monografia de las Complicaciones de la cirugia de otitis media cronica

REPÚBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA UNIVERSIDAD CENTRAL DE VENEZUELA INSTITUTO VENEZOLANO DE LOS SEGUROS SOCIALES HOSPITAL “DR. DOMINGO LUCIANI” SERVICIO DE OTORRINOLARINGOLOGÍA Y CIRUGÍA DE CABEZA Y CUELLO 2457450320675 COMPLICACIONES DE LA CIRUGÍA EN LA OTITIS MEDIA CRÓNICA SUPURATIVA AUTOR: Dr. VOLCÁN GABRIEL ASESOR: Dr. EMMANUELLI JUAN CARACAS, MARZO DE 2008 Lucas van Leyden, 1494–1533; The Surgeon, 1524. From The Clements C. Fry collection of Harvey Cushing/John Hay Whitney Medical Library at Yale University, New Haven, CT. INTRODUCCIÓN En el campo de la otología la otitis media crónica es una patología de consulta frecuente, el Otorrinolaringólogo general y en especial aquellos con afición a la otología deben conocerla, diagnosticarla y procurar su correcto manejo por el personal capacitado para lo propio. La presente revisión bibliográfica tratara de un tema en lo personal muy estimulante como es la Otología; no tan estimulante son las complicaciones de la Cirugía Otológica pero en la medida que las conozcamos como experiencia de terceros estaremos más encaminados a evitarlas. La meta de lograr oídos secos, con función auditivo, vestibular y facial conservada es el “Gold Standard” a seguir en toda cirugía otológica en particular la otitis media crónica supurativa. Sin embargo la cirugía otológica en esta entidad complicada busca erradicar la patología que está provocando la complicación, sin intentar recuperar la función auditiva. ¿Que es la otitis media crónica supurativa?, ¿Cuáles son los antecedentes históricos?, ¿Cuáles son las complicaciones de la cirugía de la Otitis Media Crónica Supurativa?, medidas tendientes a evitarlas, ¿secuelas auditivas?, recomendaciones para su auxilio auditivo?. Esta monografía se entrega al servicio los finales de marzo de 2008, para la lectura posterior se recomienda en conjunto a la presentación realizada en formato powerpoint® 2008; pues ambas combinan herramientas didácticas y en algunos momentos enfoques complementarios, sobretodo en cuanto a las imágenes respecta. OTITIS MEDIA CRÓNICA SUPURATIVA Y ALGUNAS GENERALIDADES La otitis media crónica supurativa es definida como la enfermedad del oído medio que cursa con otorrea, otalgia e hipoacusia por un periodo mayor de tres meses (1); Existen diferencias en la literatura sobre el tiempo pero en líneas generales hay un factor común que es la incapacidad de resolución del cuadro haciéndolo crónico; para la Organización Mundial de la Salud, dura por lo menos 2 semanas y cursa con perforación timpánica. Cursan con pérdida auditiva de al menos 30 decibeles en su promedio de frecuencias (2). Esta patología es un motivo muy común de consulta, donde por ejemplo en el Hospital Universitario de Caracas en una revisión de 10 años represento el 36% de las consultas de triaje y 10% de consultas de emergencia (1). En nuestro centro, Servicio de Otorrinolaringología del Hospital Domingo Luciani la consulta de Otología es una de las más frecuentadas, analizando la frecuencia absoluta de la patología en los últimos 2 años de la consulta, se desprenden los siguientes resultados: en el 2006 se atendieron un total de 981 pacientes con un total de 198 (20%) otitis medias crónica, para el 2007 el total de pacientes fue de 800 entre los cuales resultaron con otitis media crónica 194, un 24,25%. Es decir en nuestra consulta otológica el 20 a 25% de los pacientes presenta otitis media crónica (3). En el pasado la mortalidad de la otitis media crónica supurativa era muy elevada, siendo Hipócrates la primera persona en realizar su descripción por los años 400 A.C. cuando dijo “Debe temerse al dolor agudo del oído con fiebre alta persistente ya que existe el peligro de que el paciente entre en delirio y muera” sin embargo previamente ya eran citados los estragos de las otitis tanto en el papiro egipcio de Ebers el cual se cree fue escrito en 1550 A.C., como en el Talmud de Babilonia escrito entre el 352-427 D.C. ( 4,5). Los años cambiaron la historia natural de la enfermedad con la introducción de los antibióticos para el tratamiento médico de la otitis media complicada (regularmente la aguda) con meningitis en 1937, este cambio surge inicialmente por medio de las sulfas dictando un cambio radical en la evolución de los pacientes, comenta Howard House el padre de la Otología Moderna que en su primer año de la residencia en Otorrinolaringología se presentaron 17 casos con meningitis punto de partida otológico, donde todos fallecieron; en claro contraste al segundo año de la residencia donde las sulfas ya estaban disponibles para emplearse en 19 casos de meningitis con solo 2 muertes (6). Esta disminución de la mortalidad es gracias a que el tratamiento antibiótico trató las infecciones por Haemophylus Influenzae y Brhamanella Catarrhalis. (1) Se puede definir la complicación de la Otitis Media Crónica Supurativa como la extensión de la infección más allá del oído medio, mastoides, y celdillas del peñasco si las hay. Involucrando osteítis, oído interno, meninges, cuello y regiones superficiales; además produce o cursa con perforación crónica de membrana timpánica, otitis media adhesiva, timpanoesclerosis, erosión de la cadena osicular con o sin fijación de esta, parálisis facial, laberintitis, hipoacusia neurosensorial entre otros. (7) La otitis media crónica supurativa es una enfermedad de mucho tiempo y de carácter insidioso, por lo cual el paciente puede tardar a consultar al otólogo haciéndolo ya con complicaciones como parálisis facial, vértigo, dolor o cefalea (8). La infección crónica de la otitis es causada por sobreinfección bacteriana por contaminación desde el conducto auditivo externo que habitan en la queratina húmeda en desintegración (en el caso de colesteatoma, o como realmente debería llamarse queratoma). Los gérmenes más comunes son (8): -Staphylococcus aureus con un 31, 7%. -Staphylococcus aureus resistente a la penicilina, 12,9%. -Bacilus proteus 25% -Pseudomonas pyocyanea 12,8% -Escherichia coli 8,1% -Streptococcus pyogenes, hemolítico 7% -Streptococcus viridans y Streptococcus pneumoniae 4,6% -Flora mixta 8,4% -Ninguna proliferación 10,6% ETIOLOGÍA DE LA OTITIS MEDIA CRÓNICA SUPURATIVA. Las causas de la Otitis Media Crónica Supurativa son complejas e incluso multifactoriales, variables de un paciente a otro, en líneas generales la contaminación crónica del oído medio o la alteración en su aireación lleva a una inflamación crónica no reversible y supuración crónica con la formación de tejido fibroso y/u organización de tejido epidermoide si es el caso (8). Una realidad en la otitis media crónica supurativa, es que los pacientes que la padecen cursan con mastoides escleróticas, coalescentes, ebúrneas o no neumatizadas ante esto se plantean varias teorías para la pobre neumatización mastoidea (7): Teoría hereditaria: donde existe una predisposición genética para la no neumatización de la mastoides y aumenta la posibilidad de otitis media crónica. Teoría ambiental: donde por la otitis media crónica se produce una hipoventilación de la mastoides; esta cascada inflamatoria crónica puede inducir la esclerosis ósea de la mastoides así como la resorción ósea en el oído medio. En la génesis o perpetuación de este tipo de otitis el paciente cursa regularmente con disfunción de la trompa de Eustaquio, atelectasia de la membrana timpánica, áreas de timpanoesclerosis en el Tympanum; y casi siempre cursa con perforación timpánica que puede ser causa o consecuencia de la otitis media crónica supurativa. Esta perforación, si existe facilita la contaminación constante del oído medio manteniéndolo húmedo y es un punto crucial en el