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1. MANEJO DEL
SÍNDROME FEBRIL
LAURA GÓMEZ FERRERUELA
CATERINA GRAMUGLIA NÚÑEZ
SAN JOSÉ NORTE
22 OCTUBRE 2015

2. ÍNDICE
• INTRODUCCIÓN
• ETIOLOGÍA
• EVALUACIÓN INICIAL
– HISTORIA CLÍNICA
– EXPLORACIÓN FÍSICA
– PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
• ACTITUD ANTE EL PACIENTE CON FIEBRE
• INDICACIONES DE INGRESO Y MEDIDAS TERAPÉUTICAS
• MEDIDAS TERAPÉUTICAS ESPECÍFICAS
• SINDROME FEBRIL EN EL PACIENTE ONCOLÓGICO
– ETIOLOGÍA
– ACTITUD DIAGNÓSTICA EN URGENCIAS
– CRITERIOS DE INGRESO
– TRATAMIENTO
• BIBLIOGRAFÍA

3. INTRODUCCIÓN Y CONCEPTOS
36.8 ± 0.5ºC
- CARACTERÍSTICAS
- ACTIVIDAD FÍSICA
- MOMENTO
- LUGAR

4. INTRODUCCIÓN Y CONCEPTOS
• Origen infeccioso hasta que se demuestre lo contrario
• Patologías no infecciosas
• Enfermedades infecciosas sin fiebre o que esté atenuada, e
incluso se manifiesten con hipotermia en pacientes graves
o con shock séptico
• Enfoque diagnóstico a partir de cuadro sindrómico que
incluya fiebre y otro dato clínico.
• Características individuales de cada paciente según su
origen, epidemiología y situación basal.

5. • Fiebre
INTRODUCCIÓN Y CONCEPTOS
≥ 37.9ºC
• Hipertermia centro
termorregulador
> 39ºC
Responde mal a antipiréticos
No respeta el ritmo circadiano
• Hiperpirexia > 41-41.5ºC
o ↑ > 1ºC/h 2 o más horas
• Febrícula 37-37.8ºC
• Síndrome febril
+ síntomas acompañantes

6. • Tiempo de evolución
INTRODUCCIÓN Y CONCEPTOS
• Patrón Sostenida
Recurrente
FODRemitente
Intermitente
•Fiebre de Pel-Ebstein: 3-10 días
con / 3-10 días sin.
•Fiebre palúdica: cada 72-96 h
Recurrente regular
•Linfomas, fármacos
Recurrente irregular
•Brucelosis
Recurrente ondulante
•Neutropenias cíclicas cada 21
días
Recurrente cíclica
•Temperatura > 38,3ºC en varias
determinaciones
•Duración de más de 3 semanas
•No diagnóstico tras 3 visitas ambulatorias
con estudio “adecuado” o 3 días en un
hospital sin descubrir la causa
Criterios de Durack & Street

7. ETIOLOGÍA
• Tiempo de evolución y magnitud de la elevación
• Breve o corta duración 90 % de origen vírico

8. FÁRMACOS
En teoría cualquiera, pero sobre todo: antimicrobianos (betalactámicos), tuberculostáticos, cardiovasculares
(antiarrítmicos, hipotensores, a-metildopa), anticomiciales (fenitoína), inmunomoduladores (interferón) y
antineoplásicos, salicilatos, antiinflamatorios
NECROSIS TISULAR y ENFERMEDAD
TROMBOEMBÓLICA
Infarto pulmonar, infarto de miocardio, traumatismo extenso, hematomas o acúmulos de sangre en cavidades,
gangrena de una extremidad.
ENFERMEDADES MEDIADAS
INMUNOLÓGICAMENTE
Alergia o hipersensibilidad: drogas, tóxicos, proteínas extrañas, enfermedad del suero, rechazo de
injertos y trasplantes, productos bacterianos.
Enfermedades colágeno-vasculares: lupus eritematoso sistémico, fiebre reumática, artritis reumatoide,
dermatomiositis, polimiositis, PAN, arteritis de la temporal, enfermedad de Wegener, esclerodermia, enfermedad
de Still del adulto, etc.
Hiperinmunoglobulinemia D
Bacterias: bacteriemia, endocarditis bacteriana, brucelosis, salmonelosis, abscesos, procesos supurativos del
tracto biliar, hígado, riñón o pleura, sinusitis, neumonía, osteomielitis, gonococemia, meningococemia, rickettsias:
fiebre Q, fiebre recurrente, fiebre botonosa, psitacosis.
Micobacterias: tuberculosis.
Virus: VIH, mononucleosis infecciosa, CMV, hepatitis vírica.
Parásitos-Protozoos: toxoplasmosis, amebiasis, paludismo, leishmaniasis.
Hongos: candidiasis, criptococosis.
INFECCIONES

