El documento resume los resultados de varios estudios sobre la profilaxis y el tratamiento de la enfermedad tromboembólica venosa (ETV) en ancianos. Se destaca que la incidencia de ETV aumenta con la edad y que la edad por sí sola no es un factor de riesgo suficiente para recomendar profilaxis. Algunos estudios muestran que las heparinas de bajo peso molecular y el fondaparinux presentan menor riesgo de sangrado que las heparinas no fraccionadas en ancianos. El uso de antivitaminas K también

1. Profilaxis y Tratamiento de la
ETV en los ancianos
Pascual Marco Vera
Servicio de Hematología-Hemoterapia.
Hospital General Universitario. Alicante

2. TROMBOEMBOLISMO VENOSO EN LOS ANCIANOS :
MAS PREGUNTAS QUE RESPUESTAS
Silverstein RL, Bauer KA, Cushman M, Esmon CT et al.
Blood 2007; 110:3097-3100

3. Edad y ETV:
• Clara relación entre la edad y el desarrollo de
TVP. Faltan datos en los pacientes de mas de
80 años
• RR 4 entre mayores y menores de 60 años
• La incidencia por grupos de edad :
– 50-60 años : 1.56/1000 personas año
– 60-70 años : 4.6 / 1000 personas año
– 70-80 años : 6.25/ 1000 personas año
( Guía PRETEMED . Edición 2007)

4. Edad y ETV
• Nivel de Riesgo
– La edad es un factor de bajo riesgo .Peso 1
• ( evidencias de calidad alta)
• Recomendaciones
– No se recomienda profilaxis para la enfermedad
tromboembólica venosa cuando la edad es el
único factor de riesgo
• ( guía PRETEMED . Edición 2007)

5. Edad y ETV

7. EDAD y ETV . Estratificación por grupos de edad
Spencer y col. Thromb Haemost 2008; 100:780
>

8. Eficacia y Seguridad . Factores clínicos de riesgo
Spencer y col. Thromb Haemost 2008; 100:780

9. Spencer y col. Thromb Haemost 2008; 100:780
Eficacia y Seguridad :
Predictores de recurrencia, hemorragia y muerte

10. Recurrencias trombóticas y edad de los pacientes
Spencer y col. Thromb Haemost 2008; 100:780

11. Spencer y col. Thromb Haemost 2008; 100:780
Hemorragias mayores y edad de los pacientes

12. Edad y ETV. RIETE
(López-Jimenez et al)

13. Datos Clínicos . RIETE

14. Tratamiento y evolución. RIETE

15. Causas de Muerte . Estudio RIETE
Vasco y col. Thromb Haemost 2009; 101:1112
(seguimiento de 3 meses)

16. Recurrent
VTE
n=62
No
Recurrences
n=2828
Odds ratio
(95% CI)
p
value
RIETE: Análisis univariante de variables asociadas
a recurrencia TEV en 3meses en >80 años
L Lopez Jimenez y col. Haematologica 2006: 91:1046

17. L Lopez Jimenez y col. Haematologica 2006: 91:1046
Major
bleeding
n=99
No major
bleeding
n=2791
Odds ratio
(95% CI)
p
value
RIETE: Análisis univariante de variables asociadas
a hemorragia mayor en 3meses en >80 años

18. RIETE: Incidencia acumulada de hemorragias mayores y
recurrencias TE, letales o no, en >90años con TEV
Vasco y col. Thromb Haemost 2009; 101:1112

19. 0
5
10
15
20
25
30
Recurrent
VTE
Fatal PE Major bleed Major+Minor Fatal bleed Death
<70 ClCr 30-60 >70-89 ClCr 30-60 >90 ClCr 30-60
<70 ClCr <30 >70-89 ClCr<30 >90 ClCr<30
%
N=22.544
<70 años,
CrCl 30-60
1492
<70 años,
CrCl <30
136
70-89 años,
CrCl 30-60
6908
70-89 años,
CrCl <30
1117
90 años,
CrCl 30-60
327
90 años,
CrCl <30
294
RIETE: Eventos graves en función de la edad y la función
renal en pacientes diagnosticados de TEV
Datos suministrados por Leopharma

20. •Estudio Internacional, multicéntrico, abierto, randomización telefónica, de grupos paralelos
•Pacientes mayores de 75 años hospitalizados por TVP y/o embolismo pulmonar.
• Aclaramiento de creatinina < 60 mL/min más una estratificación (25% de pacientes por encima de
30 mL/min) para conseguir una muestra de pacientes con insuficiencia renal estadísticamente
relevante
DopplerDoppler
RANDORANDO
D 90
UFH SC
tinzaparina
min 5 días
D 1-3
AVK INR 2-3
Objetivo
principal
IRIS: innohep®
in Renal Insufficiency Study
Datos comunicados por los investigadores

