Manejo perioperatorio del paciente anticoagulado/antiagregado. “Terapia puente”. Dra S Villar “CURSO DE ACTUALIZACIÓN EN PATIENT BLOOD MANAGEMENT”. Taller CASTYM (Control Avanzado del Sangrado en Trauma y Cirugía Mayor). Tercera Edición

1. MANEJO DEL PACIENTE TRAUMÁTICO
ANTICOAGULADO/ANTIAGREGADO
Sara Villar Fernández
Departamento de Hematología y Hemoterapia
Clínica Universidad de Navarra

2. Los enfermos con anticoagulación y antiagregación:
◦ Aumento de la edad de la población que tratamos.
◦ Cada vez más.
◦ Cada vez más jóvenes.
◦ Vida más activa.
Los enfermos con anticoagulación y patología concomitante tienen mayor
mortalidad.
INTRODUCCIÓN

3. Terapia puente óptima
• RIESGO
• TERAPIA PUENTE (S/N)
• FARMACO DE ELECCIÓN

4. ASPECTOS DIFERENCIALES
• URGENCIA  No posibilidad de hacer una terapia puente óptima
• Por definición  Implican riesgo hemorrágico ALTO
Trauma, cirugía mayor.
• Pero también, por definición  riesgo trombótico ALTO
• Valorar el grado de urgencia real de la cirugía

8. GESTIÓN DEL RIESGO
SIEMPRE CONSIDERAR LA VARIABLE TIEMPO
RIESGO HEMORRÁGICO VS RIESGO TROMBÓTICO

9. P
B
M

10. Medidas perioperatorias
•Prevención de la hipotermia
•Posicionamiento adecuado
•Hipotensión inducida
•Uso de test “Point-of-care” (TEG/ROTEM)
•Técnica y hemostasia quirúrgicas depuradas
•Agentes hemostáticos
PBM

11. PREGUNTAS INICIALES
• Valorar el grado de urgencia real de la cirugía
¿ Es una emergencia o se puede retrasar 24-48 horas ?
• ¿Está el paciente realmente anticoagulado?
Última toma
Pruebas de coagulación básicas… no tan útiles en ACODS y HBPM
Pruebas específicas para ACODs
Función renal y hepática
• ¿Es reversible de forma inmediata la acción del fármaco anticoagulante?
• ¿Es factible o está indicado el uso de un antídoto?
GESTIÓN DEL RIESGO

13. ¡¡¡La sustitución del sintrom ya ha llegado!!!
Nuevos fármacos anticoagulantes
SINTROM y AVK
NOAC/DOAC
2005-2015 2015 

14. FT/VII
Xa
IIa
X IX
Fibrinógeno Fibrina
II
Va
IXa
VIIIa
Directos
Orales
Rivaroxabán
Apixabán
Edoxabán
Betrixabán
Darexabán
Dabigatrán
AZD 0837
Indirectos
Parenterales
Fondaparinux
HBPM
HNF
Nuevos fármacos anticoagulantes

15. VENTAJAS
 Inicio y cese de acción
 Interacción con alimentos
 Escasas interacciones con fármacos
 Dosis fijas
 No monitorización
DESVENTAJAS
ACODs
Eliminación renal
Monitorización
No antídoto para todos
Precio

16. Características farmacocinéticas y farmacodinámicas de los ACODs
Dabigatrán Rivaroxabán Apixabán Edoxabán
Biodisponibilidad 3 – 7% 66% 50% 62%
Profármaco Si No No No
C. Max. 1 – 2h. 2 – 4h 1 – 4 h 1 – 2h
Semivida 12 – 17 h. 5 – 13h 12h 9 – 11h
Absorción con
alimentos
No efecto + 39% No efecto + 6 a 22%
Eliminación renal 80% 35% 25% 50%
Metabolismo
hepático CYP 3A4
No Si Si Mínimo
(<4%)
Sustrato gp-P Si Si Si Si

17. ASPECTOS A TENER EN CUENTA
• HISTORIA CLÍNICA ESENCIAL
Motivo de anticoagulación
Tipo anticoagulante: AVK, NOACs, Fondaparinux, HBPM…
Riesgo trombótico del paciente
Última dosis recibida y posología
• PRUEBAS ANALÍTICAS
Según resultados definir actitud a seguir
Coagulación estándar  no útil en caso de ACODs, salvo Dabigatrán y TT
Valorar administrar antídoto si disponible
Valorar agentes prohemostáticos

18. Actualización Documento Sevilla 2013
AGENTES PROHEMOSTÁTICOS

19. Alternativas para revertir la anticoagulación oral
Tratamiento Dosis Tiempo en revertir la
anticoagulación
Comentario
Vitamina K 10 mg; se puede
repetir a las 12
horas
6-24 horas Para reponer algunos
factores (IX, X) puede
tardar más de 24 horas
Plasma fresco
congelado
2-4 litros 12-32 horas Sobrecarga de líquidos
Complejo
protrombínico
25-50 UI/Kg
(bolus + infusión
rápida)
15 min. después de
terminar la infusión
Potencialmente
protrombótico, coste
Factor VIIa Bolus 10-50
mcg/Kg
15 min. después del
bolus
Potencialmente
protrombótico, coste

