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Neoplasias malignas de la piel
El documento proporciona información sobre las neoplasias malignas de la piel. Explica que el cáncer de piel es el más frecuente en México y el mundo, y que se divide en dos grandes grupos: cáncer de piel no melanoma y melanoma. Dentro del cáncer de piel no melanoma se encuentran el carcinoma basocelular y el carcinoma epidermoide, siendo el basocelular el más común. Describe algunos de los factores de riesgo, síntomas, tipos y tratamiento de estos cánceres de piel.
![[06] Cáncer de piel y melanoma cutáneo.pdf](https://cdn.slidesharecdn.com/ss_thumbnails/06cncerdepielymelanomacutneo-250501223147-2800423f-thumbnail.jpg?width=640&height=640&fit=bounds)
Neoplasias malignas de la piel
- 1. NEOPLASIAS MALIGNAS DE LA PIEL ONCOLOGÍA SalmaRosario Pacheco Montes Judith Yoabeth Ochoa Uribe
- 2. Cáncer de piel •El cáncer de piel es la neoplasia maligna * Más frecuente en México y el mundo. • En 2002, representó 13% del total de las neoplasias malignas: 14,051 casos: ( 2° lugar:después de CaCU)
- 3. Cáncer de piel •Es el tumor maligno más frecuente en varones (17.2%) y el tercero en mujeres (10.75%) después del carcinoma cervicouterino y el mamario.
- 4. Cáncer de piel •La frecuencia aumenta con la edad: 72% 18.7%
- 5. Clasificación Dos grandes grupos: 1.Cáncerde piel no melanoma - Carcinoma basocelular - Carcinoma epidermoide 1.Melanoma
- 6. CA de pielCAde pielCA de pielCA de piel MelánicoMelánicoMelánicoMelánicoNo melánicoNo melánicoNo melánicoNo melánico BasocelularBasocelular EspinocelularEspinocelular MelanomaMelanoma60 a 73%60 a 73% 13 a 33%13 a 33% 14 %14 % OtrosOtros 75 %75 % 20 %20 % 5%5%
- 7.
- 8. Exposición a laluz SolarExposición a la luz SolarExposición a la luz SolarExposición a la luz Solar ArsénicoArsénicoArsénicoArsénico Alquitrán de CarbónAlquitrán de CarbónAlquitrán de CarbónAlquitrán de Carbón HidrocarburosHidrocarburosHidrocarburosHidrocarburos Brea industrialBrea industrialBrea industrialBrea industrial InmunosupresionInmunosupresionInmunosupresionInmunosupresion Inflamación crónicaInflamación crónicaInflamación crónicaInflamación crónica Radiaciones IonizantesRadiaciones IonizantesRadiaciones IonizantesRadiaciones Ionizantes VPHVPHVPHVPH Lámparas y cabinasLámparas y cabinas BronceadorasBronceadoras Lámparas y cabinasLámparas y cabinas BronceadorasBronceadoras Xeroderma PigmentosoXeroderma PigmentosoXeroderma PigmentosoXeroderma Pigmentoso Nevos Displásicos de ClarkNevos Displásicos de ClarkNevos Displásicos de ClarkNevos Displásicos de Clark
- 9. Carcinoma BasocelularCarcinoma Basocelular BasoliomaBasolioma EpiteliomaBasocelularEpitelioma Basocelular
- 10. Carcinoma BasocelularCarcinoma Basocelular Esuna neoplasia maligna de la piel que se origina en las células básales de la epidermis y anexos cutáneos. Crecimiento lento capaz de ocasionar un gran destrucción de los tejidos. Muchas veces pigmentado Bajo potencial metastático (0.0028 % a 0.1 %)
- 11. Carcinoma BasocelularCarcinoma BasocelularEpidemiología 40a40 a 50 a50 a 79% Más común piel clara Personas que están expuestas al sol Trabajadores Deportistas Zonas expuestas a radiación Constituye 72.5% los cánceres de piel en mujeres y 65.1% en varones, y es por tanto el más frecuente de las neoplasias de la piel. 3:1 Mayores de 50 años
- 12. Exposición a laluz SolarExposición a la luz SolarExposición a la luz SolarExposición a la luz Solar Carcinoma BasocelularCarcinoma Basocelular La banda más peligrosa es entre 290 y 320 (BUV) *Personas en el Ecuador *Zonas donde ha disminuido la capa de O3 (Noruega) Exposición acumulativa AñosAños Personas que trabajan o practican deportes bajo el sol durante muchas horas.
- 13. Radiaciones IonizantesRadiaciones IonizantesRadiacionesIonizantesRadiaciones Ionizantes Carcinoma BasocelularCarcinoma Basocelular Suele desarrollarse sobre la zona radiada Piel facial es más sensible Se debe a lesión sobre DNA QuímicasQuímicasQuímicasQuímicas Arsénico Mostazas Nitrogenadas
- 15. Clasificación: 5 tiposClasificación:5 tipos Carcinoma BasocelularCarcinoma Basocelular SalientesSalientes Tumoral (Nodular)Tumoral (Nodular) VegetanteVegetante SeudoquísticoSeudoquístico PlanosPlanos Planocicatrizal (escleroatrófica)Planocicatrizal (escleroatrófica) MorfeiformeMorfeiforme Pagetoide o superficialPagetoide o superficial UlceradosUlcerados TerebranteTerebrante Tumoral UlceradoTumoral Ulcerado PigmentadosPigmentados Histopatología Diseminación
- 16. CarcinomaCarcinoma BasocelularBasocelular Cuadro Clínico Predominaen zonas expuestas Cara 94% 82% centrofacial Tronco 5% Multicentrico Muy raro en cuello y genitales Extremidades 1% No en palmas, plantas ni boca. 5 mm/ año.
