Métodos diagnósticos de DM según la norma y ADA

1. MARÍA ANDREA VALENCIA ARBALLO
ENDOCRINOLOGÍA 2015-1

2. Objetivo:
Conocer los distintos métodos diagnósticos para
la valoración de diabetes mellitus en pacientes
“sanos”, y para evaluar la efectividad del
tratamiento en los pacientes con un diagnostico
ya establecido.

3. Introducción
1. El criterio básico para el
diagnostico es la hiperglucemia.
2. Glucemia basal
◦ Ayuno de 8 – 12 hrs
◦ Limites de normalidad
3. Método: Por lo común →
punción venosa
◦ Extremas precauciones
4. En ayunas:
◦Glucemia en sangre capilar
(arterial) = sangre venosa

4. Los análisis de glucosa
y cuerpos cetónicos en
orina
Glucosa en sangre
entera o plasma
• Ayunas y/o Postprandial
Las pruebas de
hemoglobina
glucosilada
• Evaluación inicial
• Valorar efectividad del manejo
terapéutico.
Medición de las
concentraciones de
insulina o péptido C y
de otras hormonas
(glucagon, GH).
Determinar las
concentraciones de
colesterol sérico;
colesterol HDL,
triglicéridos y colesterol
LDL.

5. La concentración de glucosa en la orina de la vejiga refleja la concentración de glucosa en
sangre al momento en que se formo la orina.
Existen diversos productos comerciales disponibles para determinar la presencia y cantidad de glucosa en
orina.
◦ Tabletas Clinitest
◦ Tiras reactivas: son sensibles hasta 0.1% de glucosa (100 mg/dl), umbral 180 mg/dl
La 1ra micción
contiene la glucosa
que se excreto a lo
largo de la noche →
No refleja en
absoluto la [glucosa
sanguínea] de la
mañana.
Se obtiene mejoría
en la correlación
entre glucosa en
orina y glucosa en
sangre mediante la
micción doble
Dificultades que
limitan la prueba:
•Vaciar la vejiga por
completo
•Problemas para
comprender las
instrucciones
AUTMONITOREO

6. • Trastornos que se asocian con las anormalidades en el manejo
renal de la glucosa
• Glucosuria renal familiar
• Glucosuria:+%durante el embarazo - ↑ carga de glucosa.
Alteraciones en el
manejo renal de la
glucosa
•En ocasiones pueden excretarse otros azucares → Lactosuria.
•Menos frecuentes:
•Padecimientos en que errores innatos del metabolismo permiten que
se excreten fructosa, galactosa o alguna pentosa (1-xilosa) en la orina.
Excreción de azúcares
distintos a la glucosa
en la orina
Analizar la orina con tiras especificas para glucosa ayuda a diferenciar la verdadera
glucosuria de la presencia de otros azucares en la orina.

7. La albumina urinaria se
detecta en µg por medio
de cromatografía
Las recolecciones
convencionales de orina
de 24 horas muestran
amplia variabilidad en la
excreción de albumina
Una proporción de
albumina (μg/L) contra
creatinina (mg/L) menor a
30 es normal,
•Entre 30 y 300 indica una
microalbuminuria anormal.
•Los valores mayores a 300 se
consideran macroalbuminuria.
El limite mínimo de
detección de proteína en
una tira reactiva estándar
de orina es de 10 a 20
mg/dl.

8. A. Muestras venosas
Plasma o suero → valores independientes del hto
Reflejan las concentraciones en los espacios
intersticiales
[glucosa] es 10 a 15% superior en plasma o suero que en
la sangre entera
Determinación de glucosa en sangre → glucómetros.
Fluoruro de sodio
• Tasa de desaparición: 10 mg/dl/h en promedio
↑ Leucocitos

9. Métodos de reducción:
•Propiedades reductoras de la glucosa
•Es inespecífico
•Cualquier agente reductor potente
puede contraponerse = glucosas
elevadas.
Métodos de
condensación:
•El grupo aldehído de la glucosa
se somete a una condensación
con compuestos aromáticos
•La que mas se utiliza: o-
toluidina
•Forma una glucosamina →
verde intenso.
•El color se analiza por
espectrofotometría para
calcular la [glucosa]
Método
enzimático
•La glucosa oxidasa reacciona
con glucosa, agua y oxigeno =
acido gluconico y peróxido de
hidrogeno.
•Después, el peróxido de
hidrogeno oxida un cromógeno
o se mide el consumo de O2 →
determina la glucosa

