El documento proporciona información sobre el manejo prehospitalario del infarto agudo de miocardio, incluyendo el reconocimiento temprano basado en síntomas, factores de riesgo, intervención temprana mediante evaluación, EKG y marcadores cardiacos, y manejo general con oxígeno, nitratos, aspirina, morfina y clopidogrel. También discute opciones de reperfusión como fibrinólisis y angioplastia, comparando sus beneficios y tiempos de implementación ideales.

1. Manejo Prehospitalario del Infarto Agudo de Miocardio Karol Viviana Varela Mondragón

2. 8 millones de consultas al año. 5 millones de hospitalizaciones (63%) . 3 millones dados de alta en Emergencias (37%) . Dolor Torácico 2.5 millones (50% de hospitalizados) no eran S.C.A. 1.3% tenían un IAM.

3. Generalidades Mortalidad 50% prehospitalariamente 25% en el primer año 17% Primer, único, y último síntoma Ritmo más frecuente FV

4. Definición Necrosis miocárdica aguda de origen isquémico secundaria generalmente a la oclusión trombótica total de una arteria coronaria.

5. Anatomía

7. Fisiopatología

8. Reconocimiento temprano – ¿Dolor típico o atípico? – Signos y Síntomas – Factores de Riesgo Intervención temprana – Evaluación Inmediata < 10 min – Manejo General Inmediato Transporte temprano Manejo

9. ¿Dolor Típico? Precordial Opresivo Inicio súbito Irradiado a mandíbula, MSI, cuello No se altera con la respiración Reconocimiento Temprano ¿Dolor Atípico? Ubicación no es precordial No es opresivo No irradiado Inicio súbito

10. Angina típica (descrita 1768 por William Heberden) - Opresión, compresión, disconformidad, dolencia - Acompañado de disnea, náuseas, vómitos y diaforesis. (Duración: 5 a 15 minutos) Angina inestable, uno o más de: - Angina de inicio reciente(< de 1 mes) – Angina in crescendo (alteración del patrón de una angina estable) – Episodios de angina en reposo Reconocimiento Temprano

11. Alto riesgo – Prolongado > 20 –30 minutos – Intermitente – Historia de enfermedad isquémica previa Reconocimiento Temprano

12. 5 a 17 % representan dolor de origen isquémico. Dolor de corta duración Dolor que resuelve con la actividad física Sensación de “ indigestión ” Simula origen pleurítico o posicional Reproducible a la palpación ( 1/3 de los S.I.C.A. lo presentan ) Irradia a miembro superior derecho (alta correlación con Infarto) Reconocimiento Temprano

13. Edad, género e historia familiar – Edad es predictora de pronóstico Otros factores de riesgo ( HTA, fumado, hipercolesterolemia,etc ) Cuestionable su utilidad en emergencias Aisladamente no sirven para estratificar el riesgo de un SCA Factores de Riesgo

14. Intervención Temprana Evaluación Inmediata ( < 10 min ) Signos vitales, Sat O2 Acceso venoso Examen físico enfocado Obtener datos de HC ABCD primario EKG 12 derivaciones ¿Enzimas cardiacas? Manejo General Inmediato

15. EKG de 12 Derivaciones

17. Segmentos Miocárdicos Comprometidos LOCALIZACIÓN • Inferior • Lateral Alto • Lateral • Anteroseptal • Anterior extenso • Posterior • Anterolateral • Inferolateral • Inferoposterior • Posterolateral • Inferoposterolateral • Ventrículo derecho DERIVACIÓN • DII, DIII, aVF • DI, aVL • DI, aVL, V5, V6 • V1, V2, V3 • V1 a V6 • V7 y V8, R altas en V1 y V2 • V3 a V6, DI, aVL • DII, DIII, aVF, V5, V6 • DII, DIII, aVF, V7 y V8 • DI, aVL, V5 a V8 • DII, DIII, aVF, DI, aVL, V5 a V8 • V4 R (de V1 a V6 R)

18. EKG de 12 Derivaciones Isquemia - Inversión de la T Infradesnivel del ST Lesión Elevación significativa del ST - Equivalentes Infarto (Necrosis) Ondas q

19. Onda monofásica Del Infarto Hiperagudo

20. T Picudas

21. Supradesnivel Del ST

22. Infradesnivel Del ST

23. Probabilidad de EAC Alta probabilidad (85-99%) Probabilidad intermedia (15- 84%) Baja Probabilidad (1-14%) Cualquiera de las siguientes manifestaciones: -Historia de IM o muerte súbita u otra historia conocida de EAC -Angina definida en varones >60 o en mujeres >70 años -Alteraciones hemodinámicas transitorias durante el dolor. Probabilidad y cualquiera de: -Angina definida en varones <60 y mujeres < 70 -Angina probable en varones >60 y mujeres > 70 años -Dolor probablemente no anginoso en pacientes con DM -Dolor probablemente no anginoso y 2 o 3 factores de riesgo diferentes a la DM -Enfer. Vascular no cardiaca Ausencia de datos de alta e intermedia probabilidad pero puede tener: -Dolor clasificado como probablemente no anginoso -Un factor de riesgo de EAC diferente a la DM

