Mombelli

EMOCIONES ALTERADAS 3

Desorden por Regulación de las
Emociones: El enfoque de la Terapia
Conductual Dialéctica

Lic. Marcelo Agustín Mombelli

Notas preliminares

El trastorno límite de la personalidad puede considerar-
se el desorden emocional por excelencia. De ahí que gru-
pos de expertos hayan propuesto el cambio de nombre del
trastorno límite o borderline de la personalidad (TLP), por
el más descriptivo “Desorden por regulación de las emocio-
nes”. Nombre que tal vez esté disponible para la próxima
edición del manual diagnóstico y estadístico de los trastor-
nos mentales (DSM-V).
En el presente capítulo, se utilizarán ambas terminolo-
gías, con el objeto de familiarizar al lector con un lenguaje
más descriptivo, propio de la terapia conductual dialéc-
tica. A la vez tratando de mantener la convención de un
término que, aunque antiguo y algo peyorativo, es familiar
para la comunidad de salud mental. La misma aclaración
vale para el intercambio entre los términos consultante y
paciente, o trastorno y desorden.

4 Psicoterapias 10 EMOCIONES ALTERADAS 5

Introducción: las emociones en la Terapia Con- defenderse. Alguien que nos gusta nos invita a almorzar,
y sentimos alegría. Nuestra amada mascota se muere, y
ductual Dialéctica
sentimos pena porque perdimos a algo cercano a nosotros.
Ninguna de estas respuestas es disfuncional, y casi todas
¿Qué son las emociones? ¿Son ideas? ¿Son sentimien-
las personas las sienten en un amplio rango de intensi-
tos? ¿O son las maripositas en la panza que sentimos
dad.
cuando nos enamoramos?
Aunque los teóricos de la emoción no están de acuer-
Las emociones son sistemas integrados de respuesta
do en cuáles son las emociones primarias, existe cierto
que comprenden todos esos elementos: la sensación física,
consenso en que la alegría y el amor serían las emociones
los cambios fisiológicos, y los pensamientos.
primarias positivas. Mientras que la tristeza, la ira, la an-
Por ejemplo, cuando estamos pasando por un momento
siedad, la culpa y la vergüenza serían las emociones pri-
emocional tenemos ciertos pensamientos que se asocian a
marias negativas.
esa emoción. Si estamos enojados, se nos ocurrirán ideas
como: “Esto es injusto”, “Le voy a enseñar”. Además de
Por otra parte, las emociones secundarias son llamadas
estos pensamientos, experimentamos urgencias físicas o
así porque no están necesariamente relacionadas con una
agitación (el componente fisiológico) y tal vez queramos
respuesta adaptativa en una situación dada. También es
golpear a alguien o insultarlo (la tendencia de acción).
porque vienen detrás de las respuestas primarias. Las emo-
Así es como las emociones son, para la Terapia Con-
ciones secundarias son patrones complicados y no adap-
ductual Dialéctica, (en adelante “DBT”, por sus siglas en
tativos de emociones sobre las emociones. Son respuestas
inglés: “Dialectical Behavior Therapy”) el conjunto de estos
aprendidas, que se enseñan de forma tácita o explícita en
tres elementos. Sin sensación física no hay emoción; sin
nuestro entorno social. Algunos ejemplos de emociones se-
pensamientos no hay emoción y sin una tendencia de ac-
cundarias son:
ción específica no hay emoción tampoco.
Además de estos tres elementos, existen cambios a ni-
Sentirse enojado por estar enojado
vel cerebral y facial, que también forman parte de la emo-
Sentirse enojado por estar triste
ción.
Sentir vergüenza por sentir miedo
Sentirse ansioso por sentir miedo
Emociones primarias y secundarias Sentirse triste por estar triste

Las emociones primarias son sistemas de respuesta Estas respuestas, como ya dijimos, son aprendidas. El
sencillos, primordiales para el funcionamiento humano. modo en que haya reaccionado la familia a las experien-
No son mezclas complicadas de emociones. La mayoría de cias emocionales del niño determinará, en gran medida, la
los investigadores están de acuerdo en que juegan un pa- forma en que las emociones secundarias serán sentidas en
pel en la supervivencia (Lazarus, 1991). Por eso cuando el futuro. En la sección siguiente examinaremos este tipo
las emociones hacen lo que se supone deberían hacer, se de mensajes ambientales.Los fallos en la regulación de las
llaman primarias. Por ejemplo, si escuchamos un ruido emociones: la teoría biosocial.
fuerte nos sobresaltamos. Quiere decir que nuestro cuer-
po reaccionó ante una emoción primaria de miedo para


