Este caso clínico describe un hombre de 45 años que acude a la consulta por fatiga, pérdida de peso, fiebre y tos productiva con hemoptisis. La exploración física y una radiografía de tórax muestran infiltrado cavitario apical derecho. El frotis de esputo es positivo para bacilos ácido-alcohol resistentes y la prueba de VIH también es positiva. El cultivo de esputo confirma tuberculosis pulmonar. Se diagnostica tuberculosis pulmonar y VIH coinfectado.

1. CCASO CLÍNICO

2. CASO CLÍNICO
Masculino de 45 años de edad, que acude por padecimiento de 1
mes de evolución iniciada con fatiga, acompañado de perdida de
peso (10 kg), fiebre cuantificada en 38ºC, de tipo intermitente ,
diaforesis nocturna, y tos productiva hemoptoica, de predominio
matutino, y dolor en el pecho.
Katzung BC. Farmacología Básica y Clínica. 12ª edición. China: McGrawHill, 2013.

3. ANTECEDENTES
• AHF: Negados.
• APNP: Actualmente vive en la calle, ha pasado temporadas en albergues y en prisión durante los
últimos años, refiere alcoholismo + ( ha tomado de 1-1.7 L de alcohol por día en los últimos 15
años), toxicomanías + (drogas IV), refiere preferencias homosexuales.
Inmunizaciones: Desconoce datos.
• APP: Alcoholismo de 15 años de evolución.
Katzung BC. Farmacología Básica y Clínica. 12ª edición. China: McGrawHill, 2013.

4. EXPLORACIÓN FÍSICA
INSPECCIÓN: Paciente consiente, tranquilo, con ligera palidez de tegumentos, ectomórfico, con
aparente deshidratación de tegumentos y mucosas, actitud libremente escogida, sin facies
característica.
FC: 77 FR:22 TA: 130/90 Temp: 39ºC Peso: 51 kg Talla: 1.67 IMC: 18. 29 kg/m2 .
Cráneo normocefalo, pupilas isocoricas, narinas permeables, faringe hiperémica, sin exudados.
A la exploración de tórax presenta estertores inspiratorios apicales, y murmullo vesicular
disminuido, ruidos cardiacos de intensidad y ritmo adecuados, sin ruidos anormales.
Abdomen blando, depresible, no doloroso a la palpación, ruidos peristálticos presentes, a la
percusión timpánico en el marco cólico.
Extremidades integras, edema negativo, llenado capilar inmediato.
RESTO DE LA EXPLORACIÓN SIN ALTERACIONES.
Katzung BC. Farmacología Básica y Clínica. 12ª edición. China: McGrawHill, 2013.

5. CASO CLÍNICO
Se le realiza una radiografía de tórax que muestra infiltrado cavitario apical derecho.
Katzung BC. Farmacología Básica y Clínica. 12ª edición. China: McGrawHill, 2013.

6. PREGUNTA 1: ¿Con los datos obtenidos
cuál es su sospecha diagnóstica?
A) Neumonía adquirida en la comunidad
B) Tuberculosis pulmonar
C) Cáncer pulmonar
D) EPOC
La TB pulmonar se sospecha al principio por los signos
anormales visibles en la radiografía de tórax de un
paciente que presenta síntomas respiratorios. El cuadro
“clásico” es el de enfermedad de lóbulo superior con
infiltrados y cavidades.
Longo D, Kasper D, Jameson J, et al. Harrison. Principios de Medicina Interna. 18ª edición, McGraw Hill. 2012.

7. PREGUNTA 2: ¿ Qué otros estudios de
laboratorio solicitaría?
A) EGO.
B) Análisis de LCR
C) Prueba de VIH.
D)VDRL
E) Reacciones febriles.
F) Frotis de esputo
Longo D, Kasper D, Jameson J, et al. Harrison. Principios de Medicina Interna. 18ª edición, McGraw Hill. 2012.
GPC : Diagnostico y tratamiento de casos nuevos de tuberculosis pulmonar.
Antecedentes del paciente
En la época actual en que
abundan los casos de sida,
ninguna imagen radiográfica
se puede considerar como
patognomónica
El examen de esputo para la
búsqueda de bacilos BAAR es
la prueba diagnostica mas
importante en pacientes con
alta sospecha de TBP.

8. CASO CLINICO
Su primer frotis de esputo muestra bacilos acidorresistentes y la prueba rápida de VIH es positiva.
Katzung BC. Farmacología Básica y Clínica. 12ª edición. China: McGrawHill, 2013.

9. PREGUNTA 3 ¿ Qué otra prueba pediría al paciente,
para confirmar el diagnóstico de tuberculosis?
• A) Cultivo de secreciones.
B) EGO.
C) Prueba de la tuberculina.
D) BH.
El diagnóstico definitivo depende del
aislamiento e identificación de M. tuberculosis,
tarda de 4-8 semanas el crecimiento.
Prueba de la tuberculina desencadena una
reacción cutánea cuando se inyecta SC, pero no
es especifico, tiene baja sensibilidad y
especificidad, son frecuentes las reacciones
falsas negativas en inmunodeprimidos, y falsos
positivos en pacientes vacunados con BCG.
Longo D, Kasper D, Jameson J, et al. Harrison. Principios de Medicina Interna. 18ª edición, McGraw Hill. 2012.

10. CASO CLÍNICO
Se coloca en aislamiento respiratorio, dado que el cultivo sale positivo, además de las demás
pruebas confirmatorias.
Katzung BC. Farmacología Básica y Clínica. 12ª edición. China: McGrawHill, 2013.

