Este documento describe el manejo del parto eutócico, incluyendo las fases latente y activa del trabajo de parto, el segundo período con las fuerzas de expulsión maternas, la preparación para el parto, el nacimiento de la cabeza y los hombros, el tercer período con la expulsión de la placenta, y el manejo de la cuarta fase. También cubre temas como la episiotomía, su reparación, y el dolor posterior a la episiotomía.

1. MANEJO DEL PARTO EUTÓCICO
Armando Moreno Jiménez
E.S.M./I.P.N.
7CM10

2. fase latente fase activa
1a 2a 3a 4a
dilatación
completa
expulsión
del producto
expulsión de
la placenta
útero
contraído
trabajo de
parto activo
aceleración
de la dilatación
.

3. MANEJO DEL SEGUNDO PERIODO

4. GENERALIDADES
 Con la dilatación completa
del cuello uterino, se suele
empezar a pujar y con el
descenso de la presentación
manifiesta urgencia de
defecar.
 Las contracciones uterinas y
las fuerzas de expulsión
acompañantes pueden
durar 1.5 minutos y recurrir
a intervalos no mayores de 1
minuto.

5. FUERZAS DE EXPULSIÓN MATERNAS
• El pujo es reflejo y espontáneo.
• Piernas debe estar flexionadas a la mitad.
• Inspiración profunda tan pronto como se
inicie la siguiente contracción.
– Como si estuviese defecando.

6. FUERZAS DE EXPULSIÓN MATERNAS
• No debe de pujar después de concluir cada
contracción.
• Se ausculta la frecuencia cardiaca fetal de
inmediato después de la contracción.

7. FUERZAS DE EXPULSIÓN MATERNAS
• La cabeza desciende, con frecuencia la
mujer expulsa heces.
• Con un descenso adicional, el periné
empieza a hacer protusión y la piel
subyacente se distiende.
• Al observarse el cuero cabelludo del feto a
través de la abertura vulvar. En ese
momento, la mujer y el feto están
preparados para el nacimiento.

8. PREPARACIÓN PARA EL PARTO
• Litotomía dorsal.
• Se utilizan sostenes de piernas o estribos.

9. PREPARACIÓN PARA EL PARTO
– No se amarran las piernas a los estribos.
• Presencia de calambres en las piernas.
– Compresión de nervios pélvicos por la cabeza fetal.

10. PREPARACIÓN PARA EL PARTO
• Limpieza vulvar y perineal.
• Si se desea pueden colocarse campos
estériles.

11. PARTO ESPONTÁNEO

12. NACIMIENTO DE LA CABEZA
• Con cada contracción:
protrusión del periné
• La abertura
vulvovaginal se ve más
dilatada.
• Cuando el diámetro
mayor cefálico queda
circundando por el
anillo vulvar se conoce
como:
– CORONAMIENTO.

13. NACIMIENTO DE LA CABEZA
• Perineo se adelgaza y especialmente en
nulíparas puede presentar laceración
espontánea.
• Ano presenta cada vez más distensión y
protuberancia.

14. NACIMIENTO DE LA CABEZA
• Episiotomía.
– Riesgo de desgarro hacia el esfínter anal externo,
el recto o ambos.
– Desgarro anterior (incluye la uretra y los labios)
cuando no se practica.

15. MANIOBRA DE RITGEN MODIFICADA
• Cuando la cabeza distiende
la vulva y el periné.
• Presión anterógrada sobre
el mentón.
• Presión superior contra el
occipucio.

16. MANIOBRA DE RITGEN MODIFICADA
• Permite el nacimiento
controlado de la cabeza.
• Favorece la extensión,
la cabeza nace con sus
diámetros más
reducidos.

17. MANIOBRA DE RITGEN MODIFICADA
• Método de “Contrapeso Manual” o manos
levantadas.
– El médico no toca el periné, sino hasta el
nacimiento de la cabeza.
• Menor incidencia de desgarros de tercer grado.

18. NACIMIENTO DE LOS HOMBROS
• Después del nacimiento de
la cabeza, la cara casi en
contacto con el ano
materno.
– Movimiento de rotación
externa.

19. NACIMIENTO DE LOS HOMBROS
• Más a menudo los hombros aparecen en la
vulva apenas después de la rotación externa y
nacen de manera espontánea.
• Si se retrasan, es aconsejable su extracción
inmediata.

20. NACIMIENTO DE LOS HOMBROS
• Se sujetan los lados de
la cabeza con las dos
manos.
• Tracción descendente
suave hasta que
aparece el hombro
anterior bajo el arco
púbico.

21. NACIMIENTO DE LOS HOMBROS
• Extraer el hombro anterior
antes de succionar la
nasofaringe o revisar si
existe alguna circular de
cordon.
• Con un movimiento
ascendente, se hace nacer
el hombro posterior.

