Sindrome coronario agudo & emergencias hipertensivas

1. MSS Cesar Salinas Ulloa
ABRIL 2017
SÍNDROME CORONARIO
AGUDO
&
EMERGENCIAS
HIPERTENSIVAS
UNIVERSIDAD NACIONAL AUTONOMA DE HONDURAS
HOSPITAL ROATÁN

2. Circulación Sanguínea
Cardíaca

3. Aspectos Fisiológicos Básicos
 El flujo coronario en condiciones normales de
reposo es de 225 ml/minuto.
 El corazón es perfundido principalmente
durante la diastole.
 Determinantes del flujo sanguíneo coronario:
Nitratos, Potasio, Acido Láctico, CO2,
ADENOSINA
 El metabolismo del músculo cardíaco depende
en primer lugar de los ácidos grasos de
cadena corta.

4. Clasificación de Cardiopatía
Isquémica

5. Definición: Síndrome Coronario
Agudo
“Desbalance entre el suministro
y necesidades de oxígeno a
nivel del musculo cardíaco
ocasionado por una disminución
del flujo sanguíneo coronario”

6. ANGINA INESTABLE:
 Malestar surge durante el reposo o
ejercicio mínimo
 Suele durar más de 10 minutos
 Es intensa y su inicio es reciente
 Intensificación constante

7. IAM SIN ELEVACIÓN/CON ELEVACIÓN DEL ST:
 Debe cumplir dos de tres criterios: clínico, laboratorial (enzimas
cardiacas) y electrocardiográficos.
a) CLÍNICOS:
b) ENZIMÁTICOS: CPK-MB (se elevan a las 6 a 8 hrs y duran máximo
24 hrs); Troponinas I y T (su elevación se inicia 4 a 6 hrs, pueden
permanecer elevadas hasta 14 días) ** FALSOS POSITIVOS
c) ELECTROCARDIOGRÁFICOS: Elevación del segmento ST de más
de 1 mm en derivaciones contiguas (excepto en V2 y V3 debe ser mas
de 2 mm), presencia de ondas Q; elevación de ST en nuevo bloqueo
de rama izquierda, o inversión de onda T simétrica en derivaciones
contiguas.
*Identificación de trombo intracoronario por angiografía o autopsia
*Identificación de por imagen de perdida de miocardio viable

8. PROGRESIÓN NORMAL EN
DERIVACIONES
PRECORDIALES

9. Caras del corazón que identifica el
EKG
• SEPTUMV1–V2
• CARA ANTERIORV3-V4
• CARA LATERAL
BAJAV5-V6
• CARA LATERAL
ALTAI-AVL
• CARA
DIAFRAGMATICA
II,
III,AVF

10.  V1 y V2: Arteria descendente anterior izquierda
 V3 y V4: Arteria descendente anterior izquierda
 V5 y V6: Arteria circunfleja
 I y AVL: Arteria circunfleja ** ADAI
 II, III, AVF: Arteria coronaria derecha

11. CLASIFICACIÓN DE KILLIP
 TIPO I: IAM sin insuficiencia cardíaca
 TIPO II: IAM con IC leve a moderada
Congestión pulmonar basal, disnea intensa
Oliguria, R3
 TIPO III: IAM + IC grave con edema agudo de
pulmón
 TIPO IV: IAM + Shock cardiogénico

12. ¿PIEDRA ANGULAR EN
EL TRATAMIENTO?

13. TRATAMIENTO IAM
 Mejor medida terapeutica en el contexto de IAM
con elevación del segmento ST:
REPERFUSIÓN
a. Angioplastia transluminal percutánea coronaria
b. Fibrinólisis: Estreptoquinasa 1.5 millones de
unidades IV pasar en 30-60 minutos **
CONTRAINDICACIONES
Si se trata de IAM de más de 12 hrs de evolución, o
que no tiene elevación del segmento ST, o
sospecha de angina inestable; se da manejo del
dolor y prevención secundaria farmacológica.