tratamiento del oído crónico. TIPOS DE OTITIS MEDIA CRÓNICA SUPURATIVA Otitis Media Crónica Colesteatomatosa Johannes Mueller en 1838, describe lo que llamo Colesteatoma como una perla tumoral de grasa con capas celulares polihedricas; este puede ser de tipo: Congénito: El Colesteatoma (Queratoma) congénito es una forma rara de colesteatoma, tiene su origen en el ectodermo derivado de la notocorda primaria, cuando deriva en estructuras mesodérmicas la segunda capa del disco trilaminar embrionario pueden quedar estructuras ectodérmicas atrapadas en cualquier hueso del cráneo (8). Más comúnmente afecta la porción petrosa del temporal, pueden diseminarse hacia el oído medio o el endocraneo, cursan con afectación de los nervios que transcurren por el conducto auditivo interno. La primera referencia histórica de esto se atribuye a Cushing data de 1922 sobre restos epidérmicos depositados en el hueso temporal (8). Adquirido Primario: Este aparece de forma espontanea e insidiosa sin un episodio previo de otitis media aguda. Su perforación en general está limitada a la pars flacida de la membrana timpánica. EI aspecto anatomo patológico es la presencia de epitelio escamoso estratificado queratinizante en el oído medio o en bolsillo de retracción atical. La capa epitelial forma una matriz de la cual constantemente se descaman láminas de queratina en capas concéntricas como la cascara de la cebolla. Las capas contienen cristales de colesterol, pero no todo el tiempo. Por lo cual el término queratoma, como fuera sugerido por Schuknecht en 1974, es el más apropiado. En el queratoma adquirido primario la trompa de Eustaquio y el mesotimpano a menudo están normalmente aireados y no presentan cambios patológicos. Secundario: hay invasión del epitelio estratificado (epidérmico) a través de una perforación marginal y ocasionalmente central hacia el oído medio (mesotimpano) (8). Teorías en la génesis del mismo, diseminación y cambios en el hueso temporal La patogénesis de esta patología ha sido debatida por años, estas teorías buscan explicar la génesis del colesteatoma (Queratoma) adquirido primario (10). Teoría de la invaginación (Bezold en 1908 y Wittmaack en 1933): es conocida como la más común de las causas de los colesteatomas adquiridos primarios aticales, donde se producen bolsillos de retracción de la pars flácida sobre el espacio de Prussack dado a presiones negativas en el oído medio por disfunción de la trompa de Eustaquio y por procesos inflamatorios a repetición; en este espacio se crea o crece tejido epidérmico entre el oído externo pasando la cisura de rivinus y el bolsillo de retracción (7, 8 y 10). Sadé realizo una clasificación esquemática de los grados de retracción de la membrana timpánica y Tos realizo específicamente la clasificación de la retracción de la porción superior de la membrana timpánica en su pars flácida con el martillo (8 y 11). 12477751060453257550106045 Clasificación de Sadé. 161925032385 Clasificación de Tos (12). Teoría de la migración (Habermann en 1889): migración del epitelio escamoso estratificado desde la piel del conducto a través de una perforacion hacia el oido medio y el posterior desarrollo de un queratoma adquirido secundario ó el epitelio escamoso de la membrana timpánica migra al interior al existir una perforación timpánica. En estudios recientes se plantea que al existir colesteatoma este induce la producción de sustancia conectoras con otras células epidérmicas favoreciendo así la migración (10). Teoría de la metaplasia escamosa (Wendt en 1873): Las infecciones pueden provocar una metaplasia escamosa, con ulceración y posterior reemplazo de la mucosa por epitelio pavimentoso plano. Sadé apoyo esta teoría demostrando que las células epiteliales son pluripotenciales y bajo estímulos inflamatorios pueden queratinizarse (8). Teoría de la hiperplasia basal celular (Lange en 1925): las células epiteliales de la pars flácida pueden invadir el espacio subepitelial, produciendo columnas epiteliales (8). Teorías combinadas: La combinación de las teorías de retracción y de proliferación pueden explicar la mayor parte de los Colesteatomas (12). Sudhoff y Tos para demostrar su hipótesis realizaron una investigación fundamentada en base a la clínica y a los hallazgos inmunohistoquímicos. Para ello evaluaron de manera prospectiva dos grupos de pacientes; uno de ellos, con antecedente de otitis media con efusión (OME) tratados con tubos de ventilación entre 1960 y 1970, con un total de 527 oídos seguidos entre 3 y 18 años posteriores al tratamiento. El segundo grupo, escogido al azar niños mayores de 4 años de edad hasta 16 años, siguiéndose un total de 686 oídos entre 1 y 12 años. Vieron la prevalencia por año de colesteatomas y de retracciones aticales, clasificándose estas últimas de acuerdo a la propuesta hecha por Tos y Paulsen (12). Además se practicaron estudios inmunohistoquímicos en muestras de retracciones timpánicas y colesteatomas aticales de 14 pacientes que requerían cirugía de oído medio. Éstas se marcaron con anticuerpos monoclonales, utilizando MIB-1 (marcador de proliferación celular) y colágeno tipo IV (constituyente de la membrana basal). Estos autores encontraron una prevalencia de retracciones timpánicas mayor en el grupo con otitis media con efusión, siendo de un 14% a 20% en el grupo aleatorio y de un 34 a 37% en el grupo con OME. En este último las retracciones fueron severas en el 5% a 6% y se desarrollaron algunos colesteatomas. El estudio inmunohistoquímico demostró una frecuente proliferación anormal de queratinocitos dentro de conos de crecimiento en el estroma subyacente. Estos conos mostraban discontinuidades focales de la membrana basal, especialmente en áreas de intensa inflamación subepitelial. En conclusión se proponen cuatro etapas para la formación del colesteatoma: bolsillo de retracción, proliferación (subdividida en formación y fusión de conos de crecimiento), expansión del colesteatoma atical y reabsorción ósea (12). 1390650118745 Patogénesis del colesteatoma adquirido, tomado del Fisch (11) 1304925102870 Otitis media crónica no colesteatomatosa (OMCNC) Es aquella patología del oído medio en donde infecciones recurrentes del oído medio resultan en perforación de la membrana timpánica, lo cual de manera crónica contamina el oído medio con infecciones intermitentes por alrededor de 4 semanas (7). Estos pacientes cursan con perforaciones timpánicas secas, o intermitentemente se inflaman con poca pérdida auditiva. En su patogénesis destaca la presencia de inflamación irreversible del oído medio y mastoides donde es bastante común en antro y mastoides. Esto debido porque cualquier inflamación que ocupe el oído medio obstruye los muy pequeños espacios aéreos del oído medio; como Proctor (13) describió que las dos aperturas constantes del oído medio son cruciales para la ventilación del antro y la mastoides, estos espacios son entre el tensor del tímpano y el estribo así como la apófisis corta del yunque y el tendón del estapedio. Las bacterias más comunes son Pseudomona aeruginosa y Staphylococcus aureus. El manejo más común es con tratamiento antibiótico tópico sin esteroides insuflaciones con acido borico, sulfametoxazol; pero el definitivo es timpanoplastia para el cierre de la perforación timpánica o el retiro de tubos ventilatorios si estos son la causa de la OMCNC. En líneas generales la otitis media crónica supurativa no colesteatomatosa es más común que la colesteatomatosa según series de pacientes distintos; Costa y colegas (14) consiguieron tejido de granulación en 97,4% de los oídos operados, cambios osiculares en el 90,7%, timpanoesclerosis en 19,8% colesteatoma en 4,3% y granulomas de colesterol en 12,1%, en una muestra de 