La terapia conductual dialéctica está basada en la teoría papá no llora” “Los nenes grandes no lloran” “No pongas
biosocial del funcionamiento de la personalidad. La premi- esa cara”- (Hayes y otros, 1999) Este contexto también
sa mayor de esta teoría es que el trastorno límite de la per- enseña a las personas a reaccionar ante las emociones pri-
sonalidad es primariamente una disfunción en el sistema marias con emociones secundarias más complejas y ame-
de regulación de las emociones, resultante de una serie de nazantes.
irregularidades biológicas y ambientales. Ambos elementos deben estar presentes para que exista
Los síntomas más disruptivos del TLP (sobre todo los un fallo en la regulación de las emociones. Es decir, si la
actos impulsivos, como las auto laceraciones, los atraco- persona no cuenta con una predisposición biológica, -en-
nes, etc.) serían entonces una secuela de la desregulación tendida en nuestra teoría por la vulnerabilidad emocional-,
emocional y un intento de volver a reestablecer el orden de ese ambiente invalidante no tendrá el efecto de producir la
las emociones. desregulación en las emociones.
A los pacientes con diagnóstico de TLP se les explica, Las personas que sí cuentan con la predisposición
desde la entrevista de admisión, que la mayoría de sus biológica necesaria, no estarían en las mismas condiciones
problemas son provocados por estos fallos en el sistema de de aprender, a través de su ambiente, habilidades para
regulación emocional. Y que éstos, a su vez son explicados modular sus emociones. Estas habilidades, en la teoría
por dos conceptos: la vulnerabilidad emocional y el entor- biosocial, comprenden dos grupos en apariencia contra-
no invalidante. dictorios: estrategias para reconocer y nombrar las emo-
Con el término vulnerabilidad emocional nos referimos ciones por un lado, y técnicas destinadas a calmarlas y a
a tres disposiciones: 1) una alta sensibilidad a estímulos tolerar el malestar que ellas producen, por el otro.
emocionales negativos, 2) una respuesta emocional de
gran intensidad y 3) un retorno lento a la calma.
Mientras estas tres operaciones tienen lugar, el dolor Dificultades asociadas: estrategias de evitación
suele ser vivido como insoportable, apareciendo la necesi-
dad de terminar con el mismo de forma urgente.
y escape
El otro concepto que forma la desregulación emocional
Esos fallos en la regulación de las emociones, a su vez,
es la parte social, y se refiere a un ambiente invalidante. Un
dan lugar a cuatro tipos de dificultades: 1) dificultades
contexto tal es aquel que responde, de forma inapropiada
para inhibir conductas poco eficaces que aparecen en res-
a las experiencias privadas de las personas, especialmente
puesta a emociones intensas negativas o positivas, 2) di-
durante la infancia. Algunos ejemplos son: restarle impor-
ficultades para calmar la activación fisiológica resultante
tancia a las comunicaciones de las personas, (“Ya se te va
de una fuerte emoción, 3) dificultades para concentrarse y
a pasar”, “No exageres”), trivializar las preferencias, pen-
dirigir el foco atencional hacia otros estímulos en presen-
samientos y emociones de una persona (“Bueno, elegí lo
cia de una fuerte emoción y, 4) dificultades para organizar
otro, es igual” “No es la muerte de nadie”) etcétera.
conductas estratégicas, destinadas a concretar objetivos
En general, el contexto invalidante enseña a las perso-
no dependientes del estado de ánimo.
nas que el control de los eventos internos y privados (pen-
Para paliar estas dificultades, una persona con desor-
samientos, imágenes mentales, emociones y recuerdos)
den por regulación emocional utiliza ciertas estrategias
no sólo es deseable, sino que fácilmente alcanzable -Ves,
disfuncionales. Tendientes todas ellas, a reestablecer cier-


