Este documento proporciona recomendaciones sobre el manejo perioperatorio de la anticoagulación y la antiagregación. Resume los riesgos de tromboembolismo y sangrado en diferentes escenarios quirúrgicos y ofrece pautas sobre la interrupción y reinicio de warfarina, terapia puente, y el manejo de la aspirina y el clopidogrel antes y después de procedimientos. En general, recomienda evaluar el riesgo individual de cada paciente y basar las decisiones sobre la evidencia disponible, aunque reconoce que a men
Presentación realizada por el Dr. David Vivas Balcones en el directo online ‘Consenso sobre manejo de antitrombóticos en pericirugía’, realizado en la SEC el 6 de marzo 2018.
http://antitromboticos.secardiologia.es
Sesión clínica del Servicio de Neurología del Hospital Universitario Central de Asturias. Los intertítulos están ilustrados con fotos históricas del Hospital General de Asturias.
Coincidencias y discrepancias en las indicaciones de ACOD en España
19/10/2016 20:00 Casa del Corazón, Madrid
Sección RV y BOEHRINGER-INGELHEIM
http://acodccaa.secardiologia.es
#ACODCCAA
Anticoagulación 3.0 con idarucizumab
Dr. José Luis López-Sendón Hentschel, Hospital Universitario La Paz (Madrid)
@JoseLopezSendon
WARFARINA
Oral Anticoagulant Therapy : Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines 2012
Presentación realizada por el Dr. David Vivas Balcones en el directo online ‘Consenso sobre manejo de antitrombóticos en pericirugía’, realizado en la SEC el 6 de marzo 2018.
http://antitromboticos.secardiologia.es
Sesión clínica del Servicio de Neurología del Hospital Universitario Central de Asturias. Los intertítulos están ilustrados con fotos históricas del Hospital General de Asturias.
Coincidencias y discrepancias en las indicaciones de ACOD en España
19/10/2016 20:00 Casa del Corazón, Madrid
Sección RV y BOEHRINGER-INGELHEIM
http://acodccaa.secardiologia.es
#ACODCCAA
Anticoagulación 3.0 con idarucizumab
Dr. José Luis López-Sendón Hentschel, Hospital Universitario La Paz (Madrid)
@JoseLopezSendon
WARFARINA
Oral Anticoagulant Therapy : Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines 2012
Ponencia presentada por la Dra. Vanessa Roldán Schilling en el directo ‘Aplicación práctica de las recomendaciones de manejo de fármacos antitrombóticos durante la pandemia por COVID-19’, realizado el 21 de mayo de 2020
Casos clínicos. Taller del Grupo de Trabajo de Hemoderivados de la SEFH 2016José Antonio García Erce
Casos clínicos. Taller del Grupo de Trabajo de Hemoderivados de la SEFH 2016, Gijón (Asturias) Octubre 2106.
Manejo del paciente anticoagulado con antivitaminas k (acenocumarol/sintrom). Uso óptimo de plasma, concentrados de complejos protrombínicos y de componentes sanguíneos. Hemorragia crítica/grave.
Manejo de los fármacos psicotrópicos y de la anticoagulación en la evaluación preoperatoria de los pacientes sometidos a cirugía programada no cardiaca.
4. PROBLEMA
• 250000 personas/año solo en E.E.U.U
• Internistas, anestesiologos, cirujanos, intensivi
stas y odontologos.
• Poca evidencia de peso y guias claras para
toma de decisiones.
• Recomendaciones basadas en Pico
(population intervention comparator
outcome) no siempre posible.
5. ANTICOGULACION PUENTE.
• Definicion
• Indicacion: minimizar posibilidad de
tromboembolismo en grupos de riesgo
• Valvula cardiaca protesica, fibrilacion
atrial, VTE previo.
7. • Regimen intermedio
• Enoxaparina 40 mgs
cada 12 hrs.
