Manual de fracturas segunda edición

MANUAL
DE
FRACTURAS
Segunda edición
EDITORES
Clayton R. Perry, M.D.
Assistant CHnical Professor
Department of Orthopaedic Surgen/
St. Louis University School of Medicine
St. Louis, Missouri
U.S. Center for Sports Medicine
St. Louis, Missouri
John A. Elstrom, M.D.
CHnical Assistant Professor
University of Illinois
Chicago, Illinois
Department of Surgery
Northerm Illinois Medical Center
McHenry, Illinois
Traductor: Dr. Jorge Alberto Mérigo Jane
McGraw-Hill Interamericana
HEALTHCARE GROUP
MÉXICO • AUCKLAND • BOGOTÁ • CARACAS • LISBOA • LONDRES
MADRID • MILÁN • MONTREAL • NUEVA DELHI • NUEVA YORK
SAN FRANCISCO • SAN JUAN • SINGAPUR • SIDNEY • TORONTO

MANUAL DE FRACTURAS
Prohibida la reproducción total o parcial de esta obra,
por cualquier medio, sin autorización escrita del editor.
DERECHOS RESERVADOS © 2001, respecto a la primera edición
en español, por
McGRAW-HILL INTERAMERICANA EDITORES, S.A. de C.V.
A subsidiary of The McGraw-Hill Companies
Cedro núm. 512, Col. Atlampa,
Delegación Cuauhtémoc, C.P. 06450
México, D.F.
Miembro de la Cámara Nacional de la Industria
Editorial Mexicana,
Registro núm. 736
ISBN 970-10-3317-5
Translated from the second English edition of
Handbook of fractures, by C. Perry, J. Elstrom,
Copyrigth © 2000, by The McGraw-Hill Companies, Inc.
All rignts reserved
ISBN 0-07-048624-7
1234567890
Impreso en México
09876543201
Printed in México
Esta obra se terminó de imprimir en Marzo
del 2001 en Programas Educativos, S.A. de
C.V. Calz. Chabacano No 65-A, Col.
Asturias, Delg Cuauhtemoc C.P 06850,
México, D.F
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Mexicano de Normalización y Certificación.
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RSC-048 e ISO-14001:1996/NMX-SAA-
001:1998 IMNC/ con el Núm. De Registro
RSAA-003
Se tiraron 2,500 ejemplares
NOTA
La medicina es una ciencia en constante desarrollo. Conforme surjan
nuevos conocimientos, se requerirán cambios de la terapéutica. El (los)
autor(es) y los editores se han esforzado para que los cuadros de do-
sificación medicamentosa sean precisos y acordes con lo establecido
en la fecha de publicación. Sin embargo, ante los posibles errores hu-
manos y cambios en la medicina, ni los editores ni cualquier otra per-
sona que haya participado en la preparación de la obra garantizan que
la información contenida en ella sea precisa o completa, tampoco son
responsables de errores u omisiones, ni de los resultados que con
dicha información se obtengan. Convendría recurrir a otras fuentes de
datos, por ejemplo, y de manera particular, habrá que consultar la hoja
de información que se adjunta con cada medicamento, para tener cer-
teza de que la información de esta obra es precisa y no se han introdu-
cido cambios en la dosis recomendada o en las contraindicaciones
para su administración. Esto es de particular importancia con respecto
a fármacos nuevos o de uso no frecuente. También deberá consultarse
a los laboratorios para información sobre los valores normales.

Este libro está dedicado a Monica,
sin cuya ayuda no hubiera sido posible,
y a mis hijos, Clay y Kevin
CRP
Este libro está dedicado a mi esposa, Quyen,
Quos amor verus tenuit, tenebit
-Séneca
JAE

Contenido
Colaboradores ix
Reconocimientos xi
Prefacio xiii
1 Evaluación clínica y tratamiento inicial de los
pacientes con lesiones múltiples 1
Clayton R. Perry
2 Métodos de fijación 9
Clayton R. Perry
3 Técnicas no operatorias 20
John A. Elstrom
4 Técnicas anestésicas 30
Carl H. Nielsen
5 Evaluación radiológica 41
John A. Elstrom
6 Reparación de fracturas e injerto de hueso 47
Michael E. Joyce y Clayton R. Perry
7 Lesiones de la articulación glenohumeral 52
John A. Elstrom y Clayton R. Perry
8 Fracturas y luxaciones de la clavícula
y la escápula 79
John A. Elstrom
9 Fracturas del cuerpo del húmero 102
John A. Elstrom
10 Fracturas y luxaciones del codo 112
Edward R. Abraham, Mark González y Clayton R. Perry
11 Fracturas del antebrazo 150
John A. Elstrom y Clayton R. Perry
12 Fracturas del radio distal y lesiones
de la articulación radiocubital distal 165
Donald L. Pruitt
vii

viii Contenido
13 Fracturas y luxaciones de la muñeca 184
Donald L. Pruitt
14 Fracturas y luxaciones de los metacarpianos
y las falanges 202
Mark González
15 Fracturas y luxaciones de la columna vertebral 218
Lawrence G. Lenice, Michael F. O'Bríen
y Keith H. Bridwell
16 Fracturas y luxaciones del anillo pelviano
y el acetábulo 269
D. Kevin Scheid
17 Fracturas intracapsulares del fémur proximal 295
Clayton R. Perry
18 Fracturas intertrocanterianas 314
Enes Kanlic y Clayton R. Perry
19 Fracturas del cuerpo femoral 325
Kenneth A. Davenport
20 Lesiones en la rodilla 336
Robert C. Schenck, ]r. y Clayton R. Perry
21 Fracturas del cuerpo tibial 370
C. M. Court-Brown
22 Fracturas y luxaciones del tobillo 381
Clayton R. Perry
23 Lesiones del pie 406
Enes Kanlic y Clayton R. Perry
Glosario 444
índice alfabético 447

Colaboradores
EDWARD R. ABRAHAM,
M.D.
Chairman, Department of
Orthopaedic Surgery
Abraham Lincoln School of
Medicine
Chicago, Illinois [10]
KEITH H. BRIDWELL, M.D.
Professor
Department of Orthopaedic
Surgery
Washington University
School of Medicine
St. Louis, Missouri [15]
C.M. COURTH-BROWN,
M.D., FRCS Ed. (Orth)
Consultant Orthopaedic
Surgeon
The Royal Infirmary of
Edinburgh
Edinburgh, Scotland [21]
KENNETH A.
DAVENPORT, M.D.
Attending Physician
Marquette General Hospital
Marquette, Michigan [19]
JOHN A. ELSTROM, M.D.
Clinical Assistant Professor
University of Illinois Chicago,
Illinois
Department of Surgery
Northern Illinois Medical
Center
McHenry, Illinois [3, 5, 7, 8, 9,
y 11]
MARK GONZÁLEZ
Professor
Department oí Orthopaedic
Surgery
Abraham Lincoln School of
Medicine
Chicago, Illinois
Chairman, Department of
Orthopaedic Surgery
Cook County Hospital
Chicago, Illinois [10 y 14]
MICHAEL E. JOYCE, M.D.
Assistant Clinical Professor
Surgery
University of Connecticut
School of Medicine
Willimantic, Connecticut [6]
ix
Los números entre corchetes muestran el número de los capítulos de
cada colaborador.

x Colaboradores
ENES KANLIC, M.D., Ph.D.
Associate Professor
TTUHSC for Health Science
Center-El Paso
Orthopaedic Surgery
Department
El Paso, Texas [18 y 23]
LAWRENCE G. LENKE,
M.D.
Associate Professor
Surgery
School of Medicine
CARL H. NIELSEN, M.D.
Asóciate Professor
Department of Anesthesiolo-
gy
School of Medicine
MICHAEL F. O'BRIEN, M.D.
Assistant Clinical Professor
Surgery
University of Colorado
Denver, Colorado
Instructor
Spine Fellowship Program
University of Colorado
Denver, Colorado
Woodridge Orthopaedic and
Spine Center
Wheatridge, Colorado [15]
CLAYTON R. PERRY, M.D.
Associate Clinical Professor
Surgery
St. Louis University School of
Medicine
St. Louis, Missouri
U.S. Center for Sports
Medicine
St. Louis, Missouri [1, 2, 6, 7,
10,11,17,18, 20, 22 y 23]
DONALD L. PRUITT, M.D.
Prívate Practice
St. Louis Orthopaedic
Institute
St. Louis, Missouri [12 y 13]
D. KEVIN SCHEID, M.D.
Director of Orthopaedic
Education
Methodist Hospital
Indianapolis, Indiana
Clinical Instructor
Surgery
Indiana University School of
Medicine
Indianapolis, Indiana [16]
ROBERT SCHENCK, Jr.,
M.D.
Associate Professor, Deputy
Chairman
Department of Orthopaedics
University of Texas Health
Sciences Center
San Antonio, Texas [20]

Reconocimientos
Quisiera hacer un reconocimiento de mi deuda con las siguientes
personas: Lisa Tracy, por sus esfuerzos incansables en la prepa-
ración del manuscrito; Dr. Arsen Pankovich, mi amigo y profe-
sor, por su soporte, crítica y asesoría, y el Dr. Robert F. Hall, Jr.,
por su buena disposición para leer muchos de estos capítulos y
sugerir cambios, y por su demostración de algunas técnicas qui-
rúrgicas que contribuyeron inconmensurablemente a los capítu-
los correspondientes a la extremidad superior.
John. A. Elstrom, M.D.

Prefacio
El tratamiento de las fracturas es fundamental en la práctica or-
topédica. Al preparar este libro, quisimos proporcionar un ma-
nual portátil de referencia, escrito para el cirujano ortopedista
practicante. No siempre es conveniente consultar tomos grandes
publicados para tomar decisiones rápidas de tratamiento. Nuestro
objetivo ha sido crear una fuente de referencia concisa, organiza-
da y fácilmente accesible para el tratamiento de las fracturas. Con
el propósito de abarcar nuestros objetivos, fue necesario publicar
un libro de bolsillo que puede portarse con facilidad.
Hemos intentado reunir los elementos básicos que debe cono-
cer el lector con el propósito de diagnosticar, clasificar y tratar
fracturas específicas. Además del tamaño reducido de este libro,
hemos utilizado al máximo ilustraciones para evitar el exceso de
palabras en el texto y para presentar mejor un panorama equili-
brado del tratamiento de las fracturas. No es nuestra intención
discutir algunos de los temas más controvertidos, que pueden
leerse en otros lugares. A pesar de esto, la filosofía del autor acer-
ca del tratamiento puede ser evidente, y estimulamos al lector a
revisar también otra literatura en relación con procedimientos
técnicos específicos. Para mantenernos dentro de este panorama,
decidimos omitir referencias dentro del texto, pero hemos inclui-
do una lista más práctica de material de lectura titulado: "Lectu-
ras seleccionadas".
La organización de este libro es simple. Inicialmente, hay ca-
pítulos generales que abarcan la evaluación clínica, los métodos
de fijación, las técnicas no operatorias, las técnicas anestésicas, y
la reparación de fracturas e injertos de hueso. Más adelante, cada
capítulo examina específicamente fracturas organizadas según
su anatomía, comenzando con la articulación glenohumeral y
dirigiéndonos hacia abajo hasta el pie. Para un acceso más fácil,
hemos dividido cada capítulo en apartados idénticos: anatomía,
clasificación de la fractura, diagnóstico y tratamiento inicial, examen
radiográfico, y lesiones relacionadas. La impresión en cursivas
de las palabras clave dentro del texto está diseñada para ayudar
a que el lector identifique rápidamente el material pertinente. El
XIII

xiv Prefacio
glosario al final del libro define términos que no están definidos
dentro del propio texto y, de esta forma, puede usarse como una
referencia rápida.
Este libro es un esfuerzo de colaboración, que representa el
método de tratamiento de fracturas de un grupo reducido de ci-
rujanos de trauma ortopedistas activos. Los editores quisieran
reconocer la experiencia proporcionada por un grupo selecto de
colaboradores. Tenemos la esperanza de haber cumplido nues-
tro objetivo para proporcionar una guía práctica, accesible, para
todas las personas implicadas en la atención del tratamiento de
fracturas.