21. Tinzaparin
(n=269)
UFH
(n=268)
Clinically relevant bleeding (Day 90) 32 (11.9%) 32 (11.9%)
patients with CrCl≤30 mL/min 11 (15.7%) 14 (20.6%)
patients with CrCl>30 mL/min 21 (10.6%) 18 (9.0%)
Major bleeding (Day 90) 12 (4.5%) 10 (3.7%)
Minor bleeding (Day 90) 49 (18.2%) 43 (16.0%)
Any bleeding (Day 90) 55 (20.4%) 51 (19.0%)
Clinically relevant bleeding (Day 12) 19 (7.1%) 19 (7.1%)
Major Bleeding (Day12) 8 (3.0%) 7 (2.6%)
Minor Bleeding (Day 12) 33 (12.3%) 32 (11.9%)
IRIS:
Hemorragias
Datos comunicados por los investigadores

22. IRIS: Muertes
% (número) innohep®
(n=269)
Heparin
(n=268)
Todos 11.2 (30) 6.3 (17)
Clearance
≤30mL/min
21.4 (15) 8.8 (6)
Clearance >30
mL/min
7.5 (15) 5.5 (11)
Datos comunicados por los investigadores

23. Endpoints in Patients All patients
6.7
7.1
1 1.9
4 .5
1 8.2
2.6
0.4
1 1 .2
5 .6
7.1
1 1.9
3 .7
1 6
1 .1
0 .7
6 .3
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
20
c linic a lly
re le v a nt
ble e dings S C
tre a t
c linic a lly
re le v a nt
ble e dings 12+/ -
2
c linic a lly
re le v a nt
ble e dings 90+/ -
5
m a jo r B le e ding
90+/ -5
m ino r B le e ding
90+/ -5
re c urre nt VT E H IT D e a th
%
innohep (269 pt)
Heparin LEO (268 pt)
IRIS:
Criterios de seguridad y eficacia en todos los pacientes
Datos comunicados por los investigadores

24. Endpoints in Patients < 90 years
5,7
6,1
9,1
3,9
15,2
2,2
0,4
7,8
6,4
7,6
11,9
4,2
16,1
1,3
0,8
5,9
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
clinically relevant
bleedings SC treat
clinically relevant
bleedings 12+/-2
clinically relevant
bleedings 90+/-5
major Bleeding
90+/-5
minor Bleeding
90+/-5
recurrent VTE HIT Death
%
innohep (230 pt)
Heparin LEO (236 pt)
IRIS:
Criterios de seguridad y eficacia en <90 años
Datos comunicados por los investigadores

25. Endpoints in Patients >= 90 years
12,8 12,8
28,2
7,7
35,9
5,1
0
30,8
0
3,1
12,5
0
15,6
0 0
9,4
0
5
10
15
20
25
30
35
40
clinically relevant
bleedings SC treat
clinically relevant
bleedings 12+/-2
clinically relevant
bleedings 90+/-5
major Bleeding
90+/-5
minor Bleeding
90+/-5
recurrent VTE HIT Death
%
innohep (39 pt)
Heparin LEO (32 pt)
IRIS:
Criterios de seguridad y eficacia en >90 años
Datos comunicados por los investigadores

26. IRIS: Causa principal de la muerte
0
2
4
6
8
10
12
Cancer
Sepsis
caquexia
Inscard
isquemia
AVC
insresp
EP
Hemorragia
Desconocido
innohep
HNF
Datos comunicados por los investigadores

27. IRIS: Mortalidad y factores de riesgo
Número (%) muertes en cada subgrupo
innohep® Heparin
Total pacientes
innohep/heparina
Edad <90 años
Edad ≥90 años
18 (7.8%)
12 (30.8%)
14 (5.9%)
3 (9.4%)
230/236
39/32
No neoplasia activa
Neoplasia activa
23 (9.2%)
7 (35.0%)
14 (5.5%)
3 (25.0%)
249/256
20/12
No enfermedad infecciosa
Enfermedad infecciosa
20(8.4%)
10 (33.3%)
16 (6.3%)
1 (6.7%)
239/253
30/15
Creatinina >30
Creatinina ≤30
15 (7.5%)
15 (21.4%)
11 (5.5%)
6 (8.8%)
199/200
70/68
No historia de cancer
Historia de cancer
22 (9.6%)
8 (20.5%)
13 (5.5%)
4 (12.5%)
230/236
39/32
No insuf. cardíaca
Insuf. cardíaca
18 (8.7%)
12 (19.4%)
10 (4.6%)
7 (13.7%)
207/217
62/51
No completa inmobilidad
Completa inmobilidad
25 (9.9%)
5 (29.4%)
17 (6.6%)
0 (0.0%)
252/256
17/12
Datos comunicados por los investigadores

