Revisión para estudiantes de medicina, basada en las guías de práctica clínica, incluye NAC, NACH, NAV

2. Fiebre Tos Expectoración
Disnea
Dolor
pleurítico
Dennis Kasper, Anthony Fauci, Stephen Hauser, Dan Longo, J. Larry Jameson, Joseph Loscalzo, Harrison.
Principios de Medicina Interna, 19e

3. Bronquitis Crónica
Tromboembolismo pulmonar
Insuficiencia Cardiáca
Bronquitis alérgica
Cáncer
Dennis Kasper, Anthony Fauci, Stephen Hauser, Dan Longo, J. Larry Jameson, Joseph Loscalzo, Harrison.
Principios de Medicina Interna, 19e

4. Biometría Hemática
Electrolitos séricos
Química sanguínea
Niveles de Lactato
Reactantes de fase aguda
Gasometria
Pruebas de función Hepática
Dennis Kasper, Anthony Fauci, Stephen Hauser, Dan Longo, J. Larry Jameson, Joseph Loscalzo, Harrison.
Principios de Medicina Interna, 19e

5. • >25 Neutrófilos
y <10 celulas
escamosas por
campo.
Muestra del
esputo
• Sensibilidad
máxima del 14%
Hemocultivo
• Disponibles para
Legionella
Pneumophila , y
Neumococo .
Pruebas de
antígeno urinario
• Muy útil para
descartar
etiología viral
PCR
• IgM ya no
muy utilizada
Serología
• CPR
• Procalcitonina
Marcadores
Dennis Kasper, Anthony Fauci, Stephen Hauser, Dan Longo, J. Larry Jameson, Joseph Loscalzo,
Harrison. Principios de Medicina Interna, 19e

6. Almonacid C, Alvarez J, Alvaro MD, Ancochea J et al. Neumonía, Manual de Neumología Clínica, 2da
edición. Neumomadrid.

7. Almonacid C, Alvarez J, Alvaro MD, Ancochea J et al. Neumonía, Manual de Neumología Clínica, 2da
edición. Neumomadrid.

8. Almonacid C, Alvarez J, Alvaro MD, Ancochea J et al. Neumonía, Manual de Neumología Clínica, 2da
edición. Neumomadrid.

9. La Tomografía Axial Computarizada muestra una mayor
sensibilidad para la detección de infiltrados pulmonares…
Almonacid C, Alvarez J, Alvaro MD, Ancochea J et al. Neumonía, Manual de Neumología
Clínica, 2da edición. Neumomadrid.

10. Ventana Pulmonar Ventana Mediastínica

12. Almonacid C, Alvarez J, Alvaro MD, Ancochea J et al. Neumonía, Manual de Neumología Clínica, 2da
edición. Neumomadrid.

13. Tinción del Esputo
No muy sensible para detección de
Neumococo, pero permite aproximarse al
tipo de agente causal.
Cultivo del Esputo
Puede ser tardado,
mayor utilidad para
determinar sensibilidad
a antibióticos.
Tomas M, File Jr, Seminar: Comunity acquired pneumonia, THE LANCET, Vol 362, dec 13/ 2003.

16. Tomas M, File Jr, Seminar: Comunity acquired pneumonia, THE LANCET, Vol 362, dec 13/ 2003.

17. CriteriosdeFine
Almonacid C, Alvarez J, Alvaro MD, Ancochea J et al. Neumonía, Manual de Neumología
Clínica, 2da edición. Neumomadrid.

18. C
U
R
B
Confusión, desubicación temporo-
espacial
Urea Sérica >7mmol/l
Taquipnea >30 rpm
Hipotensión <90/60 mmHG
Edad Mayor 65 años
1
1
1
1
1
Almonacid C, Alvarez J, Alvaro MD, Ancochea J et al. Neumonía, Manual de Neumología Clínica, 2da
edición. Neumomadrid.

