Atención Integral del paciente con Trombosis
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Descripción de todos los aspectos importantes en los pacientes con enfermedad tromboembólica venosa, como prevención, diagnóstico, tratamiento y seguimiento.
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- 2. Dr. Vladimir Salazar Rosa Unidad Acreditada de Trombosis. Servicio de Medicina Interna. H. Clínico Universitario Virgen de la Arrixaca, Profesor Asociado Universidad de Murcia. @DoctorVSalazar Drvsalazar #vladiatorneversurrender ATENCIÓN INTEGRAL AL PACIENTE CON TROMBOSIS VENOSA TVP
- 4. Trombosis Venosa Profunda Embolia Pulmonar Enfermedad Tromboembólica Venosa
- 5. En Europa, ETV más mortalidad que: Cohen AT et al. Thromb Haemost 2007;98:756-64. Cáncer de mama Cáncer de próstata SIDA Accidentes de tráfico
- 6. Cohen AT et al. Thromb Haemost 2007;98:756-64. Enfermedad Tromboembolica Venosa CADA 37SEGUNDOS alguien en el mundo occidental muere por un trombo en la pierna o en el pulmón.
- 7. Atención Integral Paciente con ETV TVP
- 10. 10
- 12. Altas hospitalarias: 1999-2006. 196.279 casos (0.82%). TEP: 59.035 casos. Mortalidad: 11.6%. TVP: 40.992 casos. Mortalidad: 2.3%. Diagnostico secundario: 95.149 casos (49%). Guijarro et al. Med Clin (Barc) 2008;131 (Supl):2-9.
- 13. 0 2000 4000 6000 8000 10000 12000 14000 16000 1 Sistema Nervioso 2 Ojos 3 ORL y Boca 4 Sistema Respiratorio 5 Sistema Circulatorio 6 Aparato Digestivo 7 Hepatobiliar y Páncreas 8 Sistema Musculoesquelético y Conectivo 9 Piel, Subcutáneo y Mama 10 Endocrinología, Nutrición y Metabólicas 11 Riñón y Tracto Urinario 12 Sistema Genital Masculino 13 Sistema Genital Femenino 14 Embarazo, Parto y Puerperio 15 Recien Nacido y Procesos Perinatales 16 Sangre e Inmunología 17 Mieloproliferativos y Tumores Pobremente Diferenciados 18 Infecciosos y Parasitarios 19 Psiquiatría 20 Alcohol y Drogas 21 Envanenamientos y Efectos Tóxicos 22 Quemados 23 Otros factores que influyen en la Salúd 24 Infecciones VIH 25 Politraumatismos Médicos: 74% Quirúrgicos: 26% Guijarro et al. Med Clin (Barc) 2008;131 (Supl):2-9. ETV: diagnóstico secundario
- 14. ¿ Lo hacemos bien ?
- 15. Estudio multicéntrico. 32 países, 358 hospitales. 35.239 pacientes con riesgo ETEV. Resultados: ENDORSE study. Lancet 2008;371:387-394. Quirúrgicos: 58.5% Médicos: 39.5%
- 16. Pacientes españoles del ENDORSE. 3809 pacientes con riesgo ETEV. Resultados: Nieto JA et al. Med Clin (Barc) 2009;133 (1):1-7. Quirúrgicos: 82% Médicos: 64.1%
- 17. Tromboprofilaxis
- 19. Tromboprofilaxis farmacológica Medidas generales Tromboprofilaxis mecánica Movilización precoz Hidratación adecuada
- 20. Guidelines
- 21. Chest 2012;141 (suppl):e195S-e226S. Estratificar Riesgos: ETV y Hemorragia
- 22. Padua Prediction Score risk assessment model. J Thromb Haemost 2010;8:2450-7. ACCP 2012 Alto riesgo ≥ 4 Factor de riesgo Puntos Cáncer activo 3 ETEV previa (Excluyendo TVS) 3 Inmovilización (al menos 3 días) 3 Trombofilia conocida 3 Traumatismo y/o cirugía reciente (<1 mes) 2 Edad ≥ 70 años 1 Insuficiencia cardíaca y/o respiratoria 1 IAM o ACV 1 Infección aguda y/o enfermedad reumatológica 1 Obesidad (IMC ≥30) 1 Tratamiento hormonal 1
