Este caso describe la hospitalización de un hombre de 67 años que sufrió una infección cutánea por Nocardia brasiliensis luego de una lesión por pinchazo con un arbusto. Presentó celulitis, fiebre y adenopatías que no mejoraron con antibióticos orales. En el hospital se identificó Nocardia en el cultivo de la herida y se inició tratamiento con piperacilina-tazobactam, cloxacilina y posteriormente septrim. La biopsia mostró paniculitis aguda compatible con origen infeccioso. El

1. A propósito de un caso
María Soledad Gogorza
R1 Endocrinología

2. URGENCIAS
 Varón de 67 años, que hace 7 días sufre punción accidental
con rama de un arbusto mientras podaba. A las 48 hs nota
inflamación y salida de pus por la herida.
 Realiza lavados con agua y jabón y ante la no mejoría acude a
su médico que pauta amoxicilina-clavulánico 500mg cada 8
hs.
 Los días posteriores progresan los signos inflamatorios y
además presenta fiebre termometrada que no mejora con
antibioterapia oral.
 Finalmente ingresa día 29/7 por progresión de la celulitis en
brazo izquierdo.

3. Antecedentes
 Antecedentes personales
 Nacionalidad italiana, vivió toda su vida en Argentina hasta
hace 7 años. Jubilado de la metalurgia.
 Sin alergias
 Hábitos tóxicos: fumador, DTA 50 paq/año. No enolismo
 No medicación habitual
 Antecedentes patológicos
 No HTA, DLP o DM
 Dos intervenciones por ulcus gástrico hace años en
Argentina

4. Examen físico
 Estado general: buen estado general, color normal,
normohidratado
 Cabeza y cuello: sin hallazagos patológicos
 Piel y faneras: herida infectada con contenido
purulento en porción dorsal de antebrazo izquierdo,
asociada a celulitis perilesional y cordón linfático axilar
doloroso. Aumento de la temperatura local en miembro
superior izquierdo.

7. Imágenes proporcionadas por servicio
Dermatología (Dra. Jubert)

8. Pruebas complementarias

10. Rx Tórax

11. Pruebas complementarias
realizadas
 Analíticas seriadas
 Rx tórax y de brazo
 Toma biopsia
 Hemocultivos x 2
 TC craneal

14. Resultado
 Cultivo: bacilo gram positivo
 Toma de biopsia: paniculitis aguda neutrofílica
compatible con origen infeccioso, sin evidencia de
microorganismos.

15. ¿ Alguien sabe identificar el microorganismo causal de
la infección?
Identificación de Nocardia brasiliensis
(mediante secuenciación del gen 16S rRNA)
Tachezy M., Abscess of adrenal gland caused by disseminated
subacute Nocardia farcinica pneumonia. A case report and mini-review
of the literature

16. 27/07-28/07: Visita a urgencias.
Antes de ingreso en MIF
tratamiento antibiótico con
amoxicilina-clavulánico
(2 días oral de forma
ambulatoria, 2 días parenteral)
27/07:
urgencias
29/07: Desde ingreso
en infecciosas
comienza con
piperacilinatazobactam y
cloxacilina
30/07: Febrícula. Abundante tejido de
granulación en la herida, con algún
esfacelo en la superficie. Edema en
antebrazo. Cordón en cara interna del
brazo que llega hasta axila donde se
palpan linfadenopatías
30/07
29/07
31/07
31/07: febrícula. Mejoría de celulitis, persiste cordón linfático con
adenopatías axilares. Comienzan a desarrollarse lesiones nodulares
no fluctuantes. Crecimiento de nocardia en exudado de herida. Se
añade septrim®-ceftriaxona al tratamiento. Paciente refiere
cefalea. Se realiza TAC craneal: normal
01/08
1/08: se identifican mejor
los nódulos, persisten
signos inflamatorios y
cordón linfangítico. Se
realiza biopsia por
dermato
02/08
05/08
2/08: afebril, mejor estado general.
Lesiones cutáneas nodulares
inflamatorias, 3 en brazo con trayecto de
linfangitis y una lesión erosiva en
antebrazo. Adenopatías axilares de 2 cm.
En la biopsia: paniculitis aguda
neutrofílica compatible con origen
infeccioso, sin evidencia de
microorganismos.
06/08: alta
5/08: heridas van
remitiendo. Se
pasa a Septrim®
vía oral. Analitíca
control normal.
6/08: alta con
antibioterapia
domiciliaria.