116 oídos con perforación timpánica y en pacientes sin perforación timpánica una muestra de 28 oídos el 96,4% presentaron tejido de granulación, cambios osiculares en el 96,4%, timpanoesclerosis en 42,9% colesteatoma en 36% y granulomas de colesterol en 21%. En otra serie como la de Posada, del total de 1415 cirugías otológicas en el periodo de 1981-1995 el 51,59% fueron por otitis media crónica no colesteatomatosa, y por colesteatoma fueron 25,93% (15). TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DE LA OTITIS MEDIA CRÓNICA SUPURATIVA La cirugía del oído medio por otitis media crónica colesteatomatosa o no, es muy común en la práctica otológica; es más común en varones (65 %) de mediana edad (16), algunas series personales, como por ejemplo la del Dr. Posada Trujillo, Rodrigo entre los años 1981 a 1995 realizó 1415 cirugías del oído medio las cuales 1097 fueron por otitis media crónica supurativa, es decir un 77,52% de las cirugías otológicas (15). En nuestro centro en los años 2006 y 2007 del total de 392 pacientes con otitis media crónica supurativa, un 36% de estos consultaron en algún estado del posoperatorio (3), esto sucede porque el control de estos pacientes es muy prolongado tal es el caso del seguimiento publicado en el Reino Unido donde 101 pacientes a quienes se les realiza mastoidectomía en el periodo 1985-1997 realizaron 1341 consultas, es decir un total de 13,3 visitas por paciente (16). Los objetivos de la cirugía del oído medio que supura de manera crónica según Fisch (11) y Leonel (17) son: Erradicación de la enfermedad Prevención de los colesteatomas recurrentes y su retención Formación de una cavidad seca y autolimpiante Restauración de la aireación timpánica Reconstrucción del mecanismo de transmisión del sonido Existe una constante controversia en la literatura mundial sobre cuando realizar una mastoidectomia abierta o cerrada, la controversia termina cuando autores con experiencia que publican series grandes dan sus recomendaciones en cuanto realizar una u otra; esto porque aun a la fecha no existe ningún meta análisis al respecto, sin embargo la medicina basada en la evidencia de series publicadas plantea la experiencia personal de cada autor, el porcentaje de éxito o fracaso con cada técnica en lo que a recidiva respecta; por ejemplo Posada (15) reporta una recidiva de 5,2% en cavidad abierta frente 22,2% en cavidad cerrada. La serie italiana de Leonel y col. (17) en un periodo de 5 años intervinieron a 180 pacientes de los cuales 150 fueron con técnica cerrada y 30 con mastoidectomía abierta; los cuales siguieron por un periodo de 10 años, donde entre sus conclusiones aprecian que si el mesotimpano posterior esta ocupado por colesteatoma existe la posibilidad de recurrencia por lo cual es mejor realizar abierta; recomienda la técnica abierta en casos con anacusia, vía osea con una pérdida mayor de 31 dB y en colesteatomas bilaterales, cirugía de revisión, erosión de las paredes superior y posterior del conducto auditivo externo. Sus recidivas en técnica abierta fueron de 3% y en la cerrada fue de un 30% (17). Las indicaciones de la cirugía de los tractos aéreos del hueso temporal se dividen en 4 categorías (18): Enfermedad inflamatoria aguda complicada. Enfermedad inflamatoria crónica. Excéresis de lesiones temporales. Acceso a estructuras intracraneanas. Aunque en el preoperatorio se tenga un estimado de la extensión de la enfermedad, los hallazgos quirúrgicos determinan la conducta quirúrgica final (19). Entre los factores que determinan la técnica quirúrgica a elegir, se encuentran: Extensión de la enfermedad Complicaciones Grado de audición en cada oído Función de la trompa de Eustaquio Neumatización de la mastoides Estado médico general, edad, ocupación y habilidades del cirujano. Otorrea crónica con múltiples procedimientos otológicos previos. Limitación de la visibilidad (induce técnica abierta) Erosión de la pared posterior del conducto Complicaciones prequirurgicas como fístulas laberínticas, parálisis facial Posibilidad o no de controlar al paciente TIPOS DE ABORDAJE DEL OÍDO MEDIO Transcanal (endoaural interno): esta se realiza a través del espéculo ótico. Las indicaciones de este abordaje son: visibilidad del margen anterior de la perforación, patología colesteatomatosa pequeña, ausencia de necesidad de Mastoidectomía (20). Tiene la ventaja de que la recuperación es rápida, no visible. Se inicia con infiltración de lidocaína al 2% en concentración 1:50000 con epinefrina (21). 32385001352550Se realiza una incisión de Rosen con bisturí de Rosen de 8 a 10 mm lateral al annulus de la hora 6 a 12, con el especulo más grande disponible, se eleva el colgajo del plano óseo. Se aborda la caja por detrás, se puede resecar una pequeña porción del scutum para visualizar mejor el ático. Se pueden realizar otras timpanotomías: inferior (horas 9 a 3), anterior (horas 12 a 6) y superior. Incisión de Rosen 1828800780415También se realizan incisiones en las regiones de la sutura timpanomastoidea y sutura timpanoescamosa las cuales se unen con una incisión medial y se prolongan lateralmente el colgajo timpanomeatal con una incisión radial mas lateral (21). Endaural (endaural externo): se aborda a través de una incisión en el meato auditivo externo, este abordaje proporciona las ventajas de utilizar ambas manos, visualizar la cortical mastoidea, abordar fascia de temporal. Se sirve de las siguientes incisiones: 571500718185INCISIÓN DE HEERMANN (20): se realiza una incisión a la hora 12 del conducto auditivo externo, se prolongo por meato y se extiende superficialmente sin dañar el cartílago por delante del hélix. 800100614680INCISIÓN DE SHAMBAUGH: se hace la inserción en la concha bordeando el borde posterior del meato auditivo externo y pasa por la cisura intertragoheliciana 1838325533400INCISIÓN DE LEMPERT: como la anterior pero se extiende a la cisura intertragal o hace una semicircunferencia al meato externo. -38100142240 INCISIÓN RETROAURICULAR: se realiza una incisión posterior al pabellón auricular a 1 cm del surco auriculo cefálico. 1790700169545 TIPOS DE CIRUGÍA Mastoidectomia: Es una cirugía otológica básica y debe ser bien realizada para no dejar restos de la enfermedad por lo cual el estudio de esta cirugía debe ser bien concienzudo y minucioso. El paciente en decúbito supino, con la cabeza lateralizada y la cara en dirección contralateral al cirujano, la incisión más común es la retroauricular descrita por primera vez por Wilde en 1853, esta incisión debe hacerse con cuidado en niños menores de 2 años por no tener punta mastoidea que proteja el facial, por lo cual debe hacerse una incisión alta. Otra opción de incisión es la de Lempert (1929) permite un acceso a la fascia temporal y a las estructuras mastoideas, tiene como limitante la realización de preservación de la pared posterior del conducto (22). Se expone la superficie mastoidea desperiostizando la misma identificando los puntos de referencia: línea temporalis, raíz del cigoma, pared posterior del conducto auditivo externo hasta la región occipital. La espina de Henle se encuentra en la porción posterosuperior del meato auditivo externo y posterior a esta se encuentra el área Cribiforme donde a 12 mm de profundidad se encuentra el antro mastoideo. El triangulo de Macewen´s involucra el espacio limitado por una línea que continua la pared posterior del conducto auditivo externo, la línea temporalis y una línea que va desde la espina de Henle hasta la línea temporalis. Es importante disecar bien el músculo que esté sobre el hueso así como todo el tejido blando, para que no atrape la fresa del Drill. Se fresa la cortical mastoidea con fresas cortantes, se deben exponer bien el tracto aéreo con