10. Se llevan a cabo por los mismos
pacientes y son de extrema utilidad.
En pacientes tipo 1 → INDISPENSABLE
Método enzimático
Se utiliza un fotómetro de reflectancia
o un sistema amperométrico para medir
la reacción

11. Todos son precisos, varían en cuanto a velocidad,
conveniencia, tamaño de la muestra y costo.
Modelos populares
Life-Scan (One Touch), Bayer Corporation
(Breeze, Contour), Roche Diagnostics (Accu-Chek) y
Abbott Laboratories (Precision, FreeStyle).
Se ajustan a las necesidades particulares de los clientes
y son económicos, encontrándose en un rango de 50.00
a 100.00 dólares
Las tiras reactivas representan un gasto considerable y
cuestan entre 50 y 75 centavos de cada una.
Los pacientes deben pincharse el dedo con una lanceta
calibre 26 a 33.
Tienen memorias
Pueden calcular promedios de glucosa en sangre

12. Pacientes que reciben insulina
→ hipoglucemia potencialmente
mortal.
La precisión de los datos
requieren de la educación del
paciente para el procedimento
El monitoreo de glucosa en
hospitalizados requiere de
rigurosos programas de control
de calidad y de certificación del
personal, para evitar errores.
1. Código para cada lote
2. Aumentos o descensos
del hto
3. Están calibrados para
[glucosa] en un rango de 60
a 160 mg/dl, NO SON
PRECISOS en
concentraciones mayores o
inferiores.
4. Los sistemas que se basan
en glucosa oxidasa
subestiman las [glucosa] en
presencia de una ↑ tensión
de O2*
5. Los sistemas de GDH-PQQ
pueden informar de
concentraciones de glucosa
artificialmente elevadas en
pacientes que reciban productos
parenterales que contienen
azucares distintos

13. Existe un numero de sistemas de monitoreo continuo de la glucosa
disponible para uso clínico.
◦ Los sistemas fabricados por Medtronic MiniMed, Abbott Diagnostics y
Dex Com implican la inserción de un biosensor subcutáneo que mide
las concentraciones de glucosa en el liquido intersticial durante 3 a 7
días.
◦ Los valores de glucosa se encuentran disponibles para la revisión del
paciente al momento de la medición.
◦ También muestra flechas digitales que indican la frecuencia y dirección
del cambio
◦ Pueden fijarse alarmas que indiquen niveles de glucosa peligrosamente
altos o bajos.
Precio: 4 000.00 dólares anuales. .

14. Determinaciones de cetonas en orina y sangre
 La determinación de los cuerpos
cetónicos en la orina es una parte
importante de la monitorización, en
particular en los pacientes con diabetes
tipo 1.
 Todos los diabéticos deben comprobar la
presencia de cuerpos cetónicos en la
orina
 Las cetonas están usualmente presentes
en la orina, pero por debajo del nivel de
detección de los métodos de análisis de
rutina.
En ausencia de cantidades adecuadas de
insulina, se forman y excretan tres cuerpos
cetónicos principales en la orina: β-
hidroxibutirato (+%) , acetoacetato y acetona.
Ketostix y Keto- Diastix
• Tienen una vida útil corta (90 dias), es mejor
comprar tiras empaquetadas individualmente
en aluminio.
Técnicas enzimáticas
• Especificas disponibles para cuantificar cada
uno de los ácidos cetónicos
Niveles
•> 0.6 nmol/L de β-hidroxibutirato requieren de
evaluación.
•Las concentraciones >3.0 nmol/L → cetonas urinarias
muy elevadas, requieren de hospitalización.
Otras situaciones, además de la cetoacidosis diabética
•Inanición, dietas altas en grasas, cetoacidosis alcohólica,
fiebre y otros padecimientos en los que se aumentan las
necesidades metabólicas.

15. Las reacciones de cetoaminas entre la glucosa y otros azucares y grupos
amino libres en la cadena α y β → formas glucosiladas de hemoglobina.
Solo la glucosilación de la valina aminoterminal de la cadena β imparte una
carga negativa suficiente para permitir su separación mediante técnicas
dependientes de carga.
Estas Hb’s separadas por
cargas se denominan como
hemoglobinas A1 (HbA1).
La forma principal de HbA1
es la hemoglobina A1c
(HbA1c), donde la glucosa
es el carbohidrato.
• Comprende 4.5 a 5.5% de la Hb
total.
Los tipos restantes de HbA1
contienen:
• Fructosa 1,6-difosfato (HbA1a1),
• Glucosa 6-fosfato (HbA1a2)
• Una fracción carbohidrato
desconocida (HbA1b).