- 17. CarcinomaCarcinoma BasocelularBasocelular Nodular Más frecuente. Lesión Saliente Lobulado Semiesférica Eritematosao violácea, borde perlado Telangiectasias. Se puede lesionar o ulcerar al crecer. Puede contener melanina (confusión)
- 18. CarcinomaCarcinoma BasocelularBasocelular Morfeiforme Es elmás agresivo Mayor probabilidad de confundir con herida Placa Lisa Ligeramente elevada y firme Mal definidas Telangiectasias. No son pigmentadas
- 19. CarcinomaCarcinoma BasocelularBasocelular Pagetoide o SuperficialLesiónaplanada Eritematosa Seca Con descamación Aspecto Psoriasiforme Puede o no tener pigmento. Tórax.
- 20. CarcinomaCarcinoma BasocelularBasocelular Terebrante (Ulcus Rodens) Iniciacomo pápula, nódulo, se ulcera. Ulcera de forma caprichosa Se forma costra pero no parece curarse Es indoloro. Bien delimitada Aspecto hemorrágico Crecimiento rápido Invade localmente Afecta profundamente a hueso y cartílago
- 21. CarcinomaCarcinoma BasocelularBasocelular Ulcerado Aspecto Nodularcon ulcera central Bordes elevados y brillantes Telangiectasias en toda su superficie.
- 22. CarcinomaCarcinoma BasocelularBasocelular Pigmentado Muy frecuentesen México (6 a 16%) Puede corresponder a cualquier forma. Se confunden con melanomas. Evolución Crónica asintomática 30% dolor o prurito. Crecimiento Lento Baja agresividad Metástasis raras
- 23. Carcinoma epidermoideCarcinoma epidermoide Cade células escamosasCa de células escamosas
- 24. CarcinomaCarcinoma EspinocelularEspinocelular El carcinoma epidermoideo carcinoma de células escamosas (CCE) es un tumor maligno de las células queratinizantes de la epidermis. Muestra mayor propensión que los CBC a producir metástasis en los ganglios linfáticos regionales y localizaciones distantes. Es el segundo más común de piel (13%)
- 25. CarcinomaCarcinoma EspinocelularEspinocelular Epidemiologí a 60a60a 70a70 a Predomina apartir de los 50 a 60 años. Piel Blanca Rubios Ojos Claros Campesinos Marineros Comerciantes ambulantes 0 <400 <40 Representa 16.2% entre las mujeres y 25% entre los hombres. 17 a 23% en México: Le sigue al basocelular. 1 caso de cada 1,000 pacientes dermatológicos. Varon: mujer 2:1
- 26.
- 27. Exposición a laluz SolarExposición a la luz SolarExposición a la luz SolarExposición a la luz Solar Carcinoma EspinocelularCarcinoma Espinocelular Depende de dosis total acumulada Riesgo mayor de 3 a 5.5 veces en exposición excesiva Exposición acumulativa AñosAños La pigmentación de la piel protege. Mutación Gen P53
- 28. Carcinoma EspinocelularCarcinoma Espinocelular Hidrocarburos Arsénico RayosX Quemaduras Ulceras Dermatosis Crónicas VPH 16 y 18 Albinismo
- 29.
- 30.
- 31.
- 32. Úlceras Crónicas:Úlceras Crónicas: ÚlcerasdeÚlceras de Marjolin.Marjolin. QueratoacantomaQueratoacantoma
- 33. CarcinomaCarcinoma EspinocelularEspinocelular Cuadro Clínico Predominaen zonas expuestas Cara 50 a 87 % Tronco 9% Piel Cabelluda 5% Predomina en: Labio Inferior Mejillas Pabellones Auriculares Dorso de las manos Piernas Generalmente aparece en piel actínica, con queratosis Extremidades 20 a 37 % Hasta 25% de los pacientes tiene al momento de la presentación un tumor cutáneo sincrónico y 12% de los carcinomas epidermoides presenta ganglios metastásicos.
- 34.
- 35. Carcinoma EspinocelularCarcinoma Espinocelular Superficial Lavariedad superficial es intraepidérmica (in situ) y puede permanecer por un periodo largo de evolución. Se observa como una placa eritematosa de uno o varios centímetros, se le conoce como enfermedad de Bowen o eritroplasia de Queyrat si afecta al pene. Intraepidérmica por meses o años Se trata de un insitu Solía incluirse en los precanceres
- 36. Carcinoma EspinocelularCarcinoma Espinocelular Nodular queratósica Lesiónqueratósica Base infiltrada Puede causar un cuerno cutáneo ó Mostrar ulceración central con cráter de queratina
- 37. Carcinoma EspinocelularCarcinoma Espinocelular Ulcerada Másfrecuente Ulcera de superficie anfractuosa Base infiltrada Fondo irregular y friable Crecimiento rápido y destructivo Es la que genera más metástasis.
- 38. Carcinoma EspinocelularCarcinoma Espinocelular Vegetante Aparecesobre lesiones inflamatorias crónicas. Cicatrices de Quemaduras Úlceras Micosis profundas Puede alcanzar gran tamaño
- 39. Cuadro Clínico: yExploración CBC Y CCE La evolución es crónica, asintomática. En 30% de los sujetos hay dolor o prurito moderados Las complicaciones más frecuentes son hemorragia e infección agregada. Interrogatorio cuidadoso Exploración: Inspección de la piel y cuero cabelludo. Buscar intencionadamente hipoestesia y adenopatías.
