Manejo inicial del paciente suicida jornadas

Abordaje inicial del paciente
suicida
Andrea Martínez Campos
Residente de psiquiatría de segundo grado
Hospital de Salud Mental de Durango “Dr. Miguel Vallebueno”

Epidemiología
Cerca de 800 000 personas se suicidan
cada año.
Por cada suicidio, hay muchas más
tentativas de suicidio cada año.
Entre la población en general, un intento
de suicidio no consumado es el factor
individual de riesgo más importante.
Prevención del suicidio. Un imperativo global. Organización Mundial de la Salud. (2014). https://www.who.int/mental_health/suicide-prevention/world_report_2014/es/.

El suicidio es la segunda causa principal de defunción en el grupo
etario de 15 a 29 años.
El 79% de todos los suicidios se produce en países de ingresos bajos y
medianos.
La ingestión de plaguicidas, el ahorcamiento y las armas de fuego son
algunos de los métodos más comunes de suicidio en todo el mundo.

Los factores sociales, psicológicos,
culturales y de otro tipo pueden
interactuar para conducir a una persona
a un comportamiento suicida.
Debido a la estigmatización de los
trastornos mentales y del suicidio,
muchos sienten que no pueden pedir
ayuda.

En los países ricos se suicidan tres veces más hombres
que mujeres, pero en los de ingresos bajos y medianos
la razón hombre : mujer es mucho menor, de 1.5
hombres por cada mujer.

Factores de riesgo asociados con el sistema
de salud y la sociedad
Dificultades para obtener
acceso a la atención de salud
y recibir la asistencia
necesaria.
Fácil disponibilidad de los
medios utilizables para
suicidarse.
El sensacionalismo de los
medios de difusión.
La estigmatización de quienes
buscan ayuda por
comportamientos suicidas o
por problemas de salud
mental y de consumo de
sustancias psicoactivas.

Factores de
riesgo
vinculados a
la comunidad
Las guerras y desastres.
El estrés ocasionado por la aculturación
(como entre pueblos indígenas o personas
desplazadas).
La discriminación, por distintos factores,
por ejemplo: la orientación sexual.
Un sentido de aislamiento, el abuso, la
violencia y las relaciones conflictivas.

Las estrategias para contrarrestar estos factores de
riesgo son de tres clases.
Prevención “universal”:
- Aumentar el acceso a la atención de salud.
- Promover la salud mental.
- Reducir el consumo nocivo de alcohol.
- Limitar el acceso a los medios utilizables para suicidarse o
promover una información responsable por parte de los medios de
difusión.

• Las estrategias de prevención “selectivas”, a grupos vulnerables.
• Quienes han padecido traumas o abuso.
• Los afectados por conflictos o desastres, los refugiados y migrantes
y los familiares de suicidas.
• Mediante “guardianes” adiestrados que ayudan a las personas
vulnerables y mediante servicios de ayuda como los prestados por
líneas telefónicas.

• Las estrategias “indicadas”:
• Mediante el apoyo de la comunidad.
• El seguimiento a quienes salen de los establecimientos de salud.
• La capacitación del personal de salud y una mejor identificación y
manejo de los trastornos mentales y por uso de sustancias.

• La prevención también puede desarrollarse fortaleciendo los factores
protectores como:
• Relaciones personales sólidas.
• Un sistema personal de creencias.
• Estrategias de afrontamiento positivas.

El suicidio no es en sí una
enfermedad, ni necesariamente
la manifestación de una
enfermedad, pero los
trastornos mentales son un
factor muy importante
asociado con el suicidio

Se estima que el riesgo de suicidio en
personas con:
Trastornos del humor (principalmente
depresión) es 6-15%.
Alcoholismo, 7-15%.
Esquizofrenia, 4- 10%.

¿CÓMO IDENTIFICAR
PACIENTES CON ALTO
RIESGO DE
COMPORTAMIENTO
SUICIDA?

Identificar
Factores de riesgo y protectores.
Presencia, grado y determinación de la
ideación suicida.
Planes para llevarla a cabo, accesibilidad
a medios y, de llegar a cometerse,
letalidad del acto suicida.
Breviario de urgencias psiquiátricas. Chinchilla A., Correas J., Vega M., Elsevier Masson. (2011).
Turecki, G., & Brent, D. A. (2016). Suicide and suicidal behaviour. The Lancet, 387(10024), 1227–1239. doi:10.1016/s0140-6736(15)00234-2.

