para estudiates de medicina

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SINDROME
NEFROTICO

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Historia
 “Nefrosis en 1905”, Friedrich Miüller
 Degeneración grasa de los túbulos con forma glomerular
normal.
 Nefritis Parenquimatosa crónica.
 Síndrome Nefrótico.
 Mortalidad 50%--- años 50’s.
 Ulceración de piel x edemas, sepsis y peritonitis.
 Luego 35% uso ACTH y corticoesteroides.

3. z Definición
El Síndrome nefrótico (SN) se define como un cuadro clínico caracterizado por proteinuria
superior a 3,5 g/24 h/1,73 m2 (en la práctica > a 3 gr/24 hrs), acompañada de
hipoalbuminemia y, en forma secundaria y variable, edema, hiperlipidemia, lipiduria,
tendencia a las infecciones y complicaciones tromboembólicas.
Traduce un aumento anormal de la permeabilidad de la membrana basal glomerular
(MBG) para las proteínas del plasma.
El único criterio imprescindible para el diagnóstico es la magnitud de la proteinuria,
pero la hipoalbuminemia (albúmina sérica inferior a 2,5 g/dL) es prácticamente constante.
Los edemas son muy frecuentes, aunque no es obligada su presencia para el
diagnóstico. La hiperlipidemia es menos constante.
Puede estar causado por enfermedades renales muy diversas.
Su aparición le otorga mal pronóstico a la causa de base (a excepción de aquellas
respondedoras a corticoides)
Incidencia: 3 casos por 100.000 habitantes/año.

4. z
 Detrás de este síndrome puede identificarse un
amplio espectro de enfermedades y también
variaciones en cuanto a su origen...

5. z
Etiología
Se clasifican en primarias y secundarias
La causa más frecuente en adultos corresponde a la nefropatía
diabética (secundaria); la glomeruloesclerosis focal y segmentaria
es la causa primaria principal en caucásicos.
En pacientes mayores de 50 años debe descartarse una
neoplasia oculta

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Barrera de Filtración Glomerular
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7. z
Mecanismos Fisiopatológicos
Fenómeno central: proteinuria, el resto de las manifestaciones son consecuencias de lo
anterior: hipoproteinemia, edema, hiperlipidemia, alteraciones de la coagulación.
La causa de la proteinuria es el aumento de la permeabilidad glomerular, secundario a
alteraciones estructurales de la barrera de filtración glomerular, con aumento en el tamaño
de los poros de esta última, y la pérdida de la electronegatividad de la membrana basal.
La hipoalbuminemia se produce si la síntesis hepática no compensa las pérdidas
urinarias y el catabolismo renal.
El edema es de origen multifactorial. Principalmente por alteraciones intrarrenales que
aumentan la reabsorción de agua y sodio
Hay otras alteraciones secundarias a la proteinuria e hipoalbuminemia: hiperlipemia,
fenómenos tromboembólicos, alteraciones endocrinas y susceptibilidad para las
infecciones.

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LESION GLOMERULAR

9. z Proteinuria
Importancia de la pérdida de proteínas …
Ig G y factor B del complemento sérico, que tiene como consecuencia un aumento
de la susceptibilidad a infecciones bacterianas.
Transferrina, que causa la anemia frecuentemente observada en estos pacientes
en ausencia de IR
Factores de crecimiento insulinicos 1 y 2 con posibles repercusiones en el
crecimiento
Proteina transportadora de vit. D con casos descritos de disminución del Ca+2
iónico y quizás un factor en la osteopenia observada en nefróticos crónicos
Inhibidores de la coagulación(antitrombina III) que explica en parte, la tendencia a
la formación de trombos intravasculares (riesgo con albuminemia <2 gr%)