Evaluación clínica
y tratamiento inicial
de los pacientes
con lesiones múltiples
Clayton R. Perry
Se obtiene una historia médica y un examen físico en todos
los pacientes que han sufrido una fractura o luxación. A dife-
rencia de los individuos con problemas médicos complejos, el
diagnóstico de una fractura o luxación es relativamente obvio.
La clave consiste en que no pase inadvertida una lesión relacio-
nada.
Los elementos de una historia son dónde, cuándo y cómo se
produjo la lesión. Se obtienen los antecedentes médicos para eva-
luar si hay trastornos preexistentes que alteren la elección del
tratamiento (p. ej., un infarto de miocardio reciente hace menos
intenso el tratamiento cerrado de una fractura, o es posible que
una lesión previa ya haya deteriorado la función de la extremi-
dad). Se registra cuál es la mano dominante y la ocupación. Se
obtienen los antecedentes sociales referentes al uso de alcohol, ta-
baco y drogas.
Se lleva a cabo un examen físico completo del sistema cardio-
vascular, los aparatos respiratorio, gastrointestinal y genitouri-
nario, y del sistema nervioso. A continuación el examen se centra
en el área de la lesión, en un punto distal a ésta, y en una articu-
lación proximal a ella. Se pide al paciente que localice el dolor. El
área se inspecciona para detectar posibles heridas abiertas y de-
formidad, y luego se palpa suavemente para localizar con preci-
sión la zona dolorosa y para valorar la posición de los huesos y
articulaciones subyacentes. Se evalúan los límites activos y pasi-
vos de movimiento de las articulaciones circundantes. Se valora
el estado circulatorio mediante la palpación de pulsos, buscan-
do el llenado capilar en los lechos ungueales, y evaluando el color
de la piel (azul, rosada o blanca). Se valora el sistema nervioso al
definir si están presentes e intactas la sensibilidad, los movimien-
tos voluntarios y los reflejos tendinosos profundos.
A continuación, se realiza un patrón de examen específico,
detallado, de los sistemas musculosquelético, vascular y nervio-
so de las extremidades superiores e inferiores.
1
1

2 Manual de fracturas
EXTREMIDAD SUPERIOR
Sistema musculosquelético
La flexión de las articulaciones interfalángicas distales de los de-
dos y del pulgar indica flexor profundo de los dedos y flexor del
pulgar intactos. La flexión de las articulaciones interfalángicas
proximales de un dedo individual, mientras los dedos restantes
se mantienen en extensión, indica un flexor superficial de los de-
dos intactos. La extensión interfalángica indica integridad de
interóseos y cápsula de los extensores; la extensión de las falan-
ges metacarpianas indica integridad de los extensores de los de-
dos; y la dorsiflexión de la muñeca y la flexión palmar indican
integridad de los flexores radiales del carpo, cubitales y del ex-
tensor largo radial del carpo, y del radial corto y del cubital. La
desviación radial o cubital indica que el flexor o el extensor con-
tralateral no está funcionando (p. ej., la desviación radial con ex-
tensión de la muñeca significa que el extensor cubital del carpo
no es funcional). La capacidad para pronar el antebrazo indica
un pronador redondo intacto (que actúa cuando se extiende el
codo), así como un pronador cuadrado intacto (que funciona cuan-
do el codo está flexionado). La supinación indica supinador
y bíceps intactos; la flexión del codo, braquial y bíceps intactos; y
la extensión del codo, tríceps intacto. La iniciación de la abducción
glenohumeral y la capacidad para mantener al húmero en
abducción a 60 grados indican un manguito rotatorio que no está
afectado. El deltoides, el pectoral mayor y el trapecio se palpan
al contraerse. Las falanges, los metacarpianos, el radio, el cúbito
y el húmero se palpan suavemente a lo largo de su extensión. El
examinador busca una "interrupción" palpable que indique una
fractura, para evaluar la localización exacta del dolor del pacien-
te. Se miden los límites de movimiento de las articulaciones. Por
convención, la extensión completa es de 0 grados y la hiperex-
tensión se expresa como grados negativos. El movimiento de la
muñeca se expresa como grados de dorsiflexión y flexión pal-
mar, y el neutro es 0 grados; la rotación del antebrazo se expresa
como grados de supinación y pronación, y el punto neutro es
0 grados. El movimiento glenohumeral se mide mientras se esta-
biliza la escápula con una mano para estimar la contribución del
movimiento torácico de la escápula. Llevar el codo hacia adelan-
te es flexión glenohumeral, y posteriormente es extensión.
Sistema vascular
Los pulsos son palpables en la axila (arteria axilar), la fosa ante-
cubital medial al tendón del bíceps (arteria braquial), y radial al

Evaluación clínica y tratamiento inicial 3
tendón del flexor del carpo en la muñeca (arteria radial); un pul-
so radial palpable indica una presión sistólica de por lo menos
80 mmHg. La prueba de Alien determina si la arteria cubital está
intacta. Con el uso de los dedos pulgar e índice, el examinador
comprime y ocluye las arterias radial y cubital del individuo a
nivel de la muñeca, después de que el paciente ha formado un
puño. A continuación, el individuo abre la mano. Al retirarse la
presión de la arteria cubital, la mano se vuelve rosada si la arteria
cubital está intacta. La mano permanecerá blanca si la arteria cu-
bital no está contribuyendo al riego sanguíneo de la mano. El
llenado de capilares se evalúa mediante la compresión de los le-
chos ungueales y se observa el retorno de sangre oxigenada. El
llenado capilar vivo, o inmediato, indica que la sangre oxigena-
da está alcanzando la extremidad. La presencia o ausencia de
llenado capilar es especialmente importante en dos situaciones
clínicas. En primer lugar, cuando la mano o los dedos están lesio-
nados, los pulsos no se pueden palpar de manera confiable. La
presencia de un llenado capilar activo indica que el riego arterial
es adecuado para sostener la viabilidad de los dedos y la mano.
En segundo lugar, cuando hay una lesión arterial conocida en un
punto proximal a la muñeca, la presencia de un llenado capilar
activo indica que los vasos colaterales están abasteciendo la ex-
tremidad en un punto distal a la lesión.
Sistema nervioso
La función sensitiva se evalúa al evaluar la capacidad para dife-
renciar lo afilado de lo romo. La sensación intacta en los lados de
un dedo indica un nervio digital intacto; o el dorso de la primera
membrana interdigital, un nervio radial intacto; en la cara pal-
mar del dedo índice distal, un nervio mediano intacto; en la cara
cubital del quinto dedo, un nervio cubital intacto; en el dorso del
antebrazo, un nervio musculocutáneo intacto; y en la distribu-
ción en "placa de policía", sobre el deltoides, un nervio axilar
intacto. El componente motor del sistema nervioso se evalúa al valo-
rar la capacidad para contraer activamente un músculo dado. La
abducción de los dedos indica un nervio cubital intacto; la abduc-
ción palmar del pulgar, un nervio mediano intacto; la extensión
del pulgar y la muñeca, un nervio radial no afectado; la contrac-
ción del deltoides, un nervio axilar intacto. Un reflejo tendinoso
profundo intacto significa que el arco reflejo consiste en un ner-
vio eferente al tendón, la médula espinal al nivel de las neuronas
que inervan al músculo, y un nervio aferente intacto al músculo.
Cuando los nervios periféricos están intactos, los reflejos tendi-
nosos profundos son la mejor forma para evaluar la función de la

raíz nerviosa. La presencia del reflejo del bíceps indica un nervio
musculocutáneo y una raíz C5 intactos, y el reflejo del bra-
quiorradial y el tríceps indica al nervio radial y a las raíces C6 y
C7, respectivamente.
EXTREMIDAD INFERIOR
Sistema musculosquelético
La eversión del pie significa peroneal largo y corto intactos. El
tibial anterior produce dorsiflexión del tobillo, y es palpable en
su inserción en el navicular. La flexión plantar del tobillo indica
el tríceps sural; la flexión de la rodilla, un cuadríceps femoral
intacto; y la flexión de la rodilla, músculos de la corva intactos; la
extensión de la cadera, glúteo mayor intacto; y la abducción de
la cadera, un glúteo medio intacto. Se palpan los huesos del pie, la
tibia, la rótula y los cóndilos femorales. Se miden los límites de
movimiento de las articulaciones. El movimiento subastragalino
se determina mediante inversión y eversión del talón, con el to-
billo sujeto en posición neutra. El movimiento del tobillo se do-
cumenta como grados de dorsiflexión y flexión plantar, con 0 gra-
dos como punto neutro. El movimiento de la rodilla se registra, y
la extensión completa es 0 grados. Se mide el movimiento de la
cadera mientras se estabiliza la pelvis con una mano para reducir
al mínimo el movimiento lumbosacro y sacroiliaco. La evalua-
ción de los ligamentos del tobillo se describe en "Fracturas y
luxaciones del tobillo" (cap. 22). La evaluación de los movimien-
tos de la rodilla se describe en "Lesiones en la rodilla" (cap. 20).
Sistema vascular
Los pulsos son palpables en un punto lateral a la base del primer
metatarsiano (dorsal del pie), por detrás del maléolo medial (ti-
bial posterior), en la fosa poplítea (arteria poplítea), y en el trián-
gulo femoral (arteria femoral). Se observa llenado capilar en los
lechos ungueales.
Sistema nervioso
La sensación intacta en ambos lados del dedo indica un nervio
digital indemne; en la primera membrana interdigital, un ner-
vio peroneal profundo intacto; en la cara lateral del pie, nervios
sural y peroneal superficial intactos; y en la parte medial del dor-
so del pie, un nervio safeno indemne. Sistema motor: la contrac-

ción de los músculos tibial anterior, peroneo largo y corto, indica
un nervio peroneo común intacto; del tríceps sural, un nervio ti-
bial indemne; del cuadríceps femoral, un nervio femoral intacto;
y de los músculos de la corva, un nervio ciático indemne. Los
reflejos tendinosos profundos intactos del tríceps sural indican
una raíz nerviosa S1 intacta, y del tendón rotuliano, una raíz del
nervio L4 intacta.
Dos lesiones de las extremidades que requieren una mención
especial son las fracturas abiertas y los síndromes de comparti-
miento. Las fracturas abiertas se gradúan de 1 a 3, y el 3 es la más
grave, y la que tiene la incidencia mayor de complicaciones (es
decir, osteomielitis y falta de unión). Las fracturas abiertas de
grado 1 tienen heridas menores de 1 cm de longitud; las heridas
de grado 2, más de 1 cm de longitud, pero limpias sin tejido des-
vitalizado; las heridas de grado 3 tienen una longitud mayor de
10 cm, o están notablemente contaminadas, presentan tejido des-
vitalizado (p. ej., lesiones por arrancamiento o aplastamiento), o
fracturas conminuta y lesión vascular vinculadas. Las fracturas
de grado 3 se dividen adicionalmente en tres grupos. Las fractu-
ras 3A se caracterizan por la ausencia de denudación perióstica,
y no tienen una lesión vascular relacionada. Las fracturas 3B pre-
sentan denudación perióstica, y pérdida de tejidos blandos. En
general, las lesiones 3B no se pueden cerrar primariamente y re-
quieren una transferencia de tejidos blandos para cobertura. Las
fracturas 3C se caracterizan por la presencia de lesión vascular
vinculada que amenaza al miembro, o lesión significativa de
nervio.
Los síndromes de compartimiento son causados por el aumento
en la presión hidrostática en un espacio aponeurótico cerrado, o
compartimiento. Hay muchas causas de aumento de la presión,
con inclusión de contusión de músculo, hemorragia al interior
del compartimiento, u oclusión del flujo venoso de salida del com-
partimiento. Al aumentar la presión los lechos capilares y las ar-
teriolas se colapsan, derivándose la sangre del compartimiento a
través de arterias más grandes sin abastecer estructuras dentro
del compartimiento. Esta acción da lugar a más isquemia, au-
mento de la hinchazón y presión más alta. Los signos físicos del
síndrome de compartimiento son aumento del dolor (para que
este signo tenga significado, el paciente debe estar consciente y
la extremidad afectada debe tener una sensibilidad normal), do-
lor con estiramiento pasivo de los músculos afectados (esto se dis-
tingue del dolor debido a una fractura relacionada en que un
movimiento leve, suave, produce un dolor intenso en el compar-
timiento implicado), parestesias de nervios que atraviesan el com-
partimiento (este signo es sumamente valioso en el compartimien-

