Miomatosis uterina, temas de Gineco al estilo MF

1. Miomatosis Uterina
Anell Ramos R1 Med. Fam.

2. Defininición (1)
Miomas uterinos
Sinonimos: leiomioma, miofibroma,
fibromioma, leiomiofibroma, fibroliomioma,
fibroma y Fibroide.
Tumores benignos musculo liso
(miometrio)+tejido conectivo fibroso
--colágeno, fibronectina y proteoglicanos.

3. EPIDEMIOLOGIA (1)
Tumor + frecuente de utero
25% edad reproductiva (25-45 años)
50% Negras (se desconoce la causa) rel 3.75:1
En estudios histopatológicos (post mortem) 50%
Unicos o multiples
+++cuerpo del útero -----en el cervix.
El cambio más común es la degeneración hialina.

4. CLASIFICACION CLINICA (1)
INTRAMURAL
SUBSEROSO
SUBMUCOSO
Se desarrollan dentro de la pared uterina
Base ancha o pediculada, intraligamentario
Grado 0 Protrusión completa
1 > 50%
2 < 50%

6. FACTORES DE RIESGO (1)
Raza
Edad y Paridad: menarca temprana. postmenopáusicas 70
a 90%. primíparas 20 a 50%, más hijos – riesgo
Anticonceptivos orales + riesgo
Dieta
Lesión del tejido: hipoxia de las células miometriales
durante la menstruación puede promover la transformación
de los miocitos normales y la subsecuente formación de los
miomas
Historia familiar: 2.5 +++
Peso: obesidad la
de andrógenos adrenales a
estrona y globulina fijadora de hormonas sexuales,
mujeres IMC mayor a 30 este riesgo es mayor.

7. FACTORES DE RIESGO (2)
Embarazo: 1.4 a 8.6%
Tabaquismo: Disminuye el riesgo de desarrollar miomas
uterinos debido inhibición de la aromatasa por la nicotina.

8. ETIOLOGÍA (1)
La etiología de los miomas aún se desconoce
60% son cromosómicamente normales
40% anomalías cromosómicas
Genes relacionados con miomas. HMA2 HMGA1
Asociados con estrógenos y progesterona.
Raros en la pubertad.
+++ años reproductivos

9. Cuadro Clinico (1)
Unicos o múltiples
Pequeños a varios centímetros
Síntomas relacionados con número, tamaño, localización
Sensación de plenitud o presión en el bajo abdomen,
compresión de vísceras pelvianas, hemorragia o flujo no
relacionados con la menstruación, dificultad o dolor al
orinar, aumento del perímetro, abdomen agudo en torsión,
aborto espontáneo.
SINTOMAS
1.Sangrado Uterino Anormal
2.TUMOR Y DOLOR PELVICO
3.INFERTILIDAD
MAS DEL 50% DE LOS MIOMAS SON ASINTOMATICOS

10. Cuadro Clinico (2)
1.Sangrado uterino anormal:
Proiomenorrea (-tiempo), polimenorrea (+dias) hipermenorrea
(+cantidad)
Miomas submucosos e intracavitarios: mayor frecuencia
sangrado.
Mecanismos propuestos:
tamaño del área de superficie endometrial.
vascularidad y flujo vascular del útero.
—Interferencia con la contractilidad uterina normal.
—Ulceración endometrial del mioma submucoso.
—Compresión del plexo venoso con el miometrio.
Los miomas sufren regresión posterior a la menopausia,
atrofia del endometrio cesa el sangrado uterino

11. Cuadro Clinico (3)
2.TUMOR Y DOLOR
Síntomas de tumoración pélvica. Miomas Subserosos.
Presión pélvica cuando el útero incrementa de tamaño. Crece
utero  aumenta presion  tracto urinario y rectosigmoides
Frecuencia urinaria, obstrucción constipación o tenesmo
Dolor
•torsión de un mioma pediculado.
•dilatación cervical por un mioma submucoso.