- 40. Los estudios deimagen son útiles cuando la evaluación inicial sugiere invasión profunda o existen datos de invasión perineural. La tomografía por computadora (TC) es el estudio de elección, pero la resonancia magnética nuclear (IRM) es mejor para la evaluación de los tejidos blandos, sobre todo en la órbita y el sistema nervioso central
- 41. DiagnósticoDiagnóstico Menor de 2cmMenor de 2 cmMenor de 2 cmMenor de 2 cm Mayor de 2 cmMayor de 2 cmMayor de 2 cmMayor de 2 cm EscisiónEscisiónEscisiónEscisión Margen libreMargen libreMargen libreMargen libre DefinitivoDefinitivoDefinitivoDefinitivo Margen infiltradoMargen infiltradoMargen infiltradoMargen infiltrado Secuelas funcionalesSecuelas funcionales Y estéticas aceptablesY estéticas aceptables Secuelas funcionalesSecuelas funcionales Y estéticas aceptablesY estéticas aceptables No aceptablesNo aceptablesNo aceptablesNo aceptables ReescisiónReescisiónReescisiónReescisión RadioterapiaRadioterapiaRadioterapiaRadioterapia Biopsia InsicionalBiopsia InsicionalBiopsia InsicionalBiopsia Insicional CirugíaCirugíaCirugíaCirugía RadioterapiaRadioterapiaRadioterapiaRadioterapia AmbasAmbasAmbasAmbas
- 42. Diagnóstico diferencial Queratosis arsenical Carcinomabasocelular y metatípico Queratosis seborréica Melanoma amelánico Psoriasis en placas Sarcomas.
- 43.
- 44. Estadificacion: CBC yCECEstadificacion: CBC y CEC Estadio 0 Tis N0 M0 Estadio I T1 N0 M0 Estadio II T2 N0 M0 T3 N0 M0 Estadio III T4 N0 M0 Cualquier T N1 M0 Estadio IV Cualquier T Cualquier N M1 Gx No es posible valorar el grado de diferenciación G1 Bien diferenciado G2 Moderadamente diferenciado G3 Escamoso diferenciado G4 Indiferenciado
- 46. TratamientoTratamiento Escisión Quirúrgica.Escisión Quirúrgica. Esla piedra angular CBCCBCCBCCBC CECCECCECCEC Extirpar hasta 2.5 cms en extensión y profundidad apartir de la lesión. Extirpar 5 mm en extensión y profundidad apartir de la lesión.
- 47. TratamientoTratamiento Qx de MohsQxde Mohs En el CBC permite obtener los mejores resultados del estudio histológico después de la extirpación completa de la lesión así como la mayor conservación posible del tejido sano. Elección Tumores grandes y penetrantes, En los tumores de tipo morfea, Recidivantes, de límites poco netos, de alto riesgo y que ha sido objeto de extirpación incompleta,
- 48. TratamientoTratamiento Qx de MohsQxde Mohs En el CCE Residual tras lesión tratada previamente Recidivante Clínicamente mal definido Cuando invade Hueso o Cartílago Grado I …….98% Grado IV……. 45% Tasas de Curación.
- 49. TratamientoTratamiento RadioterapiaRadioterapia Cuando la cirugíaproduciría secuelas funcionales o estéticas Indicado en carcinomas demasiado grandes, en los de la nariz, labios, párpados y los de la región preauricular que invaden tejidos profundos. Eficacia menor cuando infiltra cartilago o hueso. Cuando se rechaza la cirugía Adyuvante.
- 50. TratamientoTratamiento QuimioterapiaQuimioterapia Tratamiento adecuado paralesiones localmente invasivas o metastasicas. Sin Quimio la supervivencia oscila entre 10 y 20 meses Quimioterapia + radioterapia se utiliza para Metastasis mas extensas Afeccion de hueso Cisplatino Bleomicina Ciclofosfamida 5-FU y Vinblastina Mas eficaz y con remisiones mas prolongadas.
- 51. VigilanciaVigilancia CBCCBC 40% Recurren enlos 5 primeros años Vigilar 3 a 4 veces en una año CECCEC Recurre dentro de los primeros 6 meses
- 52. PRONÓSTICO En general serábueno si las lesiones se diagnostican en forma temprana. Metástasis y el grado de invasión dependerán de factores de riesgo entre los cuales se deben tomar en cuenta: Tamaño mayor a 2 cm lVelocidad de crecimiento Sitio anatómico(más agresivos en mucosas o semimucosas) Grado de diferenciación histológica, Metástasis CEC: La supervivencia a 10 años en pacientes con compromiso ganglionar regional es menor de 20% y menor de 10% en pacientes con metástasis a distancia.
- 53.
- 54. MelanomaMelanoma Neoplasia maligna quese origina en melanocitos epidérmicos, dérmicos o de epitelio de mucosas. Afecta: Piel 90% Ojos 9% Mucosa 1% Produce una neoformación pigmentada, plana o exofítica que es curable durante la etapa inicial, pero que sin tratamiento adecuado es de rápido avance y establece metástasis linfáticas y hematógenas que suscitan mortalidad alta. Arenas, R. 2009. Dermatología: Atlas, diagnóstico y tratamiento.México, D.F: McGraw Hill. Cuarta edición.
- 55. MelanomaMelanoma Epidemiologí a En México ocupael 3ER LUGAR de Ca Piel. Y 1.7% de las Neoplasias malignas en general. Afecta a todas la razas pero es más común en caucásico. Más frecuente en mujeres. Promedio edad: 52 años. 20 a20 a 60a60a52a52a ALTA MORTALIDAD : Causa el 80% de las muertes por Ca de piel. Total: 32.2% Tasa :de .4 por cada 100,000 habitantes
- 56. Exposición al SolExposiciónal SolExposición al SolExposición al Sol MelanomaMelanoma Factores de RiesgoFactores de Riesgo Relación directa a UVB A diferencia de los anteriores, se relaciona más con una exposición intensa e infrecuente que crónica. Pierna Tronco
- 57. Melanoma PrevioMelanoma PrevioMelanomaPrevioMelanoma Previo MelanomaMelanoma Factores de RiesgoFactores de Riesgo Riesgo de 8.5% Piel Blanca: Fototipo I y IIPiel Blanca: Fototipo I y IIPiel Blanca: Fototipo I y IIPiel Blanca: Fototipo I y II Piel blanca, pelo rojizo o rubio, ojos azules, pecas. riesgo mayor de 2 a 4. Antecedente FamiliarAntecedente FamiliarAntecedente FamiliarAntecedente Familiar 5 a 10% tienen antecedentes.
