Este documento describe la neumonía adquirida en la comunidad (NAC), incluyendo su definición, magnitud, mortalidad, patogenia, diagnóstico, clasificación, factores de riesgo, tratamiento y grupos de pacientes según gravedad. La NAC es una inflamación pulmonar que se adquiere fuera del hospital y puede ser causada por varios patógenos como Streptococcus pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae o Haemophilus influenzae. Su tratamiento varía dependiendo de factores de riesgo y gravedad del paciente

1. Neumonía adquirida en la
comunidad (NAC), NIH,
neumonía asociada a ventilador
Alumno: Est. Med. Luis Raúl Hancco Halire

2. Neumonía adquirida en la comunidad
(NAC)
Definición
• Proceso inflamatorio agudo que compromete el
compartimento alveolar (alveolitis).
• Puede, además afectar los bronquiolos tributarios
(bronconeumonía).
• Existen variedades que comprometen
predominantemente el intersticio pulmonar
(neumonitis).
• Adquirida fuera del ámbito hospitalario. Al menos
14 días antes del inicio de los síntomas.

3. NAC: Magnitud del problema
• Sexta causa de muerte en los EE.UU.
• Tasa de ataque 12 casos por cada 1000 personas
por año.
• 20% requiere hospitalización.
• 10-20% requiere ingreso a una unidad de cuidados
intensivos.
• Cuarta causa de muerte en Chile

4. NAC: Mortalidad
• Mortalidad global: 8-13% (hospitalizados).
• 1-5% para pacientes ambulatorios.
• 21-54% para pacientes hospitalizados en Unidad de
cuidados intensivos.
• El 90% de los pacientes con NAC muere a
consecuencia directa de la neumonía: Shock,
hipoxemia refractaria o falla orgánica múltiple.

5. NAC: Patogenia 1
• INHALACION. Puede ocasionar brotes epidémicos en recintos
cerrados.
- Virus.
- M. tuberculoso
- Legionella
- M. pneumoniae
- C. pneumoniae

6. NAC: Patogenia 2
• MICROASPIRACION. Mecanismo más
frecuente. Pequeño volumen de aspiración que
contiene gérmenes altamente virulentos.
• 30-50% de individuos sanos presentan
microaspiración durante el sueño.
- S. pneumoniae
- H. influenza
- BGN

7. NAC: Patogenia 3
• ASPIRACION. Implica gran volumen de contenido orofaringeo o
gástrico.
• Requiere de compromiso de conciencia o deglución
• Ocasiona diferentes cuadros clínicos de acuerdo a la naturaleza de lo
aspirado (Acido, Bacterias o Cuerpo extraño).
- Anaerobios

8. NAC: Patogenia 4
• EMBOLICA. Rara, émbolos sépticos
proveniente de tromboflebitis o endocarditis
infecciosa.
- S. aureus
- BGN
- Anaerobios

9. NAC: Patogenia 5
• HEMATOGENA. Acantonamiento de
gérmenes a partir de otro foco infeccioso o
translocación.
• Poco frecuente.
- BGN

11. NAC: Diagnóstico clínico
• Neumonía típica (Prototipo S.
pneumoniae).
• Inicio abrupto. Puede estar
precedido de sintomas
respiratorios superiores.
• Fiebre alta.
• Tos productiva.
• Dolor pleuritico.
• Mayor gravedad clínica.
• Compromiso pulmonar
localizado.
• Neumonía atípica (prototipo M.
pneumoniae).
• Comienzo insidioso.Prodromo
prolongado.
• Fiebre baja.
• Tos no productiva.
• Mejor estado general.
• Manifestacioes
extrapulmonares.
• Compromiso pulmonar difuso.

12. Patrones radiológicos
• Opacidad focal: S. pneumoniae, H. influenza, M. pneumoniae,
Legionella, C. pneumoniae, S. aureus, M. tuberculosis.
• Patrón intersticial: Virus, M. pneumoniae, M. tuberculosis.
• Cavitación: Anaerobios, M. tuberculosis, S. aureus. BGN.

