Este documento presenta información sobre el infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST, incluyendo su definición, criterios de diagnóstico, clasificación, signos pronósticos, tratamiento farmacológico y de reperfusión mediante trombolisis o angioplastia primaria. Se comparan los resultados de estas estrategias de reperfusión y se discuten las indicaciones para angioplastia primaria según el tiempo de presentación de síntomas.

1. INFARTO AGUDO DE
MIOCARDIO CON
ELEVACIÓN DE
SEGMENTO ST
2006

2. Medicina Intensiva CardiovascularMedicina Intensiva Cardiovascular
2a Edición Montevideo 20022a Edición Montevideo 2002
Hernán Artucio y Gloria RieppiHernán Artucio y Gloria Rieppi
Capítulo 8Capítulo 8
ACC/AHA Guidelines for the Management ofACC/AHA Guidelines for the Management of
Patients with ST-elevation MyocardialPatients with ST-elevation Myocardial
Infarction 2004Infarction 2004
www.acc.orgwww.acc.org
Clinical statements/guides-linesClinical statements/guides-lines
Consenso Uruguayo de Manejo del InfartoConsenso Uruguayo de Manejo del Infarto
Agudo de Miocardio con elevación delAgudo de Miocardio con elevación del
Segmento STSegmento ST
20052005

3. Nueva terminología en Sindromes Coronarios
Agudos (SCA)
ACS, acute coronary syndrome; MI, myocardial infarction; UA, unstable angina; NSTEMI, non–ST-segment elevation
myocardial infarction; STEMI, ST-segment elevation myocardial infarction; PCI, percutaneous coronary intervention.
Cannon CP. J Thromb Thrombolysis. 1995;2:205-218.
Terapéutica
antitrombótica
Angina
estable
Angina
estable
Trombolisis
Angioplastia
primaria
Minutos
horas
Días
semanas
STEMIUA/NSTEMIAtherothrombosisTérmono
nuevo
Término
antiguo
Ruptura
De placa
IM no Q
IM Q
in

4. OCLUSION
CORONARIA EN
SÍNDROMES
ISQUÉMICOS
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
0-24 hs 24-72 hs >72 hs
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
0-4 hs 4-6 hs 6-12 hs 12-24 hs
SIN ELEVACIÓN ST CON ELEVACIÓN ST
De Wood MA NEJM1986;315:417-23 De Wood MA NEJM 1983;303:897-902
%
%

5. INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO
DEFINICIÓN ANATÓMICA
 MUERTE DE CÉLULAS
MIOCÁRDICAS POR ISQUEMIA
PROLONGADA.
 NECROSIS IRREVERSIBLE DE
TODAS LAS CÉLULAS
MIOCÁRDICAS EN RIESGO
REQUIERE 4-6 H.
MYOCARDIAL INFACTION REDEFINED- CONSENSUS ESC/ACC
JACC 2000;36:959-969

6. IAM
DIAGNÓSTICO ELECTROCARDIOGRÁFICO
 Onda Q > 30 ms y 0.20 mV en:
2 de 3 derivaciones diafragmáticas
2 derivaciones precordiales
DI y AvL
 Elevación de ST >0.1 mV medido 0.02 seg. de punto J
en las mismas derivaciones.
 Nuevo BCRI
 SENSIBILIDAD 81%
 ESPECIFICIDAD 69%
 VPP 72% Rude RE AJC 1983;52:936-42:

7. INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO
CRITERIO DIAGNÓSTICO DE LA OMS
 DOLOR TORÁCICO ISQUÉMICO>30 m
 CAMBIOS EVOLUTIVOS EN EL ECG
 INCREMENTO Y REDUCCIÓN DE
MARCADORES CARDÍACOS
 PRESENCIA DE DOS DE LOS TRES
CRITERIOS

8. INFARTO CON ELEVACIÓN DE ST
(INFARTO Q)
 DOLOR ISQUÉMICO
 ELEVACIÓN DE SEGMENTO ST EN
DOS DERIVACIONES CONTIGUAS
 NUEVO BLOQUEO DE RAMA IZQUIERDA
 NO SE REQUIERE ONDA Q
Ryan T. Update: Management of AMI JACC 1999;34:890-911

9. IM con elevación de ST
Fase prehospitalaria*
Aspirina oral/masticable 250-500 mg
Vía venosa periférica
ECG 12 derivaciones al primer contacto
Oxígeno suplementario si edema pulmonar o
saturación de O2 ≤ 90%
Administrar nitrato s/l (nitroglicerina 0.35 o
dinitrato de isosorbide 5 mg)
Si continúa con dolor: morfina i/v 3-4 mg
Traslado en ambulancia a Unidad de Medicina
Intensiva
*Consenso Uruguayo de Manejo del Infarto Agudo de Miocardio con
Elevación del Segmento ST Noviembre 2005