- 58. Nevos comunes adquiridosNevoscomunes adquiridosNevos comunes adquiridosNevos comunes adquiridos MelanomaMelanoma Factores PredisponentesFactores Predisponentes Los nevos no se consideran lesiones malignas 1 cada 250 000 a 500 000 se torna maligno. Xeroderma pigmentosoXeroderma pigmentosoXeroderma pigmentosoXeroderma pigmentoso Se relaciona más con CEC, aunque también con Melnaomas.
- 59. Nevos melanocíticos gigantesNevosmelanocíticos gigantesNevos melanocíticos gigantesNevos melanocíticos gigantes MelanomaMelanoma Más de 9 cm en RN a 20 cm enMás de 9 cm en RN a 20 cm en adultosadultos Riesgo de 5 a 15%Riesgo de 5 a 15% Factores PredisponentesFactores Predisponentes NevoNevo Displásicode ClarkDisplásicode Clark NevoNevo Displásicode ClarkDisplásicode Clark Nevos atípicos.Nevos atípicos. Aspecto de huevo frito.Aspecto de huevo frito. Probabilidad de que aparezcaProbabilidad de que aparezca melanoma es 15 veces más alta.melanoma es 15 veces más alta.
- 60. MelanomaMelanoma Cuadro ClínicoCuadroClínico Piel Extremidades inferiores 50% Pie 43% Cabeza 23 % Tronco 13% Extremidades superiores 12% Cuello 12%
- 61. Benigno/malignoBenigno/maligno SeñalSeñal CaracterísticaCaracterística AAsimetríasimetría Unamitad del lunar no coincideUna mitad del lunar no coincide con la otracon la otra BBordesordes El borde (contorno) del lunar esEl borde (contorno) del lunar es desigual o irregulardesigual o irregular CColorolor El color del lunar no esEl color del lunar no es uniformeuniforme DDiámetroiámetro El diámetro del lunar es mayorEl diámetro del lunar es mayor que un borrador de lápizque un borrador de lápiz
- 62. MelanomaMelanoma Cuadro ClínicoCuadroClínico Se trata de tumoración pigmentada, varia de café negro Salida de pigmento a la piel vecina Se úlcera y forma costras Sensación de dolor y prurito Evolución rápida y progresiva Mayor tendencia a metastasis.
- 63. MelanomaMelanoma De extensión superficialDeextensión superficial 40 a 50% de los melanomas. Se presenta en el 4º y 5º decenio de la vida. La lesión mide unos 2.5 cm de diámetro Plana o poco infiltratada Color café rojizo o negro. En México ocupa el tercer lugar por frecuencia (20%).
- 64. MelanomaMelanoma Lentigo MalignoLentigo Maligno 10%de los menomas Es el menos agresivo Se localiza principalmente en la cara y cuello Se inicia como lesión plana de color café oscuro Crece hasta 7 cm Pacientes en el séptimo decenio de vida. Es la variedad menos común en México (sólo 6.7%).
- 65. MelanomaMelanoma AcralAcral 2ndo más frecuenteen México Palmas Plantas Falanges dístales Peri o subungueal Produce manchas irregulares de crecimiento radial. Más frecuente en pieles morenas. Agresivo en crecimiento vertical.
- 66. MelanomaMelanoma NodularNodular Es la formamás grave 10 a 20% de los melanomas Más común en varones Variedad más común en México. Segunda variedad más común en el mundo. Placa o tumoración semiesférica de aspecto nodular. Color café a azul oscuro Superficie lisa, Ulcerado o vegetante
- 67.
- 68. MelanomaMelanoma Diagnóstico: ideal biopsiaescisionalDiagnóstico: ideal biopsia escisional Biopsia InscisionalBiopsia Inscisional Si la lesión es mayor o si su escisión producirá una inaceptable secuela estética o funcional Debe incluirse piel aparentemente sana y hasta la zona de mayor profundidad de invasión Si es maligno se hace reexcisión. Biopsia por AspiraciónBiopsia por Aspiración Se reserva para documentar metástasis en tejido subcutáneo y ganglios linfáticos Biopsias por rasurado están contraindicadas porque omiten información valiosa (como la profundidad de la invasión).
- 69. MelanomaMelanoma DiagnósticoDiagnóstico Si se tratade un melanoma de más de 1.5 cm deSi se trata de un melanoma de más de 1.5 cm de profundidad:profundidad: estudios de extensión,estudios de extensión, estudios de laboratorio sistemáticos y gabinete:estudios de laboratorio sistemáticos y gabinete: PFHPFH Radiografía de tóraxRadiografía de tórax Ultrasonido hepático.Ultrasonido hepático. Tomografías oTomografías o Gammagramas óseosGammagramas óseos
- 70. MelanomaMelanoma EstadificaciónEstadificación Breslow y ClarkBreslowy Clark Clark I. El tumor se confina al epitelio II. El tumor alcanza la dermis papilar III. Alcanza la interfase entre la dermis papilar y dermis reticular IV. Invade la dermis reticular. V. Invade el tejido adiposo subcutáneo. Superiviencia 100 % 99% 91% 69% 34% Breslow Profundidad de la invasión. Supervivencia <1.5 mm 93% 1.5 a 3.5 67% >3.5 37%
- 72. MelanomaMelanoma American JointComité on Cancer (AJCC) yAmerican Joint Comité on Cancer (AJCC) y la Unión Internacional contra el Cáncer (UICC)la Unión Internacional contra el Cáncer (UICC) Tumor primario Tx El tumor primario no puede evaluarse T0 No existe evidencia de tumor primario Tis Malanoma in situ (Clark I) T1 Tumor de 0.75 mm o menos de grosor e invade la dermis papilar (Clark NII) T2 Tumor de 0.75 mm pero no mayor de 1.5 mm de grosor o invade la interfase de la dermis papilar y reticular (Clark III). T3 Tumor invade más de 1.5 mm pero no es mayor de 4 mm de grosor o invade la dermis rericular (Clark IV) T3a Tumor mayor de 1.5 mm pero no mator de 33 mm de grosor T3b Tumor de más de 3 mm pero no mayor de 4 mm de espesor. T4 Tumor de más de 4 de grosor o invasión al tejido subcutáneo (nivel Clark V) o satélites dentro de 2 m del tumor primario o todos. T4a Tumor de más de 4 mm en grosor o invasión del tejido subcutáneo o ambas cosas. T5 Satélites dentro de 2 cm del tumor primario.
