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Meningitis tuberculosa
- 1. MENINGITISMENINGITIS TUBERCULOSATUBERCULOSA Dr. Marco Melgarejo PardoDr. Marco Melgarejo Pardo NeurocirujanoNeurocirujano
- 2. Meningitis tuberculosa • Es la manifestación mas frecuente de afección del SNCEs la manifestación mas frecuente de afección del SNC • La meningitis es la complicación más grave de la TBC en el sistemaLa meningitis es la complicación más grave de la TBC en el sistema nervioso centralnervioso central • Es una de las formas más severas causando la muerte o un déficitEs una de las formas más severas causando la muerte o un déficit neurológico severo, en más de la mitad de los afectados a pesar deneurológico severo, en más de la mitad de los afectados a pesar de la terapia antituberculosa.la terapia antituberculosa.
- 3. Meningitis tuberculosa • Primoinfección y por vía hematógenaPrimoinfección y por vía hematógena • Rich & McCordockRich & McCordock postularon que la meningitis TBpostularon que la meningitis TB se desarrolla en dos etapas:se desarrolla en dos etapas: 1) Diseminación a partir del pulmón con formación de1) Diseminación a partir del pulmón con formación de tubérculostubérculos en la superficie de la corteza en la regiónen la superficie de la corteza en la región subpial ,región subependimaria y plexos coroideos.subpial ,región subependimaria y plexos coroideos. Quiescentes meses añosQuiescentes meses años
- 4. Meningitis tuberculosa • (Traumatismos, infección viral alteraciones de la inmunidad)(Traumatismos, infección viral alteraciones de la inmunidad) 2) Ruptura subsiguiente de los tubérculos ó focos de Rich, liberando2) Ruptura subsiguiente de los tubérculos ó focos de Rich, liberando antígenos y bacilos en el LCR del espacio subaracnoideo, oantígenos y bacilos en el LCR del espacio subaracnoideo, o sistema ventricular, causando la meningitis.sistema ventricular, causando la meningitis.
- 5. Meningitis tuberculosa • Patológicos;Patológicos; • Meningitis agudaMeningitis aguda • Aracnoiditis proliferativaAracnoiditis proliferativa • EncefalitisEncefalitis • MeningoencefalitisMeningoencefalitis • Vasculitis e infartosVasculitis e infartos • HidrocefaliaHidrocefalia • GranulomasGranulomas • TuberculomasTuberculomas • AbscesosAbscesos
- 6. Meningitis tuberculosa • Cuadro clínico:Cuadro clínico: • Decaimiento general a lo largo de 2-8 semanasDecaimiento general a lo largo de 2-8 semanas • Irritabilidad, cambios en la conductaIrritabilidad, cambios en la conducta • FiebreFiebre • CefaleaCefalea • ConfusiónConfusión • Compromiso pares cranealesCompromiso pares craneales • Hipertensión endocraneanaHipertensión endocraneana • Signos meníngeosSignos meníngeos • Hemiparesia o hemiplejiaHemiparesia o hemiplejia • Crisis convulsivaCrisis convulsiva • Formas leves a gravesFormas leves a graves
- 9. Nivel de gravedad, pronóstico, British Medical Council (1948) I. Alerta, fiebre, cambios en la personalidad, anorexia, decaimiento.I. Alerta, fiebre, cambios en la personalidad, anorexia, decaimiento. No existen manifestaciones neurológicas.No existen manifestaciones neurológicas. II. Confusión mental, somnolencia, letárgia. Cefaléa, vómitos, parálisisII. Confusión mental, somnolencia, letárgia. Cefaléa, vómitos, parálisis pares craneales, hemiparesia, meningismo, signo de babinski,pares craneales, hemiparesia, meningismo, signo de babinski, convulsiones.convulsiones. III. Coma, múltiples parálisis de pares craneales y signos de dañoIII. Coma, múltiples parálisis de pares craneales y signos de daño neurológico severo.neurológico severo.