resección completa de la cortical, la disección progresa de lateral a medial y de posterior a inferior. Se identifica el tegmen tympani y se mantiene indemne, se identifica el seno sigmoideo, se identifica el ángulo de Citelli, se abre el septum de Körner y se accede al antro. El septum de Körner o lámina petroescamosa, es la unión petroescamosa. Divide la mastoides entre una mastoides superficial escamosa y otra petrosa profunda. Este septum para el otólogo inexperto puede hacerle pensar esta falsamente en el antro mastoideo, creyendo que al estar por las celdas superficiales al septum de Körner es el antro (23). Una vez que se accede al antro mastoideo se identifican las estructuras que orientan los pasos siguientes; estas son la fosa incudis, proceso corto del yunque, canal semicircular lateral. Se resecan también las celdillas de la punta mastoidea hasta identificar la cresta digastrica. Actualmente solo se realiza para drenaje de otomastoiditis complicadas, aunque es un paso inicial para otras cirugías otológicas más profundas; para cirugía del oído crónico no se usa mastoidectomía simple. Mastoidectomia con timpanoplastia. Los objetivos de la timpanomastoidectomia son exponer la enfermedad, remover el tejido patológico, reconstruir la membrana timpánica y el mecanismo del sonido así como dejar la anatomía lo más intacto posible, es muy útil en pacientes con otitis media crónica supurativa sin colesteatoma, también es útil en pacientes con colesteatoma pero puede quedar enfermedad (22). Se puede puede realizar el abordaje endaural extendido de Heermann, pero el retroauricular es el más usado porque el colesteatoma se puede extender por el mesotimpano posterior entre el receso facial y el seno timpánico por lo cual hay que abordarlo bien para siempre resecar lo que es clave como el scutum, el receso facial, rebajar el componente óseo del canal de Falopio, resecar también celdillas del hipotimpano, celdillas supralaberinticas y supratubáricas a través de una epitimpanectomía. Se deben identificar todas las estructuras dependiendo del tiempo quirúrgico y la ubicación anatómica, como el canal semicircular lateral, el seno sigmoideo, la cresta digastrica, la pared posterior del conducto, el septum de körner, el antro mastoideo, el facial mastoideo, la cuerda del timpano, la fosita incudis, el receso facial, los huesecillos, promontorio, ventana oval, facial timpánico, trompa de esutaquio. La timpanoplastia puede ser cerrada (wall-up) o abierta (wall-down), algunos autores la llaman mastoidectomía con epitimpanectomia cerrada o abierta con timpanoplastia, lo clave de esto es la preservación o no de la pared posterior del conducto y siempre van con timpanoplastia; toda vez que se vaya a reconstruir se recomienda realizar canaloplastia para la mejor colocación del neoinjerto que hará las veces del tímpano, esto la diferencia de la radical a la vez que se busca lograr una cavidad única autolimpiante y ventilada (meatoplastia) (11). Una situación en la cual se puede realizar mastoidectomía abierta (wall-down) es cuando el colesteatoma esta sobre el canal semicircular lateral con erosión del mismo, siendo prudente dejarlo ahí, realizar una mastoidectomia abierta y dejar exteriorizado el colesteatoma y forme parte de la recubierta epitelial de la cavidad (24). Pero la indicación más frecuente es la cirugía de revisión de la otitis media crónica supurativa, donde algunos autores la recomiendan siempre y otros en sus series la realizan con mucha frecuencia alrededor de un 75% de los casos (25). 167640019050436245057150 Dibujos esquemáticos de condición final de la mastoidectomía cerrada o canal wall up (11 y 22). 1963420-6096004629150-609600Dibujos esquemáticos de condición final de la mastoidectomía abierta o canal wall down (17 y 22). La reconstrucción del oído medio se puede realizar en un primer tiempo o segundo tiempo, con diversos materiales para lo propio. Se recomienda en líneas generales la reconstrucción de la cadena osicular en el primer tiempo toda vez se realiza una técnica cerrada con estructura intacta de la supraestructura; si lo que se realiza es una abierta o canal “Wall down”, se quiere colocar una prótesis TORP, se sospecha puede quedar colesteatoma, se quiera realizar una cirugía de revisión y sea una enfermedad extensa se recomienda para un segundo tiempo; una excepción a esta regla es cuando se realiza una timpanomastoidectomia abierta con estribo indemne y se talla cartílago entre el estribo y la fascia de temporal (26 y 27). En la reconstrucción de la técnica cerrada el problema básicamente está limitado al cierre de la hendidura del oído medio y la reconstrucción de la cadena osicular no obstante para la técnica abierta o “Wall-down” el proceso de reconstrucción es más complejo con cierre del oído medio con un injerto que descanse sobre el facial posteriormente en el punto más medial de la neocavidad o a la reconstrucción de la pared posterior con materiales autologos o sintéticos (28). Los materiales para reconstrucción deben reunir las siguientes características: Para la pared posterior debe ser un material deformable en el sitio y que proporcione firmeza y sea bien tolerado (titanio, polímeros, silastic, hidroxiapatita y mezclas) Para la reconstrucción osicular existen prótesis parciales o totales, así como nos servimos de cartílago y huesos. Lo importante es reintegrar la función auditiva en un oído seco (28). Existen factores pronósticos para la reconstrucción osicular como: enfermedad del oído medio, estado de la cadena osicular, estado de la pared posterior del conducto auditivo externo y tipo de prótesis donde todas estas favorecen a un 56% de los fracasos de la cirugía. En el estado de la mucosa del oído medio es crucial, cita Javia a House y Teufert en las Clínicas de Norteamerica del 2006 quienes consiguieron que la otitis media crónica tiene peor pronóstico audiológico comparado con la sumatoria de otoesclerosis, alteraciones congénitas, fijación y lesión osicular postraumática y es peor si hay colesteatoma. Con respecto a la cadena osicular algo si es claro y preciso, la conservación de la superestructura del estribo favorece la audición después de una cirugía del oído crónico en efecto se describe un cierre del GAP entre la curva aérea y ósea de 20 dB de un 67% con el uso de PORP y un 50% con el uso de TORP. La presencia del martillo y su parte en la reconstrucción algunos autores la han conseguido ventajosa y otros no (26). La reconstrucción preferida en la técnica abierta es aquella en la cual se cierra el oído medio y se reconstruye la pared posterior del Conducto auditivo externo, y reconstrucción osicular con un 62% de algunas series; en menor porcentaje las cavidades abiertas se reconstruyen obliterando toda la mastoides y reconstruyendo el conducto (27%) y en menor proporción no se reconstruye más que timpanoplastia tipo III a V de Wullstein (29). Los pasos de la timpanomastoidectomia con timpanoplastia son (29): Mastoidectomia abierta. Corrección del oído medio e incluso la porción ósea de la trompa de Eustaquio: se cateteriza la trompa e incluso se puede realizar una tuboplastia, se realiza canaloplastia respetando la línea azul antes de la articulación temporomandibular con la pared anterior del conducto. Reconstrucción anatómica del oído medio y externo: se reconstruye la pared posterior del conducto, el scutum, la membrana timpánica. Se realiza de la siguiente forma Se realiza un surco profundo en porción postero inferior y anterosuperior Moldear una lámina de silastic (30) Colocar la lamina de silastic, cartílago (costal) autologo de otra parte del cuerpo, metales y pegarlo con pegante de fibrina (29) (ver imágenes) Se reconstruye el scutum con cartílago bajo la técnica de empalizada o no Se reconstruye la membrana con fascia del temporal, o pericondrio y /o cartilago 3228975355600 -952567945 Reconstrucción funcional (de la cadena osicular) en el 90 % de los casos se realizan en un segundo tiempo de 8 a 12 meses, con el objetivo de: reconocer algún colesteatoma residual, identificación de alteraciones anatómicas de la membrana timpánica o mejor dicho del neoinjerto (atelectasias, bolsillos de retracciones, reperforacion), reforzar la pared posterior, reconstrucción osicular (29). 