- 73. MelanomaMelanoma American JointComité on Cancer (AJCC) yAmerican Joint Comité on Cancer (AJCC) y la Unión Internacional contra el Cáncer (UICC)la Unión Internacional contra el Cáncer (UICC) Ganglios regionales. Nx Los ganglios regionales no pueden valorarse N0 No hay ganglios regionales metastáticos N1 Metástasis de 3 cm o menos en su máxima dimensión en cualquier ganglio regional N2 Metástasis de más de 3 en su máxima dimensión en cualquier ganglio regional o metástasis en tránsito o ambas. N2a Metástasis de más de 3 cm en su máxima dimensión en cualquier ganglio regional N2b Metástasis en tránsito. N2c Las dos anteriores Nota: Las metástasis en tránsito invaden la piel o el tejido subcutáneo o más de 2 cm de la lesión primario, pero no más allá de los ganglios linfático regionales. Metastasis a distancia. Mx La presencia de metástasis a distancia no puede valorarse M0 No hay metástasis a distancia. M1 Metástasis a distancia. M1a Metástasis a la piel o tejido subcutáneo o ganglios linfático más allá de los ganglios regionales. M1b Metástasis viscerales.
- 74. MelanomaMelanoma American JointComité on Cancer (AJCC) yAmerican Joint Comité on Cancer (AJCC) y la Unión Internacional contra el Cáncer (UICC)la Unión Internacional contra el Cáncer (UICC) 1a T1, N0, M0 Ib T2, N0, M0 IIa T3, N0, M0 IIb T4, N0, M0 III T1-4, N1, M0 IV T1-4, N0-1, M1
- 75. TratamientoTratamiento Enfermedad LocalEnfermedad Local 5mm 1cm de piel 2 cm > 2 cm MelanomaMelanoma insituinsituMelanomaMelanoma insituinsitu Melanomas delgadoMelanomas delgadoMelanomas delgadoMelanomas delgado Grosor intermedioGrosor intermedio 1 a 4 mm1 a 4 mm Grosor intermedioGrosor intermedio 1 a 4 mm1 a 4 mm Grosor gruesosGrosor gruesos Más de 4mmMás de 4mm Grosor gruesosGrosor gruesos Más de 4mmMás de 4mm RecurrenciaRecurrencia MargenMargen LibreLibre EnfermedadEnfermedad RegionalRegional LinfadenectomiLinfadenectomi aa Excelente Paliación. A veces Curativo
- 76. TratamientoTratamiento Inmuno y QuimioterapiaInmunoy Quimioterapia La inmunoterapia inespecífica con BCG y la quimioterapia sistémica no ha demostrado un beneficio significativo. Interferón AlfaInterferón Alfa A dosis altas, prolongando el periodo libre de enfermedad y recurrencia y la supervivencia Yerboy¡¡ RadioterapiaRadioterapia Mejora el control local en pacientes con más de tres ganglios metastáticos en el producto de la linfadenectomía y en aquéllos con invasión extracapsular
- 77. TratamientoTratamiento Melanoma MetastáticoMelanoma Metastático Laterapéutica del melanoma metastático es difícil, ya que ni la cirugía, ni radioterapia, ni quimioterapia, ni hormonoterapia , ni la inmunoterapia solas o en combinación generan supervivencia a largo plazo. El tratamiento del melanoma metastático en el momento actual tiene carácter paliativo. La cirugía y algunas veces la radiación son los medios mas útiles para alcanzar el control local en sujetos seleccionados. Tejido Subcutáneo Ganglios Linfáticos Cerebro Pulmón Hígado
- 78. SEGUIMIENTO El melanoma esuna enfermedad de curso clínico muy variado y en algunos casos impredecible. Se recomienda examinar al enfermo cada tres meses durante el primer año; en el segundo y tercero, cada cuatro meses; en el cuarto y quinto, cada seis meses, y después, cada año. Durante la evaluación se debe realizar un examen físico cuidadoso con énfasis especial en la piel, hígado y sistema nervioso central. Los estudios de gabinete y laboratorio se solicitan de acuerdo con el estadio inicial.
- 79. BIBLIOGRAFÍA 1.- Cáncer depiel Rev Fac Med UNAM Vol.46 No.4 Julio-Agosto, 2003 http://www.ejournal.unam.mx/rfm/no46-4/RFM46411.pdf 2.- Granados García,M.Herrera Gómez,A. Manual de Oncología Procedimientos médico quirúrgicos. Mc GrawHill Cuarta Edición. (versión electrónica) 3.- Arenas, R. 2009. Dermatología: Atlas, diagnóstico y tratamiento.México, D.F: McGraw Hill. Cuarta edición. 4.- Imágenes: http://www.iqb.es/dermatologia/atlas/c_basocelular/basocelular5.htm http://www.saudedireta.com.br/docsupload/1332102682Derma011.pdf 5.- http://bvs.sld.cu/revistas/mciego/vol13_supl1_07/revisiones/r3_v13_supl107.html
Notas del editor
- #7 El primer click se refiere a los datos generales de Ca de piel, y el segundo click, exclusivamente a los No Melánicos.
- #11 El carcinoma basocelular (CBC) es el más común de todos. Sus células muestran una morfología similar a las del estrato basal de la epidermis, de ahí su nombre. En términos generales se caracteriza por ser localmente invasivo, de crecimiento lento y escaso riesgo de metástasis. Sin embargo si no son tratados oportunamente o en forma adecuada la primera vez son capaces de provocar grandes destrucciones de la cara y tendencia a la recidiva.
