Este documento presenta el caso de un paciente de 49 años que sufrió un accidente laboral en el que su cuello quedó atrapado, causando una extensión forzada. El paciente experimentó dolor cervical, torácico y lumbar, así como debilidad en las extremidades. Las pruebas mostraron un os odontoideo, luxación atloaxoidea y estenosis severa cervical, lo que requirió una fusión cervical posterior y descompresión. En el seguimiento postoperatorio, el paciente informó una mejoría significativa aunque persistía cierta deb

1. Os Odontoideo
Dr. Marco Melgarejo Pardo
Hospital María Auxiliadora

2. Caso clínico
• Paciente varón de 49 años,
• Ingresa por emergencia 23 de Marzo
2018
• Refiere ser Jardinero
• Accidente laboral
• En horas de trabajo tenia en mano
una escoba
• Al querer saltar un pequeño cerco de
plantas, tropieza y el extremo del
palo, queda atrapado en la región sub
mentoniana, produciendo extensión
cervical forzada (ahorcado, colgado)
• Del cual no logra zafarse, luego cae
• No lograba movilizar las extremidades

3. Caso clínico
• Refiere dolor cervical
• Dolor torácico
• Dolor lumbar
• Dolor en miembros inferiores
• Sensación de falta de fuerzas en las
cuatro extremidades

4. Caso clínico
• Alerta, obedece ordenes
• Dolor a la palpación columna cervical
y lumbar
• Diparesia braquial mínima distal
• Paraparesia 3/5
• Hiperreflexia bicipital y patelar
• Babinski bilateral
• Escoriación hemitorax derecho
• Antecedentes;
• Caída de altura a los 23 años
• Problema prostático
• Estreñimiento
• Hormigueos
• Dolor columna vertebral
• Dolor miembros inferiores

5. Rx 23 de Marzo

6. • En este caso, no se tomaron
imágenes en flexo-extensión
cervical por la posibilidad de
deterioro clínico.

7. Rx

8. TEM

9. TEM

10. TEM

11. TEM

12. TEM

13. RMN 12 de Abril

14. EMG

15. Caso clínico

16. Caso clínico
• Dx;
• Os odontoideo
• Luxación atloaxoidea
• Estenosis severa cervical
• Mielopatía compresiva C1-C2
• Fractura C2

17. • Carlo Giacomini
• En 1886, describió por primera vez
una anomalía del cráneo-vertebral,
llamada
• Os Odontoideum, y se dio cuenta de
que esta anomalía podría alterar la
motilidad del pasaje cráneo-espinal,
anticipando el concepto de
inestabilidad de la columna

18. • Un caso raro de os odontoideo de una
tumba del período Intermedio
Temprano excavado en las Huacas de
Moche, (Moche AD 400–700), Perú

19. Definición
• Es una disociación entre el cuerpo y el
diente del axis
• El osículo separado ocupa la posición
de una apófisis odontoides normal.
• Tiene márgenes corticales
circunferenciales netos
• Hay una brecha, sin conexión al
cuerpo del axis
• Es de tamaño y forma variable

20. Tipos
• Dos formas de presentación;
• Ortotópico, se encuentra en la posición
normal en el proceso odontoideo, unido al
Atlas
• Distópico, cuando se encuentra en otra
distinta (que comúnmente conlleva
estrechamiento de la unión craneocervical),
se describe unido al basión, clivus
• Existe una clasificación radiográfica del os: a)
round (redondeado), b) cone (cónico), c)
blunt-tooth (diente romo), la redondeada es
la más inestable.
• El canal espinal puede estar reducido en
ambos tipos
• Compromete la estabilidad atlanto axial,
ligamentos inefectivos
• Riesgo significativo de lesión, medula y arteria
vertebral
• Presentación desde síntomas leves a parálisis

21. Ortotópico, Distópico

22. • El ossiculum terminale persistens, un
trastorno en el que el extremo del
diente del axis, no se fusiona con el
resto del diente
• Está unido al diente del axis mediante
cartílago y por consiguiente no suele
ser la causa de la inestabilidad, es un
centro de osificación secundario
• (Se fusiona con la odontoides a los 12
años)

23. Embriología
• Cuarto esclerotoma occipital
• - Epífisis apical
• Primer esclerotoma cervical
- Sincondrosis neurocentral
Cartílago epifisario
• Segundo esclerotoma cervical

24. Embriología
• Sincondrosis neurocentral
(visible niños < 3-4 años)
(desaparece niños 8 años)
• Sincondrosis excluye riego sanguíneo

25. Embriología
• Cinco centros de osificación primarios:
• Los dos centros odontoideos se fusionan
antes de nacer.
• Dos arcos neurales posteriores que se
fusionan a los 3 años.
• Entre los 3 y 6 años de edad se fusionan los
arcos neurales a la odontoides y al centrum
• La sincondrosis subdental o neurocentral.
• Este no se encuentra en la base de la apófisis,
sino debajo del nivel de la faceta articular del
axis, lo cual lo diferencia de la fractura.