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Proteinuria

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Edema
Fisiopatología del edema
Aparece cuando la concentración de albúmina sérica es inferior a 2 g/dl, y tanto
la ascitis como el derrame pleural aparecen cuando la albuminemia es inferior a 1.5
g/dl
Existen 2 mecanismos involucrados:
Alteración del equilibrio de Starling a nivel de los capilares periféricos: “hipótesis
underfill”
Retención renal primaria de sodio: “hipótesis overflow”

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Underfill o Alteración de las Fuerzas de
Starling
“Hipótesis underfill”
En el SNLM hay un aumento de las pérdidas urinarias de albúmina y el porcentaje
del catabolismo renal de albúmina está muy elevado.(hipoalbuminemia)
Hígado no es capaz de contrarrestar esta pérdida
Disminución de presión oncótica plasmática
Paso de líquido al espacio intersticial, dando origen a la hipovolemia
Aumento de la reabsorción renal de sodio y agua cuando la p° oncótica es <8 mmHg
Disminución de la presión intraglomerular con activación de mecanismos
vasoconstrictores en la arteriola eferente

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Edemas

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Retención de Overflow o
Retención primaria de Na (10%)
“Hipótesis overflow”
La hipoalbuminemia per se, no es estricta para la aparición de edema
Hay escasa evidencia de la existencia de una alteración de las fuerzas de
Starling en el desarrollo de edema
Algunos sindromes nefróticos tienen aumentada la volemia, sugiriendo que la
retención de Na+ agua se debería a una alteración renal primaria, con una
reabsorción inadecuada de estos elementos, determinando la oliguria
Lo más probable es que en el SN actúen ambas hipótesis.

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 “...el elemento fundamental y
precipitante de esta condición es
un aumento de la permeabilidad
glomerular a las proteínas
plasmáticas.”

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Causas
 I SN Ideopático 90%
• Lesiones glomerulares mínimas. ( CM) 70-80%
 Glomeruloesclerosis focal y segmentaria. (GEFS) 10%
 Glomerulonefritis membranoproliferativa.(GMNMP)*
7%Glomerulonefritis mesangial difusa leve. (GNMDL) 5%
 Glomerulonefritis membranosa.(GMNM) 1,5%* Rara < 7
años,

17. z Causas
 II SN. Secundario
 A Púrpura de Schonlein Henoch, Lupus, Enfermedad
Alport, GMNPE, medicamentos, Lues congénita, enf.
Hodgkin.
 III SN Congénito
 Hereditario o no hereditario
 SN. Finlandés

18. z
S N de Cambios Mínimos
Afecta a cualquier edad, principalmente en niños.
Proteinuria brusca + Sd. Nefrótico puro
Alteraciones de los Linfocitos T, con produción de linfoquinas que alteran
la permeabilidad glomerular.
Buena respuesta a corticoides 1-1.5 mg/kg/día por 4-8 semanas (90% N
v/s 50-60% A)
Recaidas, corticodependencia o resistencia: uso de Clorambucil o
ciclofosfamida
ciclosporina (3-5 mg/kg/día) en forma prolongada

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SN Glomeruloesclerosis Focal y
Segmentaria
 Una de las formas más comunes en adultos
 Proteinuria importante HTA 50%
 Idiopática v/s 2ª a hiperfiltración
 70% no respondedora a corticoides
 Mutación en el gen NPHS2 para podocina, que
determina corticorresistencia
 Severidad de proteinuria guarda relación con la
velocidad de progresión a falla renal
 Peor pronóstico
 No hay tratamiento con evidencia clínica probada. Uso
de corticoides + ciclofosfamida (no en forma 2ª) por 6-12
meses

20. z
SN Glomerulonefritis Mesangial
Difusa Leve
 Más de 4 cel. En el mesangio.
 Incremento de la matriz
mesangial.
 glomerulares adelgazados

21. z
SN Glomerulonefritis Membranoproliferativa
Una de las formas más comunes en adultos
Engrosamiento homogéneo y difuso de MBG • Depósito de Ag catiónicos e Igs
• Ac contra Ag glomerulares
Sd. Nefrótico insidioso.
Mayor asociación a fenómenos neoplásicos y tromboembólicos.
1/3 de los pacientes sin tratamiento, presenta remisión espontánea.
Uso de IECA, corticoides+citotóxicos (aislados NO!).