to equilibrio emocional. De un lado del intento de regular esas habilidades de regulación de las emociones descritas
las emociones, observamos conductas por déficit, (como la anteriormente.
evitación y el escape), mientras que del otro lado, y a veces El tormento de la alta sensibilidad lleva al individuo a
simultáneamente, existen conductas por exceso o impul- tratar de terminar con el malestar rápidamente –escape- o
sivas. La sobre ingesta de psicofármacos, alcohol y drogas esquivar la activación del todo -evitación-. Estos procesos
ilegales, los atracones, las auto laceraciones, la búsqueda anticipatorios son difíciles de extinguir, en parte por los
de sexo de forma impulsiva, el robo de artículos en nego- pensamientos mediadores del estilo: “Eso podría ocurrir”.
cios, el juego patológico y otras, son ejemplos de conduc- Es decir, es difícil convencer a alguien de que la conducta
tas por exceso. que está usando no previene algo que no está sucediendo.
La ansiedad, o el afecto del que se tratare, es dismi-
¿Qué sucede con quienes sí pueden regular con éxito sus nuido una vez que el evento es evitado, lo cual refuerza
emociones? Son las personas que no están predispuestas la evitación. Tal vez ésta sea la tarea más ardua en DBT:
a tener un desorden agudo. Por lo general, buscan intui- convencer a nuestros pacientes de que la disminución en
tivamente experiencias de alegría, diversión y significado, la intensidad emocional es un logro vacío, ya que la anti-
para balancear experiencias anteriores de sufrimiento, es- cipación negativa es la fuente misma de ansiedad que está
trés y trauma. Nadie tiene que decirles que se sumerjan siendo reducida mediante la evitación.
en actividades que disparen emociones positivas, ya las
practican simplemente porque sienten placer al hacerlas. La rumiación, característica de la alta excitabilidad
Otras estrategias de regulación emocional, tales como emocional aumenta, paradójicamente, los umbrales de la
identificar y nombrar el afecto, son menos amenazantes sensación. La persona ya no disfruta fácilmente los senti-
para la persona promedio. Esto se debe a que no hay an- dos, La influencia del ambiente se torna poco clara; y así
ticipación de desastres cuando están reconociendo y nom- menos experiencias positivas estarán disponibles para re-
brando al afecto per se. emplazar a las anteriores (generalmente traumáticas).
Existen, además, menos reacciones emocionales secun- La conclusión de los consultantes es simple e intuitiva:
darias, dado que no auto castigan las expresiones de sus si el ambiente proporciona menos oportunidades para la
emociones primarias. Estas personas tienden también a diversión la alegría o el disfrute, ¿Para qué buscar eso? El
utilizar menos la rumiación como forma de afrontamien- principio del dolor se superpone así al del placer: evitar
to (están menos “en sus cabezas”), dado que no vigilan más dolor se transforma en el objetivo, en detrimento de la
constantemente el ambiente buscando señales de peligro. búsqueda de placer. El balance entre los eventos positivos
Están menos absorbidas en sí mismas, pudiendo así utili- y negativos comienza a decantarse hacia el lado negativo.
zar mejor sus sentidos para calmarse -visión, tacto, olfato, Los sentimientos en sí mismos comienzan a ser el blanco
gusto y oído- y embellecer la experiencia. Al mismo tiempo, de la evitación, dado que son percibidos como la fuente del
todas estas experiencias gratificantes están parcialmente dolor. Con la alta excitación emocional, las conductas de-
reemplazando a otras anteriores, menos placenteras. pendientes del estado de ánimo emergen. El caso del enojo
En cambio, para aquellos individuos emocionalmente es bien característico: cuando están frustrados, pueden
sensibles, la evitación y el escape tienden a reemplazar verbalizar comentarios ácidos que terminan lastimando a
seres queridos. Por supuesto, este tipo de conductas no