26. Vascularización
• Arcada apical descendente superior
• Arteria faríngea ascendente
• Arteria ascendente anterior
• Arteria ascendente posterior
• Base diente hay deficiencia relativa de la
vascularización, riesgo de isquemia y necrosis

27. Vascularización
• Traumatismo, fractura
• Flujo sanguineo inestable
• Vasos ss atraviesan difícilmente la odontoides
• Fácil obstrucción
• Isquemia
• Mal curación de fractura
• Mal formación de callo óseo
La sincondrosis neurocentral (flecha pequeña) se encuentra por
debajo del nivel de las facetas articulares superiores del eje

28. Etiología
• Congénita
• - Falla de fusión del diente al cuerpo del axis
• - Fracaso de la migración caudal del diente
durante el desarrollo
• - Falla fusión vértice del diente a la
odontoides principal
• Gemelos, familias patrón autosómico
dominante
• Sind congénitos y malformaciones
• Straus et al. identificaron un incremento en la
expresión de hasta 213 genes en gemelos con
os odontoideo
• Atlas bipartito
• Sind Morquio
• Klipell
• Displasia epifisaria múltiple
• Acondroplasia
• Sind Larson
• Sind Wolcott-Rallison
• Condrodistrofia
• El trauma podría aumentar la inestabilidad
por lesiones en tejidos blandos y descubrir Os
preexistente

29. Etiología
• Traumática;
• Fielding y Griffin
• Os luego de Fractura no reconocida del
odontoides
• Habría contracción de ligamentos alares y
apical
• Distracción del fragmento fracturado
• Corte del suministro sanguíneo
• Entonces de formaría un osículo, Os
• Os se encuentra en la base del diente y no en
sincondrosis (falla de fusión congénita)
• Verska y Anderson
• Gemelos, uno con fractura por historia, otro
normal

30. Etiología
• Secundaria a una fractura de la sincondrosis
odontoidea antes de que esta cierre (entre los
5 y 6 años de edad)
• En algunas series, la etiología traumática llega
al 56% de los casos

31. Etiología
• Traumática;
• Niños con Os de etiología vascular;
• - necrosis avascular postrauma
• - bloqueo postrauma de irrigación sanguínea
al odontoides proximal con absorción ósea, el
osículo terminal continua recibiendo sangre
normal formando el Os
• La osificación deficiente del odontoides
• La hiperlaxitud de los ligamentos en Sind
congénitos predisponen a los individuos a Os
traumático

32. Presentación clínica
• Pacientes asintomáticos
• Síntomas locales
• Síntomas y signos mielopaticos
• Síntomas relacionados con isquemia vertebro basilar
• Lenta progresión inestabilidad C1-C2

33. Presentación clínica
• Síntomas locales mas comunes
• Inicio con traumas menores
• Adolescentes y adultos
• Dolor de cuello y rigidez
• Dolor de hombro
• Torticolis
• Cefalea occipital
• Alta prevalencia de cefalea y dolor cervical en la población en general

34. Presentación clínica
• Síntomas y signos mielopaticos
• Transitorios
• Progresivos
• Relación grado de compresión
• Debilidad
• Entumecimiento
• Parestesias
• Sind medular central
• Sind Brown Sequard
• Fenómeno Lhermitte
• Sind Hipoventilacion central
• Paro cardiorrespiratorio y muerte
súbita
• Infarto cerebeloso

36. Diagnostico diferencial
• Enfermedad degenerativa cervical
• Espondilosis cervical
• Subluxación C1-C2, A. Reumatoide
• Osciculo terminal persistente
• Hipoplasia del odontoides
• Sincondrosis neurocentral
• Fractura de odontoides