16. Las mediciones deben llevarse a cabo en
pacientes con cualquiera de ambos tipos
de diabetes mellitus, a intervalos de 3 o
4 meses, a fin de que se puedan hacer
ajustes en la terapia.
Los métodos
para medir la
HbA1c:
Electroforesis
Cromatografía
de intercambio
catiónico
Cromatografía
por afinidad al
boronato
Inmunoensayos
.
Debido a que las GHb circulan dentro
de los eritrocitos, cuyo ciclo vital dura
hasta 120 días → ofrece un método
mejorado para la valoración del control
diabético.

17. Variantes o derivados de la Hb o padecimientos que afecten GR
Métodos alternativos
• Medición de fructosamina.
La American Diabetes Association (ADA) → aprobación del uso de la HbA1c como prueba dx
• Valor de corte de 6.5%
Ventaja: no hay necesidad de ayuno, proporciona una mejor imagen del control de glucosa
de los últimos 2 o 3 meses.
Personas con HbA1c de 5.7 a 6.4% → alto riesgo de padecer diabetes (prediabéticos) →
PREVENCION
El diagnostico debe confirmarse
• Repitiendo el análisis de HbA1c, a menos de que el paciente presente síntomas con concentraciones glucosa >200 mg/dl.

18. La fructosamina sérica se forma a través de la
glucosilación no enzimática de las proteínas
séricas.
Vida media mas corta que la Hb
◦ Estado del control glucémico → ultimas 2 a 3 sem.
Reducciones en albumina sérica*
Los valores normales varían → entre 200 y 285
μmol/L cuando los niveles de albumina sérica
son de 5 g/dl.
¿Cuándo indicarla?
• Hemoglobinas anormales
• Estados hemolíticos
• Determinar el control
glucémico al momento de la
concepción de una mujer
diabética
Se informo de la
siguiente relación entre
las concentraciones de
fructosamina y HbA1c,
con base en un análisis
de regresión lineal:
HbA1c = 0.017 × nivel de
fructosamina (uM/L) +
1.61.
Así, los valores de
fructosamina de 317,
375 y 435 equivalen a
valores de HbA1c de 7, 8
y 9%, respectivamente.

19. La curva de glucemia o prueba de tolerancia a la glucosa oral (PTGO) consiste en la
administración de una dosis oral de glucosa y la practica de extracciones secuenciales de sangre
para determinar la glucemia.
Es solo una prueba para el diagnostico y, por tanto, nunca
debe realizarse si ya esta establecido.
Indicada en:
• Pxs glucemia normal pero existe sospecha de diabetes
• Individuos con una hiperglucemia basal inferior al limite diagnostico.
La estandarización de esta prueba es fundamental
para su utilización en clínica.
Los criterios de la OMS son los siguientes:
• a) administración de 75 g de glucosa (en niños 1,75 g/kg) disuelta
en 375 mL de agua e ingerida en 5-10 min;
• b) extracciones de sangre a los 0 y 120 min, opcional a los 60 y 90’
• c) ayuno de 12 h antes de la prueba y abstenerse de fumar, beber
café o alcohol
• d) dieta libre los 3 días previos a la prueba, con especial cuidado
para no limitar los glúcidos a menos de 200 g/día
• e) el paciente no debe padecer una enfermedad intercurrente,
estar convaleciente de algún proceso ni recibir medicación que
pueda alterar la tolerancia hidrocarbonada.

20. Diabetes Mellitus
• Glucemia en ayunas de 126
mg/dl (7 mmol/L) o >200
mg/dl poscarga de glucosa
(11.1 mmol/L)
NORMAL:
• Glucosa plasmática venosa en ayunas
es <100 mg/dl (5.6 mmol/L), y si el
valor de 2 horas poscarga de glucosa
<140 mg/dl (7.8 mmol/L).
• Los pacientes con valores de 2 horas poscarga de
glucosa entre 140 y 199 mg/dl tienen intolerancia
a la glucosa.
Resultados
positivos falsos

21. Administración en bolo de 50g
de glucosa por cada 1.7 m2
(0.5 g/kg del peso corporal) en
solución a 25 o 50% a lo largo
de 2 o 3 minutos después del
ayuno nocturno.
El tiempo empieza a transcurrir a
partir de la infusión y se obtienen
muestras para la determinación de
la glucosa plasmática de una aguja
permanente colocada en el brazo
opuesto a los 0, 10, 20 y 30
minutos.
Los valores de glucosa en
plasma se grafican en papel
semilogaritmico en función
del tiempo.
Modificación:
• Mediante la aplicación de una
dosis de glucosa de 0.3 g/kg, con
muestras de plasma más
frecuentes y extendiendo la
prueba a 3 -4 horas.
A los 20 minutos, se
administra una infusión de
insulina (0.03 U/kg para
sujetos con una probable
sensibilidad a la insulina y 0.06
U/kg para los individuos con
probable insensibilidad).
Se toman multiples muestras
para la determinación de
glucosa en plasma (durante los
sigs. 180 minutos).