- #12 El carcinoma basocelular constituye 72.5% los cánceres de piel en mujeres y 65.1% en varones, y es por tanto el más frecuente de las neoplasias de la piel. Predomina en mujeres, con una proporción 3:1. En 79% se presenta en mayores de 50 años de edad. En México se observa con frecuencia alta aunque el registro de casos es insuficiente; predomina en el estado de Michoacán, y afecta a personas que realizan actividades en exteriores, como campesinos, comerciantes ambulantes y amas de casa.
- #13 De la evidencia experimental se infiere que las radiaciones UV son la causa específica por su acción sobre los dímeros de dipirimidina y las frecuentes mutaciones en los sitios con dipirimidinas. Otros factores relacionados son exposición a carcinógenos químicos (como arsénico),5 radiaciones ionizantes, virus del papiloma humano 6 y 11, inflamación crónica (úlceras de decúbito, fístulas osteomielíticas y cicatrices de quemaduras), inmunosupresión y susceptibilidad genética (xeroderma pigmentoso, síndrome de carcinomas basocelulares nevoides o Gorlin Goltz, albinismo y epidermólisis bulosa congénita). En nuestro medio se considera como factor de riesgo el tiempo de retardo en el diagnóstico y la demora en recibir atención médica en el grupo de población con recursos económicos limitados.
- #16 Se distinguen cinco formas clinicopatológicas: superficial, nodular, pigmentado, tipo morfea o esclerodermiforme y quístico adenoideo. Lo subrayado.
- #17 Predomina en zonas expuestas, con folículos pilosebáceos, particularmente en cara (94%), donde afecta casi exclusivamente la región centrofacial (82%); en 5% se observa en áreas de exposición moderada al sol (como región superior del tronco en varones) y 1% en extremidades. Aparece menos en el cuello y genitales, no afecta palmas, plantas ni mucosa bucal. Las lesiones son muy polimorfas, en general bien delimitadas, con borde filiforme, acordonado o perlado; pueden ser únicas o múltiples, de crecimiento lento, en promedio 5 mm al año. Hay diferentes variedades clínicas que pueden pigmentarse en un porcentaje alto (6 a 25%).
- #18 La forma nodular , aparece como una lesión hemisférica, eritematosa o violácea, a veces de aspecto lobulado y con telangiectasias. Constituye la variedad clínica más frecuente, puede pigmentarse o ulcerarse y rara vez puede adoptar un aspecto vegetante, que también se puede erosionar o ulcerar .
- #19 La variedad morfeiforme : son lesiones planas, esclerosas de color blanco amarillento, engastadas en la piel y no presentan el borde brillante típico del CBC; deben su nombre a su semejanza con placas de morfea (esclerodermia localizada). Esta variedad clínica es muy rara y es de los más agresivos ya que invade a gran profundidad. Marcado aspecto esclerodermiforme, la lesión ha llegado a ser muy amplia. La lesión tiene forma de placa más que de nodulo , se aprecia teleangiectasia y ulceración
- #20 La forma superficial está constituida por placas eritematosas o eritematoescamosas superficiales, con escasa infiltración, a veces limitadas por un fino borde brillante, su aspecto puede simular la enfermedad de Paget del pezón, a una placa de psoriasis o de lupus eritematoso. Puede ser múltiple y en esos casos predomina en el tórax.
- #21 El margen plegado es particularmente evidente, exhibe un color perlado, las lesiones proximas al ojo suelen ser muy destructivas La lesión ha penetrado en profundidad y se ha extendido ampliamente
- #22 Esta placa roja y descamativa puede ser confundida con una psoriasis, salvo por su margen nítido y finamente plegado.
- #23 Las variedades pigmentadas son muy frecuentes en México (6 a 16%), talvez por la piel morena; es posible que correspondan a cualquiera de las formas descritas (nodular, superficial) y se confundan con melanoma maligno. El pigmento está confinado a la lesión. Se presenta como una pápula hiperpigmentada, algunas veces con centro erosionado.
- #25 También llamado epitelioma espinocelular o carcinoma de células espinosas. Se trata de una neoplasia maligna derivada de las células de la epidermis o sus anexos, con capacidad de producir metástasis a ganglios regionales u otros órganos. Tiene un crecimiento rápido y aparece con mucha frecuencia sobre lesiones precancerosas como las queratosis actínicas, úlceras crónicas, después de tratamientos con PUVA (psoralenos y radiación ultravioleta). A diferencia del basocelular éste aparece en genitales, mucosas, palmas y plantas.
- #26 El carcinoma epidermoide representa 16.2% entre las mujeres y 25% entre los hombres. Sigue en frecuencia al carcinoma basocelular con 17 a 23% en México. Se calcula un caso por cada 1,000 pacientes dermatológicos. Es más frecuente en varones, con una proporción 2:1. Predomina después de los 50 a 60 años de edad.
- #28 Deriva de las células de la epidermis o sus anexos y puede desencadenarse por agentes químicos (hidrocarburos), medios físicos (radiaciones ionizantes o ultravioleta), enfermedades virales y lo favorecen la inmunosupresión, ya sea por fármacos, enfermedades linfoproliferativas, trasplantes así como inmunodeficiencia humana. Los factores de riesgo más importantes son la exposición solar, piel blanca, ojos claros, la edad, tabaquismo, arsenicismo, alquitrán de hulla, hidrocarburos policíclicos del hollín. Otros: Las infecciones por el virus del herpes simple y el calor recibido crónicamente en zonas expuestas pueden ser factores asociados causales del tumor. La irritación crónica secundaria a la mala higiene, acumulación de esmegma y fimosis son relacionados claramente con el CCE de pene, el cual prácticamente no existe en hombres circuncidados desde la infancia. Pueden aparecer de novo o bien sobre lesiones precancerosas, sobre todo en queratosis actínicas, menos comúnmente en queilitis, leucoplasia, cicatrices o úlceras crónicas. En niños muestra un vínculo con padecimientos genéticos: xeroderma pigmentoso, albinisco oculocutáneo y epidemólisis bulosa distrófica.