- 10. Meningitis tuberculosa • Nervios craneales III, IV,Nervios craneales III, IV, VIVI
- 11. Meningitis tuberculosa • Rx de tórax (+) en 40 – 75%Rx de tórax (+) en 40 – 75%
- 12. Meningitis tuberculosa • Criterios diagnósticos en LCR:Criterios diagnósticos en LCR: • 50 a 500 células linfocitos/mm50 a 500 células linfocitos/mm • Glucosa 20 a 40 mg/100mlGlucosa 20 a 40 mg/100ml • Proteínas 500 mg/100mlProteínas 500 mg/100ml • Pleocitosis predominio PMN 1rasPleocitosis predominio PMN 1ras
- 14. Meningitis tuberculosa • Prueba de TuberculinaPrueba de Tuberculina • PPDPPD • Niños (+) ; 90%,Niños (+) ; 90%, • Adultos (+) ; 30 – 80%Adultos (+) ; 30 – 80% • Si la induración es MAYOR O IGUAL a 10 mm es positiva enSi la induración es MAYOR O IGUAL a 10 mm es positiva en menores de cinco añosmenores de cinco años
- 15. Meningitis tuberculosa • Tinción Ziehl- NielsenTinción Ziehl- Nielsen 10 a 30%10 a 30%
- 16. Meningitis tuberculosa • Cultivo del LCR por Lowestein 75%, crece en 4 a 6Cultivo del LCR por Lowestein 75%, crece en 4 a 6 semanassemanas
- 17. Meningitis tuberculosa • Test de ADA:Test de ADA: • La Adenosina Desaminasa es una enzima producida por losLa Adenosina Desaminasa es una enzima producida por los linfocitos activados que se eleva en el L.C.R. cuando hay TBlinfocitos activados que se eleva en el L.C.R. cuando hay TB Meníngea, suele aceptarse altamenteMeníngea, suele aceptarse altamente sugestivasugestiva si se encuentra unsi se encuentra un valor superior a 9 unidades internacionales y se consideranvalor superior a 9 unidades internacionales y se consideran positivospositivos valores por encima de 12, con (+) del 60 a 90%.valores por encima de 12, con (+) del 60 a 90%. • Otros, Linfoma, Neurobrucelosis, Hemorragia subaracnoidea yOtros, Linfoma, Neurobrucelosis, Hemorragia subaracnoidea y SarcoidosisSarcoidosis • Falsos negativosFalsos negativos
- 18. Meningitis tuberculosa • PCRPCR • La reacción en cadena de la polimerasaLa reacción en cadena de la polimerasa • Amplificación de ADN de micobacteriasAmplificación de ADN de micobacterias • La sensibilidad Dx ha sido variableLa sensibilidad Dx ha sido variable • El PCR es mas sensible que el examen al MO y los cultivos deEl PCR es mas sensible que el examen al MO y los cultivos de LCR.LCR. • La sensibilidad y la especificidad se ha calculado en un 56% y 98%.La sensibilidad y la especificidad se ha calculado en un 56% y 98%.
- 19. Meningitis tuberculosa • Rendimiento diagnóstico del LCR:Rendimiento diagnóstico del LCR: • Cantidad LCR cultivado, 7 a 15 ccCantidad LCR cultivado, 7 a 15 cc • Frotis del retículoFrotis del retículo • Frotis del sedimentoFrotis del sedimento • Exámenes repetidos del LCR, baja de azúcarExámenes repetidos del LCR, baja de azúcar • Un LCR inicialmente normal no excluye una meningitis tuberculosaUn LCR inicialmente normal no excluye una meningitis tuberculosa
- 20. Meningitis tuberculosa • Criterios diagnósticosCriterios diagnósticos • Focos activos de TBC extra meníngeosFocos activos de TBC extra meníngeos • Exposición reciente a TBCExposición reciente a TBC • Respuesta al tratamiento anti TBCRespuesta al tratamiento anti TBC • Estudios neuro radiológicos compatiblesEstudios neuro radiológicos compatibles
- 21. Neuro ImágenesNeuro Imágenes • Hidrocefalia 50%Hidrocefalia 50% • Infarto cerebralInfarto cerebral • GranulomasGranulomas • Tuberculomas, 5 a 30%Tuberculomas, 5 a 30% • AbscesosAbscesos
- 22. Meningitis tuberculosa • Exudado cisternas basalesExudado cisternas basales • Afecta fosa interpeduncularAfecta fosa interpeduncular • La cisterna ambiensLa cisterna ambiens • La región del quiasmaLa región del quiasma
- 23. Meningitis tuberculosa • Hidrocefalia comunicanteHidrocefalia comunicante
- 24. Meningitis tuberculosa • Con sistema derivaciónCon sistema derivación ventrículo peritonealventrículo peritoneal
- 25. Meningitis tuberculosa • Con drenajeCon drenaje ventricularventricular externoexterno
- 28. Meningitis tuberculosa • Granulomas:Granulomas: • Curso sub agudo o crónicoCurso sub agudo o crónico • Lesión única o múltipleLesión única o múltiple • De pequeño tamaño, conDe pequeño tamaño, con realce “en anillo” inespecíficorealce “en anillo” inespecífico • En cerebro, cerebelo y espacioEn cerebro, cerebelo y espacio subaracnoideosubaracnoideo