22. NACIMIENTO DE LOS HOMBROS
• El resto del cuerpo casi siempre sigue a los
hombros sin dificultad.
• Si hay retraso prolongado, puede acelerarse su
nacimiento por:
– Tracción moderada sobre la cabeza.
– Compresión moderada sobre el fondo uterino.

23. • No deben engancharse los dedos dentro de la
exila. Esto puede lesionar los nervios de la
extremidad superior y provocar una parálisis
transitoria o quizá permanente.
• La tracción debe ejercerse solo en dirección
del eje longitudinal del recién nacido.

24. ASPIRACIÓN DE LA NASOFARINGE
• Se limpia la cara y se
aspiran los orificios
nasales y boca.

25. CIRCULAR DE CORDÓN EN LA NUCA
• Debe deslizarse un
dedo hacia el cuello
fetal para saber si es
rodeado por una o más
asas de cordón
umbilical.
– 25% de los partos.

26. CIRCULAR DE CORDÓN EN LA NUCA
• Si se siente un asa de
cordón umbilical, debe
deslizarse sobre la
cabeza si es lo suficiente
laxa.

27. PINZAMIENTO DEL CORDÓN
• Se corta entre 2 pinzas colocadas a 4 ó 5 cm de distancia del
abdomen fetal.
• Después se aplica una pinza alejada de 2 a 3 cm con respecto
al abdomen fetal.

28. MOMENTO DEL PINZAMIENTO DEL
CORDÓN
• Nivel del introito vaginal o por debajo durante
3 minutos y no se pinza, se derivan 80 ml de
sangre de la placenta al recién nacido, provee
casi 50 mg de hierro y disminuye la frecuencia
de anemia en etapas posteriores de la
lactancia.

29. MANEJO DEL TERCER PERIODO

30. GENERALIDADES
• Revisión del tamaño y consistencia del fondo
uterino.
– Firme y sin hemorragia.
• Vigilancia hasta desprendimiento de la placenta.

31. SIGNOS DE SEPARACIÓN PLACENTARIA
• Útero se hace globular y más firme.
• Hay casi siempre un borbotón de sangre.
• Posteriormente asciende en el abdomen.
– Placenta desciende hacia el segmento inferior.
– Vagina impulsa el útero hacia arriba.
• Cordón umbilical sale un poco más de la
vagina.
– Placenta ha descendido.

32. SIGNOS DE SEPARACIÓN PLACENTARIA
• Promedio 1 – 5 minutos posteriores al
nacimiento del recién nacido.
• Placenta se ha desprendido.
– Determinar si el útero está firmemente contraído.
– Pedir a la madre pujar y la presión intraabdominal
puede ser adecuada para expulsar la placenta.

33. SIGNOS DE SEPARACIÓN PLACENTARIA
• Si esos esfuerzos
fracasan, después de
asegurar que el útero
está contraído, se hace
presión con la mano
sobre su fondo, para
expulsar la placenta en
dirección a la vagina.
– Atención fisiológica.

34. EXPULSIÓN DE LA PLACENTA
• No debe forzarse por compresión antes de su
separación, pues el útero se puede invertir.
• No debe usarse tracción sobre el cordón
umbilical para extraer la placenta del útero.

35. EXPULSIÓN DE LA PLACENTA
• Conforme se aplica
presión descendente
hacia la vagina sobre el
cuerpo del útero, el
cordón umbilical se
mantiene ligeramente
tenso.

36. EXPULSIÓN DE LA PLACENTA
• Después se eleva el útero
en dirección cefálica con la
mano abdominal.
– Maniobra se repite hasta que
la placenta alcanza el introito.
• Conforme la placenta
atraviesa el introito, se
retira la compresión
uterina.
• Después se levanta
ligeramente la placenta,
alejándola del introito.

37. EXPULSIÓN DE LA PLACENTA
• Evitar que las membranas
se desgarren y se queden
en la cavidad uterina.
• Debe revisarse la cara
materna de la placenta,
para asegurarse de que no
haya fragmentos residuales.

38. EXTRACCIÓN MANUAL DE LA PLACENTA
• Indicada cuando hay hemorragia activa y/o
excesiva, y la placenta no puede extraerse por
la técnica anterior.

39. ATENCIÓN DE LA TERCERA FASE DEL
TRABAJO DE PARTO
• Muchos especialistas recomiendan el masaje
uterino después del alumbramiento para prevenir
la hemorragia posparto.
• En muchas ocasiones se administra oxitocina,
ergonovina y metilergonovina.
– 5 U de oxitocina con 0.5 mg de ergometrina.
– Cuando se administran antes del alumbramiento
reducen la perdida sanguínea.

40. MANEJO DE LA CUARTA FASE DEL
TRABAJO DE PARTO.

41. GENERALIDADES
• Búsqueda de anomalías de la placenta, las
membranas y el cordón umbilical.
• Más probable la hemorragia posparto por
atonía uterina a menos que se administre
oxitócicos.
• Registrar inmediatamente después del parto
la presión arterial y el pulso maternos y cada
15 minutos durante la primera hora.