- #29 Deriva de las células de la epidermis o sus anexos y puede desencadenarse por agentes químicos (hidrocarburos), medios físicos (radiaciones ionizantes o ultravioleta), enfermedades virales y lo favorecen la inmunosupresión, ya sea por fármacos, enfermedades linfoproliferativas, trasplantes así como inmunodeficiencia humana. Los factores de riesgo más importantes son la exposición solar, piel blanca, ojos claros, la edad, tabaquismo, arsenicismo, alquitrán de hulla, hidrocarburos policíclicos del hollín. Otros: Las infecciones por el virus del herpes simple y el calor recibido crónicamente en zonas expuestas pueden ser factores asociados causales del tumor. La irritación crónica secundaria a la mala higiene, acumulación de esmegma y fimosis son relacionados claramente con el CCE de pene, el cual prácticamente no existe en hombres circuncidados desde la infancia. Pueden aparecer de novo o bien sobre lesiones precancerosas, sobre todo en queratosis actínicas, menos comúnmente en queilitis, leucoplasia, cicatrices o úlceras crónicas. En niños muestra un vínculo con padecimientos genéticos: xeroderma pigmentoso, albinisco oculocutáneo y epidemólisis bulosa distrófica.
- #30 Incluyen la queratosis actínica y el carcinoma escamoso in situ (enfermedad de Bowen y eritroplasia de Queyrat). La queratosis actínica se presenta como múltiples placas eritematosas e hiperqueratósicas pequeñas, de bordes mal definidos, más fáciles de palpar que de ver, y que pueden involucionar o persistir y progresar a lesiones invasoras; leucoplasia, cicatrices y úlceras crónicas. La papulosis bowenoide y la epidermodisplasia verruciforme son lesiones malignas menos comunes.
- #34 Los carcinomas epidermoides se distribuyen en el área de cabeza y cuello de la siguiente manera: 28% en piel cabelluda y frente, 23% en la nariz, 19% en mejillas, 17% en el pabellón auricular y 13% en los párpados. Hasta 25% de los pacientes tiene al momento de la presentación un tumor cutáneo sincrónico y 12% de los carcinomas epidermoides presenta ganglios metastásicos, cifra que durante el seguimiento se eleva a 18%.
- #37 La nodular queratósica tiene un aspecto queratósico, su base generalmente está infiltrada, puede parecer un cuerno cutáneo o mostrar ulceración central con un cráter de queratina
- #39 La forma vegetante o verrugosa se desarrolla con frecuencia sobre lesiones inflamatorias crónicas como cicatrices pueden alcanzar grandes dimensiones. Se ha bservado en cicatrices de quemaduras, úlceras de pierna, micosis profundas etc.
- #40 En los carcinomas de la cara y piel cabelluda los ganglios en riesgo son, en primer lugar, los parotídeos, suboccipitales, submastoideos, submaxilares y yugulodigástricos.
- #46 Electrocirugía: Se puede utilizar en carcinomas pequeños que estén localizados en superficies planas del cuerpo (frente, mejilla) Otros métodos son la criocirugía, el rayo láser y el interferón alfa – 2B intralesional. El interferón SOLAMENTE SE UTILIZAN EL PACIENTES NO IDONEOS PARA EL TRATAMIENTO QUIRÚRGICO.
- #47 Cirugía convencional: puede utilizarse en la extirpación de cualquier carcinoma epidermoide. Si las lesiones son pequeñas es posible el cierre primario de la herida y si son grandes habrá que recurrir a injertos o colgajos cutáneos, tiene la ventaja que una vez extirpado el tumor se puede hacer estudio histológico para confirmar el diagnóstico y saber si está totalmente extirpado. Si se detectan metástasis ganglionares se debe realizar vaciamiento ganglionar.
- #48 Cirugía micrográfica de Mohs: Es una incisión quirúrgica controlada con microscopio, reduce la probabilidad de una extirpación incompleta del tumor o de la resección de una cantidad excesiva de tejido no canceroso.
- #49 La tasa de curación, se explica con el dibujo.
- #50 Radioterapia: Se indica en carcinomas demasiado grandes, en los de la nariz, labios, párpados y los de la región preauricular que invaden tejidos profundos.
- #52 CBC: Las recaídas ocurren con más frecuencia durante los 2 primeros años, por lo que se recomienda una evaluación trimestral o cuatrimestral; después de ese periodo, las consultas se pueden espaciar más. En cada revisión se debe hacer una inspección cuidadosa de la piel en riesgo y las zonas linfoportadoras Se debe instruir a los pacientes para la autoexploración de las zonas accesibles y la exploración asistida de las zonas ocultas. CEC:Si llega a recurrir, lo hace dentro de los primeros seis meses. Vigilancia estricta.
- #53 En general por su crecimiento lento y el bajísimo riesgo de metástasis, la mayoría de estos tumores son curables, sin embargo las formas infiltrantes tienen tendencia a la recidiva, así como las lesiones de gran tamaño en localizaciones de pliegues de fusión embrionaria.
- #55 Es una neoplasia de los melanocitos que afecta la piel en el 90% de los casos, pero puede aparecer en mucosas, globo ocular (9%), leptomeninges y tracto gastrointestinal. Tiene una gran capacidad para metastatizar. Este tumor es la causa del 75% de muertes por cáncer de piel. El diagnóstico temprano es particularmente importante ya que la supervivencia disminuye de manera drástica cuando la neoplasia se profundiza en la dermis.
- #56 En México, ocupa el tercer lugar entre los cánceres de piel. Afecta a todas las razas, pero es más frecuente en caucáscos que en sujetos de raza negra, orientales o hindúes. Representa el 1.7% del total de neoplasias malignas en el país. De acuerdo con su frecuencia, en varones el melanoma ocupa el lugar 17 entre las neoplasias, y en mujeres, el 14. Afecta a ambos sexos; es un poco más frecuente en mujeres. Se registra de los 20 a 60 años de edad (promedio de 52), con predominio entre el cuarto y séptimo decenios de la vida. La importancia del melanoma no radica en su frecuencia, ya que sólo representa 4% del total de las neoplasias malignas de piel. Sin embargo, es la causa de 80% de las muertes por tales neoplasias y su mortalidad se estima en 32.2% (una tasa de 0.4 por 100 000 habitantes).