to anterior de la pierna, con disminución de la sensación en el
primer espacio interdigital, lo cual indica el nervio peroneo pro-
fundo), compartimientos duros tensos (el signo más confuso), y presio-
nes aumentadas cuando se miden con un manómetro (el signo más
objetivo y usado para confirmar el síndrome de compartimiento
cuando los signos clínicos son confusos). No están necesariamente
presentes la falta de pulso y la palidez, signos de oclusión arte-
rial; de hecho, los pulsos distales al síndrome de compartimiento
completamente desarrollado a menudo son normales. El trata-
miento del síndrome de compartimiento es la liberación quirúr-
gica de los compartimientos afectados y el cierre primario retra-
sado o injerto de piel después de que ha cedido la hinchazón. Las
secuelas del síndrome de compartimiento no tratado son, aguda-
mente, necrosis muscular y mioglobinuria que producen cierre
renal y, crónicamente, cicatrización muscular, contracturas y com-
presión nerviosa.
TRATAMIENTO INICIAL DE PACIENTES
CON LESIONES MÚLTIPLES
El tratamiento de urgencia del paciente con lesiones múltiples se divi-
de en dos partes: la evaluación del tratamiento inicial, y el exa-
men y tratamiento secundario. Cuando se presenta un individuo
con lesiones múltiples, el enfoque consiste en la identificación y
el tratamiento de las lesiones que ponen en peligro la vida. La
primera prioridad es asegurar que haya una vía respiratoria ade-
cuada. Esto se realiza mientras un asistente estabiliza la cabeza
para prevenir la flexión o extensión del cuello, ya que se conside-
ra que todos los pacientes con lesiones múltiples tienen una le-
sión en la columna cervical hasta que se pruebe lo contrario. La
boca se abre, se inspecciona y se libera de cuerpos sueltos. El
mentón se eleva y se inserta una vía ventilatoria nasal. Si el indi-
viduo es incapaz de proteger la vía respiratoria, se le inhiba. La
indicación para una cricotiroidotomía inmediata es la incapaci-
dad para asegurar la vía respiratoria alta, que con más frecuencia se
debe a hemorragia incontrolable en estas vías, rotura de la larin-
ge, o fracturas desplazadas de los huesos faciales, en particular el
maxilar inferior.
Después de que se ha establecido la vía ventilatoria, la siguiente
prioridad consiste en asegurar que el paciente se encuentre respi-
rando. Si no es así, se ayuda a la respiración con una bolsa-masca-
rilla. Se obtienen gases sanguíneos arteriales. La sangre oscura
indica disminución de la oxigenación. Si se asume que la sangre
es arterial, que la vía respiratoria alta está asegurada, y que el

individuo está ventilando, la causa de disminución de la oxige-
nación suele ser un neumotórax, un hemotórax, o un tórax ines-
table. El tórax se inspecciona en búsqueda de heridas abiertas y
movimientos paradójicos. Una herida abierta aspirante sugeriría
el diagnóstico de neumotórax. El movimiento paradójico indica
un tórax inestable. Se inspecciona el cuello para valorar si la trá-
quea está desviada. La desviación de la tráquea significa un neu-
motórax del lado hacia el cual está desviada la tráquea. El tórax
se ausculta, se percute y se palpa suavemente. La ausencia de
ruidos respiratorios y aumento del timpanismo indica un neumo-
tórax. La matidez sugiere un hemotórax. La crepitación con la pal-
pación indica costillas fracturadas y un tórax inestable. El neumo-
tórax se trata cubriendo la herida torácica y evitando que ingrese
aire, y mediante la inserción de una aguja de calibre grande en la
línea media clavicular, en el segundo espacio intercostal. El tórax
inestable se trata por medio de ventilación con presión positiva.
La siguiente prioridad después de las vías respiratorias altas y
la respiración es la circulación. El llenado capilar y los pulsos perifé-
ricos son medidas aproximadas de una circulación adecuada. La
circulación inadecuada indica estado de choque, que se supone
es causado por pérdida de sangre. La pérdida externa de sangre
se controla con la aplicación de apósitos estériles y presión direc-
ta. Casi nunca se indican torniquetes para controlar la hemorra-
gia. Se administran líquidos y sangre a través de líneas de calibre
ancho. Inicialmente se utilizan 2 L de solución de Ringer con lac-
tato, mientras se hace tipificación de la sangre y pruebas de compa-
tibilidad cruzada. En las urgencias absolutas, se suministra san-
gre tipo O Rh negativa. Se usan pantalones militares antichoque
(PMAC) para aumentar la resistencia periférica. Los pantalones
militares antichoque tienen la ventaja adicional de inmovilizar
las fracturas de la extremidad inferior y disminuir el volumen
intrapelviano cuando hay una fractura pelviana desplazada.
Después de que se han asegurado las vías respiratorias, la ven-
tilación se ha vuelto adecuada, y se ha iniciado la reanimación
con líquidos, se inicia el examen y tratamiento secundario. El examen
secundario es un examen físico y radiográfico más detallado del
paciente. Al mismo tiempo, se efectúan procedimientos: inserción
de tubos torácicos (en lugar de una aguja intercostal), intubación
(oral cuando no hay lesión de la columna cervical; nasotraqueal,
si hay una lesión de esta naturaleza), cateterización de la vejiga
urinaria, e inserción de líneas arteriales y centrales. Además, se
obtiene una historia detallada de la lesión tanto del paciente como
de los testigos de la lesión.
El examen físico se lleva a cabo de forma ordenada, comen-
zando por la cabeza y con inclusión de cuello, ojos, orejas, cara,

nariz, boca, tórax, abdomen, recto, pelvis ósea, genitales exter-
nos, extremidades y sistema nervioso. Los elementos básicos del
examen son inspección, auscultación y palpación. Además, se
toma nota de la respuesta a los estímulos (p. ej., reacción de las
pupilas a la luz), y se examinan las heridas abiertas.
Las heridas abiertas se tratan de manera aguda mediante elimi-
nación de cuerpos extraños y contaminantes obvios, y se obtiene
al mismo tiempo material para cultivos anaeróbicos y aeróbicos,
y se administran antibióticos de amplio espectro. Las heridas se
irrigan y se cubren con apósitos estériles. Las fracturas y luxaciones
se reducen o alinean y se enferulan o se colocan en tracción para
facilitar el transporte. Los pantalones militares antichoque
inmovilizan temporalmente la pelvis fracturada.
Las fracturas y luxaciones de los pacientes con lesiones múlti-
ples no ponen en peligro la vida inmediatamente. Pueden tratarse
tan pronto como se han tratado las lesiones que amenazan la vida.
La estabilización temprana (dentro de las 24 horas posteriores a la
lesión) de las fracturas de huesos largos disminuye la incidencia
del síndrome de insuficiencia respiratoria del adulto y la embolia
grasa. El tratamiento de fracturas aisladas es directo. Las fracturas
múltiples se estabilizan de acuerdo con los siguientes paráme-
tros: el desbridamiento de las heridas abiertas es un objetivo prima-
rio; la movilización temprana del individuo es un objetivo primario;
por lo tanto, la estabilización de una fractura tibial es inútil a
menos que se estabilice también una fractura de fémur vincula-
da; y la facilidad del cirujano con técnicas disponibles consigue el
factor determinante de mayor importancia de la duración y ade-
cuación del procedimiento (p. ej., si el mejor procedimiento es la
fijación externa, los clavos intramedulares, o la aplicación de pla-
cas de una fractura abierta de tibia de grado 3, depende de la
facilidad que tenga el cirujano con estas técnicas).

2 Métodos de fijación
Clayton R. Perry
Hay cuatro métodos básicos usados durante la operación para
estabilizar fracturas: rígidamente, con tornillos y placas; diná-
micamente, con alambres o tira fondos; con clavos intramedulares,
y con fijadores externos. La distinción entre estos métodos no
siempre es clara (p. ej., los clavos intramedulares y los fijadores
externos permiten movimientos controlados a través de la frac-
tura y, por lo tanto, pueden considerarse un tipo de fijación diná-
mica). En este capítulo, se describe cada uno de estos métodos
básicos de fijación de fractura.
FIJACIÓN RÍGIDA
El grupo de la Association for the Study of Infernal Fixation (ASIF)
revolucionó la cirugía de las fracturas al introducir técnicas e
implantes que estabilizaron de manera rígida las fracturas
anatómicamente reducidas. La fijación es tan estable que no se
requiere inmovilización posoperatoria, lo cual acelera de esa for-
ma la rehabilitación y elimina la enfermedad del enyesado. Este
aspecto del método de la ASIF no puede exagerarse; la inmovili-
zación de una extremidad, en la cual se ha reducido y estabiliza-
do una fractura, es contraproducente. Las desventajas primarias
de la fijación rígida comprenden que la exposición quirúrgica
extendida es necesaria, y la consolidación de la fractura ocurre
por reparación primaria del hueso y, por lo tanto, es prolongada.
La fijación estable se logra mediante el uso de tornillos y placas
interfragmentarias.
La fijación interfragmentaria con tornillos se realiza de forma tal
que se ejerce prueba de compresión a través del sitio de la fractu-
ra. Esto se lleva a cabo al fijar los fragmentos entre sí. En esta
técnica, la fractura reducida es atravesada por un tornillo. Un
fragmento se fija con la cuerda del tornillo, y el segundo frag-
mento se sitúa sobre la cabeza del tornillo. La cuerda del tornillo
está funcionalmente ausente del segundo fragmento debido a que
el diámetro del orificio es igual al de la cuerda del tornillo, o la
porción del tornillo en este fragmento es lisa. Al girar el tornillo,
avanza, y la cabeza del tornillo desplaza el segundo fragmento
hacia el primero, lo cual aplica compresión a través de la fractura
(fig. 2-1).
9

Fig. 2-1. Técnica del tira fondo.
Las flacas funcionan en una de cuatro formas: para neutralizar
fuerzas a través de la fractura, para aplicar compresión a través
de la fractura, como un refuerzo, o como una banda de tensión.
Una placa de neutralización aisla la fractura de las fuerzas ex-
trínsecas. Se aplica después de que los fragmentos de fractura se
han unido. La placa se ajusta al hueso sin aplicar compresión a
través del sitio de fractura. Un ejemplo de placa de neutralización
es una placa tubular de un tercio, usada para estabilizar una frac-
tura maleolar lateral que se ha unido con un tornillo interfrag-
mentario.
Una placa de compresión aplica una fuerza de compresión a tra-
vés de la fractura. Sólo puede usarse para estabilizar fracturas
simples, debido a que los intentos para aplicar compresión a tra-
vés de una fractura conminuta da lugar a acortamiento del hue-
so. El método usado más frecuentemente para aplicar compre-
sión consiste en ajusfar la placa a un fragmento de la fractura y
luego insertar tornillos en el segundo fragmento. Los tornillos en
el segundo fragmento están colocados excéntricamente en los
orificios de la placa. Al apretarse los tornillos, se mueve la placa,
lo cual comprime de esa forma la fractura. Las placas que se fa-
brican para realizar esta función se distinguen por tener orificios
de tornillo oblongos, y se llaman placas de compresión dinámica.
Hay otros métodos para utilizar compresión a través de una frac-
tura (p. ej., el uso de un dispositivo de compresión o pinza espe-
cial), pero las placas de compresión dinámica son, con mucho, el
método usado con mayor frecuencia. Un ejemplo de una placa

Métodos de fijación 11
de compresión es una placa de compresión dinámica usada para
estabilizar una fractura oblicua corta de la tibia (fig. 2-2).
Una placa de refuerzo funciona como un apoyo extra. Es decir,
evita que un fragmento de hueso se desplace de manera centrífu-
ga, y previene el acortamiento. La placa no necesariamente debe
fijarse al fragmento para actuar como un refuerzo. Un ejemplo de
placa de refuerzo es la placa en T que estabiliza una fractura de-
primida-dividida de la placa tibial lateral (fig. 2-3). Un tipo de
placa de refuerzo es la placa antideslizamiento (fig. 2-A). La placa
antideslizamiento se aplica a una fractura oblicua para prevenir
acortamiento. Esta técnica se usa más comúnmente para estabili-
zar el peroné después de una fractura indirecta del tobillo.
Una placa de banda de tensión siempre se aplica al lado de ten-
sión del hueso. No puede usarse en fracturas conminuta. Al estar
cargado axilmente el hueso, la placa de banda de tensión evita la
formación angular del sitio de la fractura. Directamente por de-
Fig. 2-2. Placa de compresión usada para estabilizar una fractura tibial dia-
fisaria.