42. DESGARROS DEL CANAL DEL PARTO

43. CLASIFICACIÓN
• Primer grado:
– Afecta el frenillo, la piel perineal y la membrana
mucosa vaginal, pero respetan la fascia y el
musculo subyacentes.

44. CLASIFICACIÓN
• Segundo grado:
– Aponeurosis y los
músculos del cuerpo
perineal, pero no el
esfínter anal.
– Uno o ambos lados de la
vagina y formar una
lesión triangular
irregular.

45. CLASIFICACIÓN
• Tercer grado:
– Laceración se extiende a través de la piel, la
membrana mucosa, el cuerpo perineal y afecta al
esfínter anal.

46. CLASIFICACIÓN
• Cuarto grado:
– Desgarro se extiende a través de la mucosa rectal y expone su luz.
– Se pueden acompañar de laceraciones en la región de la uretra, las
cuales pueden sangrar de manera profusa.

47. EPISIOTOMÍA

48. GENERALIDADES
• Episiotomía.
– Incisión de las partes pudendas.
• Perineotomía.
– Incisión del perineo.
• Lenguaje médico común.
– Episiotomía = Perineotomía.
– Media o mediolateral
• Aún es un procedimiento obstétrico frecuente.
– 70’s  65%.
– 90’s  39%.
– 2000  24%.
– 2003  18%

49. PROPÓSITOS DE LA EPISIOTOMÍA
Sustitución de una incisión quirúrgica recta, que era mas fácil
de reparar.
Dolor posoperatorio es menor y la cicatrización mejor.
– Indicaciones apropiadas.
• Distocia de hombros y parto pélvico.
• Aplicación de fórceps o extracción por vacío.
• Variedades posteriores de occipucio.
• No hacer una episiotomía causará una rotura perineal.

50. MOMENTO DE LA EPISIOTOMÍA
• Si se hace innecesariamente temprano.
– Hemorragia puede ser considerable entre la
incisión y el nacimiento.
• Si se hace muy tarde.
– No se evitan las laceraciones.

51. MOMENTO DE LA EPISIOTOMÍA
• Práctica común hacerla
cuando:
– Cabeza es visible durante
una contracción hasta un
diámetro de 3 a 4 cm.
– Justo después de aplicar
las ramas del fórceps.

52. EPISIOTOMÍA MEDIA O MEDIOLATERAL
Características Media Mediolateral
Reparación quirúrgica Fácil Más difícil
Cicatrización
defectuosa
Rara Más frecuente
Dolor postoperatorio Mínimo Frecuente
Resultados
anatómicos
Excelentes Ocasionalmente
defectuosos
Pérdida sanguínea Menor Más
Dispareunia Rara Ocasional
Extensiones Frecuentes Raras

53. REPARACIÓN DE LA EPISIOTOMÍA
• Existen muchas formas de cerrar una
incisión de episiotomía.
– Método continuo se vinculó con menor dolor
perineal.
• Éxito de cualquier método.
– Indispensables la hemostasia y la reparación
anatómica, sin sutura excesiva.
Preferible después del alumbramiento.

54. TÉCNICA DE LA REPARACIÓN DE LA
EPISIOTOMÍA MEDIA
• Método continuo.
• Utilizar una sutura de
catgut crómico 2-0 ó 3-
0 o con derivados del
ácido poliglicólico,
como sutura continua
para cerrar la mucosa y
submucosa vaginales.

55. TÉCNICA DE LA REPARACIÓN DE LA
EPISIOTOMÍA MEDIA
• Después de cerrar la
incisión vaginal y unir
los bordes cortados del
anillo himeneal, se
anuda y corta la sutura.
• A continuación, se
colocan 3 ó 4 puntos en
la aponeurosis y el
músculo incidido del
perineo.

56. TÉCNICA DE LA REPARACIÓN DE LA
EPISIOTOMÍA MEDIA
• Se dirige una sutura
continua hacia abajo
para unirse con la
aponeurosis superficial.

57. TÉCNICA DE LA REPARACIÓN DE LA
EPISIOTOMÍA MEDIA
• Sutura continua se hace
ascender en forma
subcuticular para
concluir la reparación.

58. • Después de la reparación deben
prescribirse ablandadores de las heces
durante una semana y evitarse los
enemas. Se pueden suministrar
antibióticos profilácticos.

59. DOLOR DESPUÉS DE LA EPISIOTOMÍA
• Aplicación de compresas de hielo.
– Disminuir el edema y aliviar las molestias.
• Analgésicos opiáceos.
• Debido a que el dolor puede ser señal de un gran
hematoma vulvar, paravaginal o isquiorrectal, o
de celulitis perineal, es indispensable revisar esos
sitios cuidadosamente si el dolor es intenso o
persistente.

60. ESQUEMA DE ATENCIÓN ACTIVA DEL
TRABAJO DE PARTO

62. ¡Quiere a tu mamá…!