- 23. Para pacientes médicos hospitalizados por enfermedad aguda con alto riesgo de ETEV, recomendamos tromboprofilaxis farmacológica con HBPM, HNF o fondaparinux. Chest 2012;141 (suppl):e195S-e226S. ACCP 2012 1B
- 24. Para pacientes médicos hospitalizados por enfermedad aguda con bajo riesgo de ETEV, recomendamos en contra de la tromboprofilaxis farmacológica o mecánica. Chest 2012;141 (suppl):e195S-e226S. ACCP 2012 1B
- 26. Factor de Riesgo Puntuación Fallo renal moderado (TFG: 30-50 mL/min) 1 Varón 1 Edad 40-84 años 1.5 Cáncer activo 2 Enfermedad reumatológica 2 Catéter venoso central 2 Ingreso en UCI (o unidad coronaria) 2.5 Fallo renal severo (TFG < 30 mL/min) 2.5 Fallo hepático (INR > 1.5) 2.5 Edad ≥ 85 años 3.5 Recuento plaquetario < 50.000/μL 4 Hemorragia en los 3 meses previos 4 Úlcera gastroduodenal activa 4.5 Alto riesgo ≥ 7 Decousus et al. Chest 2011;139:69-79. Riesgo hemorrágico
- 27. En pacientes ingresados en el hospital por enfermedad médica aguda que presenten una hemorragia o tienen alto riesgo de hemorragia, se realiza una recomendación en contra de la tromboprofilaxis farmacológica. Chest 2012;141 (suppl):e195S-e226S. ACCP 2012 1B
- 28. Para pacientes médicos hospitalizados por enfermedad aguda con alto riesgo de ETEV, pero que sangran o tienen alto riesgo para sangrado mayor, sugerimos tromboprofilaxis mecánica con medias de compresión o compresión neumática intermitente, mejor que nada. Chest 2012;141 (suppl):e195S-e226S. ACCP 2012 2C
- 29. Cuando la hemorragia cesa y si persiste riesgo de ETEV, sugerimos sustituir la tromboprofilaxis mecánica por la farmacológica. Chest 2012;141 (suppl):e195S-e226S. ACCP 2012 2B
- 31. ¿ y qué hacemos en Atención Primaria ?
- 33. 3 3
- 34. Sospecha clínica Dimero D Prueba de imagen
- 36. Neoplasia activa (Tº en curso o en los últimos 6 meses o paliativo) Parálisis, paresia o reciente inmovilización de las EE.II. Reciente encamamiento > 3 días o cirugía mayor (< 4 semanas) Hipersensibilidad localizada a nivel de las venas profundas Edema en toda la extremidad Edema pantorrilla > 3 cm comparada con pierna asintomática Edema (con fovea) en la pierna sintomática Venas superficiales colaterales (no varicosas) Diagnóstico alternativo verosímil Lancet 1997;350:1795-98. Modelo de predicción clínica de TVP Características clínicas Puntos 1 1 1 1 1 1 1 1 -2 Alta ≥ 3 puntos Moderada = 1-2 puntos Baja < 1 punto
- 37. Sospecha de TVP Positivo Bajo grado probabilidad Moderada y alta grado probabilidad Repetir Eco en 5-7 días Negativo No TVP Positivo TVP J Thromb Haemost 2002;645-651. Br J Haematol 2004;124:15-25. Dimero D Negativo No TVP ECO Doppler TVP Eco Doppler Positivo Negativo TVP
- 38. Clínica de TVP FC > 100 lpm Reciente encamamiento > 3 días o cirugía mayor (< 4 semanas) TVP o TEP previos Hemoptisis Cáncer Primera posibilidad diagnóstica de TEP Modelo de predicción clínica de TEP Características clínicas Puntos 3 1.5 1.5 1.5 1 1 3 Alta > 6 puntos Moderada = 2-6 puntos Baja < 2 puntos Ann Intern Med 1998;129:997-1005.