Fig. 2-3. Placa de refuerzo usada para estabilizar una fractura de la placa ti-
bial lateral.
bajo de la placa, hay fuerzas de distracción a través de la fractu-
ra, y la placa es cargada a tensión. El lado de la fractura opuesto
a la placa se carga a compresión. Un ejemplo de una placa de
banda de tensión es una placa de compresión dinámica aplicada
a la corteza lateral del fémur, estabilizando de esa forma una frac-
tura diafisaria transversa.
Fig. 2-4. Placa antideslizante aplicada a la parte posterior del peroné, lo cual
prevendrá acortamiento.

FIJACIÓN DINÁMICA
La fijación dinámica permite movimiento controlado entre los
fragmentos después de que han sido estabilizados. La desventaja
de la fijación dinámica es que, en ocasiones, se subestima o so-
breestima la cantidad de movimiento controlado que se produci-
rá. La subestimación causa una fractura que se encuentra
estabilizada con sus fragmentos en distracción. La sobreestima-
ción conduce a un colapso no controlado de una fractura y pérdi-
da de la reducción. Las tres técnicas mediante las cuales se logra
fijación dinámica son el alambre con banda de tensión, el tornillo
con compresión de deslizamiento y los alambres de cerclaje.
Los alambres con banda de tensión funcionan de manera similar
a las placas de banda de tensión. Siempre se aplican al lado de
tensión del hueso. Al cargarse el hueso, se producen fuerzas
de distracción a través de la fractura directamente por debajo del
alambre, y las fuerzas de compresión se generan a través de la
fractura por la corteza opuesta. Este método de estabilización sólo
se puede usar en fracturas transversales simples. Si se usa fija-
ción interfragmentaria para alinear la fractura con anterioridad a
la inserción del alambre de banda de tensión, debe permitir mo-
vimiento axil. Por lo tanto, si se usan tornillos, la cuerda no debe
cruzar el sitio de la fractura; cuando se utilizan alambres de
Kirschner, deben ser paralelos entre sí y con el eje a lo largo del
cual se producirá la compresión. Los alambres con banda de ten-
sión se usan más frecuentemente para estabilizar fracturas del
olécranon y de la rótula.
Los tornillos de compresión con deslizamiento se usan para estabi-
lizar fracturas alrededor de la cadera. Permiten acortamiento con-
trolado de la fractura a una posición más estable. Los tornillos de
compresión con deslizamiento se insertan de forma paralela al
eje largo del cuello femoral. Se insertan, ya sea directamente a
través de la corteza lateral (p. ej., en una fractura del cuello femoral)
o se fijan a un lado de la placa sobre la corteza lateral del fémur
(p. ej., en una fractura intertrocanteriana). En el posoperatorio,
cuando el paciente carga pesos, los tornillos se deslizan a través
de la corteza lateral del fémur o a través de la placa lateral, y la
fractura se impacta hasta que el contacto de hueso a hueso a través
del sitio de fractura previene el acortamiento adicional. Para que
estos dispositivos actúen de manera eficaz, los tornillos múltiples,
cuando se utilizan, deben ser paralelos entre sí; cuando se usa fija-
ción adjunta, debe permitir acortamiento (p. ej., alambres de cer-
claje). La longitud potencial en que puede acortarse la fractura no
debe exceder la extensión de acortamiento posible del dispositivo.
Los alambres de cerclaje siempre se usan con otros métodos de
fijación porque en realidad no estabilizarán una fractura cuando

se usan por sí solos. Es fundamental que, al acortarse o desplazarse
la fractura, el alambre de cerclaje se tense. Por lo tanto, estos alam-
bres son un método eficaz de fijación adjunta para fracturas
intertrocanterianas, subtrocanterianas y diafisarias del fémur, pero
no para fracturas supracondilares del fémur distal, en las cuales
los fragmentos se "telescopian" entre sí (figs. 2-5 y 2-6).
CLAVOS INTRAMEDULARES
El advenimiento de los clavos intramedulares revolucionó el tra-
tamiento de las fracturas diafisarias del fémur y de la tibia. En la
Fig. 2-5. Los alambres de cerclaje tirantes previenen el acortamiento de una
fractura subtrocanteriana.
Fig. 2-6. Los fragmentos de fractura supracondilar se "telescopian"; por lo
tanto, los alambres de cerclaje no previenen el acortamiento.

actualidad hay clavos intramedulares diseñados para estabilizar
fracturas de todos los huesos largos. Suelen insertarse de forma
cerrada (es decir, sin abertura del sitio de la fractura y mediante
el uso de guía fluoroscópica). Las ventajas de los clavos intramedu-
lares comprenden la baja incidencia de fracaso de implante debi-
do al hecho de que comparan cargas en lugar de soportar cargas,
baja incidencia de infección ya que se insertan sin que la fractura
se abra, y reparación rápida por callos externos. Las desventajas
de los clavos intramedulares son la dificultad de la técnica, la
frecuencia de síntomas en el sitio de inserción, y que el uso de los
clavos intramedulares está limitado a las fracturas diafisarias.
Hay tres elementos de referencia para describir los clavos
intramedulares: rígidos o flexibles; ensanchadores o no ensancha-
dores, y dinámicos o estáticos.
La mayoría de los clavos intramedulares son rígidos. Un clavo
rígido se usa para estabilizar una fractura. Al corte transversal, la
mayor parte de los clavos rígidos son huecos. Algunos tienen ra-
nuras a lo largo de su extensión, mientras que otros son de "corte
cerrado". Los clavos rígidos están diseñados para aproximar la
forma del hueso en que se usan para estabilizar (p. ej., los clavos
femorales tienen un arco anterolateral que se aproxima al del fé-
mur indemne). Se insertan a través de una puerta de inserción
única. Para el fémur hay dos entradas usadas comúnmente. La
primera es en la fosa piriforme, entre la base del cuello femoral y
el trocánter mayor. La segunda es en la escotadura intercondilar
del fémur distal. Para la tibia, la entrada es posterior al tendón
rotuliano. Un ejemplo de clavo rígido es el clavo femoral de
Grosse-Kempf.
Los clavos intramedulares flexibles son diferentes de los clavos
intramedulares rígidos en los que se usa más de un clavo para
estabilizar una fractura; de ordinario se utiliza más de una entra-
da de inserción; son más pequeños en el corte transversal, y to-
dos los clavos flexibles son sólidos. Los clavos intramedulares
flexibles controlan la rotación a través de la fractura cuando se
usa más de una entrada para inserción, y las puntas están ensan-
chadas en la metáfisis. La principal desventaja de los clavos
intramedulares flexibles es que no pueden trabarse estáticamente;
por lo tanto, sólo se indican para fracturas axilmente estables.
Los ejemplos de clavos intramedulares flexibles son los bastones
de Rush y los clavos de Ender.
Ensanchamiento denota aumento secuencial del conducto me-
dular con taladros flexibles. El aumento de tamaño del canal
medular tiene varias ventajas. Permite usar un clavo intramedular
más grande, lo cual es importante para minimizar el fracaso del
implante debido a que la fuerza del clavo aumenta en propor-

ción con el cubo de su radio. En el tratamiento de faltas de unión,
el ensanchamiento lesiona nuevamente el hueso, estimulando
teóricamente que comience de nuevo el proceso de reparación.
La desventaja primaria del ensanchamiento es que constituye un
proceso tedioso. El ensanchamiento destruye la circulación del
endostio, y esto puede ser importante en fracturas abiertas en las
cuales ha habido una denudación del periostio, y en las fracturas
que han sido tratadas previamente con placas y tornillos. En
ambos casos, el ensanchamiento puede destruir el único riego
sanguíneo restante del hueso y dar lugar a desvascularización
segmentaria. La mayor parte de los clavos rígidos son ensanchados.
Los clavos dinámicos no se ajustan al hueso; sin embargo, se
ajustan ya sea al fragmento proximal o distal de la fractura. Los
clavos dinámicos actúan como férulas intramedulares alineando
la fractura. Un clavo estático se "traba" o ajusta al hueso proximal
y distal de la fractura, de ordinario con tornillos que perforan la
corteza y luego pasan a través del clavo (fig. 2-7). La colocación
de tornillos para trabamiento puede ser difícil, y se realiza ya sea
manualmente mediante guía fluoroscópica o con la ayuda de guías
que se ajustan al extremo delantero del clavo.
Los clavos que son ajustados al hueso también se llaman traba-
dos. Los clavos trabados, como su nombre lo indica, se encuentran
trabados ya sea de manera estática o dinámica. El trabamiento está-
tico evita el acortamiento y la rotación a través del sitio de fractura.
Sin embargo, también previene la impacción en el sitio de fractu-
ra y convierte al clavo en un dispositivo para carga de pesos; por
lo tanto, hay una alta incidencia de fracaso de implante. El tra-
bamiento estático extiende las indicaciones de los clavos intra-
medulares a fracturas que son inestables de forma rotatoria o axil.
Los clavos trabados dinámicamente se fijan al hueso en un solo
lado de la fractura. Este método aumenta la estabilidad de la fija-
ción del fragmento trabado. Además, se evitan las desventajas
de prevenir impacción y de convertir al clavo en un dispositivo de
carga de pesos.
El clavo de reconstrucción es un tipo específico de clavo trabado
usado en fracturas proximales del fémur. Se caracteriza porque
el tornillo o tornillos de trabamiento proximal se encuentran in-
sertados hacia el cuello femoral, al interior de la cabeza del fé-
mur. Los clavos de reconstrucción pueden trabarse distalmente,
haciéndolos trabados de manera estática.
FIJACIÓN EXTERNA
La fijación externa se logra al introducir clavos a través del hueso
proximal y distal al sitio de fractura. Los clavos se ajustan luego

Fig. 2-7. Radiografía de una fractura femoral reparada, estabilizada con un
clavo trabado estáticamente. Se han usado cables con figura de ocho para
reparación del mecanismo extensor.
rígidamente entre sí con pinzas y varillas. Estas pinzas y varillas
se conocen como armazón externo. El armazón externo ideal es un
acceso simple, estable, y que permite acceso a las heridas abiertas.
Las desventajas teóricas del tratamiento de la fractura con fija-
ción externa consisten en que la construcción es relativamente
estable de manera tal que no se producirá pérdida de la reduc-
ción y que el riesgo de infección se minimiza debido a que la
posición quirúrgica de la fractura se reduce a un mínimo, y el
implante no se queda en la herida. La ventaja práctica de la fija-
ción externa es que puede aplicarse rápidamente, lo cual es de

particular importancia en el tratamiento de individuos que han
sostenido múltiples lesiones y son inestables. Un ejemplo de un
fijador externo usado en esta situación, es la aplicación de una
armazón pelviana a un paciente inestable desde el punto de vista
hemodinámico, con fractura pelviana en "libro abierto" o de
Melgaigne. Las desventajas prácticas de la fijación externa son
las infecciones de los sitios del clavo y la alta incidencia de falta
de unión después del uso en ciertos tipos de fracturas (p. ej., frac-
turas de la diáfisis tibial).
Hay dos medidas mediante las cuales se describen los fijadores
externos: 1) si usan clavos de diámetro grande o alambres flexi-
bles pequeños para fijarse a la armazón externa del hueso, y 2)
cuando el fijador es estático o dinámico. Los clavos de diámetro
grande tienen un diámetro de 4 a 6 mm. Tienen cuerda y se ator-
nillan al hueso a través de un orificio previamente taladrado. Los
clavos grandes se fijan al armazón externo, el cual es uniplanar o
multiplanar. Las armazones uniplanares son armazones simples
usadas para el tratamiento de fracturas diafisarias. Se aplican rá-
pidamente y no impiden el acceso a la extremidad subyacente.
Las armazones multiplanares son más rígidas y más difíciles de
aplicar, y obstruyen el acceso a la extremidad. Pueden usarse en
una variedad mayor de fracturas que la armazón unilateral sim-
ple (p. ej., fracturas metafisarias).
Los alambres pequeños tienen un diámetro entre 1.5 y 2.5 mm.
Se taladran a través del hueso. Se aplica tensión a través del alam-
bre para aumentar su rigidez, y se fija el alambre a un anillo que
se coloca alrededor de la extremidad. Las armazones se llaman
fijadores circulares de alambre pequeño, y siempre son multiplanares
(fig. 2-8). La ventaja de los fijadores circulares de alambre peque-
ño es que pueden usarse para estabilizar fracturas periarticulares
e intraarticulares. Las desventajas comprenden que son menos
estables que los fijadores convencionales, obstruyen el acceso a
la extremidad, y son técnicamente difíciles de aplicar. Además,
a diferencia de los clavos grandes, que sólo se introducen a la
corteza opuesta, los alambres pequeños se conducen a través de
la extremidad. Por lo tanto, es necesaria una comprensión minu-
ciosa de la anatomía transversa para minimizar el riesgo a las
estructuras neurovasculares circundantes.
Las armazones estáticas están diseñadas para inmovilizar una
fractura o una articulación, y se usan principalmente en el trata-
miento de traumas. No se utilizan para manipular segmentos de
hueso. En contraste, las armazones dinámicas se usan para mani-
pular segmentos de hueso, y se utilizan principalmente en el tra-
tamiento de faltas de unión, uniones deficientes, y articulaciones
con artrodesis. La armazón externa se establece de forma tal que