14. Farmacología en el contexto de
IAM
 ANTIAGREGANTES:
ASA 325 mg y mantenimiento 75-162 mg
Clopidogrel 300-600 mg STAT, luego 75 mg vo cada día
 ANTICOAGULANTES:
Heparina: Bolo inicial 70 UI/kg (Máximo 5000)
Mantenimiento 12-15 UI/kg (Máximo 1000 por hora)
Objetivo es lograr TPT 50-70 segundos
Enoxaparina: 1 mg/kg SC cada 12 horas (Máximo 80 mg)
Si TFG < 30 ml/min solo dar 1 mg/kg/día
Se puede aplicar bolo de 30 mg antes de administrar
mantenimiento
 NITRATOS: Isordil sublingual: 5 mg cada 5 min # 3 dosis
Nitroglicerina IV si es necesario

15.  BETABLOQUEADORES: En contexto de SCA la meta es
mantener la FC entre 50-60 por X´.
Metoprolol, Bisoprolol, Nebivolol, Atenolol
Contraindicaciones: Insuficiencia ventricular izquierda, FE
disminuida, riesgo de choque, Bradicardia, Bloqueo cardíaco,
Enfermedad reactiva de las vías respiratorias, Hipotensión.
 ESTATINAS: Atorvastatina, Simvastatina

16. Ordenes de ingreso px con
SCA
 Ingreso a observación de MI
 NXB
 Semifowler 45
 SV cada hora 15 minutos hasta estabilizar, luego cada 4
horas
 O2 humidificado en puntas nasales a 3 litros por X´
 Monitor cardíaco permanente
 Reposo absoluto
 Hoja de control metabólico
 Cuantificar ingestas y excretas/Balance hídrico
 Examenes: Hemograma, Glicemia, BUN, Creatinina,
EGO, EKG STAT y en 6 horas, RX PA de Tórax, Na, K,
Cl, CPK-MB, Mioglobina, Troponinas, TP, TPT,
Colesterol total, HDL, LDL, Triglicéridos

17. Ordenes de ingreso px con
SCA
 Medicamentos:
ASA 300 mg vo STAT luego 100 mg vo cada día
Atorvastina 80 mg vo STAT luego 80 mg vo cada día
Clopidogrel 300 mg vo STAT luego 75 mg vo cada día
Clonazepam 0.5-1 mg vo en hora sueño
Bisoprolol 2.5-5 mg vo cada día
Psyllium 1 cucharada en medio vaso de agua cada día
Isordil sublingual 5 mg cada 5 minutos # dosis
Isosorbide 20 mg vo cada 8 horas
Parche de nitroglicerina cada día PRN
Heparina 5000 UI IV STAT luego 1000 UI IV cada hora en bomba de infusión
Ranitidina 50 mg IV cada 8 horas ó Pantoprazol 40 mg IV cada día
Morfina 2-4 mg IV cada 15-30 minutos PRN
** Otros medicamentos de base: Insulina, Antihipertensivos, Diuréticos, Etc
 Líquidos de mantenimientos restringidos:
 Corrección de Hiperglicemia, DM, HTA
 Vigilar y reportar cambios

18. Albaladejo Blanco C, et al. Crisis hipertensivas: seudocrisis, urgencias y emergencias. Hipertens Riesgo Vasc. 2014. Elsevier

21. Caso Clínico
Se presenta a la emergencia paciente femenina de 51 años con
antecedentes de HTA, con índice de masa corporal de 42
kg/m2 y depresión crónica tratada con fluoxetina quien acude a
la emergencia por presentar disnea súbita de 45 minutos de
evolución, dolor torácico retroesternal con irradiación a
hemitorax izquierdo intenso, cianosis peribucal leve, frialdad
distal y vómitos. Se recibe en la emergencia con glasgow 13/15
PA:130/70 mmHg FC:45 X' Pulso: 45X' FR:34X' Sat02:94%
Temperatura 37.9 grados Ritmo cardíaco con presencia de R3 y
soplo sistólico en foco mitral grado III-IV, entrada de aire
simétrica sin ruidos patológicos. Resto del examen físico sin
datos contribuyentes. Hemoglobina de 11 g/dl, Glóbulos
Blancos de 14,500/mm3, (neutrófilos 88%), Plaquetas de 335
mil/mm3, Troponinas séricas negativas. Glicemia 256 mg/dl ,
creatinina 1.0 mg /dl, BUN 16 mg/dl, CPK-MB: Negativo. HB
Glicosilada de 5.4%. Se realiza EKG al ingreso encontrando los
siguientes hallazgos:

23. DIAGNOSTICO
 SÍNDROME CORONARIO AGUDO TIPO
INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO CON
ELEVACIÓN DEL SEGMENTO ST DE CARA
ANTEROSEPTAL Y DIAFRAGMATICA KILLIP
2
 HIPERGLICEMIA DEL PACIENTE CRITICO
 HIPERTENSIÓN ARTERIAL CRÓNICA
 OBESIDAD MORBIDA

24. BIBLIOGRAFÍA
 T. R Harrison, D.L Longo, D.L Kasper, J.L. Jameson,
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 Preferred thrombolytic regimens for acute ST
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Disponible en
http://www.uptodate.com/contents/image?imageKey=
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