11. PREGUNTA 4: ¿Qué fármacos se deben dar
como tratamiento de primera línea para la TBP
en el paciente?
A) Rifampicina, Isoniazida, Pirazinamida, Etambutol.
B)Rifampicina, Isoniazida, Eritromicina.
C) Ranitidina.
D) Etambutol, Penicilina.
Se considera que cuatro fármacos importantes son los de primera línea para tratar la tuberculosis:
isoniazida, rifampicina, pirazinamida y etambutol.
Longo D, Kasper D, Jameson J, et al. Harrison. Principios de Medicina Interna. 18ª edición, McGraw Hill. 2012.

12. PREGUNTA 5: ¿Qué efecto adverso tiene el
paciente mayor riesgo de padecer dado su
antecedente de alcoholismo?
A) Hepatotóxico
B) Ototoxicidad
C) Náusea
D) Sangrado de tubo digestivo bajo
Longo D, Kasper D, Jameson J, et al. Harrison. Principios de Medicina Interna. 18ª edición, McGraw Hill. 2012.
Tiene riesgo de padecer
efectos hepatotóxicos de
isoniazida y pirazinamida por
su antecedente de
alcoholismo crónico.

13. PREGUNTA 6: En caso de que el paciente utilice un régimen
antirretrovírico a base de inhibidor de proteasa, por su
antecedente de VIH qué fármaco debe sustituir y por cuál?
A) Penicilina por Eritromicina.
B) Etambutol por Isoniazida.
C) Rifampicina por Rifabutina.
D) Rifampicina por Penicilina.
Se debe sustituir Rifampicina por Rifabutina por la interacción farmacológica
intensa entre Rifampicina y los inhibidores de proteasa, puede acelerar el
metabolismo y reducir la actividad de los antirretrovíricos.
Longo D, Kasper D, Jameson J, et al. Harrison. Principios de Medicina Interna. 18ª edición, McGraw Hill. 2012.

14. PREGUNTA 7: Si al paciente se le administran antirretrovirales,
tiene riesgo de padecer el siguiente síndrome después de 1-3
meses de administración de estos fármacos :
A) Síndrome de Reye.
B)Síndrome inflamatorio de reconstitución inmunitaria.
C) Síndrome de takayasu.
D) Síndrome de hunter.
Síndrome caracterizado
por exacerbaciones en
manifestaciones
sistémicas o de vías
respiratorias, signos y
datos de estudios de
laboratorio o
radiográficos de TB.
Vinculado con
administración de
antirretrovirales.
Patogenia: Respuesta
inmunitaria desencadena
por los antígenos
liberados cuando se
destruyen bacilos durante
la farmacoterapia eficaz.
La prioridad absoluta en el
tx en caso probable de
IRIS es asegurar que el sx
no constituye ineficacia
del tratamiento.
Longo D, Kasper D, Jameson J, et al. Harrison. Principios de Medicina Interna. 18ª edición, McGraw Hill. 2012.

15. PREGUNTA 8.- ¿ Por cuanto tiempo el paciente
debe tomar el esquema cuádruple ( fase inicial
de tratamiento?
A) Doce meses.
B) Dos semanas.
C) Seis meses.
D) Dos meses.
El régimen mas recomendado es en el que se emplea una fase
inicial con duración de dos meses en el que se administra
isoniazida, rifampicina, pirazinamida y etambutol.
Longo D, Kasper D, Jameson J, et al. Harrison. Principios de Medicina Interna. 18ª edición, McGraw Hill. 2012.

16. PREGUNTA 9.-¿Qué fármacos se da en el
régimen de continuación y cuánto debe
durar?
A) Isoniazida y Rifampicina por cuatro meses.
B) Isoniazida y Etambutol por cuatro meses.
C) Isoniazida y Rifampicina por cuatro semanas.
D) Isoniazida y Rifampicina por seis meses.
La fase de continuación dura 4 meses, con
uso de rifampicina e isoniazida.
Longo D, Kasper D, Jameson J, et al. Harrison. Principios de Medicina Interna. 18ª edición, McGraw Hill. 2012.

17. PREGUNTA 10.- Debido a que el paciente padece alcoholismo
y VIH qué efecto adverso de isoniazida debe evitarse y que
emplearía:
A) Hepatopatía, tiamina.
B) Náusea, piridoxina,
C) Neuropatía, piridoxina.
D) Neuropatía, vitamina E.
Para evitar la neuropatía por isoniazida habrá que agregar al régimen 10-25
mg/día de piridoxina en personas propensas a sufrir deficiencia de vitamina B6,
como embarazadas, alcoholicos, desnutridos, IRC, diabetes mellitus, VIH.
Longo D, Kasper D, Jameson J, et al. Harrison. Principios de Medicina Interna. 18ª edición, McGraw Hill. 2012.

18. PREGUNTA 11: Si el paciente presentara, zonas
alveolares destruidas con bronquiectasias, y hemoptisis
masiva, qué tratamiento emplearía:
A) Penicilinas.
B) IECAS.
C) Broncodilatadores
D) Tratamiento quirúrgico.
.
GPC : Diagnostico y tratamiento de casos nuevos de tuberculosis pulmonar.
Pacientes con fracaso terapéutico con persistencia de zonas
alveolares destruidas con bronquiectasias, hemoptisis masiva,
estenosis bronquial, y fístula broncopleural, es una indicación para
tratamiento quirúrgico.