22. La recomendación de la ADA es:
◦ Practicar una PTGO con 75 g de glucosa entre las semanas 24-28 de gestación, después de un
ayuno de al menos 8 h.
Diagnóstico:
◦ Ayuno 92 mg/dL (5,1 mmol/L)
◦ 60 min 180 mg/dL (10,0 mmol/L)
◦ 120 min 153 mg/dL (8,5 mmol/L)
Otras organizaciones proponen para el diagnostico:
◦ Dos valores de glucemia plasmática en ayunas igual o superior a 100 mg/dL (5,6 mmol/L)
◦ A las 2 h de la PTGO un valor igual o superior a 140 mg/dL (7,8 mmol/l).
El riesgo de DG debe evaluarse en la primera visita.
Pacientes en riesgo:
◦ Someterse a evaluaciones de laboratorio lo antes posible
◦ Normales, deben repetirse entre las semanas 24 y 28 de embarazo.

23.  Las concentraciones normales
de insulina inmunorreactiva van
de 5 a 20 μU/ml en ayunas.
 En una prueba de tolerancia a la
glucosa oral → alcanza de 50 a
130 μU/ml (1 hora) → Regresan
a concentraciones <30 μU/ml (2
horas)
 Utilidad clínica.
 Estudios de investigación para
determinar la sensibilidad a la
insulina.
Modelo homeostático de resistencia a la insulina (HOMAIR)
• Calcula la sensibilidad:
• HOMAIR (mmol/L × μU/ml) = (glucemia basal [mmol/L] ×
insulina basal [μU/ml])/22.5
• ↑↑↑ HOMAIR = ↑↑↑ resistencia en el individuo.
• El índice de sensibilidad a la insulina (ISI) de Matsuda y
DeFronzo:
• 10 000/raíz cuadrada [glucosa basal × insulina basal] ×
[promedio glucosa × promedio de insulina durante la PTGO]
• Mientras menor sea el ISI, mayor la resistencia a la insulina
del sujeto.

24. Péptido C
El péptido C es el resto de cadena
polipeptídica que se escinde de la proinsulina al
convertirse en insulina.
Su aparición en sangre nos indica que las
células secretoras de insulina son funcionales.
Es frecuente que los diabéticos desarrollen
anticuerpos antiinsulínicos → se utiliza como
alternativa al análisis de insulina para valorar el
funcionamiento de las células ß.
Método de determinación: Inmunoanálisis

25. Los autoanticuerpos contra las células de los islotes (ICA, islet cell autoantibodies) → DM1.
Se encuentran disponibles como “pruebas de autoanticuerpos contra GAD-65”
Útil para clasificar el tipo de diabetes como 1 e identificar individuos con riesgo de padecerla.
En 3 a 4% de los familiares de primer grado de los sujetos con DM tipo 1 existen ICA.
Es un instrumento limitado al campo de la investigación, porque no se ha aprobado tratamiento alguno
para evitar la ocurrencia o el avance de la DM tipo 1.

26. ¿Qué se debe valorar
inicialmente en el
paciente diabético?

27. 1. Determinar la
condición actual
del paciente.
2. Detectar las
complicaciones
existentes.
3. Establecer
las metas de
tratamiento.
4. Hacer las
modificaciones
necesarias al
tratamiento.
5. Diseñar un
programa de
seguimiento

28. Evaluación
Incluye:
Historia clínica completa. Elementos indispensables
Evaluación de otros
miembros de la familia
posiblemente afectados
Exámenes de laboratorio
Glucemia de ayuno
HbA1c
Colesterol, triglicéridos,
colesterol-HDL,
CrS, EGO
Detección de micro
albuminuria

29. Diagnóstico

32. o Protocolo clínico para el diagnostico y tratamiento de la
diabetes. 2008
o Farreras, Rozman; Medicina Interna 17ª Edición.
o Harrison; Medicina Interna, Edición 18ª, vol. 2.
o Greenspan; Endocrinología Básica y Clínica 9ª edición.
o Libro de bolsillo de DM
o OMS
o http://www.who.int/es/
o Guías de diagnostico para diabetes
o (http://www.fisterra.com/guias-clinicas/diabetes-mellitus-tipo-2/#21308)