9. ENFERMEDADES ENDOCRINAS Y METABÓLICAS
Tiroiditis, tirotoxicosis, feocromocitoma, gota.
NEOPLASIAS
Tumores sólidos: riñón, colon, hígado, pulmón, páncreas, melanoma, mixoma auricular.
Metastáticas: carcinomatosis diseminada, ovario, etc.
Hematológicas: linfomas, leucemias, mielofibrosis.
HEMATOLÓGICAS
Aplasia medular, anemia perniciosa, crisis hemolítica (AHA), crisis drepanocítica, púrpura
trombótica trombocitopénica, linfadenopatía angioinmunoblástica, neutropenia cíclica.
ALTERACIONES DE LA TERMORREGULACIÓN
Hipertermia, golpe de calor, síndrome neuroléptico maligno, delirium tremens, status epiléptico, tétanos generalizado
FIEBRE FACTICIA O PROVOCADA
FIEBRE FICTICIA O SIMULADA
OTRAS
Sarcoidosis, enfermedad de Crohn y colitis ulcerosa, eritema nodoso, hepatitis granulomatosa, hepatitis alcohólica,
transfusiones, pericarditis, fiebre mediterránea familiar, enfermedad de Whipple, síndrome de Sweet.

10. EVALUACIÓN INICIAL
• Estado general y constantes vitales
• Anamnesis y exploración
– causa o foco
– patrón y características
– gravedad de la situación… urgencia médica???

11. • Antecedentes personales y epidemiológicos:
• Características de la fiebre:
• Síntomas acompañantes:
•Enfermedades crónicas.
•Enfermedades infecciosas previas.
•Ingresos hospitalarios.
•Cirugías anteriores.
•Vacunaciones, transfusiones,
trasplantes.
•Accidentes o traumatismos previos,
existencia de hematomas.
•Prótesis, sondajes, derivaciones,
implantes, reservorios, catéter, etc.
•Tratamientos farmacológicos.
•Antimicrobianos, antitérmicos y
antiinflamatorios o productos de
herbolarios.
Hipersensibilidad o alergia a fármacos.
•Hábitos tóxicos.
•Hábitos y conducta sexual.
•Historia dental.
•Hábito alimentario.
•Contacto o convivencia con enfermos
potencialmente infectocontagiosos.
•Contexto epidemiológico.
•Lugar de residencia.
•Viajes fuera del entorno del enfermo.
•Contactos con animales.
•Profesión: actual y anteriores.
•Inmigrantes: lugar de procedencia.
Última visita a su país.
Tiempo de evolución, forma de inicio, patrón.
Relación de la temperatura con la frecuencia
cardiaca.
Generales, neurológicos, cardiorrespiratorios, digestivos, urológicos…

12. EXPLORACIÓN FÍSICA
• COMPLETA:
Constantes vitales. Estado e inspección general. Nivel de consciencia y atención. Coloración de
piel y mucosas. Nutrición. Hidratación. Perfusión. Existencia de adenopatías palpables en algún
territorio ganglionar. Lesiones dermatológicas. Cabeza y cuello. Defectos en algún par craneal.
Rigidez de nuca y otros signos meníngeos. Tórax:. Auscultación cardiaca. Auscultación
pulmonar: Abdomen. Zona lumbar. Extremidades. Examen genital y ano-rectal con tacto rectal.
Exploración ginecológica completa.
• SIEMPRE dejar reflejada en la historia la existencia o
no de rigidez de nuca y la exploración de los signos
meníngeos, tanto su presencia como ausencia.
• Repetir la exploración física buscando cambios

13. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
Dependerán de la sospecha diagnóstica basada en….
- La historia clínica
- Sintomatología acompañante
- Resultados de la exploración física
- Situación inmunológica del enfermo
Orientación diagnóstica sin
criterios de gravedad
No orientación diagnóstica y sí
datos de gravedad
No orientación diagnóstica
pero sin datos de gravedad
No hacen falta más pruebas
Hemograma, bioquímica básica,
estudio y sedimento de orina y
radiografía de tórax
Hemocultivos , urocultivos y
BMRIeI
+

14. • Pruebas básicas y consideradas obligatorias:
– Hemograma
– Bioquímica (glucosa, iones, urea, creatinina)
– Orina con sedimento
– Biomarcadores de respuesta inflamatoria e
infección
– Radiografía de tórax posteroanterior y lateral
– Hemocultivos
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