12. Cuadro Clinico (4)
3.TRANSTORNOS REPRODUCTIVOS
Infertilidad 5 a 10%
intramurales y subserosos mayor disfunción reproductiva.
Mecanismo sugeridos:
—Alteración del contorno endometrial que interfiere con la
implantación.
—Agrandamiento y deformidad de la cavidad uterina que
interfiere con el transporte espermático.
—Distorsión anatómica que reduce el acceso al cérvix del
esperma.
—Contractilidad uterina alterada.
—La persistencia de sangrado intrauterino o coágulos interfieren
con la implantación.
—Miomas posteriores pueden interferir con la relación
anatómica tubo-ovárica, y tubario puede estar distorsionado u
obstruido.

13. EMBARAZO Y MIOMATOSIS UTERINA (1)
Coexisten.
incidencia 1.4 a 8.6%.
Inicio del embarazo incremento tamaño, después estables
o disminuyen.
>40% asociados a pérdidas 1ro, 2do trim
15 a 20% desarrollan trabajo de parto pretérmino
10% restricción del crecimiento intrauterino
20% presentación anómala
Ruptura uterina durante el embarazo o trabajo de parto,
como consecuencia de una miomectomía, es rara.

14. CAMBIOS HISTOLOGICOS (1)
DEGENERACION HIALINA
CALCIFICACION
INFECCION
NECROSIS-ISQUEMIA
DEGENERACION GRASA
DEGENERACION SARCOMATOSA

15. DIAGNOSTICO (1)
Examen físico
USG:sensibilidad y especificidad:
97% a través del abdomen
99% en forma intravaginal.
PIELOGRAFIA INTRAVENOSA
HISTEROSALPINGOGRAFIA
RNM

16. TRATAMIENTO (1)
Tratamiento depende de: tamaño del mioma, su localización,
sintomatología,edad e historia reproductiva y obstétrica.
MANEJO EXPECTANTE
Miomas asintomaticos
imposible predecir comportamiento
pequenos: vigilancia c/6-12 meses
grandes:
jovenes
perimenopausia
menopausia
Valorar localización
Despues de la menopausia observación en miomas
asintomáticos

17. TRATAMIENTO (2)
Estrógenos y progestinas: combinadas o
progestinas solas.  atrofia endometrial y estabilización.
—Agonistas de la hormona liberadora de gonadotrofinas
(análogos de GnRH): reducción profunda FSH, LH) y
esteroides ováricos  incremento repentino inicial, 
hiperestrogenismo y posteriormente hipoestrogenismo.
amenorrea y disminuye tamaño 35 a 65%; 3 meses de
terapia.
Son: nafarelina, goserelina, leuprolide, buserelina y la
triptorelina.

18. TRATAMIENTO (3)
Inhibidores de la aromatasa: Inhiben síntesis de
estrógenos  estado hipoestrogénico.
rápido efecto hipoestrogénico
iniciar la terapia en cualquier momento del ciclo menstrual.
Moduladores de los receptores esteroideos:
—Moduladores selectivos de los receptores de
estrógenos (SERM) TAMOXIFENO
se unen a los receptores de estrógenos
efecto agonista o antagonista Estrogénico.

19. TRATAMIENTO (4)
.
Moduladores de los receptores de progesterona
(mifepristona):
reduce el número de receptores de progesterona 
amenorrea y supresión del mioma.
Terapia efectiva para la regresión de los
miomas, además de mantener estable la densidad
ósea.
de hiperplasia endometrial (Esto limita su uso a largo
Plazo)

20. TRATAMIENTO (5)
.
Moduladores selectivos de los receptores de
progesterona (asoprisnil):
supresión directa de la proliferación del endometrio, pero
no provoca cambios en la concentración basal
de estrógenos, no afecta la ovulación y no interrumpe
el ciclo menstrual
Terapia androgénica:
Danazol inhibe la secreción de gonadotropinas en la
hipófisis, la producción de esteroides ováricos y suprime el
crecimiento endometrial.
Efecto androgénico, propiedad progestínica,
antiprogestágeno
y antiestrogénica moderadas. Disminuye vol. del mioma.
.

21. TRATAMIENTO (7)
.
Dispositivo intrauterino con progestina:
Tratamiento local de la menorragia y miomas sintomáticos.
DIU con levornogestrel inactiva y atrofia el endometrio.
Está contraindicado su uso en úteros de gran tamaño
y con distorsión de la cavidad uterina o con
presencia de miomas submucosos.

22. Indicaciones de Manejo quirúrgico
—SUA sin respuesta a tratamiento conservador.
—Alto nivel de sospecha de malignidad.
—Crecimiento posterior a la menopausia.
—Infertilidad (distorsión de la cavidad endometrial
u obstrucción de la trompa uterina).
—Pérdida gestacional recurrente (distorsión de la cavidad
endometrial).
—Presión y dolor pélvico que interfieran con la calidad de vida.
—Síntomas del tracto urinario, como frecuencia y/o obstrucción.
—Deficiencia de hierro y anemia sec. A pérdida sanguínea
crónica.

23. TRAMIENTO QUIRURGICO (1)
HISTERECTOMIA
Tratamiento definitivo
30% de las causas de histerectomía
Morbilidad 3% Mortalidad 1-2/1000
Complicaciones: lesion vesical/fistula vesicovaginal

24. TRATAMIENTO QUIRURGICO (2)
MIOMECTOMIA ABDOMINAL
Preferido para conservar utero
81% resolucion menorragia
Indicaciones: interferencia en fertilidad o perdidas recurrentes
4 miomas > tasa de recurrencia 5-50%
MIOMECTOMIA LAPAROSCOPICA
Miomas pequeños NO
Aplicacion de pitressin en la serosa  edema pulmonar y muerte
Conversion a abierta 2-8%
Complicaciones: fístulas uteroperitoneales y ruptura uterina en el
siguiente embarazo

25. TRATAMIENTO QUIRURGICO (3)
MIOMECTOMIA POR HISTEROSCOPIA
Indicaciones: Sangrado uterino, historia de pérdidas
gestacionales recurrentes, infertilidad y dolor.
Contraindicaciones: Cáncer endometrial, infección
del tracto reproductivo bajo, imposibilidad de
distender la cavidad uterina, y miomas submucosos
tipo II.
Complicaciones: perforación del útero por uso de instrumental
mecánico, como dilatadores o con el resectoscopio.

27. TRATAMIENTO QUIRURGICO (4)
Miólisis y criomiólisis:
Alternativa para preservar la fertilidad.
coagulación del aporte sanguíneo del mioma  tamaño.
-uso de láser
-aguja bipolar
Criomiólisis/laparoscopia/congelamiento con nitrógeno líquido
especial.
Embolización de la arteria uterina:
Arteriografía---localización---cateterizan--- inyecta agente
embólico (alcohol polivinílico) trombosis.
29 a 51% volumen uterino/3 meses.
Complicaciones: descarga vaginal 7%; infecciones
2%. Sangrado excesivo y necrosis uterina. Amenorrea 1%
permanente o temporal.

28. RESULTADOS (1)
MANEJO EXPECTANTE
40% regresión
< 1.1 cm ( 2.2 cm no regresión )
Tumor persistente
Progresión 0,36 a 2,72 cm/año
MIOMECTOMIA
80% mejoría sintomática
A 5 años : 50-60% nuevos miomas
10-25% requiere nueva cirugía
MIOMECTOMIA VAGINAL
A 5 años :
9% nuevo procedimiento vaginal
6% requiere histerectomía

29. CONSIDERACIONES (1)
Manejo expectante en mujeres asintomáticas
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Tratamiento basado en:
tamaño y localización del mioma
tipo de sintomatología asociada
edad de la paciente
paridad
preferencia de la paciente con base en el costo
conveniencia
Deseo de conservación del útero
efectos adversos
MANEJO INDIVIDUALIZADO DE CADA CASO

30. http://www.hospitalgeneral.salud.gob.mx/descargas/pdf/area
_medica/cirugia_gral/guias_miomatosis.pdf
Guia de practica clinica para diagnostico y tratamiento de
miomatosis uterina, Mexico: Instituto Mexicano del Seguro
Social; 2008
http://www.medigraphic.com/pdfs/abc/bc-2009/bc094h.pdf

31. aun hay más…..

32. Adenomiosis
Definición (1)
Trastorno ginecológico frecuente
Existencia de glándulas y estroma endometriales en el espesor
del miometrio + hiperplasia e hipertrofia de fibras musculares lisas
endometrio en el interior del miometrio (Endometriosis
interna)
Adenomioma área de adenomiosis encapsulada por tejido
endometrial, debe ser diferenciado de un mioma (tumor fibroide).

33. Endometrio
Menstruacion mide 15mm
al final mide 2-3mm
Fase proliferativa 8mm
Ovulacion 1cm
Fase secretoria 15mm

34. Prevalencia
5 a 70% hallazgo anatomopatológico
2,6 y el 26%. Hallazgos clínicos
Factores predisponentes:
Multiparidad
cirugías previas uterinas (cesáreas, legrados, histeroscopias).

35. Tipos:
1.Focal, localizada (adenomiosis de Cullen)
pequeños focos, nódulos endometriales en
miometrio,
alguno de mayor tamaño, mal delimitado y sin
cápsula
2. Difusa, + frecuente
útero se encuentra aumentado de tamaño
múltiples criptas glandulares pequeñas (2-8 mm)
infiltran miometrio alrededor de la cavidad
(miometrio paracavitario) –el lugar más frecuente es
la pared posterior del útero– y con un engrosamiento
significativo de la zona de unión.

36. Adenomiosis de Cullen

37. Adenomiosis Difusa

38. Adenomioma

39. Anatomía patológica (1)
crecimiento del endometrio en profundidad
más a 2,5 mm en la profundidad del miometrio.
– El miometrio aparece hipertrófico.
– El cuerpo uterino es globuloso; la pared
comprometida engrosada + frecuencia, se trata de
la pared posterior y de los cuernos.
– Mal delimitada.
Raro nódulo bien delimitado, con islotes de
endometrio y tejido muscular liso desordenado
(adenomioma).

40. Cuadro clínico (1)
polimenorrea 40-50% (dur)
dismenorrea 15-30%
hipermenorrea 10-12% (vol)
Utero aumentado tamaño
Infertilidad ocasional

41. Diagnostico (1)
Ecografía transvaginal (ETV)
Sensibilidad 80% y una especificidad del 74% en la
adenomiosis difusa
87 y el 98%, para la forma focal.
2. Ecografía Doppler color transvaginal. Aumento de la
vascularidad
3.RM
diagnóstico de la adenomiosis es del 85 al 90%,
sensibilidad y especificidad / 86 y 100%.

42. Tratamiento (1)
El tratamiento de la adenomiosis está limitado por
la dificultad y retraso asociado en el diagnóstico, con
frecuencia no realizado hasta después de la
histerectomía.
Tx Medico
AINES, anticonceptivos
hormonales orales, danazol, análogos de hormona
liberadora de gonadotropinas.
Histerectomía, cura definitiva
Pacs con adenomiosis grave y edad no esté cercana a
la menopausia

44. Adenomiosis: una afección uterina frecuente
J.L. Gallo, I. Pérez-Herrezuelo, M.A. Díaz, P. Tirado y F.
Montoya
Servicio de Obstetricia y Ginecología. Hospital Universitario
Virgen de las Nieves. Granada. España.
http://www.medscape.com/viewarticle/703820_7
Adenomiosis Diagnostico y Tratamiento
Rosa Maria Britton
Revista Medica de Panama, Vol 23 No 1, 2008