28. Uso de Anticoagulantes en los
Ancianos
• Heparinas no Fraccionadas ( HNF):
– Mayor tasa de sangrados mayores en mayores de
72 años : 11.1% vs 3.1%
– Menores dosis para alcanzar el rango de
anticoagulación medido por aPTT ratio
– Variabilidad de respuesta individual por los niveles
de factores de coagulación en ancianos
– Dosis recomendadas : 18 UI/ Kg/hora
Robert-Ebadi H, Le Gal G, Righini M .Use of anticoagulants in elderly patients:
practical recomendations.Clinical interventions in Aging 2009;4:165-177

29. Uso de Anticoagulantes en los
Ancianos
• Heparinas de bajo peso molecular (HBPM) y
Fondaparinux :
– Menor riesgo de sangrado con las HBPM que con
las HNF : 1,2% vs 2% ( en dosis terapéuticas)
– Mejor biodisponibilidad y farmacocinética
– Fondaparinux : resultados controvertidos
• Mayor sangrado que enoxaparina en COT
• Iguales resultados en ETV ( Est. MATISSE)
IMPORTANCIA DE CONTROLAR FUNCION RENAL

30. Uso de Anticoagulantes en los
Ancianos
• Antivitaminas K ( AVK) :
– Mayor tasas de hemorragias cerebrales en
mayores de 75 años ( 1.1% vs 0.2%) .
– Resto de sangrados no significativos
– Mayor tasa de sangrados en el primer año de la
anticoagulación , incluso 3º meses en pacientes de
mas de 80 años ( 13.1% vs 4.7% /100pac./año)

31. Tabla de Riesgo (RIETE score)

32. Uso de Anticoagulantes en los
Ancianos

33. Control del riesgo de sangrado en
ancianos con HBPM
• Valoración adecuada de la función renal :
Aclaramiento de creatinina . Pesos extremos
• Ajuste de la dosis si el aclaramiento de
creatinina < 30 ml/min :Enoxaparina reducir
dosis al 50 % .( 1 mg / Kg /24 h en terapia y
30mg / 24h en profilaxis).
• Ajustar todas las HBPM en base al nivel de
anti Xa

34. Valoración de la Función Renal
1. Aclaramiento de creatinina :
• Método de referencia
• Requiere recoger orina de 24 horas
• No se dispone del resultado hasta transcurridas más de 24 horas.
2. Creatinina sérica:
• Suele ser el método utilizado
• Depende de múltiples factores
3. Filtrado Glomerular estimado (FG)
• Se calcula mediante una fórmula
• Modification of Diet in Renal Disease (MDRD) Study equation
• Muy buena correlación con el ClC
4. Aclaramiento de creatinina calculado
• Se calcula mediante una fórmula
• Cockcroft-Gault
• Muy buena correlación con el ClC
Adaptado de K/DOQI. Am J Kidney Dis 2004 (Supl 1) S1-S290

35. Tinzaparina vs HNF : Sangrados e I.R.
Straus y col.Thromb Haemost 2001;(Suppl.):Abstr P2331

36. Estudio PREVENT:
INR baja intensidad vs placebo
Ridker y col. NEJM 2003; 348:1425

37. Estudio PREVENT : Recurrencia y Eventos
Ridker y col. NEJM 2003; 348:1425

38. Kearon, C. et. al. N Engl J Med 2003;349:631-639
Cumulative Probability of Recurrent Venous Thromboembolism
Estudio ELATE en TEV: INR 1.5-1.9 vs 2.0-3.0

39. Análisis de accidentes
INR 1.5-2 2-3 RR
(IC 95%)
% pacientes-
años
% pacientes-
años
Recurrencia TE 1.9 0.7 2.8
(1.7-7.0)
Sangrado mayor 1.1 0.9 1.2
(0.4-3.0)
Sangrado 4.9 3.7 1.3
(0.8-2.1)
Kearon, C. et. al. N Engl J Med 2003;349:631-639
Estudio ELATE en TEV: INR 1.5-1.9 vs 2.0-3.0

40. Estudio ELATE en TEV: INR 1.5-1.9 vs 2.0-3.0
Kearon y col. NEJM 2003; 349:631
Varios estudios demuestran que existe una estrecha relación entre tiempo
en margen terapéutico y accidentes tromboembólicos y/o hemorrágicos

41. Comentarios Finales
• La literatura “indica” que el tratamiento con
anticoagulantes puede ser igual de intenso en
los pacientes mayores , pero tenemos que
vigilar las patologias asociadas.
• La función renal es un dato clave
• Seleccionar a qué pacientes debemos medir la
actividad anti Xa
• La profilaxis secundaria puede personalizarse

42. Silverstein RL, Bauer KA, Cushman M, Esmon CT et al.
Blood 2007; 110:3097-3100