15. • Hemograma: fórmula leucocitaria:
– Leucocitosis con neutrofilia o desviación izquierda:
formas jóvenes y granulaciones tóxicas o
leucopenia (infecciones graves, bacterianas);
– Monocitosis (virales);
– Eosinofilia (parásitos, fármacos);
– Linfocitos activados o atípicos (mononucleosis);
– Comprobaremos una trombopenia o anemia
acompañante.
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

16. • Bioquímica
– Glucosa
– Iones
– Perfiles renal y hepático (su alteración es signo de
mal pronóstico)
– CPK (si sospecha rabdomiolisis)
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
• Estudio de orina con sedimento
– Nitritos positivos y leucocituria-piuria

17. • Biomarcadores de respuesta inflamatoria e
infección:
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
200 BMRIeI
- PCR
- PCT
- Lactato
- Ayudar al clínico en los casos leves a asegurar el
origen infeccioso y en los graves a descartarlo

18. Biomarcadores de respuesta inflamatoria e infección:
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
PCT
• > 2 ng/ml  S y E > 90% para distinguir sepsis y cuadros más graves de los no
infecciosos
• > 10 ng/ml  S y E del 98%. Gravedad, mortalidad y mayor tasa de bacteriemia
comprobada.
• FP: trauma grave, shock cardiogénico, carcinoma de pulmón, carcinoma medular
de tiroides, pancreatitis o isquemia mesentérica.
•En pacientes con sepsis grave y shock séptico o sospecha de bacteriemia; en
pacientes con criterios de sepsis con NAC, meningitis aguda o ITU y en pacientes
inmunodeprimidos, ancianos o con Índice de Charlson ≥ 2.
• Seriación a las 8-12 y 24 h. Aumento o disminución de > 0,45 ng/ml.

19. Biomarcadores de respuesta inflamatoria e infección:
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
PCR
•Inflamación aguda
• Cinética más lenta (empieza a elevarse a las 12 horas)
•Mejores resultados si se emplea conjuntamente con otros
biomarcadores
•En caso de no disponer de PCT en pacientes con sepsis grave y
shock séptico o sospecha de bacteriemia

20. Biomarcadores de respuesta inflamatoria e infección:
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
Lactato
•Hipoperfusión tisular e hipoxia
•Grado de compromiso de órganos en situaciones graves.
•Evaluar la respuesta al tratamiento.
•A la llegada del paciente con sepsis grave o shock séptico o
sospecha de bacteriemia.
•Muestra venosa inicial  > 2’5 mmol/l  muestra arterial.
•Seriación a las 8-12 y 24 horas

21. • Radiografías de tórax PA y lateral
– Patología pleuropulmonar
– Valorar silueta cardiovascular
– Mediastino
– Adenopatías
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
• Radiografías de abdomen

22. • Hemocultivos
– enfermos con sospecha o predisposición para bacteriemia
– portadores de prótesis
– datos clínicos y analíticos de gravedad
– en sospecha de infecciones graves como meningitis,
endocarditis, osteomielitis, etc
– pacientes que ingresan para estudio o que no tienen foco
claro
– sospecha brucelosis o fiebre tifoidea
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
• Antes de comenzar tratamiento antibiótico empírico
• Identificar en urgencias los pacientes con riesgo de bacteriemia.
• Obtener hemocultivo cuando la procalcitonina es > 1 ng/ml.

23. • Otras
– Estudio de extensión, frotis
– Gasometría arterial o venosa. Radiografías de abdomen en bipedestación, de
senos paranasales, de columna, sacroilíacas, etc
– Estudio de coagulación, PDF, dímero D.
– VSG.
– Ecografía de abdomen, cervical-tiroidea, partes blandas, etc.
– ECG
– Ecocardiograma.
– TAC craneal, torácico o abdominal.
– Análisis citológico, bioquímico y microbiológico gram, Ziehl, etc de líquidos
estériles (punción lumbar, toracocentesis, paracentesis, artrocentesis).
– Urocultivo, coprocultivo, cultivo y Ziehl en esputo, rosa de bengala, Paul-
Bunnell o monotest, extensión sangre periférica, otras serologías, etc.
– Examen de gota gruesa.
– Muestra de suero archivo
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

24. Criterios de gravedad clínicos
Alteración nivel de consciencia
Fiebre > 39ºC
Hipotensión o signos de hipoperfusión periférica.
Taquicardia
Taquipnea, disnea intensa o uso musculatura accesoria
Crisis convulsivas
Pacientes con enfermedades de base
Hipertermia rebelde a medicación antipirética adecuada.
Infección bacteriana que no responda a tratamiento ATB
empírico
Sospecha de “infecciones graves”: meningitis, artritis, empiema,
colecistitis, signos de irritación peritoneal
Rápido e intenso deterioro del estado general