24. Probabilidad de EAC Alta probabilidad (85-99%) Probabilidad intermedia (15- 84%) Baja Probabilidad Cualquiera de los siguientes hallazgos: Cambios ECG durante el dolor Angina variante (dolor con elevación del ST reversible) Elevación o depresión del ST ³1 mm en 2 o más derivaciones contínuas Inversión profunda y simétrica de la onda T en múltiples derivaciones precordiales Ausencia de datos de alta probabilidad y presencia de: Depresión del ST de 0.05 – 1 mm Inversión de onda T >1mm en derivaciones con R dominantes Ausencia de datos de alta e intermedia probabilidad pero puede tener: Aplanamiento o inversión de onda T < 1mm en derivaciones con ondas R dominantes ECG normal

25. CPK total – Distribución amplia en músculo esquelético y cardiaco PM alto por lo que se eleva en forma lenta Sensibilidad de 80% especificidad 40% Puede utilizarse como screaning inicial para emplear otros más específicos Marcadores Cardíacos

26. CPK-MB – Cinética similar a CPK total – Correlaciona fuertemente con mortalidad en SCA – Una pequeña elevación es sugestiva de IM (> de 5 % de la total) – Sensibilidad < 4 hs 25 % a las 4 hs 40-70% > 4 -12hs 60-100% – Especificidad 85- 100% Marcadores Cardíacos

27. Troponinas T y I – Específicas de músculo cardiaco – Se elevan a las 4 hs y permanecen altas por 6-14 días – Sensibilidad 4 hs 50% 6 hs 75 % 12 hs 100% – Especificidad (marcador de SCIA) 75 % IM – Falsos positivos angor inestable – Correlaciona con muerte o reinfarto a los 2-6 meses Marcadores Cardíacos

28. Mioglobina – Molécula pequeña citoplasmática – Se eleva a 1- 4 hs post IM – Inespecífico por su amplia distribución – No es de valor después de las 6 hs – Test negativo no descarta IM Marcadores Cardíacos

29. Marcadores Cardíacos

30. Las enzimas no se necesitan para la terapia de reperfusión porque se elevan tardíamente. “ Mientras más temprano se abra la arteria, mayor tejido miocárdico se salvará ”

31. Manejo General Inmediato: M orfina O xigeno N itratos A spirina C lopidogrel Manejo General Inmediato

32. Oxígeno: Dosis: (4 L/min por cánula nasal) Efectos: Disminuye daño isquémico? Disminuye elevación del ST SatO2 <90% Congestión pulmonar Manejo General Inmediato

33. Nitratos: Dosis: (5 mg SL, max 3 dosis) Efectos: Disminuye dolor isquémico Vasodilatación coronaria Disminuye pre y post carga Manejo General Inmediato

34. Aspirina: Dosis: (160-325 mg masticada) Efectos: Disminuye oclusión coronaria Disminuye mortalidad Manejo General Inmediato

35. Morfina: Dosis: (2-4 mg IV c/5-10 min) Efectos: Analgesia Disminuye precarga Manejo General Inmediato

36. Clopidogrel Dosis: (75 mg día) Efectos: Reduce la mortalidad Reduce la posibilidad de eventos mayores (Previene reoclusión) Manejo General Inmediato

37. Traslado A donde? Posibilidad de Fibrinólisis UCI Posibilidad de Angioplastia 24h Manejo Prehospitalario

38. Todos los pacientes con infarto agudo de miocardio con elevación del ST y duración de sintomatología < o igual a 12 horas son candidatos para terapia de reperfusión con trombolisis o intervención coronaria percutánea (Clase I). Reperfusión

39. Reperfusión Prehospitalaria - Seguro, posible y razonable (Clase IIA) Intrahospitalaria -Intervención coronaria percutánea (PCI) (Angioplastia con o sin stent)

40. Reperfusión

41. Evaluar situaciones potenciales de hemorragias Estreptoquinasa ( 1.500.000 Und en 100 cc de SSN 0.95 ) Menor costo que la angioplastia Aplicación sólo útil entre los 30 min a 6 horas de duración de la sintomatología Fibrinólisis

42. Contraindicaciones Absolutas - Hemorragia intracraneana previa - Lesión vascular cerebral estructural conocida (ej. malformación arteriovenosa) - Neoplasia intracraneal maligna conocida (primaria o metastásica) - ACV isquémico en los últimos 3 meses a excepción del ACV isquémico en las últimas 3 horas Fibrinólisis

43. Contraindicaciones Absolutas - Sospecha de disección aórtica - Sangrado activo o diátesis hemorrágica (a excepción de la menstruación) - Trauma craneoencefálico cerrado significativo o trauma facial en los últimos 3 meses Fibrinólisis

44. Fibrinólisis

45. Mayo costo y tecnología que la fibrinolisis Estreptoquinasa ( 1.500.000 Und en 100 cc de SSN 0.95 ) Mayor permeabilidad de la arteria Debe hacerse entre los 60 – 90 min de ocurrido el IAM. “ Si no se cumple con este tiempo mejor realizar trombolisis ” . Traslado Prolongado? “ Tiempo puerta balón < 90 min” Angioplastia

46. Angioplastia

47. Comparación Bonnefoy E et al. Lancet 2002; 360:825-829 Outcome Prehospital fibrinolysis Primary angioplasty Risk difference (95% CI) p Composite end point 8.2% 6.2% 1.96 (-1.53-5.46) 0.29 Mortality 3.8% 4.8% -0.93 (-3.67-1.81) 0.61 Reinfarction 3.7% 1.7% 1.99 (-0.27-4.24) 0.13 Disabling stroke 1.0% 0 1.00 (0.02-1.97) 0.12