2162175266700 Colocación de TORP con timpanoplastia con cartílago (30) 3390900-609600 Dibujos esquemáticos de condición final de la mastoidectomía abierta o canal wall-down con reconstrucción (29) Mastoidectomia radical modificada (Bondy) Fue descrita por Gustave Bondy (31 y 32), médico Austriaco. Indicado para colesteatomas aticales (epitimpanicos) que afectaban la pars flácida con indemnidad de pars tensa y con cadena osicular indemne. Actualmente se plantea cuando el oído afecto es el único oído con, pacientes con altos riesgos anestésicos por pobre estado de salud, pacientes difíciles de seguir, pars tensa indemne y espacios del oído medio normales. Regularmente estos pacientes presentan erosión del conducto auditivo externo en sus paredes posterior y superior (19, 21) 31723591475740Se aborda por incisión de Lempert o la de Heermann, se aborda oído medio y re reseca el scutum, se abre el espacio epitimpánico resecando parte de la pared superior del canal y pared posterior en su porción adyacente a la membrana timpanica con el objetivo de ampliar la cavidad y exteriorizar el colesteatoma (32). Actualmente se realiza endocanal pero cuando fue ideada por Bondy e incluso autores que le predecedieron pero no tenían criterios claros de en qué pacientes usarlas se abordaba con mastoidectomía simultaneo por abordaje retroauricular resecando el receso facial, y la pared posterior del conducto. Ilustración de la mastoidectomia radical modificada (32) Algunos autores la siguen planteado abordándolo combinada (21) resecando el martillo y el yunque después de la mastoidectomia, después de realizar el procedimiento, si se hizo combinado se recubre la cavidad con fascia del temporal, se realiza meatoplastia, y se deja packing por 1 a 3 semanas el cual se retira en el consultorio. El grupo del autor Myers (19) aborda el oído con colesteatoma en ático por incisión retroauricular, remueven la pared superior y posterior del conducto a la par de la mastoidectomía, resecan el Buttress del yunque asi como el receso facial se rebaja al nivel del yunque y annulus timpánico; la matriz del colesteatoma se deja ahí y se exterioriza al conducto auditivo externo. La pars tensa y el oído medio se deja indemne y finaliza con meatoplastia (19). 3057525768985504825702310La meatoplastia es un paso muy importante para el posoperatorio de las mastoidectomias abiertas, radicales y modificadas pues favorece la epitelización de la cavidad, cuidado posoperatorio y su capacidad autolimpiante, incluye resección de cartílago conchal (21) Tiempos de la meatoplastia. (21) Mastoidectomía radical Es una herramienta aun útil, cuando la enfermedad está muy extendida (19). Se realiza como una modificada pero la membrana timpánica y los huesecillos son resecados, los espacios aéreos del mesotimpano medial y epitímpano son resecados; en conclusión se deja una gran cavidad entre la mastoides, oído medio y oído externo. Se realiza también una meatoplastia, se deja packing. 99060019050 Dibujo tomado del texto del profesor Fisch (11) Procedimientos de obliteración Se realiza cuando no hay colesteatoma, cuando hay cofosis, cuando la audición contralateral es buena, pacientes con oído crónico quienes no pueden cooperar con la rutina de limpieza y cuando después de una cirugía de base de cráneo se desarrolla una fístula de líquido cefalorraquídeo. Una vez realizada la mastoidectomía radical se oblitera con un flap de músculo temporal liberándolo del proceso coronoideo de la mandibula (técnica de Palva), con grasa abdominal y con tejido blando postauricular es decir el colgajo miosubcutáneo occipital de Fisch (11) el cual está diseñado para obliterar la cavidad creada (espacios retrofaciales y retrolaberinticos), en este colgajo se usa pegante de fibrina para mayor fijación del colgajo a los espacios retrofaciales y retrolaberínticos. Este colgajo no incluye el musculo temporal pues hacerlo llevaría a necrosis; la vitalidad del mismo está dado por la arteria occipital, este se puede retraer pero en sentido caudal no en la teral como lo hace el colgajo de Palva (11 y 33). La completa cicatrización requiere de 2 a 3 meses y durante las 4-6 semanas se deja una gasa impregnada en Terracortil. Se recomienda antibioticoterapia vía oral hasta 10 días posoperatorios (11). 3114675-371475523875-371475 Algunos autores en sus series usan esta técnica de Fisch en el 5 % de sus timpanomastoidectomias abiertas (29), porque en el resto reconstruyen o lo dejan abierto con timpanoplastia sin reconstrucción del conducto. COMPLICACIONES DEL TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DE LA OTITIS MEDIA CRÓNICA Nadie las desea, pero son probables y posibles por lo cual puedo afirmar y de la misma forma es conveniente decir que éstas, en la medida en que las conozcamos estaremos más propensos a evitarlas. Es necesario precisar que no estén complicados los oídos crónicos por su enfermedad antes de la cirugía, para no achacar a la cirugía las complicaciones intracraneales o extracraneales. En algunas series se consiguen un porcentaje de complicaciones en otitis media crónica elevadas 28 a 36% (34). Para Greenberg las complicaciones en una muestra de 90 pacientes con otitis media crónica antes de la cirugía es de un 37 % y los oídos crónicos se complican más si tienen colesteatoma, dado a que el 90% de oídos complicados tenían queratoma (35). Ya en el posoperatorio las complicaciones aparecen en un 0,24% y 0,45% (36) para algunos autores y en otras series es de 1% (37, 38) Los porcentajes de complicaciones posoperatorias dependen también de la experiencia del centro otológico y sus cirujanos por la curva de aprendizaje. Sin embargo existen situaciones que aumentan el riesgo o la probabilidad de conseguir alteraciones anatómicas y /o producir lesiones iatrogénicas como son los temporales radiados para diversos carcinomas de cabeza y cuello, a sabiendas de que esta terapia es bastante común debilita el hueso temporal al cual se le realizaría cirugía del oído crónico (39). Por todo lo antes expuesto debemos considerar la práctica otológica y sus complicaciones ante los diversos aspectos médico legales de las complicaciones iatrogénicas. Complicaciones o problemas inmediatos (del intraoperatorio) Fistulas perilinfaticas 331470015182858001001518285La incidencia de esta complicación como hallazgo en la cirugía es de un 5 a 7% (40); los vértigos posoperatorios y el test de fístula son pobres predictores de esta complicación, con una sensibilidad de 64% y 50% respectivamente. En el preoperatorio solo el 57 % de los casos se puede diagnosticar con Tomografías (41) pero sin embargo el estudio clínico e imagenológico debe hacer pensar al facultativo la presencia de esta. Al ser el más externo de los canales, el semicircular lateral frecuentemente se encuentra en relación a la matriz colesteatomatosa, si es así se debe resecar el colesteatoma y dejar para la última parte de la cirugía la porción sobre el canal semicircular lateral; se palpa el área sobre el canal a precisar si hay defecto óseo, si no lo hay se diseca con cuidado el colesteatoma observando una linea azul (el endosteum); si hay defecto óseo se pueden tomar varias acciones: se reseca el colesteatoma y se cubre el defecto con fascia, pericondrio, bio glue o cera de hueso; se puede dejar colesteatoma y hacer una cavidad abierta; o dejar colesteatoma cerrar y resecarlo en un segundo tiempo con el oído estéril para evitar la laberintitis. 