19. Puntuación CURB-65
0
[Mortalidad
0-7%- 1.2%]
Tx
ambulatorio
1
[Mortalidad
2.1-8.5%]
Tx
Ambulatorio
2
[Mortalidad
9.2%]
Considerar
ingreso
hospitalario
3
[Mortalidad
14.5-31%]
Ingreso,
considerar
UCI
>4
[Mortalidad
del 40%]
UCI
Almonacid C, Alvarez J, Alvaro MD, Ancochea J et al. Neumonía, Manual de Neumología Clínica,
2da edición. Neumomadrid.

20. Criterios
menores
Criterios
mayores
• Presión sistólica <90
mmHg
• Infección multilobar
• Índice de Kirby <250
• Necesidad de
ventilación
mecánica
• Choque séptico
2 criterios menores o 1 criterio mayor.
Tomas M, File Jr, Seminar: Comunity acquired pneumonia, THE LANCET, Vol 362, dec 13/ 2003.

21. La Neumonía Asociada a Ventilador es difícil de diagnosticar,
debido a ciertas consideraciones que llevan a hacer falsos
positivos en el diagnóstico clínico:
• Colonización traqueal de Bacterias patógenas en pacientes con
tubo endotraqueal.
• Existen causas múltiples de infiltrados en pacientes con
ventilación mecánica.
• Hay muchas otras fuentes potenciales de fiebre en pacientes
críticos.
Cultivo
cuantitativo
Clínica
Dennis Kasper, Anthony Fauci, Stephen Hauser, Dan Longo, J. Larry Jameson, Joseph Loscalzo, Harrison.
Principios de Medicina Interna, 19e

22. Cultivo cuantitativo
• El objetivo es determinar la
carga bacteriana-
• El uso de antibióticos puede
dar FN
• >10 6 ufc/ml
• Tinción de muestras
Clínica [CPIS]
• Fiebre
• Leucocitosis/leucopenia
• Bandemia >50%
• Índice de Kirby <250 sin datos de
SIRA
• Hallazgos radiográficos
• Cultivo positivo con carga
bacteriana amplia
• SCORE:12
Dennis Kasper, Anthony Fauci, Stephen Hauser, Dan Longo, J. Larry Jameson, Joseph Loscalzo, Harrison.
Principios de Medicina Interna, 19e

23. Dennis Kasper, Anthony Fauci, Stephen Hauser, Dan Longo, J. Larry Jameson, Joseph Loscalzo, Harrison.
Principios de Medicina Interna, 19e

25. Los antibióticos son la piedra angular
en el tratamiento de neumonía.
Sin embargo la resistencia a antibióticos ha
ido limitando su uso y las opciones de
tratamiento:
NAC:
S.Pneumoniae
M.Pneumoniae
Legionella spp
H. Influenzae
NAV:
S.Aureus
K.Pneumoniae
A. Bauminii
P.Aeruginosa
Los agentes causales
son diferentes en
cada tipo de
neumonía
NACS:
S.Aureus
E.Coli
P.Aeruginosa
K-.pneumoniae
Tomas M, File Jr, Seminar: Comunity acquired pneumonia, THE LANCET, Vol 362, dec 13/ 2003.

26. La resistencia bacteriana limita las opciones de tratamiento.
S. Pneumoniae:
• 30% de las Cepas son resistentes a penicilina y macrólidos
S. Aureus no MR y MR:
• Complicación frecuente en paciente hospitalarios, su
diseminación ambiental condiciona que la mayoria de las cepas
pertenezcan al grupo resistente.
E.Coli y otros bacilos Gram-negativos:
• Un problema reciente que apenas se ha ido reconociendo a nivel
mundial es la resistencia a Fluoroquinolonas y el surgimiento de
bichos multiresistentes.
Daniel M Musher MD& Anna R.Thorner , MD. ’’Comunity-acquired Pneumonia,’’ N engl J med371;17, october 23, 2014.