• RECOMENDACIONES
TODAS REFERENTES A
WARFARINA
8. ASPECTOS PRACTICOS
• RIESGO DE SANGRADO VS RIESGO DE
TROMBOEMBOLISMO
• No esquema validado para medición
• Recomendaciones mayormente basadas en
evidencia indirecta y experiencia clínica
• INDIVIDUALIZAR
13. RIESGO DE SANGRADO
• Riesgo inherente a Tipo de cirugia
• Riesgo de cirugia con anticoagulacion
• Riesgo de sangrado con profilaxis.
• No validacion prospectiva
14. CIRUGIAS CON RIESGO
INCREMENTADO
• Nefrectomias, biopsias renales y resecciones
transuretrales.
• Implantacion de marcapasos y desfibriladores
implantables.
• Reseccion de polipos colorectales
15. • Resecciones de colon y organos altamente
vascularizados.
• Cirugias mayor.
• Cirugia cardiaca y neurologica.
16. Protocolos estandarizados
• No existencia de estudios randomizados
• Estudios observacionales
• Se recomiendan protocolos institucionales con
los siguientes componentes
17. • Evaluar paciente al menos 7 días antes para
instauración de terapia puente
• Realizar calendario con metas y esquema terapeutico
• Educar sobre tecnica de inyeccion
• Evaluar INR dia previo con el fin de corregir (vit k 1- 2.5
mgs) y evitar posponer cx.
• Vigilar hemostasia post operatoria.
18. RECOMENDACIONES
• Terapia puente solo en pacientes de alto
riesgo
• Paciente de bajo riesgo de sangrado continuar
terapia
• Terapia puente ambulatoria con HBPM es mas
costo efectiva que HNF.
19. INTERRUPCIÓN DE AVK (WARFARINA)
• Vida media de warfarina 36 – 42 hrs
• Necesidad de al menos 5 días de suspensión para
eliminar anticoagulación
• Paciente ancianos pueden requerir mayor tiempo
• Procedimientos de riesgo de sangrado moderado
menor tiempo con intención de INR 1.5 a 1.8
• NO ESTUDIOS RANDOMIZADOS PARA EVALUAR LO
ANTERIOR
20.
21. • Cohorte prospectiva 224 pacientes
• Interrupción tardía (3 días)
• No INR en rango deseado
22. RECOMENDACION
• EN PACIENTES QUE REQUIERAN
INTERRUPCION TEMPORAL DE AVK SE
RECOMIENDA SU SUSPENSION
APROXIMADAMENTE 5 DIAS ANTES DEL
PROCEDIMIENTO EN LUGAR DE UN PERIODO
MAS CORTO( GRADO 1C)
24. • EN PACIENTE CON INTERRUPCION TEMPORAL
DE WARFARINA SE RECOMIENDA SU REINICIO
12 A 24 HORAS POSTERIOR A CIRUGIA (EN LA
NOCHE O A LA MAÑANA SIGUIENTE) Y
CUANDO LA HEMOSTASIA ES ADECUADA, EN
LUGAR DE UN REINICIO MAS TARDIO (GRADO 2C)
26. NECESIDAD DE TERAPIA PUENTE
• Riesgo de trombo embolismo
• alto >10%
• Moderado 10 – 5%
• Bajo < 5%
• Terapia puente con HBPM se asocia con baja tasa
de tromboembolismo arterial (1- 2 %)
• Terapia puente con HNF tienes tasas entre 0.5 y
5%
27. • 73 pacientes con HNF y 172 HBPM
• No mayor diferencia en desenlaces
• Sangrado (4.2% vs 8.8%, p 0.17)
• Tromboembolismo (5.5% vs 10.3%, p 0.23)
28. GRUPO DE RIESGO INTERMEDIO
• No evidencia para recomendación
• Individualizar cada caso
• Considere terapia puente en los siguientes
casos.