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Síndrome Nefrótico Idiopático
 Incidencia: 2 a 4 casos / niños.
 Edad: 1 ½ a 2 ½ años.
 Sexo: más frecuente en varones.
 Herencia: se ha reportado en el 3% hermanos

23. z
Cuadro clínico
Caracterizado por edema(y oliguria) acompañado de:
Proteinuria importante y mantenida (> 3-3.5 g/día)
Proteinuria/creatininuria >2
Hipoalbuminemia (< 2.5 g/dl )
Hiperlipidemia e hipercolesterolemia.
Tendencia a las infecciones y complicaciones tromboembólicas.

24. z
Clasificación clínica
Se clasifica en:
Síndrome Nefrótico Puro
edema, hipoalbuminemia y proteinuria masiva.
Síndrome Nefrótico Impuro
además tiene HTA mantenida o hematuria persistente o ambas
(algunos incluyen IR)

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Manifestaciones clínicas
 Investigar por causas de origen: Diabetes, LES, uso de fármacos.
 Se presenta con edema, anasarca en algunos casos. Orinas espumosas,
asociadas o no a sindrome disúrico. Historia de hipercoagulabilidad o de
complicaciones de eventos trombóticos, infecciones a repetición.
 Al examen; la forma principal de presentación es el edema progresivo de
zonas de baja resistencia, de cantidad variable, progresivo, de días a
meses. Hematuria e hipertensión en algunos casos histológicos.
 Signos y síntomas dependiendo de la alteración fisiopatológica:
 Proteinuria masiva, hipoalbuminemia, edema, hiperlipidemia, lipiduria.
 Importante diferenciar si se trata de sd. Nefrótico puro o impuro.

26. z
Manifestaciones clínicas
 Proteinuria masiva: la proteinuria necesaria para producir hipoalbuminemia
(3,5 g/24 hrs/1,73 m2). Se correlaciona en la clínica con orinas espumosas, con
aspecto de concentración. Debe relacionarse con la función renal.
 Edema: matutino, en zonas de menor resistencia tisular. En casos severos
puede ser constante, generalizado, hasta anasarca.
 Hipoproteinemia: clínicamente se observa edema, infecciones a repetición,
alteraciones hormonales.
 Hiperlipidemia y lipiduria: lo que aumenta los riesgos cardiovasculares,
principalmente en DM. Gotas de grasa y/o cilindros al examen de orina.
 Otros: desnutrición proteica, hipercoagulabilidad, trastornos inmunes
(gérmenes capsulados). Aceleración del daño renal.

27. z
Dislipidemia
Factor de riesgo CV.
Hiperproducción de lípidos.
Catabolismo disminuido de apolipoproteina B.
Disminución de lipoproteinlipasa.
Aumento de LDL y triglicéridos.
Estatinas tendrían un efecto protector frente a la progresión de
daño renal.

28. z
Fenómenos tromboembólicos
Se presenta en el 20% de los adultos y en el 1.8% de los niños.
Datos recientes señalan 1,5% TVP y 0.5% trombosis venas renales.
Riesgo 8 veces mayor principalmente en los primeros seis meses
desde el diagnóstico.
Aumento de factores procoagulantes y disminución de AT-III.
Reducción de la fibrinolisis.
Fenómenos de hiperviscosidad asociados.
Más frecuente en venas renales.

29. z Infecciones
Presente hasta en el 20% de los pacientes.
Disminución sérica de Ig G, factor B del complemento, depresión de la
función de los linfocitos T.
Mayor susceptibilidad a gérmenes capsulados.
Peritonitis bacteriana espontánea, neumonias, meningitis.