13. Neumonía multilobar

14. Absceso pulmonar

15. Derrame paraneumónico

16. Clasificación de la NAC
• NAC típicas y atípicas.
• No hay criterios precisos
capaces de distinguir
entre una y otra.
• No implica conducta
terapéutica ni pronóstico
• En la practica sólo
aplicable a NAC que no
se hospitaliza.
• Clasificación según edad,
comorbilidad y severidad
en la presentación clínica.
• Permite establecer
conducta terapéutica y
pronóstico.

17. Relación entre la etiología de la NAC y la comorbilidad
Enfermedad S, pneu. H. influe. K. pneu. P.aerug S.aureus Legionella
EPOC + +
Alcoholismo +
Fibrosis Quistica + + +
Broquiectasias + + +
Transplantados +
Fumadores +
In. Renal Crónica +
SIDA + +
Neo. Hematológicas + +

18. Enfermedades descritas con mayor
frecuencia de NAC por S. pneumoniae
• EPOC.
• Deficiencia de Ig.
• Neoplasias hematológicas.
• Enfermedades crónicas cardiovasculares.
• Asplenia.
• Infección por VIH.
J. Bartlett y Col. CID 1998;26:811-38.

19. Factores de riesgo asociados a Neumococco
resistente a penilicina
• > 65 años
• Uso de antibiótico Beta-lactámicos los pasados 3
meses.
• Alcoholismo
• Inmunosupresión
• Más de una comorbilidad

20. Factores de riesgo asociados a BGN
• Permanencia en asilo
• Comorbilidad cardiopulmonar
• Más de una comorbilidad
• Tratamiento antibiótico reciente

21. Factores de riesgo para
Pseudomona aeruginosa
• Enfermedad pulmonar estructural (bronquiectasias)
• Uso de corticoides > 10 mg de prednisona al día.
• Antibióticos de amplio espectro por más de 7 días en
el último mes.
• Desnutrición

22. Grupo I: Neumonía que no requiere hospitalización
• El 80% de los pacientes con neumonía pueden ser
tratados ambulatoriamente.
• Mortalidad en torno al 1%.
• Frecuentemente causada por gérmenes atípicos.

23. Etiología de la NAC manejada ambulatoriamente
• S. pneumoniae 12-35%
• M. pneumoniae 2-15%
• H. influenza 10%
• C. pneumoniae 2-15%
• Influenza A 2-10%
Ewig. Eur Respir Mon 1997;3:13-35

24. Tratamiento
• Aminopenicilinas: Amoxicilina 500 mg. cada 8 horas por 7 a 10
días. Si se sospecha S. pneumoniae de resistencia intermedia se
duplica la dosis.
• Macrolidos: Eritromicina, claritromicina, roxitromicina,
azitromicina. Por 10 a 15 días.
• Tetraciclinas.
• Fluorquinolonas: Levofloxacino, sparfloxacino, grepafloxacino,
trovafloxacino.

25. Grupo II: Neumonía que no requiere hospitalización
en paciente con factores de riesgo
• Streptococco pneumoniae
• Mycoplasma pneumoniae
• Chlamydia pneumoniae
• Neumonía mixta
• Hemophilus influenzae
• BGN

26. Tratamiento
• Cefalosporinas de segunda generación.
Cefuroximo.
• Aminopenicilinas + inhibidor de las beta
lactamasas.Amoxicilina + Ac. clavulánico.
+
• Macrolidos
o
• Fluorquinolona oral

27. Pacientes con NAC que deben ser hospitalizados
• La mortalidad se eleva en torno al 10%.
• No hay criterios concensuados de hospitalización.
• Muchas veces prima el juicio médico.
• Siempre debe recibir el tratamiento antibiótico
empírico inicial por vía parenteral.