16764001042670 Existen diversos grados de fistula según Palva y Johanson (42 y 43): En el estadio I se erosiona la cápsula ótica y se observa el endosteum indemne (línea azul), el estadio II el espacio perilinfatico esta abierto y el III el canal semicircular membranoso está en contacto con la matriz del colesteatoma y espacio perilinfatico esta abierto. La incidencia de iatrogenia en los canales semicirculares durante la mastoidectomia no es bien reportada, pero es una posibilidad real en la mastoidectomía; si se realiza una lesión iatrogénica del canal, esta debe ser cerrada inmediatamente con espuma de gelatina comprimida (44), cera de hueso o tejidos blandos. Al realizar una lesión inadvertida o advertida del canal los riesgos de laberintitis bacteriana se aumentan (24). Existe un trabajo donde se trato las fístulas perilinfáticas con esteroides para disminuir el riesgo de pérdida auditiva, en dicho estudio solo los pacientes que recibieron esteroides no perdieron la audición y del grupo que no recibió esteroides solo 1 paciente perdió la audición (41). Con respecto al tratamiento de una fístula perilinfática inadvertida y diagnosticada en el posoperatorio con síntomas como vértigos y prueba de la fístula positiva las conductas quirúrgicas regularmente son conservadoras (médico), como son reposo en cama, evitar maniobras de valsalva, esteroides orales y si presenta síntomas como vértigo incapacitante, hipoacusia progresiva a la cofosis y clara correlación imagenológica se decide quirúrgico (timpanotomía exploradora y cierre de la fístula con colocación de fascia de temporal u otro elemento) (45 y 46). Fistula Coclear. Aparece como hallazgo operatorio por extensión de la enfermedad colesteatomatosa en un 1 % a 2 % de las mastoidectomía, comúnmente aunado a una fistula laberíntica y a un colesteatoma que se extendió por el mesotimpano buscando la pered medial de la cavidad timpánica (47). Es importante tener buenas imágenes y el diagnostico adecuado prequirúrgico para evitar realizar la cirugía sin la sospecha del hallazgo y en el supuesto de encontrarlo se maneja igual que la fistula laberíntica. La principal complicación de la fístula coclear es la cofosis. Traumatismo del nervio facial con parálisis facial. El nervio facial discurre a través del hueso temporal describiendo tres segmentos mientras pasa por su canal, el de Falopio; sus segmentos son: laberíntico, timpánico y mastoideo. El nervio facial es vulnerable a las infecciones durante la otitis media crónica y al colesteatoma, este ultimo lo afecta por su capacidad de causar necrosis por presión y osteolisis por diversas enzimas osteolíticas. El segmento timpánico y el mastoideo del facial son los más afectados durante la cirugía otológica con una incidencia de iatrogenia de un 15 % antiguamente y un descenso reciente a 1 % (quizás por el uso de microscopio aunado a fresas de motor) (40). El profesor Fisch plantea que el cirujano otológico debe estar seguro de lo que va a realizar y seguro de sí mismo pero no por eso debe ver con menoscabo el monitoreo facial, dado porque aunque conoce bien la anatomía del facial, en este tipo de pacientes con mucha frecuencia se consigue alteraciones anatómicas, porque consultan muy tarde con su enfermedad, la frecuencia de lesión del facial es de un 1 a 3% (15). En otras series la frecuencia es de 0,5 %, pero lo más frecuente es que sea temporal la afección facial (48). Esta incidencia que en líneas generales actualmente no es mas de un 3 % es en oídos vírgenes pero en cirugías de revisión la frecuencia aumenta a un total de 4 a 10% (37). La parálisis facial inmediata se debe a lesión del facial, si el cirujano esta seguro de no haber lesionado el nervio facial ésta se puede deber a un excesivo taponamiento o a la administración de anestesia local; si este es el caso se debe aflojar o retirar el taponamiento y recolocarlo (44). Es más común lesionar el facial por manipulación que por alteraciones en su trayecto anatómico. Sin embargo aun en oídos normales pueden haber dehiscencias de 0,4mm en el trayecto del nervio en el segmento timpánico adyacente a la ventana oval reportado de un 0,5 a 7,4% (40), otros lugares posibles son el ganglio geniculado, el receso facial y la tercera porción (37). Si se lesiona el canal de Falopio y se lesionan un 30 a 40% de fibras, se debe descomprimir un trayecto de 3 a 4mm proximal y distal a la noxa del facial y administrar esteroides. Si la lesión es más de un 40 – 50% de sus fibras es mejor resecar la porción distal, realizar una anastomosis de reaproximacion con sutura monofilamento 9-0 o 10-0 y reposicionar, pero si falta una porción de nervio se coloca un injerto sural o del gran auricular (21). Después del injerto se recomienda altas dosis de prednisona por 7 a 10 días (60 a 80 mg/dia) (37). En el posoperatorio inmediato si el paciente presenta parálisis facial completa se debe reexplorar (44), Si es más tardio se debe realizar electroneuronografías para determinar el grado de daño; si se pierde más del 90% de excitabilidad eléctrica en 2 semanas de cirugía mastoidea, está indicado explorar el facial (24). En el supuesto de lesión del facial en la cirugía se le debe informar de esto al paciente y familiares, así se les informa que se reparó y estarán al tanto que la función final no se va apreciar hasta dentro de 1 año después de la cirugía y la función facial es aproximadamente el 75% de la prequirúrgica (37). Grados de parálisis facial según House-Brackmann (1983) Grado I: función normal en todos los territorios. Grado II: disfunción leve. Ligera o leve debilidad de la musculatura, apreciable tan sólo en la inspección meticulosa. En reposo simetría normal. No sincinesias, ni contracturas ni espasmos faciales. Grado III: disfunción moderada. Diferencia clara entre ambos lados sin ser desfigurante. Incompetencia para el cierre palpebral completo; hay movimiento de región frontal, asimetría de la comisura bucal en movimientos máximos. En reposo simetría y tono normal. Grado IV: disfunción moderadamente severa. Debilidad y/o asimetría desfiguradora. En reposo simetría y tono normal. No hay movimiento de región frontal; imposibilidad para cerrar el ojo totalmente. sincinesias. Espasmo facial. Grado V: disfunción severa. Tan sólo ligera actividad motora perceptible. En reposo asimetría. Grado VI: parálisis total. No hay movimiento facial. Pérdida total del tono. Como conclusión de las alteraciones del facial por la cirugía, se puede decir que la mayoría de los entendidos en las cirugías otológicas manejan la impresión de que el facial es la clave en la cirugía, por lo cual se debe siempre identificarlo no evitarlo. La cirugía otológica se debe realizar con monitoreo facial aunque esto no es sustituto al conocimiento de la anatomía del nervio facial. Exposición de duramadre Se puede conseguir expuesta la dura al realizar la cirugía del oído crónico en un 16,8% y puede estar en relación a dehiscencias del nervio facial y esta asociado a predisposición de abscesos cerebrales (40); En la cirugía mastoidea, la exposición de una pequeña porción de dura sin lesionarla, es común y cursa raramente con consecuencias. Si se lacera la dura puede herniarse tejido encefálico o crear una fístula de líquido cefalorraquídeo la cual debe repararse de una vez con fascia o pericondrio e injerto cartílago en el defecto óseo, también se coloca packing con Gelfoam. Se recomienda la administración de antibioticoterapia que atraviese la