10. CLASIFICACIÓN DE IAM
BASADO EN LOCALIZACIÓN
ECG*
CATEGORÍA ECG ART. CULP M 30 d M 1 a
Ant. extenso ST V1-6 BR ADA Prox 19.6% 25.6%
DI,aVL < septal
Anterior ST V1-6 ADA prox. 9.2% 12.4%
<1a Diagonal
Anteroseptal ST V1-4 ADA >1a Diag 6.8% 10.2%
Lateral ST I aVL V 5-6 Diagonal
6.8% 10.2%
Inferior+VD ST II, III, aVF+ ACD prox 6.4% 8.4%
V3R-V4R
Inferior ST II-III, aVF ACD distal 4.5% 6.7%
*Steinhubl S Topol Ej Basada en GUSTO-1

11. Paciente de 52 años, hipertenso y fumador que
ingresa por dolor torácico anterior. No tiene
insuficiencia cardíaca. Se administra
estreptoquinasa cumpliendo criterios de
reperfusión.
Tres días después nuevo dolor anginoso de
15 minutos de duración que calma con
nitroglicerina

13. Coronariografía
Coronaria izquierda
Tronco con lesión distal 50% que compromete
El origen de la ADA.
ADA con lesión moderada en el origen y en
tercio proximal (50%) y lesión suboclusiva
(95%) distal. Primer diagonal con lesión
severa (90%).
Coronaria derecha
Lesión severa (90%) ulcerada proximal y lesión
Severa (90%) distal.
Descendiente posterior con lesión leve.

14. 61 años, sexo masculino
Antecedentes de: diabetes tipo II, hipertensión arterial, fumador severo y alcoholista
Infarto de miocardio antiguo con QS en V1 y V2 que existía en ECG
de control que aporta la familia.
Enfermedad actual
Comienza durante la noche con opresión precordial, palpitaciones y disnea. Es visto por
una Unidad Móvil. Encuentra a un paciente inquieto, con dolor precodial. Taquicardia
120 cpm. PA 220/120. Le administra nitroglicerina IV y lo traslada.
Ingresa a la Unidad de Medicina Intensiva con dolor precordial intenso y polipnea leve.
Paciente lúcido, inquieto y dolorido. Sudoroso con polipnea de 30 respiraciones por
minuto.
Cuello: ingurgitación yugular con latidos.
Cardiovascular: Taquicardia 130 cpm. Con extrasístoles. Apex se palpa con dificultad.
Ruidos cardíacos de baja intensidad. P.A 90/70
Pulsos periféricos de baja amplitud. Relleno capilar lento, con signos de hipoperfusión
periférica.
Pleuropulmonar: Estertores bibasales escasos
Abdomen: Hígado palpable al fin de inspiración ligeramente doloroso..
Gasometría arterial: pH: 7.35; PO2: 58.2; PCO2: 43.6
ECG: Ver Pág. Siguiente
Ecocardiograma: V. I. de dimensiones normales con disquinesia septal y media e
hipoquinesia antero-lateral posteroinferior. V. derecho dilatado y v. cava inferior
dilatada
¿

15. DI
DII
DIII
V3R
V4R
V5R

16. SIGNIFICADO PRONÓSTICO
DEL ECG INICIAL
Muerte 30 días
O.R. INTERVALO
Suma de ST 1.53 1.38-1.69
Frecuencia>84 lpm 1.49 1.41-1.59
Suma ST DII, D III, aVF 0.79 0.71-0.89
QRS>100 ms 1.08 1.03-1.13
Infarto previo 2.47 2.02-3.00
GUSTO-1 Investigators JAMA 1996;279:387

17. Antman EW and Braunwald E
A Mioglobina
B Troponina
C CK-MB
D Troponina luego de
angina inestable
Antman EW and Braunwald E

18. ENZIMAS CARDÍACAS
SIGNIFICADO PRONÓSTICO
0
2
4
6
8
10
12
14
T.T.>0.1 ng/dl
T.T. <0.1ng/dl
CK_MB >7ng/ml CK-MB <7ng/dl
M
O
R
T
A
L
I
D
A
D
Ohman EM GUSTO IIa investigators NEJM 335;1996:1333
%
Mortalidad 30 d
p=0.008