28. Neumonía de bajo riesgo
Compromiso de conciencia
Pulso 125 /min.
Frecuencia respiratoria 30 /min
TAS < 90 mm Hg
Tºax. < 35ºC o 40ºC
>50 años
Enfermedad neoplásica
Insuficiencia cardiaca congestiva
Enfermedad cerebrovascular
Insuficiencia renal
Insuficiencia hepática
NEUMONIAADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD
Estudios complementariosNo
No
Si
Si>
>

29. Factores de riesgo para considerar hospitalización
• Edad > de 65 años.
• Alcoholismo.
• Comorbilidad: EPOC, enfermedades cardiovasculares, enfermedades
neurológicas, diabetes mellitus, insuficiencia hepática o renal crónica, infección
viral reciente, inmunosupresión y cáncer.
• Procedencia de asilo.
• Hospitalización previa dentro del año en curso.
• Tratamiento antibiótico previo dentro del último mes
• Sospecha de aspiración

30. Elementos en la presentación clínica que aconsejan
hospitalización.
• Compromiso de conciencia.
• Frecuencia cardiaca igual o mayor de 125/min.
• Temperatura axilar < de 35º C o igual o mayor de 40ºC.
• Frecuencia respiratoria igual o mayor de 30/min.
• Cianosis
• Presión arterial < 90/60 mm Hg.
• Derrame pleural significativo.
• cavitación.
• Diseminación hematógena de la neumonía.
• Fracaso del tratamiento antibiótico empírico inicial.

31. Valores de laboratorio que sugieren hospitalización.
• Leucopenia < 4000 o leucocitosis > a 30000, Hto < 30%
• Nitrógeno ureico > a 20 mg/dl.
• PaO2 < 60 mm Hg. o PaO2 /FIO2 < 250, PaCO2 > 50 mm
Hg
• ph < 7,35
• Evidencias de coagulación intravascular diseminada
[TTPA y/o TP prolongado, trombocitopenia, PDF (+)]

32. Factores socioeconómicos que aconsejan
hospitalización
• Vómitos.
• Incomunicación.
• Caso social.
• Retardo mental

33. Scores de Severidad CURB-65 y CRB-65 para Neumonía
Adquirida de la Comunidad (NAC)
• CURB-65:
– C (Confusión).
– Urea (Urea nitrogenada).
– R (Frecuencia respiratoria).
– B (Presión arterial).
– 65 (65 años de edad o más).
• CRB-65:
– C (Confusión).
– R (Frecuencia respiratoria).
– B (Presión arterial).
– 65 (65 años de edad o más).

34. Scores de Severidad CURB-65 y CRB-65 para Neumonía
Adquirida de la Comunidad (NAC)
Factores clínicos Puntos
Confusión 1
Urea nitrogenada sérica > 19 mg por dL 1
Frecuencia respiratoria > 30 resp. por
minuto
1
Presión arterial sistólica < 90 mm Hg o
Presión arterial diastólica < 60 mm Hg.
1
Edad > 65 años 1
Puntaje Total

35. Score
CURB-65
Mortalidad
(%)
Recomendación
0 0.6 Bajo riesgo; considerar tratamiento
ambulatorio
1 2.7
2 6.8 Corta hospitalización o tratamiento
ambulatorio estrechamente
supervisado
3 14.0 Neumonía severa; hospitalizar y
considerar la admisión a cuidados
intensivos
4 o 5 27.8
Scores de Severidad CURB-65 para Neumonía Adquirida
de la Comunidad (NAC)

36. Scores de Severidad CRB-65 para Neumonía Adquirida de la
Comunidad (NAC)
Score
CRB-65
Mortalidad
(%)
Recomendación
0 0.9 Muy bajo riesgo de muerte;
usualmente no requiere
hospitalización
1 5.2 Riesgo Incrementado de muerte;
considerar hospitalización
2 12.0
3 o 4 31.2 Alto riesgo de muerte;
hospitalización urgente

37. Grupo IIIa: Neumonía que se hospitaliza
con enfermedad cardiopulmonar o
factores de riesgo
• S. pneumoniae
• H. influenza
• M. pneumoniae
• Neumonía mixta
• BGN
• Anaerobios
• Virus
• Legionella spp

38. Tratamiento
• Cefalosporina de tercera generación. cefotaxima,
ceftriaxona.
• Aminopenicilina + inhibidores de la beta
lactamasa.
+
• Macrolidos.
o
• Fluorquinolona antipneumococcica
Duración: 7 a 10 días, en caso de sospecha de gérmenes
atípicos: 14 a 21 días.