Fig. 2-8. Aspecto clínico de un fijador externo circular de alambre pequeño.
pueda manipularse para alargar o acortar el hueso gradualmente
a través de la falta de unión, y para corregir la deformidad angu-
lar. En el ejemplo más especializado de esta técnica, puede prac-
ticarse un "alargamiento interno" para llenar los defectos
segmentarios de los huesos largos.
LECTURAS SELECCIONADAS
Browner BD, Edwards CC: The science and practice of intramedullary nailing.
Philadelphia, Lee and Febiger, 1978.
Maiocchi AB, Aronson J: Operative principies of Ilizarov. Baltimore, Williams
and Wilkins, 1991. Muller ME: AO manual of internal fixation, 3rd ed. New
York, Spring-Verlag, 1991.
Muller ME: AO manual of internal fixation, 3rd ed. New York, Spring-Verlag,
1991.

3 Técnicas no operatorias
John A. Elstrom
Las técnicas no operatorias que se abarcan en este capítulo son
enferulados y enyesados, tracción, y artrocentesis.
ENFERULADOS Y ENYESADOS
Los enferulados y los enyesados inmovilizan y dan soporte a la
extremidad lesionada, y de esa forma reducen el dolor, previe-
nen la lesión de estructuras en la proximidad de una fractura, y
mantienen el alineación después de una reducción. El enferulado
y el enyesado también se usan en el posoperatorio para propor-
cionar estabilización adicional cuando la fijación es tenue, para
reducir la hinchazón, y para mantener el derredor de las articula-
ciones en una posición funcional (es decir, después de una reduc-
ción abierta de una fractura del tobillo para prevenir deformidad
equina). El enferulado y el enyesado se realizan con yeso o mate-
riales sintéticos, como fibra de vidrio. Las férulas difieren de los
enyesados en que no son circunferenciales y, por lo tanto, permi-
ten la hinchazón de la extremidad sin un aumento significativo
de la presión dentro de la férula. Los enyesados son circunferen-
ciales, y la hinchazón dentro del enyesado aumenta la presión, lo
cual genera potencialmente un síndrome de compartimiento o
úlceras por presión. Los enyesados tienden a inmovilizar una
extremidad de manera más completa que un enferulado.
Muchas de las reglas fundamentales del enferulado y el enyesado
son idénticas. Idealmente, debe inmovilizarse por lo menos una
articulación proximal y una distal a la lesión. Con anterioridad a
la inmovilización, las fracturas se reducen y, de ser posible, se
coloca la extremidad en posición funcional (p. ej., la mano se in-
moviliza en posición de "escarbador de almejas" con las articu-
laciones metacarpofalángicas en flexión y las interfalángicas en
extensión). La extremidad se acolchona para prevenir úlceras por
presión y compresión neurovascular. Las incisiones de las heri-
das se cubren con apósitos estériles. Se aplica una capa formada
por una media, seguida por acolchonado del enyesado apropia-
do al tipo de material que está siendo usado. Las prominencias
óseas (p. ej., la parte posterior del talón y los maléolos), y las
áreas por las cuales pasan los nervios sobre hueso (p. ej., el codo
medial y el cuello peroneal) se protegen con acolchonado adicio-
20

Técnicas no operatorias 21
nal, hule espuma o fieltro. La férula o el material del enyesado se
humedece con agua fría, o a temperatura de la habitación, para
proporcionar un tiempo de fraguado prolongado y disminuir la
reacción de calor, que podría quemar la piel al fraguarse el mate-
rial. Esto es especialmente importante si el individuo está aneste-
siado y no puede quejarse de dolor. Deben evitarse las huellas de
presión dejadas con las yemas de los dedos debido que pueden
dar lugar a necrosis por presión de la piel. No debe permitirse
que se mojen las férulas y enyesados que cubran piel lesionada o
las heridas quirúrgicas.
Las siguientes técnicas de aplicación del enyesado se usan con yeso
o materiales sintéticos. El yeso y la fibra de vidrio tienen propie-
dades distintas. Se ha demostrado que la retracción intrínseca de
la fibra de vidrio produce, potencialmente, presiones mayores
sobre la piel. El yeso es indudablemente más seguro en situacio-
nes en las cuales la hinchazón puede tener tendencia a ser signi-
ficativa y la piel del paciente es vulnerable (diabetes, dermatitis
por estasis, o enfermedad vascular periférica). Se ha sugerido que
los cilindros de fibra de vidrio se apliquen con una técnica de
estiramiento-relajación para compensar esta falla. La resina
de poliuretano puede ser incómoda, y dificultar el desenrolla-
miento de la malla, y cuando ésta se aplica con la técnica están-
dar, el material quizá se sitúe alrededor del miembro bajo una
tensión sustancial que cause aumento de la presión. Las técnicas
de estiramiento-relajación incluyen tirar del rollo de fibra de vi-
drio en dirección contraria al miembro para desenredar la malla.
Después de que se desenreda el segmento, la tensión se relaja y la
malla se coloca sobre el miembro y a su alrededor; sólo se necesi-
ta un nuevo estiramiento leve para contornearlo. Para reducir
adicionalmente la presión, puede hacerse un corte longitudinal y
abrir el cilindro.
La fatiga evita que el individuo mantenga la extremidad supe-
rior en la posición deseada durante la aplicación del enyesado. Si
no se dispone de un asistente, se aplica un enyesado corto o largo
de brazo, mediante tracción digital de los dedos índice y largo,
con contratracción sobre el codo flexionado. El material se enro-
lla y se moldea cuidadosamente para prevenir que se deslice el
enyesado o se desplace la fractura. Los enyesados cortos de brazo se
aplican lo suficientemente lejos en sentido proximal, y con un
moldeamiento apropiado de tres puntos para crear un corte trans-
versal oval que evite que el enyesado se deslice hacía abajo del
antebrazo como un guante. Para prevenir la rotación del ante-
brazo, el enyesado se extiende arriba del codo. Para evitar la
flexión y extensión del codo, el enyesado se amplía hasta la parte
proximal del brazo.

Los enyesados se aplican a la extremidad inferior con el paciente
sentado y el pie apoyado en una almohada o por un asistente. El
tobillo se coloca en posición neutra para prevenir una contractu-
ra equina. Como el miembro cambia de diámetro, el acolchona-
do se desgarra del lado del diámetro mayor (es decir, la parte
proximal del acolchonado) para conformar el material de acol-
chonado con el miembro. El acolchonado se superpone 50%. El
material se aplica entonces desde las cabezas metatarsianas hasta
el límite superior del enyesado. Los enyesados cortos de pierna
se extienden hasta el tubérculo tibial. Los enyesados que sostie-
nen al tendón rotuliano se moldean sobre este tendón y la rótula,
pero permiten flexión de la rodilla. Los enyesados largos de pier-
na se extienden hasta la ingle. Se forman alforzas en el material
del enyesado del lado del miembro, conformando el diámetro
menor hacia el material de la extremidad. Las férulas longitudi-
nales (es decir, una férula posterior en el tobillo, y férulas medial
y lateral en la rodilla) proporcionan fuerza adicional. El moldea-
do del material del enyesado a lo largo del aspecto medial de la
tibia, y sobre los maléolos laterales, aumenta la estabilidad. El
enyesado se recorta y se quita el exceso de material con tijeras o
con una sierra de yeso, al tirar del material de la media sobre el
borde del enyesado y al envolverlo con material enyesado adi-
cional. El recorte del enyesado debe permitir la flexión de los
dedos de los pies y evitar la presión sobre el quinto dedo. Para
evitar que el enyesado se deslice sobre pisos de madera o linóleo,
se aplica un zapato para enyesado o un tacón de caucho para
ambular. El tacón de caucho es ventajoso cuando se desea un
límite de carga axil de la extremidad inferior (es decir, para evi-
tar la transmisión de fuerza a través de los metatarsianos fractu-
rados). El tacón de caucho se coloca en un punto proximal a la
fractura.
En la actualidad, se dispone del recubrimiento de enyesado
Gortex para permitir baño, natación e hidroterapia, cuando se
tiene un cilindro de fibra de vidrio. Como la exposición al agua
no moja el recubrimiento sino solamente la piel, el secado rápido
por evaporación evita la maceración de la piel. Los enyesados
que cubren la piel lesionada o las heridas quirúrgicas no consti-
tuyen un uso apropiado de este material.
La técnica del enferulado suele implicar el uso de material de
enyesado que se endurece después de aplicarse. Sin embargo, hay
otros tipos de enferulado que se efectúan. Estas férulas
preformadas se usan en el sitio del accidente (es decir, brazo uni-
versal de aluminio y férulas de pierna, férulas de escalera y féru-
las inflables) y pocas veces se dejan colocadas después de que se
completa la evaluación inicial. Las férulas preformadas usadas

para tratamiento definitivo son el collar cervical, la férula de cla-
vícula con forma de ocho, el inmovilizador de la rodilla y el estri-
bo del tobillo.
La extremidad superior se enferula mientras el brazo está en trac-
ción, con los dedos atrapados en tracción, o sostenido por un asis-
tente. Se usa yeso o material sintético de 10 a 13 cm de ancho,
aproximadamente, y 5 a 10 capas (hojas) de espesor. Cuando se
usa yeso, el enferulado se conforma a la extremidad con una en-
voltura de gasa y un vendaje Ace. El material se aplica desde las
cabezas metacarpianas hasta la extensión proximal de la férula.
La férula corta del brazo se aplica a la superficie volar del ante-
brazo y se extiende hasta el olécranon. Las férulas de "tenacillas
de muelle" comienzan en la superficie volar de la mano y el ante-
brazo, y retornan alrededor del codo, terminando en la superfi-
cie dorsal de la mano. La férula de pulgar en espiga se extiende
desde la punta del pulgar, a lo largo del lado radial del antebrazo
hasta un punto situado inmediatamente por debajo del pliegue
de flexión del codo. La apófisis estiloides radial se acolchona para
prevenir la lesión de la rama superficial del nervio radial.
La extremidad inferior se enferula con el individuo sentado y el
tobillo en posición neutra. El tobillo se inmoviliza con una férula
de "tenacillas de muelle", la cual se extiende hacia abajo hasta la
parte medial de la pierna, por debajo del pie, y luego de regreso
hacia arriba por el lado externo de la pierna. Cuando se aplica
una férula posterior debe ser más gruesa que la férula de "tenaci-
llas de muelle", y se usan férulas adicionales medial y lateral-
mente para proporcionar suficiente fuerza adicional. Para evitar
heridas térmicas se usa agua fría, y se evitan las férulas excesiva-
mente gruesas y las envolturas pesadas.
Las complicaciones del enferulado y el enyesado incluyen úlceras
por presión, quemaduras, e irritación de la piel. Las úlceras por
presión se producen cuando la sensación se reduce (p. ej., neuro-
patía diabética periférica); la disminución de la sensación es un
motivo importante de preocupación cuando se aplica enferulado
y enyesado. Para minimizar la incidencia de roturas de la piel, se
acolchonan las prominencias óseas, y la férula o el enyesado se
cambian frecuentemente. El dolor debajo de una férula o de un
enyesado es una queja que se toma con seriedad, y se trata con
abertura de ventanas sobre el enyesado encima del área afectada,
o mediante su retiro e inspección de la piel.
Las quemaduras después de la aplicación de un enferulado o
enyesado se producen con mayor frecuencia cuando se usa yeso
con agua caliente y el material es excesivamente denso. Para lle-
var al mínimo la incidencia de quemaduras, la utilización de agua
fría y el acolchonado son esenciales.