- 39. Sospecha de TEP Positivo Bajo o moderado grado probabilidad Alto grado probabilidad Eco doppler MMII Negativo No TEP Positivo TEP Dimero D Negativo No TEP AngioTAC TEP AngioTAC Positivo Negativo TEP N Engl J Med 2010;363:266-74.
- 42. Tratamiento
- 43. Aliviar síntomas. Prevenir progresión. Reducir EP. Reducir recurrencia. Disminuir el SPT y la HTP.
- 45. ¿Cómo evitar recurrencias o progresión del trombo? HBPM ACOD Antivitamina K Anticoagulación Dabigatran, Rivaroxaban, Apixaban, Edoxaban
- 46. No hay que hacer reposo Terapia compresiva Anticoagulación Heparina de bajo peso molecular Acenocumarol / warfarina Chest 2012;141 (suppl):e195S-e226S. Dabigatran, Rivaroxaban, Apixaban, Edoxaban
- 47. Guidelines
- 48. Konstantinides SV et al European Heart Journal 2019;00:1-61.
- 49. En los pacientes con ETV (TVP o EP) sugerimos como tratamiento anticoagulante los ACOD (apixaban, dabigatran, edoxaban o rivaroxaban) sobre AVK (acenocumarol, warfarina). Ortel TL et al. Blood Adv. 2020;4(19):4693-4738.
- 50. En los pacientes con ETV (TVP o EP) recomendamos como tratamiento anticoagulante los ACOD (apixaban, dabigatran, edoxaban o rivaroxaban) sobre AVK (acenocumarol, warfarina). Stevens SM et al. Chest 2021;160(6):e545-e608.
- 52. 52 julio 2019
- 54. 55,4% Fibrilación Auricular 22,9% Prótesis valvular o valvulopatía 16% TVP o TEP
- 56. Criterios y recomendaciones generales para el uso de nuevos anticoagulantes orales en la prevención del ictus y la embolia sistémica en pacientes con fibrilación auricular no valvular INFORME DE UTILIDAD TERAPÉUTICA UT/V1/16052012 DEPARTAMENTO DE MEDICAMENTOS DE USO HUMANO
- 58. INFORME DE UTILIDAD TERAPÉUTICA UT/V1/16052012 Si el paciente aún no toma AVK: Hipersensibilidad (alergia) o contraindicaciones a los AVK. Antecedentes de hemorragia intracraneal (HIC). Ictus isquémico y con alto riesgo de HIC (HAS-BLED > 3). DEPARTAMENTO DE MEDICAMENTOS DE USO HUMANO
- 59. INFORME DE UTILIDAD TERAPÉUTICA UT/V1/16052012 DEPARTAMENTO DE MEDICAMENTOS DE USO HUMANO Si el paciente ya toma AVK: No pueden mantener rango INR → INR dentro de rango ≤ 60 % en los últimos seis meses (excluir primer mes o periodos de cambio). Falta de eficacia: sufren episodios trombóticos graves. Falta de seguridad: presentan un episodio hemorrágico grave. Imposibilidad de acceso al control de INR convencional.
- 60. Diciembre 2011 ETV NO aprobada financiación Aprobada indicación IPT ACODs & TVP/TEP http://www.aemps.gob.es/medicamentosUsoHumano/informesPublicos/docs/criterios-anticoagulantes-orales.pdf
- 61. 55,4% Fibrilación Auricular 16% TVP o TEP 71 % 560.000 pacientes
- 62. Cuotas de ACODs en España y Europa
- 63. ¿ Por qué ?
- 66. Anticoagulación 3% hemorragia grave Sintrom / warfarina Kahn SR, et al. N Engl J Med. 2022 Jul 7;387(1):45-57.
- 67. Sangrado mayor Sangrado no fatal en sitio crítico Sangrado no mayor clinicamente relevamente 1.1% 1.7% 0.23% 0.63% 6.6% 8.4% Effectiveness and safety of novel oral anticoagulants as compared with vitamin K antagonist in the treatment of acute symptomatic venous thromboembolism: a systematic review and meta-analysis Van Der Hulle T. et al. J Thromb Haemost 2014;12:320-8.