es sólo característico de las fallas en la regulación emocio- Esta postura de la DBT frente al malestar emocional y
nal, dado que todos, en algún momento de nuestras vidas, su terapéutica, otorga el nombre de “dialéctica” al trata-
experimentamos enojo y lastimamos a quienes queremos. miento. Esta es entendida, en su forma más clásica, a tra-
La cuestión se centra aquí en la cantidad de veces que vés de la teoría socioeconómica de Marx y Engels (1970).
eso ocurre, también en la intensidad y en el tiempo que Como una visión del mundo, sin embargo, también se en-
tardemos en recuperarnos. Aspectos todos comprometidos cuentra el pensamiento dialéctico en la teoría del desarro-
negativamente en el TLP. llo de la ciencia, de la evolución biológica, de las relaciones
La evitación de la emoción es mucho más probable en sexuales, etc. En general, casi todas las ciencias sociales
un estado de excitación afectiva y constituye también una y naturales han virado hacia la dialéctica en los últimos
conducta dependiente del estado de ánimo. La paradoja 150 años. La aplicación de la dialéctica en DBT debe bus-
aquí es que el afecto promueve la evitación del afecto. carse en sus orígenes., cuando el equipo de investigación
de Marsha Linehan trataba a los pacientes con desórdenes
Dialéctica y validación para en el manejo de las emocionales agudos, con un enfoque cognitivo conductual
estándar. En la medida en que estas tecnologías de cambio
emociones en terapia no fueron suficientes para dar cuenta de los problemas de
estos pacientes; se fueron incorporando técnicas destina-
Mientras que la terapia cognitivo conductual tradicional
das a aceptar al paciente y sus problemas tal cual eran.
presupone que la disfunción emocional proviene de dis-
torsiones cognitivas de diferentes tipos, (como la sobre-
Así es que en DBT la dialéctica principal está referida
generalización, el pensamiento polarizado, la abstracción
a los esfuerzos por cambiar al paciente versus los esfuer-
selectiva, etc). (Beck y otros, 1979) La DBT enfoca la re-
zos por aceptarlo. Mientras que las estrategias de cambio
estructuración hacia una integración del afecto, el pensa-
utilizadas no difieren mucho de las que tradicionalmente
miento y la fisiología de la emoción. Si bien la DBT no nie-
se ven en las terapias conductuales, sí lo hacen las es-
ga el efecto de los pensamientos en la conducta, advierte
trategias de aceptación. También es particular el porcen-
que, decirle a un paciente que está distorsionando un pen-
taje de tiempo destinado a cada una de ellas. Se estima
samiento, (no importa cuán acertado esté el terapeuta, ni
que en una sesión el ochenta por ciento del tiempo habría
cuán delicadamente lo frasee), es más probable que resul-
que usar estrategias de validación, mientras que sólo en el
te en un aumento del afecto más que en su disminución.
veinte por ciento restante, usaríamos técnicas de cambio.
Un estudio en el cual participaron terapeutas cogniti-
La mejor vía en DBT para aceptar al paciente tal como
vos bien entrenados, demostró una correlación negativa
es, consiste en la validación. La esencia de la misma es
entre la frecuencia de los comentarios de los terapeutas
que el terapeuta comunica al paciente, que sus respuestas
sobre los pensamientos de sus pacientes, y la calidad de la
tienen sentido y son entendibles dentro su vida, contexto
alianza terapéutica (Castonguay y otros, 1996). Mientras
o situación actual. El terapeuta activamente acepta al con-
que los pensamientos son un blanco terapéutico habitual,
sultante y le comunica esta aceptación. Ofreciendo de este
dado que son fácilmente manipulables, la DBT propone
modo compasión, entendimiento y apoyo. Si el profesional
que la reestructuración cognitiva sea una intervención me-
no puede identificar cómo las conductas y emociones del
nor en comparación con las intervenciones destinadas a
paciente tienen sentido, entonces no ha podido entender
manipular la emoción.
la dialéctica que subyace a los conflictos. Por ejemplo, la