- #58 Melanoma previo: Riesgo relativo de 8.5 en sujetos con antecedente personal de melanoma. -Tipo de piel: Fitzpatrick I y II. -Exposición al sol: Rayos UVB. Hábitos y ocupación. -Historia familiar. -Nevos benignos. -Xeroderma pigmentoso.
- #59 Se consideran como marcadores de riesgo de melanoma la pigmentación cutánea y el color de pelo y ojos. El melanoma maligno puede surgir de novo o a partir de un nevo melanocítico. Las lesiones precursoras incluyen nevo melanocítico congénito (en particular el tipo “gigante”), nevo común melanocítico adquirido, nevo clínicamente atípico o nevo displásico, y melanoma in situ (lentigo maligno, melanoma in situ de extensión superficial y melanoma maligno acral lentiginoso in situ ). La mayoría de los estudios sugiere que un tercio de los melanomas proviene de un nevo (adquirido común, displásico o congénito).
- #62 Las características clínicas que sugieren el diagnóstico de melanoma a partir de una lesión pigmentada se resumen con la nemotecnia ABCD: asimetría, borde irregular, color variado y diámetro mayor de 6 mm.
- #64 Melanoma maligno de extensión superficial: Existe una pigmentación variable y un contorno festoneado . Es el tipo más común entre la población anglosajona (70% de las lesiones). En las mujeres aparece más en las piernas y la espalda, mientras que en el sexo masculino es más común en la parte alta de la espalda. El pico de incidencia está en el cuarto y quinto decenios de vida. La fase de crecimiento radial suele durar de meses a años. En México ocupa el tercer lugar por frecuencia (20%).
- #65 Melanoma lentigo maligno: En la mejilla constituye la localización clásica, existe un margen irregular, y variedad de pigmentación
- #66 Esta variedad ocupa el segundo sitio de frecuencia en México, aunque en la literatura norteamericana es la más frecuente entre la población latina inmigrante. Suele ocurrir en palmas y plantas de los pies o debajo de los lechos ungueales; al igual que el melanoma nodular, es muy agresivo en la fase de crecimiento vertical. En individuos de piel blanca es poco frecuente (2 a 8%) y la proporción se eleva en personas morenas (de 35 a 60%).
- #67 Es la segunda variedad de melanoma más común en el mundo (frecuencia de 15 a 30%). Se distingue por su diseminación vertical rápida y una fase radial casi inexistente. Su localización más común es tronco, cabeza y cuello. Puede presentarse como una pápula, nódulo o lesión pediculada. En México es el tipo más común (casi 50% de los casos). Se piensa que esta variedad tiene un comportamiento característicamente agresivo, exceptocuando las lesiones se estratifican por la profundidad de la invasión.
- #68 Sin importar la variedad del melanoma, el tumor primario presenta dos esquemas de crecimiento: vertical y radial u horizontal, aunque según el tipo de melanoma al inicio suele predominar alguna. El crecimiento horizontal es característico del melanoma de diseminación superficial y del melanoma lentigo maligno. El crecimiento radial no cancela la posibilidad de invasión a la dermis. En el crecimiento vertical, los melanocitos malignos se diseminan sobre todo en profundidad hacia la unión dermoepidérmica; este patrón es característico de los melanomas nodulares y acrales.
- #69 Toda lesión sospechosa debe ser sometida a biopsia. La biopsia preferida y recomendada es la biopsia escisional; se realiza una biopsia incisional si la lesión es mayor o si su escisión puede producir una injustificable secuela estética o funcional, en el caso de ser benigno o en lesiones mayores de 3 cm, ya que su resección completa puede comprometer la estadificación y el tratamiento ulterior (modificación de flujo linfático). La biopsia debe incluir piel sana (alrededor de 2 mm) y piel de la zona en que se sospeche la mayor profundidad de invasión. Las lesiones menores, que pueden ser resecadas en su totalidad sin crear secuelas estéticas o funcionales, se someten a una biopsia escisional diagnóstica, ya que el tratamiento definitivo se establece con toda la información pronóstica pertinente. Se recomienda una biopsia por sacabocado en casos de melanomas voluminosos, ulcerados o con evidencia clínica de enfermedad diseminada. Como regla general, las biopsias por rasurado están contraindicadas porque omiten información valiosa (como la profundidad de la invasión). La biopsia por aspiración se reserva para documentar metástasis en tejido subcutáneo y ganglios linfáticos.
- #71 El principal indicador de supervivencia en pacientes con melanoma es el estado ganglionar al momento del diagnóstico; el factor pronóstico más importante en las lesiones localizadas (sin evidencia de metástasis) es el grosor de las mismas. Se han utilizado dos métodos para microestadificar la lesión en función del grosor. Por una parte, el sistema de Breslow reporta el grosor en milímetros desde la capa granular hasta el punto de máxima penetración del melanoma. Por otra parte, en el sistema de Clark se infiere el grosor en relación con la penetración de los diferentes estratos de la piel. Otro factor importante en ausencia de ganglios afectados es la presencia de ulceración.
- #76 El control local del melanoma primario requiere escisión amplia del tumor o de la cicatriz de la biopsia, con un margen lateral variable según la profundidad de invasión. No hay duda de que en algunos pacientes, ante la evidencia clínica o citológica de metástasis ganglionares, la linfadenectomía terapéutica atenúa la enfermedad o incluso da posibilidades de curación. El beneficio es incierto en términos de supervivencia, pero las mejores tasas corresponden a pacientes con metástasis sincrónicas de extremidades inferiores. Se sabe que el tratamiento de la enfermedad clínicamente evidente mejora el control local.