19. SITUACION
CLINICA
COMENTARIO
Diagnóstico
inicial
Tardío. De confirmación, elevación
de ST fue transitoria o dudosa.
Diagnóstico
retrospectivo
Situaciones complejas donde los datos
iniciales son confusos
Diagnóstico
de tamaño
El pico de CK-MB se correlaciona
con el tamaño del infarto
Reinfarto Nuevos episodios isquémicos en el
curso del IAM
Reperfusión
exitosa
Pico precoz luego de administración
de trombolítico
Pronóstico Determinación cuantitativa de Troponina
T o I
MARCADOPRES ENZIMÁTICOS EN EL IAM

20. ECOCARDIOGRAFÍA
 FUNCIÓN MIOCÁRDICA
 MOTILIDAD REGIONAL
 TROMBOS MURALES
 DAÑOS ESTRUCTURALES
 DISECCIÓN AÓRTICA

21. Killip y Kimbal20
Forrester21
I Sin ins. cardíaca PCP <18 G.C.> 2.2
Hemodinamia normal
II Ins. Cardíaca PCP>18 I.C.>2.2
Ins. cardíaca
III
Edema pulmonar
PVP<18 I.C<2.2
shock hipov. (PVC<5) o falla
Derecha (PVC>10)
IV Shock PCP>18 I.C.<2.2
shock cardiogénico
Estratificación clínica Estratificación
Inspección, palpación hemodinámica
Auscultación Cateteres

22. Monitoreo
Clínico
Electrocardiográfico
Oxímetro de pulso
Ecocardiografía
No vía venosa central
No vía arterial
No catéter pulmonar

23. IAM-TRATAMIENTO
FARMACOLÓGICO
OXÍGENO
SEDACIÓN Y ANALGESIA
ASPIRINA
NITROGLICERINA
AGENTES BETABLOQUEANTES
IECA
ESTATINAS

24. PERMEABILIDAD Y MORTALIDAD
0
2
4
6
8
10
TIMI 0-1 TIMI 2 TIMI 3
Mortalidad %
GUSTO-NEJM 1993;329:1615

25. RESOLUCIÓN DE ST Y REPERFUSIÓN
MIOCÁRDICA
Sens % Espec % VPP %
Dolor torácico (DT) 81 73 84
ST 52 88 88
Arritmia 37 84 82
DT +ST 32 95 90
DT +ST +Arr 14 100 100
Kircher B AJC 1987;59:513-515

26. RESOLUCIÓN DE ST Y
REPERFUSIÓN MIOCÁRDICA
0
10
20
30
40
50
60
Completa >70% Parcial<70% No
Reducción de tamaño
p<0.001
FEVI
p<0.001
Mortalidad
Arnoud WJ Lancet 1997;350:615-19
Zwolle Myocardial Infarction Study%
725 p

27. Reperfusión del
miocardio
FIBRINOLISIS
A 90 minutos: 50-70% de
repermeabilización
A 24 horas: 90%
ANGIOPLASTIA PRIMARIA
80-90% de repermeabilización

29. Angioplastia primaria vs Terapia
trombolítica
Meta-análisis de 23 ensayos
randomizados*
0
5
10
15
20
25
Muerte Reinfarto I. Rec Stroke S. Hemor M+I+S
AP Trombolisis
P=0002 P=0.0001
P=0.0001
P=0.0004
P=0.0001
P=0.0001
*Keeley E, Boura JA, Grines C.Lancet 2003;361:13-19

30. ANGIOPLASTIA PRIMARIA
TIEMPO A REPERFUSIÓN Y
SOBREVIDA
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
Mort 30 d
Mort tard.
30+tard
Mej. EF
<2 hs 2-4 hs 4-6 hs >6 hs
%
Brodie BR et al JACC 1998; 32:1312-19
**
*
***
* p<0.04; **p<0..2; ***p<0.007
1352 pacientes evaluados a 30 d. y 5±3.4 años

31. TROMBOLISIS IN SITU VS. TRASLADO
PARA ANGIOPLASTIA
DANAMI-2
0
2
4
6
8
10
12
14
16
Traslados In situ Combinados
tPA
PCI
M+IM+AVC a 30 d.
Distancia de traslado: Mx. 153 Km, media: 56 Km
Tiempo máximo ingreso-balón: 160 m
p<0.0003p<0.048p<0.05

32. TROMBOLISIS IN SITU VS.
TRASLADO PARA ANGIOPLASTIA
PRAGUE-2
0
2
4
6
8
10
12
14
16
TODOS <3-hs 3-12 hs
tPA
PCI
Mortalidad 30 d.
p<0.02