25. Criterios de gravedad analíticos
- Acidosis metabólica. Hiperlactacidemia > 2,5 mmol/L o 24 mg/dl
- Alteraciones metabólicas
- Rabdomiolisis
- Insuficiencia respiratoria
- Insuficiencia renal (Cr > 2 mg/dl) u oliguria
- Alteración de la función hepática
- Leucocitos > 12.000 o < 4.000/mm3 con desviación izquierda
(> 10% cayados)
- Coagulopatía, trombopenia
- Anemia
- Neutropenia (< 1.000/mm3 Ne)
- Elevación niveles de PCR ≥ 20 mg/L y PCT > 2 ng/mL
- Hiperglucemia > 110 mg/ml en no diabéticos

26. Factores de riesgo para presentar
bacteriemia
- Edades extremas de la vida
- Hábitos tóxicos
- Enfermedades crónicas
- Medicamentos inmunosupresores y corticoides.
- Esplenectomía
- Portadores de prótesis, catéteres, reservorios,
derivaciones, sondas

27. Indicaciones de ingreso
• Fiebre de más de 2-3 semanas y con MEG o sospecha
de posible etiología grave (aunque no existan FR de
bacteriemia ni signos de alarma)
• Pedir hemocultivo y urocultivo antes de tratamiento
• Realizar cultivos según sospecha de foco (líquido
cefalorraquídeo, líquido pleural, ascítico)
• Comenzar con tratamiento ATB empírico de amplio
espectro IV

28. Pacientes que no requieren ingreso
• Fiebre con focalidad de corta o intermedia duración sin
criterios de gravedad
– El paciente no necesita ingreso si el foco no lo requiere
– Tratamiento según patología
– Remisión a medico de AP o especialista
• Fiebre sin focalidad ni signos de alarma ni factores
predisponentes para bacteriemia
– Menos de dos semanas: alta con antitérmicos, medidas físicas
y control por su médico. No dar antibióticos.
– Más de dos semanas: si buen estado general y pruebas
complementarias, remitir a consultas de medicina interna. No
dar antibióticos.

29. Medidas terapéuticas específicas
• Procesos contagiosos  aislamiento
• Tratamiento sintomático:
– Preferible paracetamol frente al AAS y los AINE.
– Medidas físicas: compresas, baño en agua tibia o helada (en
hiperpirexia), disminución de la temperatura ambiental, mantas
hipotérmicas.
– Medidas generales: reposición hidroelectrolítica. Calcular déficit de
líquidos y añadir 300- 500 ml/m2/día por cada grado de elevación
de la temperatura por encima de 37,9ºC.
– Medidas farmacológicas:
• Paracetamol o Metamizol VO o IV
• En casos seleccionados se podrán usar AAS, otros AINE o esteroides.
• En función de la gravedad administración de sueros fríos IV, por sonda
nasogástrica y/o vesical o peritoneales
• En circunstancias extremas hemodiálisis enfriando la sangre

30. Medidas terapéuticas específicas
• Hipertermia: asegurar vía aérea, soporte
hemodinámico, enfriamiento precoz y
tratamiento de las complicaciones. Reposición
hidroelectrolítica y drogas vasoactivas (evitar
noradrenalina)
• Sindrome neuroléptico maligno: Suspender
agente causal, medidas físicas y tratamiento
con dantroleno sódico IV

31. SINDROME FEBRIL EN EL PACIENTE
ONCOLÓGICO
• Siempre debe considerarse como sinónimo de
infección
• Otras causas:
– Fiebre tumoral
– Necrosis tumoral
• Neutropenia febril: Asociación de granulocitos <500
y temperatura superior a 38,5ºC en la consulta (o
>38 en tres ocasiones). La causa mas frecuente son
las infecciones

32. Etiología
• INFECCIONES
– Neutropenia grave: Bacterias gramnegativas (Escherichia coli,
Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella), aunque recientemente se han
incrementado las infecciones por gérmenes grampositivos.
– Neutropenias persistentes y tratamiento antibiótico prolongado:
Hongos  Candida y Aspergillus
– Alteración de la inmunidad celular:
• Bacterias: Listeria monocytogenes, Salmonella, Nocardia asteroides
• Virus del grupo herpes
• Hongos: Cryptococcus neoformans
• Protozoos: Pneumocystis jiroveci y Toxoplasma gondii
– Alteración de la inmunidad humoral: Gérmenes encapsulados
(Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae). Mecanismo
menos frecuente