30. z
¿Injuria renal?
Es una rara complicación espontánea del síndrome
nefrótico.
Puede deberse a diuresis excesiva, nefritis intersticial
por diuréticos o AINEs, sepsis o trombosis de la vena
renal.
Pacientes en edades extremas y aquellos con mayor
pérdida de proteínas se encuentran en mayor riesgo.
Pueden necesitar diálisis y tardar semanas en
recuperarse.

31. z
Laboratorio
La excreción normal de proteínas debe ser menor a 150 mg/día. Valores
superiores deben ser indicativos de patología de base
Cuantificar la proteinuria de 24 horas: orienta a severidad de nefrosis y
pronóstico. Sirve también la relación proteínas / creatinina en una muestra
aislada de orina, mayor de 3,3 se correlaciona con rangos nefróticos
Evaluar también: hematuria, cilindros hemáticos o lipiduria.
Identificado el rango nefrotico; evaluar la causa. Descartar si es secundario
a otras patologías (DM, IC, LES, VIH, fármacos, neoplasias).
Laboratorio inicial: creatinina plasmática, perfil lipídico, glicemia, ecografía
renal (descartar lesiones estructurales como nefropatía por reflujo o
enfermedad poliquística).

32. z Laboratorios
 Tests serológicos que suelen solicitarse:
Anticuerpos antinucleares (ANA), C3 y C4 (diagnóstico de
LES).
Electroforesis de proteínas (en busca de Amiloidosis o mieloma
múltiple).
Serología para sífilis (asociado a nefropatía membranosa)
Serología para Hepatitis B y C (especialmente asociados a
nefropatía membranosa y membranoproliferativa
respectivamente).
Crioglobulinas (en presencia de púrpura no trombocitopénico)

33. z Laboratorio
Proteinuria masiva (> 50 mg/kg/día)
Hipoproteinemia <ó= 5-6 g/dl
Albuminemia < 2-2.5 gr/dl
Anemia normocítica – normocrómica, con Hcto normal o aumentado
VHS aumentada
Hipercolesterolemia con cifras > 400mg/dl, e hiperlipidemia Varghese SA,
Powell TB, Budisavljevic MN, et al. Urine biomarkers predict the cause of
glomerular disease. J Am Soc Nephrol. 2007;18:913-22

34. z Laboratorio
Creatininemia y clearance normal.
Sedimento sin hematuria en SNLM(27% microscópica) y densidad
normal
Hipocalcemia(por descenso de la fracción cálcica unida a proteinas
plasmáticas)
Fracción C3 del complemento normal o disminuido

35. z
Biopsia renal
El diagnóstico definitivo de los patrones morfológicos del síndrome nefrótico lo
otorga la biopsia renal, además de las técnicas de inmunofluorescencia y ME.
Cuando la aproximación inicial, y exámenes básicos orientan a etiología, no
esta indicada la biopsia. En niños se prefiere realizar una prueba terapéutica con
corticoides, de no haber respuesta se realiza bp.
Son indicaciones de Bp:
Causa primaria desconocida
En causas secundarias con evolución atípica.
Corticoresistencia en niños.
Sospecha de amiloidosis renal (biopsia de tejido graso)

36. z
Tratamiento General
El tratamiento básico del SN implica:
1. Tratamiento de la enfermedad de base
2. Control de la proteinuria y del edema
3. Tratamiento de las complicaciones
Dieta: no hay evidencia de que la restricción proteica (0,6-0,8 g proteinas/kg/dia)
disminuya la proteinuria en forma consistente, por lo que se prefiere dieta
normoproteica (1-2 g/kg/día). Dietas hipograsa con 0,7 grs de proteína de
soya/kg/dia disminuye la proteinuria y mejorar el perfil lipídico.
El objetivo es crear un balance negativo de sodio.
Baja de peso 0.5-1 kg/día