18. Infección por Nocardia

19. Microbiología
 Bacteria filamentosa gram positiva
aerobia
 Comúnmente hallada en todo el mundo
(tierra, contribuye con la degradación
de materia)
 Diferentes especies:
 N. asteroides: el mas común
 N. farcinica: menos común pero más virulento y
más propenso a diseminar
 N. pseudobrasiliensis: asociado a enfermedad
diseminada
 N. brasiliensis: asociado a enfermedad limitada a la
piel
 N. transvalensis: asociado a afectación pulmonar o
sistémica en pacientes inmunosuprimidos y
actinomicetoma
Agrawal S M, Raut S S. Primary cutaneous disease due to Nocardia
asteroides in an immunocompetent host. Indian J Pathol Microbiol 2011

20. Epidemiología
 USA: 1100 casos por año (85% tienen afectación pulmonar o
diseminada)
 Mas común en adultos y en hombres
 Casi todos los casos son esporádicos
 El riesgo de enfermedad pulmonar o diseminada es mayor en
personas con deficiencia en la inmunidad mediada por células (SIDA,
linfomas, transplantados, tratamiento con corticoides)
 También ha sido asociado con proteinosis alveolar, tuberculosis,
enfermedad granulomatosa crónica, deficiencia de IL-12.
 Actinomicetoma es más frecuente en regiones tropicales y
subtropicales como México, América Central y del Sur, África e India.
El factor de riesgo más importante es contacto con la tierra o
vegetación.

21. Manifestaciones clínicas
 Enfermedad pulmonar
 Neumonía
 Es la forma más común. Por inhalación
 Subaguda: tos con poca producción de esputo purulento no
maloliente. Fiebre, anorexia, astenia, disminución de peso.
Remisiones y exacerbaciones son comunes.
 Patrón radiológico varía, pero lo más frecuente es la presencia de
uno o varios nódulos, tienden a cavitar. Empiema presente en 1/3
de los casos.
 Pericarditis, mediastinitis y Sd VCS han sido reportados
(diseminación local)

22.  Enfermedad extrapulmonar
 Aparece en la mitad de los casos de enfermedad
pulmonar.
 Lugares más frecuentes de diseminación: SNC, riñones,
músculo y hueso.
 Presentación típica: absceso subagudo. Síntomas
neurológicos aparecen gradualmente como cefalea,
nauseas, vómitos, alteración del grado de consciencia.
 Imágenes SNC se deben hacer en:
enfermedad pulmonar severa
inmunosuprimidos
aquellos con clínica neurológica
importante
KASPER, Dennis L., FAUCI Anthony S. Harrison’s Infectious
Diseases. 17 edicion

23.  Infección tras inoculación cutánea (inmunocompetentes)
 Celulitis: aparece 1-3 semanas después. Signos flogóticos.
Lesiones firmes. Diseminación es rara. N. brasiliensis.
 Enfermedad linfocutánea: lesión con ulceración central y drenaje
purulento o seroso. Nódulos subcutáneos sobre recorrido
linfático. N. brasiliensis
 Actinomicetoma: lesión nodular edematosa en zona de trauma.
Usualmente en pies y manos. Aparición de fístula, drena líquido
seroso o purulento, a veces con gránulos. Afectación de piel
adyacente, TCS y hueso. Con los años deformación.
Cordeiro F, Images in clinical tropical
medicine, mycetoma, Am. J. Trop. Med.
Hyg.
KASPER, Dennis L., FAUCI Anthony S.
Harrison’s Infectious Diseases. 17
edicion