- 30. Meningitis tuberculosa • Tuberculomas:Tuberculomas: • Cefalea, HipertensiónCefalea, Hipertensión intracraneal, crisis convulsivasintracraneal, crisis convulsivas • PPD + en 85%PPD + en 85% • Rx + TBC pulmonar 30 a 80%Rx + TBC pulmonar 30 a 80% • En niños infratentorialesEn niños infratentoriales • En adultos supratentorialesEn adultos supratentoriales • TAC Y RMN; lesión corticoTAC Y RMN; lesión cortico medular y periventricularmedular y periventricular
- 31. Meningitis tuberculosa Criterio quirúrgico delCriterio quirúrgico del Tuberculoma;Tuberculoma; • PIC elevada por edemaPIC elevada por edema circundantecircundante • Deterioro neurológicoDeterioro neurológico • No respuesta al tto médicoNo respuesta al tto médico • Diámetro superior a 2cmDiámetro superior a 2cm • Diagnóstico dudosoDiagnóstico dudoso
- 32. Meningitis tuberculosa • Absceso tuberculosoAbsceso tuberculoso • Fiebre, cefalea y signosFiebre, cefalea y signos neurológicos focalesneurológicos focales • < Frecuente< Frecuente • Más grandeMás grande • MultiloculadosMultiloculados • Mayor efecto de masa yMayor efecto de masa y edemaedema • > Supratentoriales> Supratentoriales • Patrones inespecificos enPatrones inespecificos en imagenesimagenes
- 33. Meningitis tuberculosa • AbscesoAbsceso • Diagnóstico diferencial;Diagnóstico diferencial; • ToxoplásmicosToxoplásmicos • MicóticosMicóticos • PiógenosPiógenos • Linfoma e HIVLinfoma e HIV • Tto médicoTto médico • Tto QTto Q
- 34. Indicaciones, inicio de tratamientoIndicaciones, inicio de tratamiento • Cuadro clínico y L.C.R compatibleCuadro clínico y L.C.R compatible • Demostración bacteriológica del BK en el L.C.RDemostración bacteriológica del BK en el L.C.R • Prueba de tuberculina positiva en niñosPrueba de tuberculina positiva en niños • Evidencia de focos activos extra meníngeos de TBCEvidencia de focos activos extra meníngeos de TBC • Exposición reciente a TB (Epidemiología)Exposición reciente a TB (Epidemiología)
- 35. TratamientoTratamiento • Esquema de dos fases 6 a 12 mesesEsquema de dos fases 6 a 12 meses • CorticoidesCorticoides • NutriciónNutrición • FisioterapiaFisioterapia • PsicológicoPsicológico
- 36. CorticoidesCorticoides • Reduce exudado inflamatorio en espacio sub aracnoideo y riesgoReduce exudado inflamatorio en espacio sub aracnoideo y riesgo de hidrocefalia o bloqueo espinalde hidrocefalia o bloqueo espinal • Reduce PIC elevada por edema cerebralReduce PIC elevada por edema cerebral • DDisminuye arteritis en base y riesgo de infartosisminuye arteritis en base y riesgo de infartos • Disminuye formación de GranulomasDisminuye formación de Granulomas • Uso con deterioro conciencia y focalizaciónUso con deterioro conciencia y focalización
- 37. CorticoidesCorticoides Fase agudaFase aguda • Dexametasona:10 mg EV (1ª dosis), luego 4-6 mg EV c/ 4 horas x 3Dexametasona:10 mg EV (1ª dosis), luego 4-6 mg EV c/ 4 horas x 3 semanas y disminuir x otras 3 semanas.semanas y disminuir x otras 3 semanas. • Manitol 0.5 a 1.0 gr / Kg por vez, c/4horasManitol 0.5 a 1.0 gr / Kg por vez, c/4horas
- 38. ComplicacionesComplicaciones • El exudado inflamatorio afecta la adventiciaEl exudado inflamatorio afecta la adventicia • Arteritis con trombosis y oclusiónArteritis con trombosis y oclusión • Sistema perforante en la base del cerebroSistema perforante en la base del cerebro • > Sistema carotideo> Sistema carotideo • Infartos en 25 a 40%Infartos en 25 a 40% • HiponatremiaHiponatremia
- 39. ComplicacionesComplicaciones • AracnoiditisAracnoiditis • HidrocefaliaHidrocefalia • Convulsiones recurrentesConvulsiones recurrentes • Transtornos psiquiátricosTranstornos psiquiátricos • SorderaSordera
- 40. PronósticoPronóstico • Fallece el 25 %Fallece el 25 % • Cuando inicia el tratamientoCuando inicia el tratamiento • En etapa III al ingresoEn etapa III al ingreso • < de 3 años< de 3 años • > de 65 años> de 65 años • Tuberculosis miliarTuberculosis miliar • Falta de sospecha de MEC TBCFalta de sospecha de MEC TBC • LCR no característicoLCR no característico • Ausencia de signos meníngeosAusencia de signos meníngeos • Falta sospecha epidemiológicaFalta sospecha epidemiológica