciones del dengue grave: Choque o dificultad respiratoria debido a extravasación grave de plasma. Esta es la presentación más frecuente de gravedad Sangrado grave: según la evaluación del médico tratante, como por ejemplo: hematemesis, melena, metrorragia voluminosa, sangrado del sistema nervioso central. Compromiso grave de órganos: como daño hepático (AST o ALT ≥1000 UI), Sistema nervioso centra (alteración de conciencia), corazón (miocarditis) u otros órganos. Los pacientes con dengue grave tienen una alta probabilidad de fallecer, por lo tanto la atención debe ser inmediata.
- El choque por dengue es la expresión de gravedad más frecuente. Se produce debido a la extravasación de plasma que no es tratada de manera oportuna y/o adecuada. Al inicio del choque actúan mecanismos compensatorios que mantienen la presión arterial sistólica normal también produce taquicardia y vasoconstricción periférica, con reducción de la perfusión cutánea, lo que da lugar a extremidades frías y retraso del tiempo de llenado capilar. Los pacientes en la fase inicial del estado de choque a menudo permanecen conscientes y lúcidos. Si persiste la hipovolemia, la presión sistólica desciende y la presión diastólica aumenta, lo que resulta en disminución de la presión del pulso. El choque y la hipoxia prolongada pueden generar acidosis metabólica e insuficiencia de múltiples órganos y llevar a un curso clínico muy difícil de manejar.
- En caso contrario, si en caso de dengue grave con choque después de la administración del primer bolo de solución cristaloide de 20ml/kg infundido en 15 a 30 minutos no desaparecen los signos de choque, entonces se procede a pasar un segundo bolo de líquidos vía parenteral a razón de 20ml/kg infundido en 15 a 30 minutos. Evaluar nuevamente al paciente, si los signos de choque persisten, entonces se procederá a pasar un tercer bolo de líquidos intravenosos a razón de 20ml/kg infundido en 15 a 30 minutos. Al reevaluar al paciente y los signos de choque persisten, entonces el paciente debe ser manejado como choque prolongado o persistente, para lo que se debe de:
- En caso contrario, si en caso de dengue grave con choque después de la administración del primer bolo de solución cristaloide de 20ml/kg infundido en 15 a 30 minutos no desaparecen los signos de choque, entonces se procede a pasar un segundo bolo de líquidos vía parenteral a razón de 20ml/kg infundido en 15 a 30 minutos. Evaluar nuevamente al paciente, si los signos de choque persisten, entonces se procederá a pasar un tercer bolo de líquidos intravenosos a razón de 20ml/kg infundido en 15 a 30 minutos. Al reevaluar al paciente y los signos de choque persisten, entonces el paciente debe ser manejado como choque prolongado o persistente, para lo que se debe de:
- En caso contrario, si en caso de dengue grave con choque después de la administración del primer bolo de solución cristaloide de 20ml/kg infundido en 15 a 30 minutos no desaparecen los signos de choque, entonces se procede a pasar un segundo bolo de líquidos vía parenteral a razón de 20ml/kg infundido en 15 a 30 minutos. Evaluar nuevamente al paciente, si los signos de choque persisten, entonces se procederá a pasar un tercer bolo de líquidos intravenosos a razón de 20ml/kg infundido en 15 a 30 minutos. Al reevaluar al paciente y los signos de choque persisten, entonces el paciente debe ser manejado como choque prolongado o persistente, para lo que se debe de: