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Mitos y realidades de la condicion fibroquistica
- 1. Dr. José Antonio Muñoz Escriba
- 2. Definición Cambios morfológicos e histológicos Epidemiología Teorias Clinica Etapas Tratamiento
- 3. NCI ◦ Condición común marcada por cambios benignos (no cancerosos) en el tejido mamario
- 4. Condición: ◦ Índole, naturaleza, calidad o propiedad de las cosas Fibroquística: ◦ Fibrosis: Formación generalizada de tejido fibroso (composición basada en fibras) ◦ Quiste: Tumor formado por un saco cerrado, de contenido líquido o sustancia semisólida
- 5. Mastopatía fibroquística Mastitis quística crónica ANDI (Aberrations of normal development and involution) Displasia mamaria Enfermedad de Reclus Enfermedad de Schimmelbusch
- 6. Compuesto de lesiones histológicas diversas Diferente riesgo de malignización Necesidad y conveniencia de tratamiento independientemente en grupos con entidad propia.
- 7. Concepto histológico se utiliza para agrupar diversos cambios y lesiones mamarias benignas Generalmente aparecen combinados No representan una entidad clínica específica Sin traducción clínica ni radiológica específicas.
- 8. Definir y tener claro qué procesos incluimos dentro del término CFQ. Cuáles están relacionados con un aumento de riesgo para cáncer de mama.
- 10. Formación de Quistes ◦ Presentes en 20 a 40% de pacientes
- 11. Usualmente en CSE Lesión indurada Bordes poco definidos Sensible a cambios hormonales Dolorosa con la menstruación Contribuye a Formación de Quistes: • Obstrucción ductal • Retención secreción alveolar
- 12. Difícil de precisar Incidencia de 50% 15% Sintomáticas Período de mayor incidencia entre 35-50 años
- 13. Teoria endocrina Teoria bioquímica ◦ Rol de las metilxantinas ◦ Rol de las prostaglandinas y acidos grasos esenciales
- 14. Alteración de la relación Estrógenos/Progesterona ◦ Hipoprogesteronismo Aumento de los niveles de Prolactina Hormonas Tiroideas
- 15. Ingesta de alimentos ricos en metilxantinas ◦ Café, té, bebidas colas y chocolate ◦ Inhibidores competitivos de la enzima que degrada AMPc ◦ Incremento de AMPc tisular ◦ Correlación con el grado de proliferación epitelial
- 16. Rol de prostaglandinas y acidos grasos esenciales ◦ Anormalidad en su sintesis ◦ Secundaria a ingesta deficiente de acidos grasos esenciales en la dieta ◦ Mediciones en plasma han confirmado perfiles anormales con acidos grasos esenciales disminuidos.
- 17. Rol de prostaglandinas y acidos grasos esenciales Deficiencia de acidos grasos esenciales Amplificación de efectos de prolactina en células de la mama Producción deficiente de Prostaglandina E1
- 18. Areas de engrosamiento focal Mastalgia Nódulos mamarios que cambian de tamaño en relación a ciclo menstrual Telorrea
- 19. Principal motivo de consulta Bilateral Cíclico Premenstrual Localizado en CSE de ambas mamas Mejora tras menstruación
- 20. Componente psicológico ◦ Temor al cáncer de mama ◦ 85% Mejoran o desaparecen al descartar patología maligna 15% ameritan tratamiento específico
- 21. Precoz ◦ Adolescencia a tercera década ◦ Turgencia premenstrual en cola de mama
- 22. 30 y 40 años ◦ Incremento en mastalgia ◦ Duración mayor ◦ Mamas de consistencia nodular
- 23. Mujeres en 40 y 50 años ◦ Incremento difuso del discomfort mamario ◦ Aparición súbita de nódulos Solitarios o Múltiples Pueden conformar clusters Usualmente ameritan realización de biopsias
- 25. Medidas no farmacológicas ◦ Aliviar la ansiedad Disminuye niveles de stress Si bien no elimina la sintomatología su actitud hacia ella cambia
- 26. Medidas no farmacológicas ◦ Uso del sostén Talla adecuada al tamaño de la mama No ajustados Sostenes deportivos
- 28. Medidas no farmacológicas ◦ Limitar ingesta de cafeina La evidencia epidemiológica es controversial Estudios de casos y controles que soportan esta evidencia 30 a 250 mg de 1.5 veces > 500 mg de 2.3 veces
- 29. Medidas no farmacológicas ◦ Limitar ingesta de cafeina La evidencia epidemiológica es controversial Estudios de casos y controles que no soportan esta evidencia
- 30. Medidas no farmacológicas ◦ Limitar ingesta de cafeina Estudios aleatorizados no han demostrado una clara ventaja de esta medida
- 31. Medidas no farmacológicas ◦ Limitar ingesta de cafeina No es necesario limitar la ingesta de cafeina
- 33. Medidas no farmacológicas ◦ Uso del aceite de Onagra Sinónimos Primula o Evening Primrose Oil Mejora los perfiles séricos de acidos grasos esenciales hacia la normalidad Rico en acido linolénico y acido linoleico
- 34. Medidas no farmacológicas ◦ Uso del aceite de Onagra Util en el tratamiento de mastalgia cíclica leve a moderada Sin efectos secundarios
- 35. Medidas no farmacológicas ◦ Uso del aceite de Onagra Estudios mas recientes demuestran su efectividad limitada No se demostró mejoria significativa con su uso
- 36. Medidas no farmacológicas ◦ Uso del aceite de Onagra Estudio multicéntrico en Inglaterra No superior en respuesta al placebo
- 37. Medidas no farmacológicas ◦ Uso del aceite de Onagra No es necesaria su recomendación
- 38. Uso de la vitamina E ◦ Regula sintesis de proteinas y enzimas requeridas en diferenciación tisular ◦ Dosis de 600 mg subjetiva y objetivamente beneficiosas en mejoria de sintomatologia
- 39. Uso de la vitamina E ◦ Otros trabajos demuestran evidencia inadecuada sobre su efectividad
- 40. Uso de la vitamina E No se recomienda su uso
- 41. Centella asiatica ◦ Principio activo: Asiaticosido ◦ Estimula sintesis de colágeno y glicosaminoglicanos No existe evidencia que soporte su uso
- 43. Medidas farmacológicas ◦ ACO Suprime estradiol ovarico Provee dosis constante de progestágenos Estudio de Oxford >17000 mujeres Dosis menores de estradiol 50 ugr reduce el riesgo de enfermedad quística crónica
- 44. Uso de Progestágenos ◦ Basado en la teoria endocrina de la deficiencia lutea ◦ Estudios aleatorizados realizados con Acetato de Medroxiprogesterona ◦ No hay mejoria significativa en dolor, sensibilidad o nodularidad
- 45. Danazol ◦ Estudio doble ciego aleatorizados han demostrado beneficios en mastalgia cíclica y nodularidad ◦ Dosis de 200 mg ◦ Desventaja: Efectos colaterales Ganancia en peso Acné Hirsutismo
- 46. Bromocriptina ◦ Inhibidor de Prolactina ◦ Reducción significativa del dolor cíclico ◦ Efectos secundarios : Nauseas Vómitos Mareos Ocasionan abandono de tratamiento en 20% pacientes
- 47. La condición fibroquística es un concepto histológico sin traducción clínica ni radiológica específicas. Produce temor en pacientes por posibilidad de diagnóstico de cáncer de mama Compuesto por lesiones histológicas diversas con diferente riesgo de malignización
- 48. Se obtiene mejoria reduciendo niveles de ansiedad de las pacientes No se recomienda limitar el consumo de cafeina o té No se recomienda el uso de la vitamina E, centella asiatica o aceite de Onagra Ante sintomatologia severa existen beneficios en el tratamiento hormonal
Notas del editor
- A nuestras consultas de cirugía, nos llega con cierta frecuentemente pacientes del sexo femenino, usualmente entre los 30 y 50 años, angustiadas, porque se sintien dolor en las mamas, se palpan un nódulo o por el resultado de algún estudio de imagen de rutina que revelan por ejemplo que poseen quistes. Lo primero que le preguntan a uno es si es cancer o va tener cáncer. Usualmente luego de la evaluación de la paciente desde décadas anteriores se han venido realizando una serie de recomendaciones, que hasta las mismas pacientes nos las repiten cuando se fueron a ver con el ginecológo que una vez le recomendó. Me encomendarón al realizar esta charla a tratar de aclarar que tan ciertas son esas recomedaciones que damos a las pacientes. Es por esto que voy a hablar de esa serie que prodriamos llamar mitos y si se corresponde con la realidad que indica la evidencia médica.
- Para esto voy a necesitar hablar un poco de su definición. Que implica el término condición fibroquística, que incluye como esta compuesta. Posteriormente hablaré muy brevemente y a modo de de pinceladas de los cambios morfológicos e histológicos que se suceden. Luego de las teorias que trantan de explicar su etiopatogenia y es de donde muchos de los tratamientos que se han venido dando surgen. No pretendo con esta charla hacer un tratado de lo que es condición fibroquística.
- El título específica 2 situaciones divergentes por un lado un término abstracto como lo es condición, cuya definición denota… Y fibroquística palabra compuesta por...
- En Inglaterra este término ha sustiudo al término de condición fibroquística donde atribuyen la aparición de estas lesiones a aberraciones del desarrollo normal e involución.
- No es una sola entidad, está compuesta por distintos tipos de lesiones histológicas diversas que muchas veces coexisten simultaneamente, presentan distintos riesgos de malignizción.
- El término CFQ es un concepto histológico que se utiliza para agrupar diversos cambios y lesiones mamarias benignas que generalmente aparecen combinados y que no representan una entidad clínica específica.
- Por eso entonces es importante tener claro que procesos vamos a incluir y definir dentro del término y cuales tienen relación con riesgo en relación al cáncer de mama.
- Page y Dupont en 1985 establecen las variantes histológicas con diferentes riesgos relativos para cáncer de mama en 1985 y las agrupan en 3 grandes bloques: Las lesiones no proliferativas, las lesiones proliferativas y las proliferativas con atipias.
- Dentro de los cambios morfológicos e histológicos que mas frecuentemente observamos esta la formación de quistes en un 20 a 40% de las pacientes
- Y la fibrosis estromal usualmente en CSE, indurada, que puede ener bordes poco definidos, sensible a cambios hormonales y dolorosa con la menstruación. Esta fibrosis contribuye a que se formen quistes por obstrucción de los ductos y retención de la secreción alveolar.
- En dos revisiones de autopsias efectuadas en pacientes sin cáncer de mama se encuentran lesiones típicas de MFQ en el 54% y 58% de los casos. Por lo tanto, aplicando el concepto histológico podemos disponer que alrededor del 50% de mujeres presentan cambios fibroquísticos o MFQ, aunque sólo diagnosticaremos las pacientes sintomáticas y las que se efectúan mamografías de despistaje; por lo tanto, la incidencia clínica es menor del 50%. El 15% de mujeres con mastopatía presentan sintomatología clínica.
- Distintas teorias que tratan de explicar el síntoma clínico por excelencia, la mastalgia cíclica bilateral. Esto implica que ninguna de estas teorias está aceptada como etiologia. Puede haber mas de una causa. No existe una causa común. Debe haber una predisposición de la glándula para reaccionar a las causas
- Las alteraciones de los estrógenos en mas y de la progesterona en menos, por alterar la relación estrógenos/progesterona, dando lugar al … O al aumento de los niveles de prolactina, por si o mediante una reacción al aumento de los estrógenos. Son las causas etiológicas mas difundidas Most studies have found normal estradiol levels in women with FBD.13 However, subnormal luteal-phase progesterone levels have been found in several studies, and up to 70% of women with FBD show evidence of irregular ovulation and clinical luteal-phase deficiency. These findings appear to indicate luteal-phase estrogen predominance over progesterone and estrogen's continuing proliferative effects as being causative of FBD. Midluteal basal prolactin levels have been found to be high in some study groups, but not to a statistically significant level or in all women with FBD. Most researchers relate these slightly elevated prolactin levels to the relative increase in luteal-phase estrogen and do not consider them to be a provocative factor. The lack of an etiological role for prolactin in FBD also is supported by the fact that marked hyperprolactinemia would inhibit ovarian estrogen and cause hypoestrogenism, rather than hyperestrogenism, and reduced breast stimulation. Hormonas tiroideas: Han sido implicadas en la génesis de la MFQ, afirmando que ésta es más frecuente en pacientes hipertiroideas, debido a que las hormonas tiroideas inducen una hipersensibilidad para la acción de los estrógenos. Sin embargo, existen mujeres con hipotiroidismo afectas de mastopatía.
- Tuvo auge en los años 80 con los trabajos de Minton y cols para quienes la ingesta de alimentos ricos en metilxantinas (cafeina, teofilina, teobromina) que se encuentran en el café, el té, las bebidas colas y el chocolate producen un aumento de las catecolaminas circulantes, responsables de los cambios que llevan a la sintomatología de la enfermedad quística. No explica la etiología de todas las mastalgias cíclicas, sin embargo existen pacientes que mejoran con una abstención de alimentos ricos en metilxantinas Another group of investigations has attributed a causative role to methylxanthines (a closely related group of alkaloids that includes caffeine). The substances act as competitive inhibitors of the en-zyme that breaks down cyclic adenosine monophosphate (CAMP); therefore, an increase in methyl- xanthines causes an increase in cAMP. The amount of cAMP in breast tissue has been found to correlate with the degree of epithelial proliferation. Women with FBD have been found to have statistically significant higher levels of cAMP in their breast tissue than matched controls, with levels being even higher in women with breast cancer. Studies also have shown a gradual increase in FBD severity with increasing caffeine consumption.
- Horrobin and Manku proposed an hypothesis that there is an abnormality of prostaglandin synthesis secondary to deficient essential fatty acid (EFA) intake in the diet. Measurements of plasma fatty acids 70 have confirmed abnormal profiles in patients with mastalgia, with proportions of saturated fatty acids increased, and EFA reduced.
- The end result of EFA deficiency is postulated to be amplification of prolactin effects on breast cells because of deficient production of prostaglandin E1.
- La mastopatía fibroquística no tiene, dada la variedad de procesos histológicos que la componen, una clínica específica. Las manifestaciones clínicas son diversas: dolor mamario ,induración, nódulo y derrame por el pezón.
- Ahora bien a estas pacientes que acuden a nuestra consulta, ansiosas con temor al cáncer como las vamos a tratar y es aqui donde aparecen muchos de los mitos del tratamiento
- Since FBD is characterized by diffuseness, and surgical excision does not solve the underlying problem, therapy has focused on medical treatment. Medical management is intended to halt FBD progression and ease the symptoms. Because hormonal factors generally are believed to contribute, at the least, to FBD occurrence, hormone manipulation has been the major means of pharmacological intervention.
- Se justifica limitar la ingesta de cafeina?
- En este trabajo de Boyle y cols
- Marshal 323 mujeres y 1458 controles donde la ingestión de metilxantinas no es factor de causalidad para enfermedad mamaria benigna. O este estudio de Lubin con 700 pacientes donde no hay evidencia de asociación entre el consumo de metilxantinas y enfermedades mamarias benignas. Estos trabajos conforman un nivel de evidencia 3.
- Pero cuando evaluamos estudios aleatorizados como este realizado por Ernster, no existen diferencias en cuanto a sintomatologia entre las pacientes con restricción del consumo de metilxantinas y las pacientes sin restricción. Representando estos hallazgos un mejor nivel de evidencia
- Que podemos decir en relación a limitar la ingesta de cafeina, la evidencia pareciera demostrar que no es necesario limitar el consumo de cafeina. Lo que para esas tomadoras de café, pues es una buena noticia. Sin embargo la moderación es lo clave en esta medida, hay que tener en cuenta que es importantes los potenciales efectos deletereos en otros sistemas del organismo.
- Sin embargo la moderación es lo clave en esta medida, hay que tener en cuenta que es importantes los potenciales efectos deletereos en otros sistemas del organismo, como por ejemplo el cardiovascular.
- Basado en los hallazgos de esa hipotesis bioquímica descrita previamente, cada vez mas ha sido más frecuente el uso de esta sustancia natural obtenida de la onagra, una planta de america del norte
- Ya desde la década de los años 80 se viene hablando de su utilidad en el tratamiento de la mastalgia cíclica y no tiene efectos secundarios
- Cuando evaluamos estudios mas recientes, se evidencia que su utilidad es limitada, en este trabajo de Blommer para el tratamiento de la mastalgia severa, no se demostró una mejoria significativa con el tratamiento de aceite de onagra en relación a los controles.
- Luego en este estudio multicéntrico ingles con el uso de aceite de onagra con y sin antioxidantes, no mostró ser mejor en relación al placebo
- No pareciera ser necesaria su recomendación de acuerdo a lo que hemos visto.
- Vamos ahora con otros de nuestro caballito de batalla: El alfa-Tocoferol o Vitamina E. Va en tandem despues de la restricción de cafeina. Se postula que su efecto es dado por regular la sintesis de proteinas y enzimas requeridas en diferenciación tisular y asi tenemos con dosis de 600 UI hay mejoria subjetiva y objetiva de la sintomatología.
- Este trabajo aleatorizado, doble ciego con 105 pacientes con 600 mg no es beneficioso.
- Basado en estos hallazgos el uso de la vitamina no se recomienda.
- Mecanismo de acción estimulando sintesis del colageno y glicosaminoglicanos, aqui no hay trabajos que soporten su uso
- Ahora bien que vamos a hacer con las pacientes que no mejoran con medidas no farmacológicas. Aqui ya entra en juego el tratamiento hormonal con sus distintas variantes, en primer lugar los ACO
- Provee dosis constantes de progéstagenos. En un estudio de cohorte ingles con mas de 17000 mujeres, se demostró que dosis menores de 50 ugr de estradiol reduce el riesgo de enfermedad quística mamaria.
- Que tan cierto es esto, que basado en la teoria de la deficiencia lutea tratemos con Progesterona esta deficiencia? Cuando se evaluan estudios como este aleatorizado no hay mejoria significativa en la sintomatologia.
- El Danazol constituye la segunda indicación en paises como inglaterra, a dosis bajas porque presenta muchos efectos colaterales como acné, hirsutismo o ganancia de peso. Esto está soportado por estudios con un nivel de evidencia adecuado como para su recomendación.
- Por ultimo tenemos a la bromocriptina, el cual actua como un inhibidor de la prolactina. Tambien su uso está soportado por trabajos con nivel de evidencia adecuados como este este estudio doble ciego llevado a cabo con dosis de 2.5 mg BID. Y demostró una reducción significativa del dolor en relación al placebo. Pero la desventaja es que por sus efectos secundarios un porcentaje de estas pacientes abandonan el tratamiento.