20. AGENTES PROHEMOSTÁTICOS
• PLASMA FRESCO CONGELADO
Eficacia limitada para revertir efecto de ACOs y ACODs.
Evidencia cada vez menor.
• COMPLEJO PROTROMBÍNICO
Indicado en AVKs, ACODs en ausencia de antídoto
Precaución en válvulas mecánicas
Controversia sobre las posibles complicaciones trombóticas
• rFVIIa
No requiere exposición de factor tisular para la generación de trombina
Capacidad de revertir ACOs, fondaparinux, ACODs
Elevado riesgo trombótico.
Contraindicaciones.

21. FFP PCC
Volumen Grande Pequeño
Disponibilidad Mínimo 30 min Inmediata
Velocidad de
administración
Lenta Rápida
Inactivación Viral
AM ó SD
(1 solo paso)
SD + Nanofiltración
(2 pasos)
Grupo sanguíneo
específico
Sí No
Trombogenicidad Escasa Variable
COMPARACIÓN PFC vs CCP

22. AVKs Y CIRUGÍA URGENTE O HEMORRAGIA SEVERA
Valorar combinación con Ácido Tranexámico

23. ACODs Y CIRUGÍA URGENTE
El tiempo: el mejor antídoto para los ACODs
• Retrasar en la medida de lo posible (2 vidas medias)
Considerar SIEMPRE función renal
• Conocer hora de la última toma y dosis recibida
• NO se recomienda administración profiláctica de CCP…
¡¡¡ Y menos de PFC !!!
• Valorar necesidad de antídotos  Idarucizumab, Andexanet

24. Antagonista Dabigatran: Idarucizumab
Reilly et al. Am J Emer Med 2016
RE-VERSE AD

25. Antagonistas NOAC: Andexanet alfa
Connolly et al NEJM 2016
• Andexanet rapidly reversed anti–factor Xa activity and
was not associated with serious side effects.
• Effective hemostasis was achieved 12 hours after an
infusion of andexanet in 79% of the patients
ANNEXA-4

26. Tratamiento de las hemorragias con los ACODS
► Valorar administración de antagonista específico
► Supresión del fármaco
En las 2-6 primeras horas postingesta: carbón activado
► Es muy importante saber la hora de la última dosis
► Dabigatrán es dializable1
► Tratamiento local y de soporte  Identificar el origen del sangrado.
1. Ficha técnica de Pradaxa

27. Tratamiento de las hemorragias con los ACODs
► AGENTES PROHEMOSTÁTICOS
• Complejo protrombínico: con amplia experiencia en pacientes
anticoagulados (ancianos, pluripatológicos, etc.). Probablemente
tratamiento de elección actual para los inhibidores Xa.
• Complejo protrombínico activado: posiblemente más potente pero poco
probado fuera del ámbito de la hemofilia (no es la misma población).
• r-FVIIa  Último recurso
®
Valorar combinación con
Ácido Tranexámico

28. PACIENTE ANTIAGREGADO

29. Páramo JA. Marge Medica Books 2012
MECANISMO DE ACCIÓN FÁRMACOS ANTIPLAQUETARES

30. GESTIÓN DEL RIESGO
SIEMPRE CONSIDERAR LA VARIABLE TIEMPO
RIESGO HEMORRÁGICO VS RIESGO TROMBÓTICO

31. GESTIÓN DEL RIESGO

32. ASPECTOS A TENER EN CUENTA
• HISTORIA CLÍNICA ESENCIAL
Motivo de antiagregación
Tipo de antiagregante: AAS, clopidogrel
Riesgo trombótico del paciente
Última dosis recibida
• Valorar indicación de pruebas de función plaquetar como PFA-100, Multiplate
• NO ANTÍDOTOS  Transfusión de plaquetas ?
• DDAVP  Poca evidencia…valorar en trombopatía urémica y pacientes con TCE
LA TRANSFUSIÓN NO DEBE SER PROFILÁCTICA 
¡¡¡SIEMPRE EN FUNCIÓN DE EVOLUCIÓN CLÍNICA!!!

33. ANTIAGREGANTES “NO ANTIAGREGANTES”
Thromb Res, 2016
Leukemia Res, 2017

35. • Reiniciar en la mayor brevedad posible el tratamiento antitrombótico
Pacientes con riesgo trombótico elevado
• TEP  tercera causa de mortalidad en pacientes que sobreviven los tres
primeros días
GESTIÓN DEL RIESGO

36. CONCLUSIONES
• Siempre individualizar cada caso
• Gestión del riesgo
• Necesidad de técnicas diagnósticas y de monitorización para los nuevos ACODs
• Necesidad de comercialización y disponibilidad de antídotos
• Plasma no recomendado para neutralizar ACODs
• No olvidar reintroducir antiagregación/anticoagulación a la mayor brevedad posible.

37. GRACIAS