Con frecuencia se puede controlar la irritación de la piel, debajo
del enferulado o el enyesado, con el uso de analgésicos leves,
como el ácido acetilsalicílico, y el uso de un secador de pelo, fijo
a la temperatura de la habitación para soplar aire frío por debajo
del enyesado. No deben aplicarse polvos ni pomadas a la piel
bajo el enyesado con la esperanza de secar o lubricar la piel.
TRACCIÓN
La tracción se usa temporalmente para aplicar férulas o para tra-
tar definitivamente las fracturas. La tracción se aplica a través de
la piel (tracción cutánea) o de un clavo insertado en un hueso
largo (tracción esquelética).
La desventaja de la tracción cutánea es que puede producir ro-
tura de la piel. El peligro de rotura de la piel limita el tiempo que
puede durar usándose, y la cantidad de peso aplicada (4.5 kg,
aproximadamente). La ventaja de la fracción cutánea es que no
requiere la inserción de un clavo. La tracción cutánea se aplica
por medio de tiras adhesivas aplicadas a la piel o, más frecuente-
mente, una bota de Buck. La tracción de Buck se usa para enferular
fracturas de cadera temporalmente antes de la cirugía. Utiliza
una bota de material sintético prefabricado sostenida en su sitio
con tiras de Velcro con aplicación de 2.25 a 3.20 kg, aproximada-
mente, de peso. Se coloca una almohada debajo de la rodilla, la
cual se flexiona levemente. El error más común es que el paciente
se desliza hacia abajo en la cama, y el peso se apoya en el piso o la
bota queda apoyada contra el extremo de la cama. La colocación
de una caja para impulsarse, entre el extremo de la cama y el pie
opuesto, evita que el individuo se deslice hacia abajo en ella.
La tracción esquelética se usa con mayor frecuencia para tratar
temporalmente fracturas acetabulares y femorales, y, en ocasio-
nes, fracturas del húmero distal y de la tibia distal. Con la trac-
ción esquelética puede aplicarse más peso durante un periodo
más prolongado que con tracción cutánea.
Las reglas básicas de la tracción esquelética son como sigue: el cla-
vo debe estar insertado a 90 grados del eje largo del hueso. La
tracción esquelética se contraindica cuando hay lesión en los li-
gamentos de la articulación proximal al sitio del clavo; después
de la aplicación se obtienen de inmediato radiografías en la trac-
ción, de acuerdo con lo que se requiera para ajustes, y luego se-
manalmente; se examina a diario el estado neurológico y vascu-
lar de la extremidad.
La técnica de inserción del clavo se lleva a cabo como sigue: se
afeita el área y se limpia y restriega antes de la inserción del cla-

vo; se utiliza anestesia por infiltración local (teniendo cuidado
de infiltrar el periostio y la piel en ambos lados), así como sedación
parenteral; los clavos se insertan desde el lado más vulnerable a
la lesión neurovascular, de forma tal que la punta se aplique de
manera precisa al hueso (p. ej., lateral a medial en el fémur distal
y cubital a radial en el cúbito proximal); se incide la piel con una
hoja 11; se taladra el clavo manualmente a través del hueso; la
piel del lado opuesto se incide al tensarse por la punta del clavo;
y la estabilidad del clavo se evalúa empujando en sentido proxi-
mal y distal de un extremo para ver si el hueso se mueve con el
clavo, la "prueba de la palanca acodillada". La colocación obli-
cua de los clavos femorales de tracción para fracturas del fémur
se ha relacionado con aumento de la incidencia de alineación de-
fectuoso varo o valgo.
La selección del clavo se basa en las siguientes consideraciones:
la cuerda evita que el clavo se afloje y se deslice en el hueso; los
clavos con cuerda deben tener un calibre más largo de los clavos
lisos, debido a que las cuerdas lo debilitan; los clavos lisos que
tienen cuerda en sus porciones medias son especialmente útiles,
y no se usan clavos con cuerda cuando el clavo va a pasar cerca
de un fascículo neurovascular (p. ej., un clavo del olécranon de
lado a lado), por temor de que los tejidos blandos queden atrapa-
dos alrededor del clavo, lo cual causaría una lesión neurovascular.
El mantenimiento de la tracción consiste en dar soporte a la parte
distal del clavo, limpieza dos veces al día en los sitios del clavo
con solución estéril salina o peróxido de hidrógeno, apósitos es-
tériles, y liberación de la piel bajo tensión para evitar necrosis.
En las fracturas acetabulares y femorales, los clavos se insertan a
través del fémur distal, en la expansión de los cóndilos, o a través
de la tibia proximal, en un punto situado 2 cm por detrás y 1 cm
por debajo al tubérculo tibial. Al aplicarse tracción longitudinal
a través del clavo, el miembro se soporta con cabestrillo o en una
armazón. La armazón usada más frecuentemente es el anillo de
Thomas con un accesorio de Pierson. El accesorio de Pierson es
un refuerzo externo que se desliza hacia arriba y hacia abajo de
la armazón de Thomas para compensar la longitud del fémur, y
permitir así flexión de la rodilla (fig. 3-1). Dependiendo del ta-
maño del paciente, es apropiado aplicar inicialmente tracción
longitudinal de 6.8 a 13.6 kg, aproximadamente.
El tipo más seguro de clavo para el olécranon es un tornillo con
un orificio, insertado a 90 grados del eje largo del cúbito. Puede
usarse un clavo de lado a lado, pero debe protegerse el nervio
cubital. La tracción del olécranon se complementa con la con-
tracción de la piel para apoyar la mano y el antebrazo. Se aplican
inicialmente de 2.25 a 4.5 kg de tracción longitudinal (fig. 3-2). El

Flg. 3-1. Tracción esquelética con el uso de una férula de Thomas y acce-
sorio de Pierson.
Flg. 3-2. Tracción del olécranon sobre la cabeza con soporte de antebrazo.

clavo del calcáneo se inserta en un punto 2 cm distal y 2 cm poste-
rior al maléolo medial. El miembro inferior se apoya sobre una
armazón, y se aplican inicialmente de 2.25 a 4.5 kg, aproximada-
mente, de peso.
ARTROCENTESIS
La artrocentesis, o aspiración, de una articulación dolorosa hin-
chada es tanto terapéutica como diagnóstica. Es esencial cumplir
estrictamente las técnicas sépticas; el área a través de la cual se
aspira la articulación se afeita y se lava, restregándose, y se usan
guantes estériles. La anestesia por infiltración local es opcional.
Las articulaciones grandes se aspiran con una aguja calibre 19;
las articulaciones más pequeñas de los dedos de manos y pies, se
aspiran con una aguja calibre 22, pero el diámetro menor hace
difícil obtener líquido. Mientras más grande sea la jeringa más es
la presión negativa que se genera, la cual tiende a arrastrar partí-
culas obstructivas al interior de la abertura de la aguja.
Las contraindicaciones de la artrocentesis son sepsis periarticular
y coagulopatía no corregida. Debe disponerse de tubos para cuen-
ta celular de líquido sinovial, examen microscópico o cultivo, en
el caso de que se encuentre líquido de derrame que haga pensar
en artritis inflamatoria aguda.
La rodilla se aspira con el individuo en posición supina y la
articulación extendida. La aguja se aplica directamente en direc-
ción posterior al tendón del cuadríceps, en el polo superior de la
rótula. De forma alternativa, la rodilla se puede aspirar con el
paciente sentado y la rodilla flexionada. La aguja se dirige hacia
el centro de la articulación, comenzando en dirección medial o
lateral al tendón rotuliano, inmediatamente por encima de la su-
perficie articular de la tibia (fig. 3-3).
El tobillo se aspira a través del intervalo situado entre el ten-
dón del extensor largo del dedo gordo y el maléolo medial, o
justo proximal y medial a la punta del maléolo lateral y por de-
bajo del nivel de la línea articular.
La aspiración de la cadera se realiza con la ayuda de fluo-
roscopia. El individuo está en posición supina y con la cadera
extendida. Se inserta una aguja vertebral en un punto lateral a la
arteria femoral, a 2 cm distales del ligamento inguinal. Se dirige
hacia la parte inferior de la cabeza y el cuello femorales. La resis-
tencia de la cápsula de la cadera es evidente cuando la aguja pe-
netra a la articulación.
La aspiración del hombro se realiza con el paciente sentado y el
húmero en rotación neutra o ligeramente externa. A menos que

Fig. 3-3. Aspiración de la rodilla. La aguja se inserta en un punto medial o
lateral al tendón rotuliano, al nivel de la articulación, y se dirige posterior-
mente hacia el centro de la rodilla. (Cortesía del Dr. Clayton R. Perry.)
Fig. 3-4. Aspiración del hombro. La aguja se inserta en un punto lateral a la
apófisis coracoides y se dirige posteriormente. (Cortesía del Dr. Clayton R.
Perry.)

Fig. 3-5. Aspiración del codo. El epicóndilo, punta del olécranon y la cabe-
za radial forman un triángulo. La aguja se inserta en el centro de este trián-
gulo. (Cortesía del Dr. Clayton R. Perry.)
el individuo sea excesivamente grande, se usa una aguja de
3.8 cm.
La aguja se inserta en un punto lateral a la apófisis coracoides
y por debajo de la articulación acromioclavicular. Se dirige pos-
teriormente al interior del intervalo inmediatamente medial al
tendón del bíceps y cerca de la unión del tendón supraespinoso y
subescapular (fig. 3-4).
El codo se aspira con el paciente sentado y el codo a 80 grados
de flexión. De manera habitual puede palparse una hemartrosis
tensa en el intervalo entre el epicóndilo lateral, la cabeza radial y
el olécranon. La aguja se pasa medialmente a través del centro de
esta área triangular (fig. 3-5).
LECTURAS SELECCIONADAS
Davids JR, Frick SL, Skewes E, et al: Skin surface pressure beneath an above-
the-knee cast: plaster casts compared with fiberglass cast, /. Bone Joint Surg
79A:565-569, 1997.
Marson BM, Keenan MAE: Skin surface pressures under short leg casts. J
Orthop Trauma 7:275-278, 1993.