39. Grupo IIIb: Neumonía que se hospitaliza sin
factores de riesgo o comorbilidad
• Streptococco pneumoniae
• Hemophilus influenza
• Mycoplasma pneumoniae
• Chamydia pneumoniae
• Neumonía mixta

40. Tratamiento
• Macrolidos
• Doxyciclina + beta-lactámicos
• Fluorquinolonas antipneumococicas

41. NAC severa
• Frecuencia respiratoria > 30/min.
• PaO2 /FIO2 < 250 ó 200 para EPOC.
• Necesidad de ventilación mecánica.
• Progresión radiológica.
• Hipotensión.
• Necesidad de drogas vasoactivas por más de 4 horas.
• Diuresis < a 20 ml/hora.
• Acidosis (ph < 7,3)
• CID
• Insuficiencia renal que requiera diálisis,
• Compromiso de otros parenquimas

42. Grupo IVa: NAC grave sin riesgo para Ps. aeruginosa
• S. pneumoniae 15-45%
• Legionella spp 3-23%
• H. influenza 7-15%
• BGNE 10-25%
• Stafilococco aureus
• Mycoplasma pneumoniae

43. Tratamiento
• Cefalosporinas de segunda o tercera generación.¿antipseudomónica?
+
• Macrolidos, especialmente eritromicina.
o
• Fluorquinolona antipneumococcica

44. Grupo IVb: NAC grave con factores de riesgo para
Ps. Aeruginosa
• Beta-lactámico antipseudomónico más
fluorquinolona antipseudomónica
• Beta-lactámico antipseudomónico más
aminoglucósido más macrolido o
fluorquinolona antipneumococcica

45. Tasa de resolución de anormalidades
fisicas y de laboratorio
Anormalidad Duración (días)
Fiebre 2 - 7
Tos 4 - 9
Crepitaciones 3 - 7
Leucocitosis 3 - 4
Proteina C reactiva 1 – 3
Rx Tórax 21-45

46. Factores que afectan la tasa de resolución de
las neumonías
• Edad
• Comorbilidad
• Severidad de la neumonía
• Germen involucrado

47. Enfermedades que simulan neumonía
• Neoplasias: Carcinoma broncogénico, broncoalveolar,
linfoma.
• Vasculitis: Wegener, hemorragia alveolar
• Bronquilitis obliterante con neumonía organizada
• Neumonía eosinofila
• Neumonía intersticial aguda
• Proteinosis alveolar
• Sarcoidosis
• Neumonitis por fármacos
• Neumonitis por hipersensibilidad
• Enfermedades vasculares: TEP, insuf cardiaca,
valvulopatias.

48. Complicaciones de la NAC
• Agudas:
Derrame paraneumónico
Empiema pleural
Absceso pulmonar
Fístula broncopleural
Neumonía en organización
SDRA
Focos a distancia
Pericarditis purulenta
• Crónicas:
Bronquiectasias
Fibrosis pulmonar

49. Prevención.
• Vacuna antineumoccocica:
- Comorbilidad: EPOC, enfermedades cardiovasculares, diabetes, alcoholismo,
cirrosis, insuficiencia renal crónica.
- Inmunosupresión: Previo a esplenectomia, mieloma, enfermedad de Hodgkin,
transplantodos, VIH.
- Mayores de 65 años.
• Vacuna contra la influenza:
- Las mismas indicaciones anteriores más la permanencia en asilo

53. GRACIAS….!!!