Factores de riesgo
Sexo.
Raza y emigración.
Trastornos psiquiátricos.
Enfermedad física. Enfermedad terminal, dolorosa o debilitante, SIDA.
Intentos suicidas previos.
Historia familiar de suicidio, alcoholismo u otros trastornos.
Estado civil. Divorcio, viudez o soltería.
Vivir solo. Aislado.
Desempleo o retiro.
Pérdida sensible en la infancia.

Acontecimientos
estresantes
recientes:
Separación marital.
Pérdida sensible.
Problemas familiares.
Cambio en el estados ocupacional o financiero.
Rechazo por parte de una persona importante.
Vergüenza o temor a ser encontrado culpable.

• En pacientes bajo tratamiento psiquiátrico, el riesgo es más alto en:
• Alta reciente de una hospitalización.
• Intentos de suicidio previos.
Olfson M, Wall M, Wang S, et al. Short-term Suicide Risk After Psychiatric Hospital Discharge. JAMA Psychiatry. 2016;73(11):1119–1126. doi:10.1001/jamapsychiatry.2016.2035

MITOS REALIDAD
Pacientes que hablan sobre
suicidio raramente comenten
suicidio.
Los pacientes que cometen
suicidio, usualmente han dado
algún indicio o advertencia de
antemano.
Preguntarle sobre suicidio a un
paciente, puede desencadenar
actos suicidas.
Preguntar sobre el suicidio puede
con frecuencia reducir la ansiedad
que rodea el sentimiento; el
paciente puede sentirse liberado y
mejor comprendido.
Prevención del suicidio un instrumento para médicos generalistas. Departamento de Salud Mental y Toxicomanías. Organización Mundial de la Salud. (2010 )

• Los pacientes con comportamiento suicida pueden presentarse en una variedad
de condiciones.
• Algunos profesionales pueden sentirse incómodos; es importante tomar
conciencia de ese sentimiento.
• Es esencial no ignorar, ni negar el riesgo.

Asignar un tiempo adecuado al paciente.
Mostrarse dispuesto ha escuchar y entender.
Preguntas cerradas y directas no son recomendables al inicio.
Escuchar con empatía.
Promover la privacidad de la entrevista.

¿ Cuando preguntar ?
Después de que establece una empatía
Cuando el paciente se siente cómodo expresando sus
sentimientos
Cuando el paciente esta en el proceso de expresar
sentimientos negativos

¿ Cómo preguntar ?
1. ¿Se siente infelíz o desvalido?
2. ¿Se siente desesperado?
3. ¿Se siente incapaz de enfrentar cada día?
4. ¿Siente la vida como una carga?
5. ¿Siente que la vida no merece vivirse?
6. ¿Siente deseos de cometer suicidio?

Preguntas adicionales
¿Ha hecho planes para terminar con su vida?
¿Cómo está planeando hacerlo?
¿Tiene en su poder [píldoras / armas / otros medios]?
¿Ha considerado cuándo va a hacerlo?

ESCALAS
SAD PERSONS.
Escala de ideación suicida (SSI).
Riesgo de suicidio. (MINI).

Escala SAD PERSONS para evaluación de
riesgo suicida
S SEX Sexo (masculino)
A AGE Edad (<20 o > 44 años)
D DEPRESSION Depresión
P PREVIOUS SUICIDE ATTEMPT Intento de suicidio previo
E ETHANOL ABUSE Abuso de alcohol
R RATIONAL THINKING LOSS Psicosis
S SOCIAL SUPPORT LACKING Red social deficiente
O ORGANISED SUICIDE PLAN Plan de suicidio organizado
N NO SPOUSE Soltero, divorciado, viudo, separado.
S SICKNESS Enfermedad. Enfermedad crónica o debilitante.
Cada factor de riesgo que esta presente tiene valor de un punto, con un máximo de 10 puntos.
Se recomienda:
3-4 puntos: Vigilancia, considerar manejo ambulatorio.
5-6 puntos: considerar la hospitalización.
7-10 puntos: Hospitalizar.
Katz, C., Randall, J. R., Sareen, J., Chateau, D., Walld, R., Leslie, W. D., Bolton, J. M. (2017). Predicting suicide with the SAD PERSONS scale. Depression and Anxiety, 34(9), 809–
816. doi:10.1002/da.22632.