33. Angioplastia Primaria
Indicaciones (1)
Clase I
Debe hacerse en pacientes con elevación de
segmento ST, infarto posterior verdadero y BCRI con
inicio de síntomas<12 horas si se puede efectuar <90
minutos (puerta-balón) (nivel de evidencia A)
Si la duración de síntomas es ≤3 horas y el tiempo
p-b <90 minutos se prefiere AP (nivel de evidencia B)
Si el tiempo p-b es>90 min. se prefiere fibrinolisis (B)
Si la duración de síntomas es>3 horas se prefiere
AP. (B)
Pacientes<75 años con<36 horas de inicio y<18
horas de shock (nivel de evidencia A)
*Antmann EM ACC/AHA Guidelines for management of patient with ST-Elevation Myocardial infarctio
**Consenso Uruguayo de Manejo del Infarto Agudo de Miocardio con elevación del segmento ST

34. Angioplastia Primaria
Indicaciones (2)
Clase IIa, nivel de evidencia C
Pacientes >75 años 36 horas del
comienzo con <18 horas de shock
Pacientes con síntomas de 12-24 horas
y alguno de los siguientes:
Insuficiencia cardíaca severa
Inestabilidad eléctrica o hemodinámica
Persistencia de síntomas de isquemia

35. Angioplastia de rescate
Angioplastia realizada<12 horas luego de fibrinolisis
Shock antes de 36 horas de comienzo (I,B)
Insuficiencia cardíaca apareciendo <12h (IB)
Inestabilidad eléctrica o hemodinámica (IIa,C)
Isquemia peresistente (IIa,C)
LIMITACIONES:
Identificación de falla de fibrinolisis
Efecto de fibrinolítico diferido (90% en 24 horas)
Tiempo transcurrido hasta procedimiento
No restauración de la microcirculación
COMPLICACIONES
Reoclusión (10-20%)
Sangrado

36. Angioplastia facilitada
Clase IIb, nivel de evidencia C
AP planificada luego de intervención
farmacológica con fibrinolíticos (media
dosis) y inhibidores de la GP IIb/IIIa
Indicada en pacientes en los cuales la
AP no se puede hacer inmediatamente,
en pacientes de alto riesgo y bajo
riesgo de sangrado

37. IAM-FIBRINOLISIS
0
2
4
6
8
10
12
14
GISSI EMERAS ISIS-2 FTT
placebo trombolítico
%

38. FIBRINOLISIS*
-20
-10
0
10
20
30
40
50
BRI ANT ST INF ST ST
V
I
D
A
S
S
A
L
V
A
D
A
S
X 100O P.
*FFT Lancet 1994;343:311

39. Indicaciones para fibrinolisis
Clase I
En ausencia de contraindicaciones:
En ausencia de facilidades para efectuar
terapéutica intervenecionista
Iniciación de síntomas <12 horas
Elevación de ST≥0.1 mV en dos o mas
derivaciones contiguas
Nuevo BCRI
Infarto posterior verdadero
Síntomas 12-24 horas con isquemia en curso
Consenso Uruguayo de Manejo del Infarto Agudo de
Miocardio con elevación de Segmento ST

40. IAM-TROMBOLISIS
CONTRA-INDICACIONES
ABSOLUTAS
AVC hemorrágico
Tumor intacraneano
Hemorragia activa
(Se excluye menstruación)
Sospecha de disección aórtica
RELATIVAS
Hipertensión severa>180/110
Historia de AVC
Warfarina previa (INR>2-3)
Trauma reciente (2-4 semanas)
Reanimación prolongada (>10 m)
Cirugía mayor< 3 semanas
Punciones vasculares no comp.
Hemorragia interna reciente 2-4 sem
Ulcera péptica activa
Embarazo

41. FTT 58600 pacientes. Lancet 1994;343:311-22

42. Función ventricular y
fibrinolíticos
0
10
20
30
40
50
60
Sobrevivientes Muertos
FE
A 30 días
GUSTO Angiographic Investigators NEJM 1993;329:1615

43. Fibrinolíticos
Resultados*
Repermeabilización: 90 min. 50-70%
24 horas: 90%
Flujo TIMI<III: 40-50%
Reoclusión: 10-15%
Hemorragia intracraneana: 0.5%
* GUSTO I

44. HEPARINA NO
FRACCIONADA
Clase I,C
Revascularización percutánea
Fibrinolíticos selectivos
Fibrinolíticos no selectivos+trombos, fibrilación
auricular o I. anterior extenso
Clase IIb
Revascularización con estreptoquinasa
Administración: Bolo 60 U/kg hasta 4000 U
Infusión 12 U/h hasta 1000 U/h (aPTT 1.5-2 veces
normal)
Post AP no comenzar hasta determinar aPTT y
esperar hasta que llegue a N x 2
ACC/AHA guidelines Consenso Uruguayo de manejo del IAM con elevación de segmento ST