27. • Sin uso de antibióticos los últimos 3 meses: Macrolido (Azitromicina 500 mg al día una
sola dosis, después 250mg/día x 7 días)+doxiclina (100mg via oral al día)
• Comorbilidades y uso de antibióticos los últimos 3 meses: Amoxicilina-clavulonato 4 g
al día + Fluoroquinolona o Macrólido)
Paciente ambulatorio
• Cefalosporina de 3ra Generación 1-2g/día
Fluoroquinolona respiratoria (levofluoxacino, moxifluoxacino I.V)
MACRÓLIDOS(Claritromicina I.V]
Ingreso a hospital
• Ceftriaxona+Claritromicina o fluoroquinolona
• Si se sospecha P.Aeruginosa el tratamiento debe incluir carbapenemicos, piperacilina-
tazobactam o aminoclucósidos de última instancia
Complicaciones con S.Aureus, requieren TX con Vancomicina o Linezolid.
UCI
Daniel M Musher MD& Anna R.Thorner , MD. ’’Comunity-acquired Pneumonia,’’ N engl J med371;17, october 23, 2014.

28. E Enterococcus faecium resistente a glucopéptidos
S Staphylococcus Aureus resistente a meticilina
K Klebsiella pneumoniae productora de BLEE
A Acinetobacter Baumanii resistente a
carbapenémicos
P Pseudomona Aeruginosa resistente a
carbapenémicos
E Enterobacter spp. Resistente a cefalosporinas de 3ra
generación
Sirijan Santajit.’’Mechanisms of antimicrobial resistance in ESKAPE pathogens, Biomed research ,2016.

29. Una de estas en tu UCI
¡EZ COZA ZERIA!

30. Terapia empírica
La recomendación básica si se
sospechan BMR es usar un
esquema triple: 2 contra P.
aeruginosa y 1 contra S.aureus
MR.
Imipenem/Piperacilina-
tazobactam/Ceftazidima +
Linezolid/Vancomicina.
Terapia específica
Se inicia una vez que se
encontró al agente etiológico y
se le efectuó un antibiograma.
P.Aeruginosa sigue
representando un problema
grave y se prefiere manejar los
carbapenémicos con cuidado
por lo mismo.
Duración
8 días a 2 semanas
dependiendo de la respuesta
del paciente.
La mejoría tiende a ser
evidente a las 72 hrs de la
aparición del cuadro. El
seguimiento radiográfico no es
muy recomendable.
Dennis Kasper, Anthony Fauci, Stephen Hauser, Dan Longo, J. Larry Jameson, Joseph Loscalzo, Harrison.
Principios de Medicina Interna, 19e

31. Reevaluación a los 3 días para considerar otros
diagnósticos.
Cepa resistente o mala selección de antibiótico o
uso de dosis inadecuadas.
Formación de un absceso o empiema que
secuestre los agentes causales e impida la
penetración del antibiótico
Superinfecciones con otros agentes, ya sean
virales o fúngicos.
Dennis Kasper, Anthony Fauci, Stephen Hauser, Dan Longo, J. Larry Jameson, Joseph Loscalzo, Harrison.
Principios de Medicina Interna, 19e

32. 1.-Mejoría Clínica
Temperatura >37.8°c
FC <100 lpm
FR <24 rpm
TA >90mmHg
Sat de O2 >90% o PaO2 >60mmHg
2.-Estabilidad hemodinámica
3.-Tolerancia a la vía oral y tracto intestinal funcional
Infectious Diseases Society of America/American Thoracic Society Consensus guidelines on
the management of community acquired pneumonia in adults. Clin Infect Dis. 2007.

33. Más de una de las siguientes en las últimas 24 horas previas a su egreso:
Fiebre : >37.8 °C
FC <100 lpm
Frecuencia respiratoria
<24 rpm
Saturación de O2 >90 mmHg
Vía Oral adecuada
Infectious Diseases Society of America/American Thoracic Society Consensus guidelines on
the management of community acquired pneumonia in adults. Clin Infect Dis. 2007.