• Aorta bi valva y factores de riesgo adicionales
(stroke, embolismo sistemico o AIT previo
, diabetes, ICC o mayor de 75 años)
29. • Fibrilación atrial y chads2 score 3-4 o
embolismo previo durante suspension de
warfarina.
• Paciente con VTE entre 3 y 12 meses, cancer
activo o VTE recurrente
30. • En paciente con riesgo intermedio y cirugia
cardiaca mayor o endarterectomia carotidea
(alto riesgo de sangrado), considere suspender
warfarina sin terapia puente.
• Considere dosis bajas en pacientes con VTE
previo
31. RECOMENDACIONES
• EN PACIENTES CON VALVULA CARDIACA
MECANICA, FIBRILACION ATRIAL O VTE, SE
RECOMIENDA TERAPIA PUENTE DURANTE LA
INTERRUPCION DE WARFARINA (grado 2 c)
• (pacientes en que pese mas el riesgo de
sangrado que de embolismo se podria
declinar la terapia puente)
32. • EN PACIENTES CON VALVULA CARDIACA
MECANICA, FIBRILACION ATRIAL O VTE, CON
MODERADO RIESGO DE TROMBOEMBOLISMO
LA DECISIÓN DE TERAPIA PUENTE SE DEBE
BASAR EN EVALUACION INDIVIDUAL DE
RIESGOS DEL PACIENTE Y FACTORES
RELACIONADOS CON LA CIRUGIA (no
gradacion)
33. • EN PACIENTE CON VALVULA CARDIACA
MECANICA, FIBILACION ATRIAL O VTE, Y BAJO
RIESGO DE TROMBOEMBOLISMO
RECOMENDAMOS NO REALIZAR TERAPIA
PUENTE (GRADO 2C)
34. PROCEDIMINETOS MENORES
• EN PACIENTES QUE REQUIEREN
PROCEDIMINETOS DENTALES MENORES SE
SUGIERE CONTINUAR VKAs Y
COADMINSTRACION DE DE UN AGENTE
PROHEMOSTATICO ORAL O DETENER
WARFARINA 3 A 3 DIAS ANTES DE
PROCEDIMINETOEN LUGAR DE ESTRATEGIAS
ALTERNATIVAS (GRADO 2C)
35. • EN PACIENTES QUE REQUIEREN
PROCEDIMIENTOS DERMATOLOGICOS
MENORES Y CIRUGIA DE CATARATAS SE
RECOMIENDA CONTINUAR CON AVKs
ALREDEDOR DE PROCEDIMIENTO EN LUGAR
DE OTRAS ESTRATEGIAS (GRADO 2C)
36. • EN PACIENTES QUE RECIBEN TERAPIA PUENTE
CON HBPM SUGERIMOS APLICAR LA ULTIMA
DOSIS 24 HORAS EN LUGAR DE 12 HORAS
ANTES DEL PROCEDIMIENTO (GRADO 2 C)
37. • EN PACIENTES CON TERAPIA PUENTE CON
HBPM Y CIRUGIA DE ALTO RIESGO DE
SANGRADO SE RECOMIENDA REINICIAR HBPM
48 A 72 HORAS POSTERIOR A CIRUGIA EN
LUGAR DE REINICIO A LAS 24 HRS (GRADO 2 C)
38. • EN PACIENTES CON TERAPIA PUENTE CON
HBPM Y SIN ALTO RIESGO DE SANGRADO
RECOMENDAMOS REINICIAR HBPM 24 HORAS
POSTERIOR A CIRUGIA EN LUGAR DE INICO
MAS TARDIO .