45. Figure 2
Proporción de pacientes con HNF en relación con niveles de aPTT
Wallentin (ASSENT-3 Plus) Circulation 2003:108:135-142

46. HNF vs. HBPM
0
5
10
15
20
HNF HBPM Abiximab
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
ASSENT-3*
ASSENT-3PLUS**
Mortalidad 30 días, reinfarto, isquemia refractaria
*Van de Werf F Lancet 2003;358:605-12
**Wllentin L Circulation 2003;108:135-142
N=6095 N=1639
P=0.081
Tecniplase y HNF, HBPM o Abiximab Estreptoquinasa y HNF o HBPM

47. Estreptoquinasa y HBPM
0
10
20
30
40
50
60
70
80
TIMI 3 ST 180 m M+IM+AR
HBPM Placebo
P0.001
P=0.014
P=0.03
Simoons ML European Heart J 2002;23:1282-90

49. Wallentin L ASSENT-3 Plus Circulation 2003;135-142
Hemorragia
intracerebral

50. Heparina BPM*
10 ENSAYOS 9896 pacientes
Pacientes tratados con estreptoquinasa (IIaB)
Pacientes tratados con trombolíticos
tromboespecíficos (IIbB)
Luego de AP (IIaC)
Luego de AP en pacientes con alto riesgo de
oclusión o embolia sistémica (IIa,C)
<75 años**
Creatinina<2.5mg/dl**
*Consenso Uruguayo de Manejo del Infarto con desnivel de Segmento ST
** Guidelines ACC/AHA

51. CLARITY
AP Endpoint primario: Arteria
ocluida,M/IM
15,0
21,7
0
5
10
15
20
25
PlaceboClopidogrel
P=0.00000036P=0.00000036
Odds ratio 0.64
(95% CI 0.53-0.76)
Odds ratio 0.64
(95% CI 0.53-0.76)
1.00.4 0.6 0.8 1.2 1.6
Clopidogrel
mejor
Placebo
mejor
n=1752 n=1739
36%
Odds reduction
36%
Odds reduction
Sabatine et al. CLARITY N Engl J Med 2005;352:1179-1189.Clopidogrel 300+75 mg
Fibrinolíticos

52. Muerte, IM, IR →Revasc Urg
Days
Percentwithendpoint
051015
0 5 10 15 20 25 30
Placebo
Clopidogrel
Odds ratio 0.80
(95% CI 0.65-0.97)
P=0.026
20%20%
Sabatine et al. N Engl J Med 2005;352:1179-1189.

53. COMMIT: Efecto de Clopidogrel en
muerte hospitalaria (46000 pacientes)Dead(%)
Placebo + ASA:
1846 deaths (8.1%)
Clopidogrel + ASA:
1728 deaths (7.5%)
7% (SE3) relative risk
reduction (2P=0.03)
Days since randomization (up to 28 days)
As presented by Dr Zhengming Chen to ACC 2005
Fibrinolíticos

54. Clopidogrel
En todos los pacientes con IM previo a AP
(Ib)
En los pacientes tratados con fibrinolíticos
(IIa,B)
Administración: 300/600 mg como dosis
carga seguido por 75 mg diarios
Consenso Uruguayo de Manejo del IAM con elevación del
segmento ST

55. I.M. e inhibidores de GP
IIb/IIIa
0
5
10
15
M M+I+R
Abiximab Placebo
ADMIRAL*
*NEJM 2001;344:1895-03 **NEJM 2002;346:957-66
P=0.047
P=0.19
30 días
0
5
10
PTCA
PTCA+Ab
PTCA+AB+Stent
M+IM+Rev. A 30 días
CADILLAC**
P=0.02
.

56. Inhibidores de GP
IIb/IIIa*
Asociado a fibrinolíticos no disminuye la
mortalidad. Puede ser utilizado en <75
años en IM anterior (IIb)
Previo a AP puede utilizarse Abiximab
(IIa), tirofiban o epifibatide (IIb)
*Consenso Uruguayo de Manejo del IAM/Guidelines de ACC/AHA

57. Manejo de la Glicemia
Base fisiopatológica:
Incremento de catecolaminas Insulina baja
Cortisol alto Sensibilidad a insulina baja
Aumento de acidos grasos libres= injuria
isquémica
Recomendaciones:
Administrar insulina en infusión a los
pacientes con hiperglicemia durante las
primeras 48 horas