- 68. Sangrado intracraneal no fatal Sangrado G-I mayor Sangrado fatal 0.09% 0.25% 0.06% 0.17% 0.35% 0.53% Effectiveness and safety of novel oral anticoagulants as compared with vitamin K antagonist in the treatment of acute symptomatic venous thromboembolism: a systematic review and meta-analysis Van Der Hulle T. et al. J Thromb Haemost 2014;12:320-8.
- 69. Recurrencia
- 70. Effectiveness and safety of novel oral anticoagulants as compared with vitamin K antagonist in the treatment of acute symptomatic venous thromboembolism: a systematic review and meta-analysis Recurrencia EP Fatal Mortalidad total Van Der Hulle T. et al. J Thromb Haemost 2014;12:320-8. 2% 2.2% 0.07% 0.07% 2.4% 2.4% Recurrencia RR 0.88% (95% CI 0.74-1.05). EP fatal RR 1.02% (95% CI 0.39-5.96). Mortalidad total RR 0.97% (95% CI 0.83-1.14).
- 72. 30% 2primeros años 2ªcausa de invalidez Medias de compresión Venotónicos: sulodexida Síndrome postrombótico Visona A et al. Vasa 2021;50(5):331-340.
- 73. Hipertensión pulmonar Tipo IV 1 - 5 % Ecocardiograma Gammagrafía V/P Payares-Jardim C. Rev Col Cardiol 2017;24 Supl 1:48-54.
- 74. Hipertensión pulmonar Payares-Jardim C. Rev Col Cardiol 2017;24 Supl 1:48-54.
- 75. Explorar las piernas Vigilar la disnea
- 76. CON CLU SIO NES
- 77. • Manejo multidisciplinar. • Tromboprofilaxis. • Algoritmo diagnóstico. • Anticoagulación con ACOD. • Control complicaciones. • Manejo de secuelas.
Notas del editor
- Buenas tardes a todos, antes de nada agradecer a
- Mi diapositiva de conflicto de intereses
- Como todos sabeis la ETEV se manifiesta principalmente con la EP y la TVP.
- O dicho de otra forma; en el mundo occidental muere cada 37 segundos una persona por EP
- Además de las guías clínicas que podemos encontrar en la literatura científica al respecto…? In addition, Can we find any more papers about it ...?
- Mortalidad asociada al ingreso por TEP y TVP. Guijarro R.(1): estudio utilizando datos de CMBD de altas hospitalarias del sistema nacional de Salud en el periodo 1999 – 2005. ETV: 0.82% total altas hospitalarias Edad media 65 a. en varones y 68 en mujeres. 53% EP y 47% TVP 4%0 hospitalizados por cualquier motivo padecieron una ETV. Incidencia estimada de ETV en 2005: 154/100.000. ETV como diagnostico secundario 95.149 casos agrupados por categoria diagnóstica mayor.
- Eran EP que se habían generado en el hospital, y el 75% en servicios médicos, destacando sistema respiratorio, circulatorio, digestivo, nervioso.
- Pero además de ser la fuente de la mayoria de la ETEV, lo hacemos bien?
- Una posible explicación de este hecho es que los criterios para la estratificación de riesgo tromboembólico en pacientes quirúrgicos están mejor establecidos lo que facilita que se puedan estandarizar mejor los protocolos de actuación, mientras que entre los médicos se agrupan pacientes muy heterogéneos, con diferentes patologías y comorbilidades y con mayor riesgo de sufrir complicaciones o interacciones farmacológicas. Otro hecho significativo es que los datos obtenidos de grandes registros reflejan que, en este grupo, el riesgo de sufrir una hemorragia durante el ingreso es mayor que el de sufrir una ETV, lo que podría contribuir también a explicar una mayor resistencia de los clínicos a usar anticoagulantes.
- Como podéis ver en nuestro país las cosas se hacen mucho mejor, pero aun existen en nuestro servicios un 36% de pacientes sin tromboprofilaxis a pesar de necesitarla.