4 Técnicas anestésicas
Carl H. Nielsen
Los médicos sin entrenamiento de especialidad en anestesiolo-
gía pueden utilizar de manera segura las siguientes técnicas de
sedación y anestesia regional en procedimientos quirúrgicos cor-
tos, siempre que se sigan unas cuantas reglas básicas. Nunca de-
ben suministrarse fármacos a un individuo sin un plan para el
establecimiento de una vía ventilatoria, utilización de oxígeno, y
tratamiento inmediato de una dosis excesiva o efecto adverso del
fármaco suministrado. Las siguientes recomendaciones sólo se
aplican en personas sanas, no grávidas, y sin alergia medicamen-
tosa.
SEDACIÓN
El midazolam (Versed®) tiene un margen amplio de seguridad,
pero puede causar depresión respiratoria con la inyección rápida
o la sobredosificación, o ambas cosas. La dosis debe ser reducida
en los pacientes geriátricos. El midazolam se administra por vía
intravenosa (IV), y se usan 0.03 mg/kg como una dosis simple.
La dosis puede repetirse después de cinco minutos cuando el in-
dividuo necesita sedación adicional. El midazolam no tiene pro-
piedades analgésicas. La función mental puede deteriorarse du-
rante horas después del suministro de midazolam.
ANALGESIA
Los opioides proporcionan analgesia completa aun en procedi-
mientos menores, pero cuando se usan como recursos adjuntos a
la sedación o a la anestesia regional, o a ambas, favorecen la co-
modidad del paciente. Todos los opioides son depresores respi-
ratorios dependientes de la dosis. Debe evitarse la inyección in-
tramuscular debido a que la duración de la iniciación es lenta y
variable. Se utiliza un bolo intravenoso de 2.5 mg de morfina,
25 mg de meperidina, o 50 μg de fentanil. La dosis del bolo pue-
de repetirse hasta un total de 10 mg de morfina, 100 mg de mepe-
ridina, o 100 μg de fentanil.
30

Técnicas anestésicas 31
ANESTESIA REGIONAL
Las técnicas de infiltración inhiben la excitación de las termina-
ciones nerviosas sensitivas y proporcionan anestesia sensorial.
La anestesia regional intravenosa suele clasificarse como bloqueo
por infiltración, aunque el mecanismo exacto de acción no es cla-
ro. El bloqueo de nervios periféricos implica un bloqueo reversi-
ble de los potenciales de acción del nervio en todos los tipos de
fibra nerviosa, y se conoce como anestesia de conducción.
Bloqueo de Bier
El bloqueo de Bier, o anestesia regional intravenosa (ARI) es una
técnica adecuada para procedimientos operatorios de la mano y
el antebrazo, con una duración menor de una hora. Esta técnica
también puede usarse en el pie y la pierna, pero la calidad de la
anestesia no es tan buena para la extremidad inferior como para
la extremidad superior. Las siguientes enfermedades de los miem-
bros son contraindicaciones para el uso de anestesia regional in-
travenosa: infección, tumor maligno e insuficiencia vascular.
Se coloca y fija una cánula calibre 20 o 22 en una vena distal al
miembro por anestesiarse. Se aplica un torniquete tan proxímal-
mente en el miembro como sea posible. Para procedimientos más
prolongados pueden usarse dos torniquetes o un torniquete do-
ble. Se vacía la sangre del miembro por debajo del torniquete por
medio de compresión. El torniquete se infla a una presión de
100 mmHg por encima de la presión arterial sistólica. La fuente
de la presión debe calibrarse, y ha de mantenerse continuamente
a la presión deseada preestablecida. Un manguito regular, esfig-
momanómetro, y un bulbo (pera) con válvula de liberación son
inadecuados como torniquetes para una anestesia regional intra-
venosa. Inmediatamente después del vaciamiento de la sangre
se inyecta una dosis de 50 ml de lidocaína (Xylocaine®) al 0.5%
(250 mg) en la cánula a permanencia. La anestesia regional intra-
venosa completa de la pierna requiere cerca de 75 ml de anestési-
co local. Debe usarse lidocaína únicamente en un frasco cerrado
de dosis simple sin adrenalina. La cánula puede retirarse des-
pués de la inyección, y se obtiene anestesia satisfactoria en un
lapso de 10 minutos. Cuando se usan dos torniquetes, el distal se
desinfla en este punto. En caso de que el individuo se queje de
dolor en el área del torniquete antes de completarse la operación,
el torniquete distal se infla y, cerca de 20 minutos después, se
desinfla el manguito proximal (fig. 4-1). Al completarse la opera-
ción se desinfla el torniquete. Esto no se realiza hasta que han
pasado por lo menos 15 minutos después de la inyección. La li-

Fig. 4-1. Bloqueo de Bier. Se desinfla (A) el torniquete distal y se inyecta el
anestésico. Si hay dolor en el torniquete (B), se infla el torniquete distal, y
(C) se desinfla el torniquete proximal.
beración temprana del torniquete puede producir una reacción
sistémica a la lidocaina.
Bloqueo de nervio
Los siguientes bloqueos de nervios se efectúan todos con lidocai-
na al 1 a 1.5%, mepivacaína (Carbocaine®) al 1 a 1.5%, o bupi-
vacaína (Marcaine®) al 0.5%. Nunca deben practicarse bloqueos
dis tales (es decir, de los dedos de las manos y de los pies, la muñe-
ca y el tobillo) con anestésicos locales que contengan adrenalina
debido al riesgo de que se produzcan vasospasmos prolongados.
Cuando se usa adrenalina para la prolongación de los bloqueos

de nervios periféricos, la concentración óptima es de 1:200 000,
que es equivalente a 5 μg de adrenalina por mililitro de anestési-
co local. Cuando se inyectan cantidades reducidas de anestésicos
locales es apropiado utilizar frascos de dosis múltiples. Cuando
se inyectan cantidades mayores de anestésicos locales, se usa un
frasco de dosis simple. La diferencia es que los frascos de dosis
simples no contienen preservativos, mientras que esto no es así
en los de dosis múltiples.
Bloqueo de nervios digitales
Cuatro nervios inervan cada dedo de la mano y del pie; dos son
palmares o plantares y dos son dorsales. El bloqueo de estos cua-
tro nervios proporciona anestesia adecuada para operaciones
menores. La inyección debe realizarse en la base del dedo, pero
una inyección cerca de 1 cm más proximal es menos dolorosa. La
anestesia adecuada de la mitad de los dedos junto al dedo anes-
tesiado es el método preferido (fig. 4-2).
Fig. 4-2. Bloqueo de nervio digital.

Se adelanta una aguja de calibre 23 de 2.54 cm de longitud por
el lado dorsal de la aponeurosis palmar o plantar de forma tal
que se pueda palpar su punta. Se retrae 2 mm, y se inyectan 3 ml
de anestésico local. Se retrae entonces la aguja de manera tal que
la punta quede inmediatamente por debajo del tejido subcutá-
neo, y se inyectan otros 2 ml. El procedimiento se repite en el otro
lado del dedo.
Bloqueo de la muñeca
Los bloqueos de uno, dos o los tres nervios de la muñeca propor-
cionan anestesia adecuada de la parte de la mano inervada por el
nervio o nervios bloqueados.
El nervio mediano tiene un trayecto en la muñeca entre los ten-
dones de los músculos palmar largo y flexor radial del carpo. Se
bloquea en un punto aproximadamente 2 cm proximal al pliegue
proximal de la muñeca. Con la mano levemente dorsiflexionada,
se adelanta una aguja de calibre 23 de 2.54 cm de longitud per-
pendicularmente a la piel entre estos dos tendones, y el área se
infiltra con 5 a 8 ml de anestésico local (fig. 4-3). Si hay pareste-
sia, la aguja se detiene y se inyecta el volumen total. Si no hay
parestesia, el anestésico local se deposita en una inyección con
forma de abanico. Este bloqueo no se usa en pacientes con el sín-
drome del túnel del carpo, y no se lleva a cabo distalmente al
nivel de este túnel.
Fig. 4-3. Bloqueo del nervio mediano al nivel de la muñeca.

El nervio cubital se bloquea aproximadamente a 6 cm del plie-
gue proximal de la muñeca, en un punto apenas radial al tendón
del flexor cubital del carpo. El nervio está del lado cubital de la
arteria cubital. Se inserta una aguja calibre 23 de 2.54 cm de lar-
go, perpendicularmente a la piel, y se inyectan de 8 a 10 ml de
anestésico local. Si el bloqueo se efectúa a una distancia menor
de 6 cm proximal a la muñeca, no incluirá la rama dorsal del
cubital; debe practicarse un bloqueo de esta rama con una anes-
tesia subcutánea en anillo alrededor de la cara cubital de la mu-
ñeca, comenzando a partir del tendón del flexor cubital del car-
po. Para este bloqueo se usan 5 ml de anestésico local.
El nervio radial se bloquea con infiltración por debajo del ten-
dón del músculo braquiorradial en un punto 8 cm proximal al
pliegue proximal de la muñeca. De forma alternativa, el nervio
radial se bloquea con un anillo subcutáneo de anestesia. El anillo
se inicia en la cara radial de la muñeca a nivel del flexor radial
del carpo, y continúa alrededor de la muñeca dorsalmente hasta
la apófisis estiloides del cúbito. Ambos métodos requieren aproxi-
madamente 5 a 8 ml de anestésico local.
Bloqueo del codo
El nervio cubital se bloquea en un punto 3 cm proximal a su tra-
yecto, en el surco situado por detrás del epicóndilo medial. Se
adelanta una aguja de calibre 23, de 2.54 cm de longitud, ya sea
distal o proximalmente, a un ángulo de 45 grados respecto del
trayecto del nervio; se inyectan de 5 a 8 ml de anestésico local
alrededor del nervio.
El nervio mediano está situado en una línea trazada en la parte
anterior del codo entre los dos epicóndilos, en el lado medial de
la arteria braquial, y se palpa fácilmente en individuos delgados.
El bloqueo se lleva a cabo a este nivel con una aguja calibre 23 de
2.54 cm de longitud. Cuando se encuentra parestesia, se inyectan
de 5 a 8 ml de anestésico local (fig. 4-4). Se requiere infiltración
subcutánea para bloquear las ramas cutáneas hacia el antebrazo.
Para encontrar el nervio radial, se traza una línea del punto más
prominente de la cabeza del húmero al epicóndilo lateral. El ner-
vio cruza el húmero un tercio por encima del epicóndilo lateral.
Puede palparse en el hueso, y el bloqueo se efectúa con una aguja
calibre 23, de 2.54 cm de longitud, mediante 5 a 8 ml de anestési-
co local. De manera alternativa, el nervio radial se bloquea jun-
to con el nervio cutáneo lateral del antebrazo, como se describe a
continuación.
El nervio cutáneo lateral del antebrazo es continuación del ner-
vio musculocutáneo y perfora la aponeurosis profunda del lado

Fig. 4-4. Bloqueo del nervio mediano al nivel del codo.
externo del músculo bíceps, en un punto apenas proximal al codo.
El nervio cutáneo lateral y el nervio radial pueden ambos blo-
quearse con una aguja calibre 23, de 3.81 cm de longitud insertada
entre el músculo braquiorradial y el tendón del bíceps (fig. 4-5).
Fig. 4-5. Bloqueo de los nervios cutáneo lateral y radial en el codo.

La aguja se dirige proximalmente hacia la superficie lateral ante-
rior del epicóndilo lateral, y se inyectan 3 ml de anestésico local
inmediatamente por encima del periostio. Se hace contacto con
el hueso dos veces más, y se inyectan 3 ml cada vez por encima
del periostio. Al retirarse la aguja, se inyectan 5 ml adicionales de
anestésico local. Cuando se encuentra parestesia, se inyectan 5 a
8 ml de anestésico local, y no es necesario el contacto adicional
con el hueso. La aplicación de un anillo subcutáneo de 5 ml de
anestésico local desde el tendón del bíceps hasta el músculo
braquiorradial proporciona anestesia a las ramas superficiales del
nervio musculocutáneo.
Bloqueo del tobillo
Pueden realizarse operaciones del pie que duren menos de tres
horas con un bloqueo del tobillo. El bloqueo proporciona aneste-
sia para un torniquete al nivel de los maléolos. Un error común
consiste en bloquear el tobillo en un punto demasiado distal. Las
inyecciones 1 a 2 cm por encima de los maléolos proporcionan
bloqueo más completo. El bloqueo es un bloqueo de conducción
de los cinco nervios que inervan el pie: tres en el lado dorsal y
dos en al lado plantar. El bloqueo se lleva a cabo con una aguja
calibre 23, de 2.54 cm de longitud, y se infiltran 5 a 10 ml de
anestésico local alrededor de cada uno de los nervios, de la for-
ma descrita en el apartado siguiente.
El nervio safeno se bloquea hacia la vena safena mayor 1 o 2 cm
por encima del maléolo medial (fig. 4-6).
Fig. 4-6. Bloqueo del nervio safeno.

Fig. 4-7. Bloqueo del nervio peroneo profundo.
Fig. 4-8. Bloqueo del nervio peroneo superficial.

Fig. 4-9. Bloqueo del nervio sural.
Fig. 4-10. Bloqueo del nervio tibial.