37. z
Tratamiento
“El control de los edemas supone vigilar la ingesta de sodio
(<3 gr/día) y agua (<1500 ml/día). La corticoterapia debe
administrarse a dosis altas y prolongadas, ya que tratamientos
cortos y dosis bajas predisponen a corticodependencias y
corticorresistencias.” Protocolos Nefrología pediátrica, AEPED,
Capítulo 23 (pág 239-52)

38. z
Tratamiento
Uso de corticoides: la respuesta a corticoides es dependiente de la causa de
base del sindrome nefrótico.
En adultos con sindrome nefrotico primario, la respuesta inicial al tratamiento es
cercano al 40-60%, con dosis de 1 – 1,5 mg/kg/dia por 4 semanas.
Enfermedad de cambios mínimos: 50% respuesta a esteroides (8 semanas)
GSFS: 20-40% respuesta a esteroides (8 semanas).
Glomerolopatía membranosa: con poca respuesta a esteroides, pero el 40%
recupera, otro 40% tiene recidivas, y un 20% va a IRC.
GNMP: no tiene respuesta a esteroides.
Otras drogas utilizadas son: levamisole, ciclofosfamida, ciclosporina,
micofenolato.

39. z
Efectos secundarios de corticoterapia
Fase inicial:
Alcalosis hipoclorémica
Tetania e hipocalcemia
HTA
Fase tto prolongado:
Sd. Cushing
Alteración del ritmo de crecimiento
Cataratas subcapsulares(5.8%)
Necrosis aséptica de la cabeza femoral

40. z
Tratamiento
AINEs disminuyen la proteinuria, alterando la permeabilidad de la MBG. Uso limitado por
efectos adversos
Hemodinamia glomerular influye en la proteinuria, de tal forma que la utilización de
estrategias que disminuyan la presión de filtración glomerular, IECA o ARA II, modifican
considerablemente la intensidad de la proteinuria, especialmente en nefropatía membranosa.
Administración de diuréticos (de asa y tiazídicos), dieta hiposódica y albúmina: se utiliza
furosemida en dosis altas (80 – 600 mg/dia), espironolactona (25 – 200 mg/dia 1-2 dosis). La
asociación de furosemida con albúmina eleva levemente la efectividad de la diuresis, efecto
que se puede lograr aumentando sólo las dosis de furosemida.
Control de la hiperlipidemia: manejo de la dieta, uso de estatinas disminuye en 30 a 50% los
niveles de LDL y colesterol total.
Prevención de complicaciones: uso de HPN y aspirina, ya sea profilaxis o tratamiento de
tromboembolismo previo.

41. z
Complicaciones
IRA: en forma espontánea o como complicación del tratamiento diurético.
Tromboembolismo y fenómenos de hipercoagulabilidad.
Infecciones: más frecuentes son las PBE, infecciones pulmonares por S. pneumoniae,
meningitis.
Tubulopatías: especialmente en la GSFS, produciendo un sindrome de Fanconi con
acidosis tubular (aminoaciduria, glucosuria, fosfaturia, hipouricemia y pérdidas de potasio y
bicarbonato).
Hiperlipemia.
Disminución de sustancias endógenas: iones (Hierro, Cobre, Zinc), vitaminas (vitamina
D) y ciertas hormonas (esteroideas y tiroideas).
Alteraciones electrolíticas, principalmente hiponatremia.
Falla renal crónica

42. z
Complicaciones Causas
a)Infecciones Disfunción de Linfocitos T Inmunoglobulinas
b)Edema Hipoalbuminemia Retención renal de Na+
c)Trombosis Hiperlipidemia Hipercoagulabilidad
d)Shock hipovolémico Hipoalbuminemia Hipovolemia
e)I. Renal aguda(<0.8%)* Hipovolemia *Insuficiencia renal aguda
en niños con síndrome nefrótico.

43. z
GRACIAS

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45. z