dialéctica (deseos en oposición) formada por los deseos de tratamiento (Henry, 1998; Crits-Chsristoph y otros, 1991).
mejorar vs. Los anhelos de seguridad. Los pacientes con este complejo desorden son sometidos,
Una validación “histórica”, mucho más típica de las te- -más veces de lo esperable- a ambientes invalidantes (crí-
rapias cognitivo conductuales tradicionales no es la que se ticas, actitudes negativas, deseos de no atenderlos, enojos)
utiliza en DBT. Tomemos el caso de un paciente que le dice por parte de los propios profesionales. Reexperimentando,
al terapeuta que está enojado con él/ella, porque siente así, situaciones traumáticas y experiencias de apego inse-
que no es tomado en serio o sus problemas son trivializa- guro en su infancia. La validación y la aceptación radical
dos. Una bien intencionada validación histórica consisti- del paciente resultan entonces fundamentales y caracte-
ría en decirle que es entendible que se sienta así, ya que rísticas de la terapia conductual dialéctica.
en el pasado, figuras importantes para él o ella lo/la han
defraudado, pero que ya no existe tal peligro. En terapia Recursos de entrenamiento
conductual dialéctica se trataría, en cambio, de ver de qué
forma el terapeuta se ha comportado de forma hostil, peyo- Se ha tratado de dar un vistazo rápido al sustento teó-
rativa o desinteresada, para luego comunicarlo en voz alta, rico de la DBT, -la teoría biosocial- que explica las emocio-
explicando que su impresión tiene sentido en el presente. nes “alteradas” de este complejo desorden. Se han omitido
los modos de la terapia, las fases de la misma y la jerar-
Comentarios finales y tendencias futuras quía de conductas a tratar en cada una, privilegiando el
aspecto emocional en su lugar.
En la actualidad el programa de tratamiento DBT ha Se anima al lector interesado en el enfoque a recurrir a
sido validado para diversos trastornos, problemas y con- los manuales de tratamiento. En la página Web de Beha-
textos, tales como los trastornos de alimentación, el abuso vioral Tech www.behavioraltech.org, pueden encontrarse
de drogas, la depresión en personas mayores y otros pro- opciones de entrenamiento presencial o a distancia. En
blemas de difícil terapéutica (ver Marra, 2005, para una Buenos Aires, la Fundación Foro www.fundacionforo.com
revisión). La evidencia creciente de su utilidad en pacien- ofrece cursos en terapia conductual dialéctica, como tam-
tes complejos y con sintomatologías crónicas lo hace de bién supervisiones de pacientes con este desorden y mate-
elección en muchos sistemas de salud del mundo. Hasta riales psicoeducativos para consultantes y allegados.
el momento, es el único tratamiento con eficacia probada
para el Trastorno Límite de la personalidad.
Por otra parte, y del lado del terapeuta, la DBT ofrece
una interesante oportunidad para aumentar la motivación
como profesional y mejorar la calidad de vida, al estar más
en contacto con sus procesos emocionales. Redundando,
esto último, en una mejor comprensión del malestar que
atraviesan los pacientes con desorden por regulación de
las emociones. En ese sentido, hoy sabemos que la calidad
de la alianza terapéutica y las actitudes del profesional
hacia el paciente son los mejores predictores del éxito del


Bibliografía
Beck, A. T. y otros. (1979). Cogntiive therapy of drepression. New York: Guilford
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Castonguay, L. G., Goldfried, M.R., Wiser, S., rause, P., y Hayes, A.M. (1996).
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Crits-Chrsistoph, P., Branackie, K., Kurcias, J. S., Beck, A. T., Carroll, K. Perry, K.
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Marx, K. y Engels, F. (1970). Selected Works (Vol. 3) New York: International.
Spradlin, S. E. (2003). Don´t let your emotions run your life. Oakland: New Har-
binger.

Lic. Marcelo Agustín Mombelli
Psicólogo UBA Diploma de Honor, Especialista en Terapia Cognitiva
Integrativa Universidad Maimónides, Terapeuta EMDR.
Formado en terapia conductual dialéctica en Behavioral Tech de Was-
hington, ocente de posgrado "Terapias cognitivas contemporáneas"
y posgrado en "Terapia Conductual Dialéctica"del FORO argetino de
DBT, www.fundacionforo.com - www.psicologosnet.com
Miembro de la Asociación Argentina de Terapia Cogntiva
Autor del Manual Psicoeducativo sobre Trastorno Límite de la Persona-
lidad, editado por laboratorios Raffo.
Trabajó en el Hospital Nacional T. Borda, en el servicio de Familias del
Juzgado N°: 23 de Cap. Fed.
Buenos Aires, Argentina.Tel: 4828-0881, Tel: 15-60927471
E-mail: psicologosnet@uolsinectis.com.ar

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