39. • EN PACIENTE CON TERAPIA PUENTE CON HNF
IV SE RECOMIENDA DETENR HNF 4 A 6 HORAS
ANTES DEL PROCEDIMINETO EN LUGAR DE
INICIO MAS TARDIO (GRADO 2C)
41. • INHIBIDORES IRREVERSIBLES
• ASA clopidogrel, ticlopidina y prasugrel
• Vida media irrelevante desde punto de vista
clinico
• Recuperación de actividad plaquetaria 10% por
cada día de suspensión
• ANTIAGREGACION RESTAURADA ENTRE 7 A 10
DIAS
• AUSENCIA DE ESTUDIOS RANDOMIZADOS
42. REINICIO DESPUES DE CIRUGIA
• ASA inicio de antiagregacion maxima en
minutos
• Clopidogrel a dosis de mantenimiento toma 5
a 10 dias para efecto maximo
• Clopidogrel a dosis de carga (300 – 600 mgs)
efecto maximo en 12 a 15 hrs.
43. Recomendación CIRUGIA NO
CARDIACA
• EN PACIENTES CON RIESGO MODERADO A
ELEVADO PARA EVENTOS CARDIOVASCULARES
QUE RECIBEN ASA Y REQUIEREN CIRUGIA NO
CARDIACA SE RECOMIENDA CONTINUAR ASA
EN LUGAR DE SU SUPRESION POR 7 A 10 DIAS
(GRADO 2 C)
44. • EN PACIENTES CON BAJO RIESGO PARA
EVENTOS CARDIOVASCULARES QUE RECIBEN
ASA SE SUGIERE SUSPENDER ASA 7 A 10 DIAS
ANTES DE CIRUGIA EN LUGAR DE CONTINUAR
ASA (GRADO 2C)
45. PACIENTES CON STENT CORONARIOS
• Evidencia muestra que suspensión de ASA
presenta trombosis de stent entre 2 y 5% con
mortalidad de casos mayor a 50%
• No estudios randomizados comparando
diferentes aproximaciones terapéuticas
• Estudios observacionales no diferencia entre
continuación de terapia dual suspensión de un
agente o de los dos
46. • Evidencia indirecta muestra que suspensión
de terapia dual antes de seis semanas en stent
no medicados y entre 3 a 6 meses de stent
medicados es el mayor predictor de
trombosis del stent
• Pacientes que van a by pass con injerto
continuación de terapia dual es el mayor
predictor de sangrado mayor
47. • En escenario de ciruga no cardiaca, la
evidencia de riesgo de sangrado no es clara.
• El papel de terapia puente con agentes como
el ticaglerol, necesita estudios para su
evaluacion por lo tanto esta conducta no es
aconsejable.
48. RECOMENDACION
• EN PACIENTES CON STENT CORONARIO QUE
RECIBEN ANTIAGREGACION DUAL Y
REQUIEREN CIRUGIA SE RECOMIENDA
POSPONER CIRUGIA AL MENOS 6 SEMANAS
DESPUES DE LA COLOCACION DEL STENT. Y AL
MENOS 6 MESES SI ES STENT MEDICADO
(GRADO 1C)
49. • EN PACIENTES QUE REQUIEREN CIRUGIA EN
LAS 6 SEMANSS DE COLOCACION DE STENT
NO MEDICADO Y EN LOS 6 MESES DE STENT
MEDICADO SE SUGIERE CONTINUAR CON
TERAPIA DUAL EN EL TIEMPO DE CIRUGIA EN
LUGAR DE SUSPENDER ANTIAGREGACION
DUAL (GRADO 2 C)
50. NOTA
• EN PACIENTES EN QUE LA MAYOR
PREOCUPACION SEA POR EL RIESGO DEL
SANGRADO QUE EL RIESGO DE TROMBOSIS
DE STENT ES IMPROBABLE LA CONTINUACION
DE LA TERAPIA DUAL
51. • LA VIDA MEDIA DEL CLOPIDOGREL
CIRCULANTE ES 8 HORAS OR LO TANTO NO SE
PUEDEN INFUNDIR PLAQUETAS ANTES DE
ESTE INTERVALO YA QUE SERIA
INMEDIATAMENTE INACTIVADAS.