- Hablamos de las medidas generales, la movilización precoz y la hidratación que se dan por sabidas. Hablamos de la tromboprofilaxis mecánica de la comentaremos algo y la tromboprofilaxis farmacológica que será el protagonista de esta charla.
- Hay un capitulo dedicado en exclusividad para estos pacientes que No incluye paciente con traumatismo, lesión medular, y ACV isquémico y hemorrágico.
- Este modelo los clasifica en alto riesgo y bajo riesgo. En la cohorte inicial (1180 pacientes) se produjo un 11% de ETEV en pacientes de alto riesgo sin TP y en 2.2% (4 casos) en pacientes con TP, y 0.3% en los de bajo riesgo. En los pacientes de alyo riesgo que no recibieron TP: 6.7% TVP, 3.9% TEP no fatal, 0.4% TEP fatal. Hemorragia mayor o clíncamente relevante en en estos pacientes 1.6% (3 pacientes). La valoración de riesgo hemorrágico en estos pacientes con tromboprofilaxis fue de 0.4%. Seguimiento a los 90 días. 30 veces más de riesgo en los pacientes de alto riesgo. Limitaciones de esta tabla (pocos eventos, validación suboptima). Falta validadción prospectiva. Un dato importante de este estudio es que solo TP durante el ingreso, pero si efcto protector durante los 90 días de seguimiento.
- HNF, HBPM y fondaparinux reducen TVP sintomática y EP fatal, duración 6-21 días, o hasta movilidad recueperada o alta hospitalaria. HBPM y HNF sin diferencias significativas nisiquiera desde el punto de vista coste efectividad. Se contempla HNF y el grado de recomendación ha bajado de 1A a 1B.
- Novedad de este año
- Se debe tener en cuenta el riesgo hemorragico del paciente ingresado. Se recomienda aplicar la escala de valoración de riesgo derivada del registro Improve, 9388 pacientes, incideicnai acumulada de hemorragia alos 14 días de de 3.2% (1.2% mayores, 2.1% no mayores) en la que aquellos pacientes con una puntuación de al menos 7 puntos presentaban un riesgo hemorrágico elevado, que habría que tener en cuenta a la hora de preescribir tromboprofilaxis farmacológica. Es una escala compleja y no bien validada.
- Baja de 1A a 2C
- La predicción de una TVP basada exclusivamente en los síntomas y examen clínico es de poca utilidad. No obstante, combinando éstos con los factores de riesgo, nos permiten estratificar los pacientes con sospecha de TVP en tres categorías: alta, moderada y baja probabilidad de TVP. Por supuesto ello no excluye el empleo de otras exploraciones, pero simplifica su uso. Entre los modelos clínicos predictivos de TVP, el más sencillo y difundido es el de Wells PS et al, aparecido en 1995 y modificado en 1997. En nuestro país, Ruiz- Giménez N, et al (2002) han validado una modificación del mismo. Su utilización en urgencias clasifica con seguridad a los pacientes con sospecha de TVP; ello posibilita retrasar (o excluir) la práctica de exploraciones complementarias por imagen que confirmen el diagnóstico, siendo pues útil en centros donde no se disponga de la posibilidad de realizar un eco-Doppler urgente. Ruiz-Giménez N et al. Trombosis venosa profunda en miembros inferiores en un servicio de urgencias. Utilidad de un modelo clínico de estratificación de riesgo. Med Clin 2002;118:529-533. Wells PS et al. Value of assessment of pretest probability of deep-vein thrombosis in clinical management. Lancet 1997;350:1795-1798.