37. Métodos diagnósticos
• Radiografías simples frontal y laterales
• Rx funcionales ó dinámicas
• Rx transoral
• TEM y ANGIO
• RMN
• RMN Cinemática
• La fluoroscopia
• Las radiografías sobre la inestabilidad
de C1-C2.
• Ilustración de anormalidades óseas
• Disposición de las vertebras
• Evaluación de las arterias
• Compresión y patología de la medula
espinal
• Dimensiones del espacio medular
• Planificación de la cirugía

38. Métodos diagnósticos
• La tomografía (TC o simple) puede ser útil
para definir las relaciones óseas en la base del
cráneo, C1 y C2 en pacientes en los que la
unión craneovertebral no se visualiza bien en
las radiografías simples.
• La resonancia magnética puede representar la
compresión de la médula espinal y los
cambios de señal dentro de la médula que se
correlacionan con la presencia de mielopatía.

40. • Chang et al;
• Mielopatía es resultado masas quísticas y
fibrocartilaginosas retrodentales
• En lugar de inestabilidad atlantoaxial
• Factores de riesgo radiográfico;
• Diámetro < 13 mm relacionado altamente con
mielopatía
• Ni el grado de Listesis C1-C2, se correlaciona
con el estado neurológico

41. Manejo
• Asintomático; conservador, seguimiento clínico y radiológico
• Asintomático; Spierings y Braakman, si diámetro sagital 13 mm, mayor riesgo y
jóvenes, potenciales Qx
• Asintomáticos; todos Qx, evitar complicaciones neurológicas por posible muerte
súbita, complicaciones neurológicas, deterioro neurológico tardío
• Sintomático mielopatía; Qx
• Fusión profiláctica C1-C2 es meritoria

42. Manejo quirúrgico
• Monitoreo neurológico
• Fusión atlantoaxial posterior
• Fusión atlantoaxial posterior y cableado
• Fusión occipitocervical posterior y cableado
• Fusión occipitocervical posterior y tornillos
• Fusión técnica de Magerl fijación con
tornillos
• Fusión técnica de Harms C1-C2
• Resección por vía anterior
• Fijación posterior tornillos transarticular
• El principal método de tratamiento quirúrgico
de hoy es la descompresión posterior después
de la reducción y fusión a través de C1
independiente e instrumentación C2.
• Compresión Irreductible anterior persistente
de os odontoideum puede ser abordado por
una vía transoral con buenos resultados en
manos expertas.

43. Manejo quirúrgico
• Fijación y fusión occipital-cervical interna con
o sin C1 laminectomía se recomienda en
pacientes con os odontoideo que tienen
compresión cervicomedular dorsal irreducible
y / o evidencia de inestabilidad occipital-
atlantal asociada
• La descompresión ventral debe considerarse
en pacientes con os odontoideo que tienen
compresión cervicomedular ventral
irreducible.

44. Reporte operatorio 17 de Mayo 2018
• Dx, Os odontoideo
• Luxación C1-C2
• Estenosis severa occipito cervical
• Mielopatía compresiva C1-C2
• Tornillos facetarios; Derecho C3-C4-C5,
Izquierdo C4-C5
• Tornillos occipitales 03 cada lado
• Laminectomía C1-C2

45. 17 de Mayo 2018/ 4 horas Q

46. 17 de Mayo 2018/ 4 horas Q

47. Control ambulatorio
• PO # 15 meses
• Refiere dolor cervical mínimo ocasional
• Realizo terapia física primeros seis meses
• Deambula con apoyo de bastón
• Diparesia mínima distal
• Paraparesia mínima
• No déficit sensitivo
• Hiperreflexia bicipital, patelar bilateral > izquierdo
• Babinski bilateral

58. Recomendaciones
• Una historia detallada, examen físico y examen neurológico deben realizarse en los pacientes de dolor de cuello para
buscar indicadores clínicos de inestabilidad y para detectar sutiles Mielopatía.
• Si la inestabilidad es sospechosa, la proyección de imagen inicial debe incluir radiografías cervicales consisten en una vista
de boca abierta odontoideo, una vista lateral de la cervical y flexión/extensión.
• Un os odontoideum inestable es una contraindicación absoluta para la manipulación de la columna cervical
• Inestabilidad Atlanto-axial ha sido definida como mayor que tres milímetros de movimiento en C1-C2 en la flexión /
extensión.
• Una resonancia magnética y la consulta quirúrgica está indicada si se observa inestabilidad significativa en flexión /
extensión de las radiografías o si Mielopatía se detecta en la examinación clínica.
• Todos los pacientes con un os odontoideum deben ser educados sobre inestabilidad potencial.