El nervio peroneo profundo se bloquea alrededor y en un plano
profundo a la arteria dorsal del pie. De forma alternativa, la infil-
tración se efectúa entre los tendones tibial anterior y extensor lar-
go del dedo gordo; la flexión del primer y segundo dedos de los
pies mejora la observación de los dos tendones (fig. 4-7).
El nervio peroneo superficial se bloquea con una anillo subcutá-
neo de infiltración desde el borde anterior de la tibia hasta el
borde anterior del peroné (fig. 4-8).
El nervio sural se bloquea con infiltración subcutánea con for-
ma de abanico entre el tendón de Aquiles y el peroné (fig. 4-9).
Se bloquea el nervio tibial con una aguja adelantada en un pun-
to apenas lateral a la arteria tibial posterior, hacia la superficie
posterior de la tibia. La aguja se retrae 1 cm después de entrar en
contacto con la tibia, y se inyecta el anestésico (fig. 4-10).
Bloqueo del hematoma
La extensión del anestésico local a las fibras nerviosas que abas-
tecen a los tejidos blandos y al periostio alrededor de la fractura,
se obtiene mediante un bloqueo del hematoma. Esta técnica está
contraindicada si hay algún riesgo de contaminación del sitio de
fractura por punción de la piel.
Se usa una aguja de calibre amplio (p. ej., calibre 19,3.81 cm de
longitud) para este bloqueo, ya que es importante extraer sangre
del hematoma de la fractura y sustituirla con anestésico local.
Este método proporciona una mejor anestesia y reduce el riesgo
de presión alta del compartimiento. Después de la aspiración del
hematoma, se inyectan 10 a 15 ml de lidocaína al 1%. Cuando
hay una lesión distal de la articulación cubitorradial vinculada,
se inyectan 5 a 8 ml de lidocaína al 1% en la articulación
cubitorradial, además del bloqueo del hematoma.

5 Evaluación radiológica
]ohn A. Elstrom
Este capítulo se refiere a la terminología usada para describir el
aspecto radiográfico de una fractura de hueso largo. Como pue-
de verse en la ilustración que se presenta en la figura 9-2 (véase
cap. 9), las fracturas se describen como las que afectan a la metá-
fisis proximal o distal (estas fracturas son frecuentemente
intraarticulares), y las fracturas que afectan la diáfisis (las cuales
suelen dividirse en fracturas de los tercios proximal, medio y dis-
tal). La línea de fractura, por sí sola, puede ser transversa, obli-
cua (una fractura en espiral es una fractura oblicua larga), seg-
mentaria y conminuta. Se determina si la fractura es cerrada o
abierta, dependiendo de que el sitio de la fractura se comunique
con el ambiente externo a través de una herida, que puede deber-
se ya sea a punción del hueso de la piel o a una fuerza penetrante
externa de la piel (como una bala en una herida por arma de
fuego).
Para describir el aspecto radiológico de una fractura de mane-
ra adecuada, se debe disponer de dos vistas en ángulos rectos
entre sí. Una radiografía anteroposterior (AP) y una radiografía
verdaderamente lateral (son necesarias las radiografías oblicuas
cuando la fractura afecta la metáfisis o componentes articulares).
El segundo requerimiento es el reconocimiento de las estructuras
anatómicas involucradas (en este caso frecuentemente es útil un
texto de anatomía o uno que se refiera a fracturas).
La descripción del desplazamiento de la fractura presenta va-
rios problemas. Los rayos X inadecuados frecuentemente produ-
cen líneas de fractura que pasan inadvertidas, y subestimación
del desplazamiento de una fractura. Las dos fuentes principales
de confusión en la descripción de las fracturas se origina en la
descripción de la dirección del desplazamiento o desviación an-
gular, y en lo que se quiere decir en realidad por desplazamiento.
Una fractura de la porción distal del radio, en la cual el fragmen-
to distal presenta una desviación angular dorsal tiene, de hecho,
una desviación angular volar (en dirección a la palma) en el sitio
de la fractura (fig. 5-1). La fractura contraria, en la cual el frag-
mento distal tiene desviación anular en dirección volar, presenta
desviación angular dorsal en el sitio de la fractura. El término
desplazamiento crea otro problema. Cualquier fractura que pre-
senta desviación angular es una fractura desplazada, aunque haya
continuidad entre los extremos del hueso. Las fracturas despla-
41

Fig. 5-1. Fractura con desviación angular dorsal del radio distal, desplaza-
da dorsalmente, que tiene pérdida completa de continuidad entre los ex-
tremos del hueso y aposición en bayoneta con acortamiento. Hay desvia-
ción angular volar en el sitio de la fractura.
zadas suelen requerir reducción. Una fractura se puede describir
con los extremos del hueso en continuidad, como en la fractura
en rama verde; con pérdida completa de continuidad, como en
una fractura de ambos huesos del antebrazo con aposición en
bayoneta; o con retención de continuidad parcial, como en el caso
en que los extremos aún están en contacto, pero la alineación cor-
tical está alterada. Es importante una descripción adecuada para
el cirujano encargado del tratamiento, ya que las fracturas que
retienen cierta continuidad frecuentemente se pueden reducir en
la sala de urgencias, mientras que aquellas que han perdido la
continuidad de un extremo requieren reducción con un anestési-
co general o regional, y a menudo precisan reducción abierta y
fijación externa. Por lo tanto, las fracturas pueden presentar des-
viación angular o en continuidad; estar alineadas con aposición
en bayoneta, o acortadas y no en continuidad.
En lo referente a la articulación de la cadera, las fracturas des-
plazadas de la cabeza femoral, en las cuales el cuello del fémur se
ha desplazado hacia arriba en relación con la cabeza, frecuente-
mente requieren reemplazo protésico en el individuo osteoporó-
sico de edad avanzada, y reducción inmediata y fijación interna
en el paciente más joven, en quien debe intentarse preservar la
cabeza femoral. Una fractura impactada de cuello femoral sólo
se produce cuando el cuello del fémur se ha metido por debajo
de la cabeza femoral (fig. 5-2). Este término es desplazamiento val-

Evaluación radiológica
Fig. 5-2. Fractura ¡mpactada del cuello femoral que fue fijada in situ. El
cuello femoral se ha movido bajo la cabeza femoral en configuración valgo.
go de la cabeza femoral, y de ordinario significa una posición esta-
ble, en la cual la cabeza femoral puede fijarse internamente. La
posición opuesta, descrita como un desplazamiento varo de la cabe-
za femoral, es inestable y no debe describirse como impactada (fig.
5-3). Las fractura de la base del cuello femoral adyacente a la
Fig. 5-3. Fractura del cuello femoral, en la cual el cuello femoral está des-
plazado hacia arriba en relación con la cabeza femoral. Este desplazamiento
varo es inestable y frecuentemente se trata con reemplazo protésico.
43

línea intertrocanteriana se fijan internamente de la misma forma
que la fractura intertrocanteriana, y debe diferenciarse de las frac-
turas subcapital y transcervical.
La afección de la superficie articular de la fractura es impor-
tante, en especial cuando hay desplazamiento; con frecuencia se
requieren estudios adicionales, como imágenes por resonancia
magnética (IRM) o tomografía por computadora (TC). Las frac-
turas intraarticulares desplazadas de manera habitual requieren
reducción abierta y fijación interna.
Los términos adicionales que se utilizan para describir el as-
pecto radiográfico de una fractura incluyen fracturas por arranca-
miento, cuando la rótula o el olécranon son arrancados por múscu-
lo, tendón o ligamento (fig. 5-4). La impacción de una fractura
describe una situación en la cual las fuerzas musculares tiran del
fragmento distal al interior del fragmento proximal, de ordinario
en un sitio de la metáfisis donde el hueso es un tanto osteopénico,
como el radio distal (fig. 5-5). La depresión de una fractura descri-
be una situación en la cual la superficie articular se presiona ha-
cia el área metafisaria, como ocurre de ordinario en una fractura
de la meseta tibial o en la superficie articular de la porción distal de
la tibia, después de la caída de una altura. Las fracturas pueden
ser descritas como patológicas si hay un proceso que afecte la fuer-
za del hueso, como el carcinoma metastásico. Estas son las frac-
turas que con frecuencia no aparecen en los rayos X iniciales. Las
Fig. 5-4. Fractura por arrancamiento del olécranon con subluxación ante-
rior (en dirección volar) del radio y del cúbito.

Evaluación radiológica 45
Fig. 5-5. Fractura impactada de la metáfisis radial distal sin desviación an-
gular significativa y sin pérdida de continuidad en los extremos del hueso.
fracturas por esfuerzo se asocian con dolor e hipersensibilidad lo-
calizada a causa de esfuerzos repetidos, como correr o una nueva
actividad de ejercicio. Las fracturas por esfuerzo se producen fre-
cuentemente en las ramas del pubis, el cuello femoral, el cuerpo
tibial y los huesos metatarsianos. La fractura oculta del navicular
se diagnostica por hipersensibilidad en la tabaquera anatómica y
la aparición de la fractura, ya sea en una radiografía anteropos-
terior, con desviación cubital de la muñeca, o por estudios espe-
ciales de imágenes, como un gammagrama de hueso o imagen
por resonancia magnética. La fractura del gancho del hueso ganchoso
se diagnostica por hipersensibilidad del gancho de este hueso y
la aparición de una fractura en una vista del túnel del carpo o
una imagen por resonancia magnética.
En lo referente a las luxaciones articulares, la articulación se luxa
cuando hay una pérdida completa de contacto entre las dos su-
perficies articulares implicadas. La subluxación articular es una
situación en la cual las dos superficies articulares no mantienen
más su alineación contigua normal, pero las superficies articula-
res aún están en contacto parcial. La diastasis es una forma de
subluxación articular en la cual hay un ensanchamiento de la ar-
ticulación, como puede suceder después de lesiones del tobillo,
cuando se rompen el ligamento deltoides y los ligamentos
tibioperoneos distales, y con frecuencia se asocia con una fractu-

ra proximal de la tibia que fácilmente pasa inadvertida. También
se produce diastasis con lesiones de la sínfisis del pubis, ensan-
chándola. La dirección de una luxación o subluxación suele ser
definida por el desplazamiento de la parte distal. La cabeza del
húmero está desplazada hacia adelante de la cavidad glenoidea,
y por detrás de ésta en las luxaciones del hombro. La luxación no
se relaciona frecuentemente con una fractura. Las fracturas-
luxaciones significativas se producen de modo más habitual en
el hombro, la muñeca, la articulación interfalángica proximal, la
cadera, el tobillo y el pie. Estas lesiones son importantes de iden-
tificar debido a que el tratamiento es más complicado y con fre-
cuencia debe realizarse con urgencia.
LECTURA SELECCIONADA
Schultz RJ: The Language of Fractures, 2d ed. Baltimore, Williams & Wilkins,
1990.

Reparación de fracturas
e injerto de hueso
Michael E. Joyce Clayton R. Perry
En este capítulo se describe la reparación de la fractura en los
ámbitos clínico, radiográfico, biomecánico, celular, regulador (es
decir, factores de crecimiento) y bioquímico. Además, se descri-
be el injerto de hueso, un procedimiento quirúrgico que estimula
la reparación de la fractura.
REPARACIÓN DE FRACTURAS
El curso clínico de la reparación de las fracturas es predecible. La
falta de progresión clínica es una indicación de retraso de la unión
o falta de unión inminente. Inicialmente, todas las fracturas se
caracterizan por dolor debido a la rotura de terminaciones ner-
viosas en el periostio y tejidos blandos circundantes. Otros ha-
llazgos en el momento de la lesión incluyen movimientos anor-
males, hinchazón de tejidos blandos, calor y enrojecimiento. De
manera característica, los movimientos a través de la fractura
exacerban el dolor. Por lo contrario, la inmovilización de la frac-
tura con enferulado o fijación interna lo disminuyen. Las fractu-
ras tratadas con enferulado se vuelven gradualmente menos do-
lorosas al repararse y, de ordinario, a las dos semanas el dolor es
mínimo. Inicialmente el individuo puede tener la sensación de
un sonido "clic" o "pop" al moverse entre sí los extremos del
hueso fracturado, pero esa sensación desaparece gradualmente
durante las dos a cuatro semanas subsecuentes. De forma concu-
rrente se vuelve evidente una masa fusiforme alrededor de la frac-
tura, que representa el callo externo. Cuando el sitio de la fractu-
ra se somete a un esfuerzo, se produce una sensación de molestia
y se presenta un "resorte" (es decir, hay un movimiento ligero de
los fragmentos de la fractura, pero retornan a su posición inicial).
De modo gradual, las molestias y el resorte disminuyen y final-
mente desaparecen, de 6 a 12 semanas después de la lesión. En
este punto, la fractura está clínicamente reparada. La remodela-
ción es un proceso prolongado que da lugar a un grado variable
en el tamaño de la masa del callo externo.
Esta es la secuencia normal de reparación que se sigue cuando
la fractura ha sido tratada con una varilla inframedular o una
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