- La predicción de una TVP basada exclusivamente en los síntomas y examen clínico es de poca utilidad. No obstante, combinando éstos con los factores de riesgo, nos permiten estratificar los pacientes con sospecha de TVP en tres categorías: alta, moderada y baja probabilidad de TVP. Por supuesto ello no excluye el empleo de otras exploraciones, pero simplifica su uso. Entre los modelos clínicos predictivos de TVP, el más sencillo y difundido es el de Wells PS et al, aparecido en 1995 y modificado en 1997. En nuestro país, Ruiz- Giménez N, et al (2002) han validado una modificación del mismo. Su utilización en urgencias clasifica con seguridad a los pacientes con sospecha de TVP; ello posibilita retrasar (o excluir) la práctica de exploraciones complementarias por imagen que confirmen el diagnóstico, siendo pues útil en centros donde no se disponga de la posibilidad de realizar un eco-Doppler urgente. Ruiz-Giménez N et al. Trombosis venosa profunda en miembros inferiores en un servicio de urgencias. Utilidad de un modelo clínico de estratificación de riesgo. Med Clin 2002;118:529-533. Wells PS et al. Value of assessment of pretest probability of deep-vein thrombosis in clinical management. Lancet 1997;350:1795-1798.
- En cuanto al tratamiento.....
- La finalidad del tratamiento es:
- El 85% de las personas que viven anticoaguladas, lo estará de por vida. A esto hay que añadir que la cifra de pacientes anticoagulados se incrementa, año tras año, de forma exponencial.
- El 85% de las personas que viven anticoaguladas, lo estará de por vida. A esto hay que añadir que la cifra de pacientes anticoagulados se incrementa, año tras año, de forma exponencial. ETV 16%: 128000 pacientes
- 71,4% de los anticoagulados podrían estar con ACODs.
- Según el posicionamiento del Ministerio de Sanidad, se debería cambiar del tratamiento con antagonistas de la vitamina K (AVK) a los nuevos anticoagulantes orales de acción directa cuando se documente mal control de la anticoagulación o haya signos de neuroimagen de alto riesgo de hemorragia con los dicumarínicos. Referencia bibliográfica. Informe de posicionamiento terapéutico UT/V4/23122013. Criterios y recomendaciones generales para el uso de nuevos anticoagulantes orales (NACO) en la prevención del ictus y la embolia sistémica en pacientes con fibrilación auricular no valvular (citado 23 de diciembre de 2013).Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios. Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad. Disponible en URL: http://www.aemps.gob.es/medicamentosUsoHumano/informesPublicos/docs/criterios-anticoagulantes-orales.pdf
- El 85% de las personas que viven anticoaguladas, lo estará de por vida. A esto hay que añadir que la cifra de pacientes anticoagulados se incrementa, año tras año, de forma exponencial.
- Sangrado mayor definido de forma similar en todos los estudios: caida de Hb <2gr, trasfusion de al menos 2 concentrados de Hematies, sitio crítico (intracraneal, intraespeinal, intraocular, pericardico, intraarticular, intramuscular con sd compartimental, retroperotineal) o que contribuya a la muerte. En todos los estudio menos en el RECOVER: Sangrado no mayor clínicamente relevante: sangrado sin criterio de sangrado mayor, pero asociado a intervención medica, contacto con medico, interrupción del estudio, o disconfort o que detiene nuestra vida diaria.
- Sangrado mayor definido de forma similar en todos los estudios: caida de Hb <2gr, trasfusion de al menos 2 concentrados de Hematies, sitio crítico (intracraneal, intraespeinal, intraocular, pericardico, intraarticular, intramuscular con sd compartimental, retroperotineal) o que contribuya a la muerte. En todos los estudio menos en el RECOVER: Sangrado no mayor clínicamente relevante: sangrado sin criterio de sangrado mayor, pero asociado a intervención medica, contacto con medico, interrupción del estudio, o disconfort o que detiene nuestra vida diaria.
- Cuando vemos el Forest Plot observamos que no hubo diferencias significativas en cuanto a eficacia, ya sea hablando en recurrencias, EP fatal y mortalidad total.
- Es verdad que no existen estudios prospectivos, pero los resultados de las grandes series de los centros con experiencia sugieren la importancia capital de las unidades multidisciplinares y centros de referencia regional, donde la trombolisis local y la cirugía descompresiva precoz, parece obtener mejores resultados que la anticoagulación sóla, actitud que no se está haciendo en nuestros pacientes según RIETE. No sabemos el papel que juegan la trombofilia ni la anticoagulación postquirúrgica. Y la obligación de RIETE de aportar luz en estas interrogantes con su gran volumen de pacientes.