Escala de
Ideación
Suicida
La Escala de Ideación Suicida (Scale for Suicide
Ideation, SSI) es una escala heteroaplicada,
elaborada por Beck (1979) para cuantificar y
evaluar la intencionalidad suicida, o grado
de seriedad e intensidad con el que alguien
pensó o está pensando suicidarse.
Evaluación y medición del riesgo de autolesión y suicidio. En: Bulbena A, Berrios G, Fernández de Larrinoa P (eds). Medición clínica en psiquiatría y psicología.
Barcelona: Masson S.A. 2000; p 225-244.

1. Deseo de vivir
2. Deseo de morir
3. Razones para vivir/morir
4. Deseos de intentar activamente el suicidio
5. Deseos pasivos de suicidio
6. Dimensión temporal (duración de la
ideación/deseo suicida)
7. Dimensión temporal
8. Actitud hacia la ideación/deseo
9. Control sobre la actividad suicida
10. Disuasivos para un intento activo (familia, religión,
irreversibilidad)
11. Razones para el intento contemplado
12. Método (especificidad/planificación del intento)
13. Método (accesibilidad/oportunidad para el intento
contemplado
14. Sentido de capacidad para llevar adelante el
intento
15. Expectativas del intento
16. Preparación actual para intento contemplado
17. Nota suicida
18. Actos finales en anticipación de la muerte
19. Empeño/encubrimiento del intento contemplado
El rango de la puntuación total es de 0-38. Se considera que una puntuación igual o mayor que 1 es indicativa de riesgo
de suicidio, indicando una mayor puntuación y más elevado riesgo de suicidio.

Mini Entrevista Neuropsiquiátrica
Internacional (M. I. N. I.)
Es una entrevista diagnóstica estructurada de breve duración, que
explora los principales trastornos psiquiátricos del EJE I del DSM-IV y
CIE-10.
Desarrollada en 1997 en EUA y Francia.
Sheehan, D. V., Lecrubier, Y., Sheehan, K. H., Janavs, J., Weiller, E., Keskiner, A.,…Dunbar, G. C. (1997). The validity of the Mini International Neuropsychiatric Interview (MINI) according to the SCID-P and its reliability. European Psychiatry, 12(5), 232–
241. doi:10.1016/S0924-9338(97)83297-X

Exploración
de la
gravedad del
intento de
suicidio.
Peligrosidad del método.
Conciencia de la efectividad de la tentativa.
Grado de planificación.
Accesibilidad.
Finalidad.
Actitud ante el resultado.

Decisión
terapéutica
Hospitalización del paciente
suicida.
Remisión al domicilio.

HOSPITALIZACIÓN
• Se basa en la intencionalidad, grado de
persistencia de la conducta, evaluación de los
factores de riesgo y protectores.
• Si el paciente se muestra reticente, será precisa la
hospitalización involuntaria.
• No siempre esta indicada.
• Algunos pacientes lejos de beneficiarse; puede
llegar a cronificar la tendencia a llevar actos
autolesivos como forma de comunicación.

Remisión al
domicilio
Pacientes con bajo
riesgo suicida.
Tentativas de baja
letalidad.
Esto requiere la
existencia de un
adecuado apoyo
familiar como medio
de contención y
control del paciente.
Se debe acordar con
el sistema de apoyo
el control del
tratamiento y el
seguimiento.

¿ Cómo
remitirlo?
• Tomarse tiempo para explicar al
paciente el motivo de la remisión.
• Calmar su ansiedad sobre el estigma y
la medicación psicotrópica.
• Aclararle que las terapias
farmacológica y psicológica son efectivas.
• Enfatizar que la remisión no significa
“abandono”.

Remisión al especialista
• ¿Cuándo remitir un paciente?
• Los pacientes deberán remitirse a un psiquiatra cuando presenten:
• Trastorno psiquiátrico.
• Historia de intento de suicidio previo.
• Historia familiar de suicidio, alcoholismo o trastorno psiquiátrico.
• Mala salud física.
• Ningún apoyo social.

Conclusiones
• Toda amenaza de suicidio debe tomarse en serio.
• Cualquier persona puede tener riesgo de suicidio.
• Preguntar acerca de la ideación suicida no es potenciar la misma.
• Entrevistar a familiares no viola la confidencialidad.
• En población con factores de riesgo, siempre que hay que investigar ideas
de muerte.

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