barrera hematoencefalica (24). Encefalocele Es una complicación insidiosa de la mastoiditis crónica y se consigue de forma causal en la cirugía (44), se deben realizar estudios de imágenes a los pacientes con oídos crónicos ya operados que van a una cirugía de revisión para precisar si comprometen tejidos blandos, la resonancia magnética ofrece claras ventajas en este análisis, pero la tomografía también es necesaria (25). En el texto de Paparella (44) se comentan 10 casos de encefalocele confirmado con biopsia de los cuales 4 tenían antecedente de cirugía otológica, ninguno de los 10 refirió antecedentes traumáticos craneoencefálicos. La incidencia realmente es baja consiguiéndose reportes en casos de cirugías de revisión otológica, donde por ejemplo Wootten (25) consiguió en 1130 cirugías de revisión entre 1990-2000 solo 12 casos con igual distribución de sexo y más comúnmente el lado derecho (75%) 361950010344156667501034415Estos pacientes pueden tener hernia pedunculada o fungiforme por lo cual cualquier tejido de granulación que se halle contiguo al lóbulo temporal a través de la duramadre debe resecarse con cuidado y enviarlo a biopsia. El defecto en la duramadre se cierra por injerto de fascia de temporal y lamina ósea (44). El área con asterisco, señala lesión tipo encefalocele hallado en una mastoidectomía de revisión (25) La resolucion depende del tamaño, en menores de 1 cm se repara por el mismo abordaje transmastoideo, las mayores se reparan con abordaje en conjunto transmastoideo y de fosa craneal media, prolongando la incisión retroauricular, abordando la fosa y colocando un parche de fascia la cual se sutura a la dura. Fistulas de líquido cefalorraquídeo. Aparecen casi siempre en relación a los encefaloceles al momento de realizar la cirugía otológica; una vez que se repara el encefalocele se corrigue la fístula; si esta aparece sin encefalocele se repara igual que el anterior y / o con obliteración de la mastoides. Lesión de las venas emisarias mastoideas. Esta lesión aparece por ser las venas muy prominentes y durante la mastoidectomia en la fase inicial de la cortical, el sangramiento es moderado y se detiene con cera de hueso o fresando sin irrigación adyacente al area de sangrado. Laceración del seno sigmoideo Lacerar el seno sigmoideo produce un sangramiento abundante, de forma similar un bulbo yugular prominente en el hipotímpano puede ser un problema. Lo mejor para evitar este accidente es estudiar preoperatoriamente las características de estas estructuras venosas (44). El seno sigmoideo es la estructura del temporal que tiene más variantes anatómicas en su posición, por ejemplo en mastoides poco neumatizadas puede estar muy superficial (algunos autores le dicen procidente) y anterior justo por debajo de la cortical mastoidea y a solo 1 cm del canal semicircular posterior. Si lesionamos el sigmoideo lo primero es hacer presión con packing, colocar espuma de gelatina empapada con adrenalina; si el daño es menor se puede colocar cera de hueso; si la lesión es extensa se debe ligar el seno sigmoideo y colocar un packing con elementos óseos y cerá de hueso. La complicación más común después de una ligadura del seno sigmoideo es la creación de hidrocefalia por disminución de la absorción del líquido cefalorraquídeo. El tratamiento es el mismo de la hidrocefalia (24). Lesión del bulbo de la yugular Puede suceder si el bulbo de la yugular se encuentra alto al annulus timpánico como esta en el 7% de la población. Si el bulbo está así puede estar dehiscente. El sangrado de la yugular se controla con surgicel o gelfoam, y se recubre con cera de hueso (37). Lesión de la arteria carótida Es extremadamente rara, porque exponerla a esta en la cirugía es excepcional, se reporta su exposición en el 1% de los casos. Su lesión puede suceder mayormente si es aberrante, situación muy atípica que en Marseille, Francia durante 21 años solo se han visto 16 casos; cuando es así, clínicamente asemeja a un glomus carotídeo; en su ubicación normal la carótida esta cubierta por una delgada capa de hueso de 0, 24 mm en el inicio del segmento vertical en el temporal (49) y está medial al orificio de la trompa de Eustaquio, anterior y medial a la coclea, anteroinferior al proceso cocleariforme. Solo se trabaja en esta zona si limpiamos el receso supratubárico del epitímpano. Si ocurre sangrado se controla con surgicel, porque lo mas probale es que sangre la vasa-vasorum (49). Si el sangrado es realmente carotídeo es un reto; se debe aplicar presión para su control inmediato, una vez controlado se debe decidir si ligar la arteria, colocar un injerto en la arteria u ocluir con balón, todas con riesgo a eventos isquémicos del sistema nervioso central (37). 95250012700 Absceso extradural Se forman de manera retrograda o por una tromboflebitis de las venas del hueso mastoideo y la duramadre (44). Se consiguen como tejido de granulación pulsátil localizado entre la dura y el hueso. Si se consigue esto se debe remover el hueso y exponer la duramadre normal en todas las direcciones y debridarse el tejido de granulación. Si sospechamos absceso del lóbulo temporal, pedir valoración por neurocirugía. Complicaciones mediatas o tardías (del postoperatorio) Pérdida de la reconstrucción timpanosicular. (hipoacusia conductiva) El cierre de la membrana timpánica en una miringoplastia o timpanoplastia por perforación timpánica es efectivo en un 90% de los casos en todas las series publicadas no importando la técnica de colocación del injerto overlay (onlay o lateral) ó underlay (medial) según distintas series (Glasscock, Sheehy, Patterson, Anderson) (50 y 51). Entre las causas de fallos en la timpanoplastia son (52): Enfermedad respiratoria superior no resuelta Técnica quirúrgica usada Tejido elegido para injerto Técnica overlay (onlay) Omisión de pasos que facilitan la colocación del injerto, como canaloplastia (11) o técnica quirúrgica no bien realizada. Los fracasos de la timpanoplastia (52) y pérdida de la reconstrucción timpanoosicular: Reperforación del injerto: es más común en la porción anterior del injerto en técnicas transcanal y limitación de la visibilidad del remanente anterior del tímpano, si existe reperforación con “blunting” se corrige como se describe en el aparte de “blunting”, si hay reperforación sin “blunting” se puede resolver con timpanoplastia “underlay” si hay buen annulus anterior; si la reperforación luce sin annulus anterior es debido comúnmente a mala técnica quirúrgica previa y es conocido como cierre incompleto de la perforación timpánica, su corrige con timpanoplastia “underlay” (52). 342900013938258001001393825Lateralización del injerto: esta se debe a la migración natural de la piel en el oído externo que va de medial a lateral en constante movimiento de descamación, lateralizándose del mango del martillo o de lo que se haya reconstruido. Este se repara realizando timpanostomia exploradora y timpanoplastia “underlay” (52). “Blunting” anterior: es exclusivo de la técnica overlay (52), El mecanismo fundamental radica en la tendencia que tiene el injerto timpánico de curar con cicatriz, retracción y lateralización del injerto en su porción anterior; debido a estar la membrana en un ángulo de 30 grados en el annulus anterior por tener posición oblicua (51). En este punto se conjuga tejido epitelial y tejido blando cicatrizal, reportándose de un 1 a 5% de las timpanoplastias, es raro en timpanoplastias después de mastoidectomías abiertas (53) y entre sus causas está el daño al annulus timpánico anterior, otras causas que se describen es neumatización excesiva de la mastoides e injerto escaso. Cursa con pérdida de la capacidad vibratoria de la membrana timpánica que se extiende a la vibración del martillo (52) una pérdida auditiva en las frecuencias conversacionales en promedio 60 a 70 decibeles con una disociación curva aéreo-óseo (GAP) 30 a 40 dbs (51). 