24. Diagnóstico
 Examen directo esputo: filamentos gram positivos,
ramificados
 Cultivos
 Imágenes: TC o RMN
 Búsqueda de gránulos en actinomicetoma
KASPER, Dennis L., FAUCI Anthony S.
Harrison’s Infectious Diseases. 17 edicion
P. Hernandez-Bel, J. Mayorga y M. Elva Perez, Actinomicetoma por
nocarda brasiliensis, An Pediatr (Barc). 2010

25. Diagnóstico diferencial
 Enfermedad cutánea
 Infección por hongos: Aspergillus spp, Criptococcus spp,
Pseudoallescheria boydii, Sporothrix schenkii
 Micobacterias: N. marinum, N. Fortuitum
 Infecciones por bacterias: Erisipelothrix rhusopathiae, Francisella
tularensis
 Infección por parásitos: leishmaniasis cutánea
 Enfermedad pulmonar
 Infección por hongos: Aspergillus spp, zygomicosis, Criptococcus neoformans
 Infección por mycobacterias: M. tuberculosis, MAC, M. kansasii
 Infección por bacterias: Rhodococcus equi y BGN
 Malignidad: neoplasia pulmonar primaria o metástasis
 Nocardiosis del SNC
 Otras causas de abscesos cerebrales incluyendo bacterias anaerobias
 Infección por hongos: Aspergillus spp, Criptococcus neoformans, Coccidioides immitis,
zygomicosis
 Infección por parásitos: toxoplasmosis, cisticercosis
 Malignidad: primaria o secundaria
Wilson JW, Nocardiosis: Update and Clinical Overview, Mayo Clin Proc,
April 2012

26. Tratamiento
 De elección: sulfamidas
 Buena concentración en pulmón, piel, hueso y SNC
 Dosis: trimetoprim 10-20 mg/kg (luego 5 mg/kg), sulfametoxazol 50-100 mg/kg
(luego 25 mg/kg)
 N. farcinica, N. nova suelen ser resistentes
 Segunda opción
 Imipenem + amikacina: afectación pulmonar, SNC o MEG
 Meropenem: absceso cerebral, N. brasiliensis
 Cefalo 3era generación: infección intracraneal, N. farcinica, N. transvalensis, N.
otitidiscaviarum son resistentes
 Minociclina: buena penetrancia en SNC
 Linezolid: buena biodisponibilidad, activo frente a todas especies de
Nocardia. VO o EV, 600 mg cada 12 hs. No necesita ajuste de dosis en
insuficiencia renal o hepática, pocas interacciones medicamentosas.
Controles con hemograma.
Blackwell Munksgaard, Nocardia infections, American Journal of
Transplantation 2004

27.  Duración de tratamiento
 Afectación SNC: 9-12 meses
 Pulmón y tejidos blandos: 6-12 meses
Blackwell Munksgaard, Nocardia infections, American Journal of
Transplantation 2004

28. Bibliografía
 Wilson JW, Nocardiosis: Update and Clinical Overview, Mayo Clin Proc, April 2012;
87(4): 403-407
 Agrawal S M, Raut S S. Primary cutaneous disease due to Nocardia asteroides in an
immunocompetent host. Indian J Pathol Microbiol 2011;54:185-6
 Cordeiro F, Images in clinical tropical medicine, mycetoma, Am. J. Trop. Med. Hyg.,
85(5), 2011, p. 791
 P. Hernandez-Bel, J. Mayorga y M. Elva Perez, Actinomicetoma por nocarda
brasiliensis, An Pediatr (Barc). 2010;73(4):213–226
 Blackwell Munksgaard, Nocardia infections, American Journal of Transplantation
2004: 4 (suppl. 10): 47-50
 Tachezy M., Abscess of adrenal gland caused by disseminated subacute Nocardia
farcinica pneumonia. A case report and mini-review of the literature, BMC Infectious
Diseases 2009, 9:194
 KASPER, Dennis L., FAUCI Anthony S. Harrison’s Infectious Diseases. 17 edicion,
McGRaw Hill, 2010, ISBN: 978-0-07-170294-2

29. Muchas gracias