40005-20544155 Imagen de Blunting al microscopio (54)3190875106680733425106680 Esto se resuelve con abordaje endocanal y posible extensión endaural con incisión de Lempert, para realizar canaloplastia, resección del área con “Blunting”, timpanoplastia “Underlay”, se cubre la porción anterior del injerto con piel del canal externo bien sea como injerto o como pequeño colgajo (51 y 52). 21431252271395Persistencia de bolsillos de retracción y atelectasia: si persiste la disfunción de la trompa de Eustaquio, persistiría la presión negativa en el oído medio y posterior a la mastoidectomía se pierde el Buffer de presiones que es la mastoides (55), en los casos de mastoidectomías con disfunción severa de la trompa de Eustaquio el equipo de Kaftan y Draft realizaban mastoidectomía, resección de martillo y yunque, osiculoplastia con interposición del yunque al estribo timpanoplastia con injerto cartílago-pericondrio y tubo ventilatorio (Wrigth-tube) (56) conocidos como tubos en T. Esto es efectivo para evitar la retracción de la membrana que predispone a recurrencia del colesteatoma. (26, 56) Extrusión de las prótesis o movilización de la reconstrucción osicular: esto aparece por movilización de la reconstrucción o extrusión de la prótesis o el injerto; lo último se puede prevenir al no colocar la prótesis en contacto directo con la membrana si no interponer cartílago y si se moviliza la reconstrucción o injerto y no hay persistencia o recurrencia de la enfermedad se expresa por pérdida conductiva de 30 dBs y se repara con cirugía de revisión osicular. Pérdida auditiva neurosensorial Se puede producir por la transferencia de energía del fresado al oído interno, por manipulación de la cadena de huesecillos o por choque con el yunque durante el fresado que transmite el impacto por la articulación incudoestapedial (no desarticulada) a la cóclea. Esto se puede evitar trabajando con sumo cuidado en el area del laberinto y desarticulando la articulación incudoestapedial (44). Para producir pérdida neurosensorial se suman las causas iatrogenicas y las complicaciones debido a los hallazgos quirúrgicos (48), como por ejemplo lo demuestran algunas series de mastoidectomía con un 0,3% de cofosis postoperatoria inalterable en 7 años de seguimiento. Otra causa de pérdida neurosensorial por la mastoidectomia es que esta puede predisponer a laberintitis al entrar celulas inflamatorias por la ventana redonda u oval al oido interno y esto conlleva pérdida auditiva neurosensorial (21) Infecciones Las infecciones posoperatorias ocurren en un 2 a 5 % de las mastoidectomías, pudiendo ser causadas por la infección de la herida por continuidad de la otitis media crónica supurativa (21) lo cual hace la mastoidectomía del oído medio crónico una cirugía no estéril; se disminuyen los riesgos por medio de cobertura antibiótica preoperatoria y posoperatoria (44), aunque algunos autores cuestionan esto en sus series (21) si es mas efectiva la impregnación de vendajes y apósitos estériles con antibióticos de amplio espectro. Las complicaciones más comunes dependen del abordaje usado o la técnica realizada, si se usó la vía endaural y en las mastoidectomias abiertas puede aparecer pericondritis entre los 6 días y 6 semanas posoperatorios, descrita en el 1 % de las complicaciones posquirúrgicas (21) causada por Pseudomonas aeruginosa, aunque el estafilococo aureus se observa en el 55% de los casos. El proteus, el colibacilo y el estreptococo son menos frecuentes. Específicamente en posmastoidectomías se pueden encontrar gérmenes gram negativos (57); Las pericondritis cursan con dolor auricular en el pabellón auricular así como con aumento de volumen en el mismo pudiendo evolucionar espontáneamente a fistulización y necrosis extensa del cartílago. Se trata con antibioticoterapia; inicialmente en gérmenes gran negativos: carboxipenicilinas (carbenicilina, ticarcilina), ureidopenicilinas, cefalosporinas de tercera generación anti-Pseudomonas y fluoroquinolonas que se asocian a un aminoglucósido. Cuando se trata de gérmenes gram positivos (estafilococo), se utilizan penicilinas antiestafilocócicas asociadas a un aminoglucósido (57). Una vez colectado líquido en el pericondrio, hay que recurrir al tratamiento quirúrgico e incisiones de drenaje en la piel del conducto así como tutores (44). La técnica del drenaje preferida es la preconizada por Stevenson en pericondritis posoperatorias y proporciona mejores resultados estéticos. Se trata de colocar a ambos lados del cartílago necrozado una sonda de polietileno y efectuar a través de estas sondas una irrigación del foco con antibióticos adecuados. Cuando la necrosis se localiza en el antehélix, se puede efectuar el método de Stoud, que reseca el cartílago y la piel anterior en un bloque. La resección cutánea expone a un resultado estético malo y la eventual resección insuficiente del cartílago necrosado expone a la recidiva. Cuando la pericondritis se extiende al hélix, se recurre al método de Dowling en el cual se efectúa una incisión a los largo del hélix, seguida de una disección del pabellón en bivalvo con escisión del cartílago necrosado (57). Si durante la cirugía bien sea por iatrogenia o hallazgo quirúrgico hay exposición de la dura puede predisponer al desarrollo de meningitis o abscesos cerebrales (21). Granulomas Esto aparece en las cavidades mastoideas abiertas; puede evitarse al emplear injertos cutáneos delgados de mitad de espesor para cubrir el hueso desnudo durante la reconstrucción. Cuando se forma este tejido se debe realizar limpieza mecánica con aspiración y química con tocamientos con nitrato de plata, se pueden usar gotas esteroideas; todo esto favorece la epitalización. Los casos resistentes implican persistencia de la enfermedad o reacción a cuerpo extraño retenido, lo cual amerita revisión (44). Estenosis meatal Aparece secundariamente a la remoción inadecuada del cartílago de la concha, infección persistente o mala técnica en la meatoplastia. Esta estenosis limita la autolimpieza de la cavidad mastoidea lo cual predispone a colesteatoma del conducto y recidiva en oído medio, por lo cual se debe realizar cirugía de revisión y meatoplastia nuevamente (44). Fístula meatomastoidea 15240001594485Ocurre cuando existe una pérdida en la pared posterior del conducto auditivo externo, más frecuentemente en su tercio externo superficial (11), donde la porción de piel se invagina a la cavidad mastoidea no obliterada u obliterada pero ya reabsorbida permitiendo la contaminación de esta con el ambiente. Cuando existe un defecto en la pared posterior menor de 0,5 cms regularmente no es problema pero si es mayor que esto debe cubrirse con hueso o cartílago cubierto de fascia temporal para evitar esta complicación o la formación de colesteatoma del canal (21) Fallo de la mastoidectomía o recurrencia de la otitis media crónica colesteatomatosa: El colesteatoma recurre en un 30% de los casos en líneas generales, y es más común en mastoidectomías cerradas que abiertas. Las causas de la recurrencia son la extensión de la enfermedad, la técnica quirúrgica seleccionada, los hallazgos intraoperatorios, omisión de pasos quirúrgicos que dificultan la timpanoplastia o limitan la formación de la cavidad auto limpiante (54). En caso de recurrencia la solución es una cirugía de revisión con resección de la enfermedad, la cual debe realizarse por cirujanos experimentados y garantizar resección de la enfermedad con pocas complicaciones iatrogénicas ante una anatomía cambiada. 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