33. Etiología
• FIEBRE TUMORAL: El diagnóstico se realiza por exclusión, una
vez descartado un foco infeccioso causal y neutropenia febril.
– Moderada (37,5–38 ºC),
– Predominio vespertino
– No acompañada de tiritona ni escalofríos
– Responde favorablemente al tratamiento con AINE y al de la
neoplasia primaria. Más frecuente en pacientes con tumores
hematológicos, como las leucemias agudas y los linfomas, o con
tumores sólidos que desarrollan metástasis hepáticas.
• OTRAS CAUSAS
– Necrosis tumoral (mas frecuente en pacientes irradiados
recientemente)
– Transfusiones recibidas en las últimas horas, generalmente de
plaquetas.
– Fármacos (Bleomicina o el arabinósido de citosina)

34. Actitud diagnóstica
• Antecedentes personales
– Situación de su enfermedad
– Tratamientos prescritos
• Enfermedad actual
• Exploración física
– Focos mas frecuentes (muchas veces difícil determinarlo):
• Orofaringe (mucositis y esofagitis)
• Tracto respiratorio
• Catéteres intravasculares (micobacterias atípicas)
• Piel
• Región perianal (celulitis)
• Tracto urinario

35. Pruebas complementarias
• Hematimetría con fórmula y recuento leucocitarios.
• Bioquímica sanguínea: glucosa, urea, creatinina,
iones, y enzimas hepáticas
• Orina completa con sedimento
• Estudio de coagulación
• Radiografías: Tórax y abdomen
• Según sospecha: urocultivos, hemocultivos, cultivo
de esputo y cultivo de exudados

36. Criterios de ingreso
• Ingreso:
– Neutropenia febril
– Neutropenia grave con mal estado general,
aunque no vaya acompañada de fiebre.
• Neutropenia 500-1000: Ingreso
dependiendo del estado y del foco
• Granulocitos>1.000/μl y buen estado
general: Observación domiciliaria

37. Tratamiento domiciliario
• Ciprofloxacino: 500 mg/12 h por vía oral
durante 7 días
• Cefuroxima: 500 mg/12 h por vía oral durante
7 días.
• Antitérmicos
– Paracetamol VO
– Metamizol VO

38. Tratamiento hospitalario: Medidas
generales
• Dieta absoluta si intolerancia oral por vómitos o mucositis
• El aislamiento tanto en familiares como personal sanitario
• Perfusión de suero glucosalino
• Antipiréticos (Paracetamol o metamizol)
• Medición de la presión arterial y la diuresis cada 8 h
• Extracción de los cultivos solicitados antes del tratamiento
antibiótico.
• Evitar la realización de punciones y la administración de
fármacos por vía intramuscular.

39. Tratamiento hospitalario: ATB
• Monoterapia con carbapenem:
– Meropenem , Imipenem
• Monoterapia con cefalosporinas con actividad frente a
Pseudomonas.
– Ceftazidima , Cefepima, Ceftriaxona, Cefotaxima
• Si sospecha de bacteriemia por gramnegativos asociar
aminoglucósido.
– Tobramicina, Amikacina
• Si se sospecha que existe una infección micótica
asociada, se añade fluconazol

40. Tratamiento hospitalario: Tto de
soporte
• Factores estimuladores de colonias: Si existe
neutropenia febril
– Filgrastim
– Lenograstim
• Transfusion de hematíes: Si Hto<27% o Hb<7
• Transfusión de plaquetas: Si trombocitopenia
grave y hemorragia activa

41. Bibliografía
• Cunha BA, Lortholary O, Cunha CB. Fever of Unknown Origin: A Clinical Approach. Am J Med. 2015;
128(10):1138.e1-1138.e15.
• Naito T et al. Relationships between Causes of Fever of Unknown Origin and Inflammatory Markers: A
Multicenter Collaborative Retrospective Study. Intern Med. 2015; 54(16):1989-94
• Markanday A, Acute Phase Reactants in Infections: Evidence-Based Review and a Guide for Clinicians.
Open Forum Infect Dis. 2015; 2(3):ofv098
• Vanderschueren S, Knockaert D. Tackling fever and inflammation of unknown origin: the do's and don'ts.
Acta Clin Belg. 2014; 69(6):412-7
• Barnason S et al. Emergency nursing resource: non- invasive temperature measurement in the
emergency department. J Emerg Nurs. 2012; 38(6):523-30.
• Bonilla DA, Cuervo SI, Gómez JC. Utilidad de la procalcitonina en pacientes adultos con neoplasias
hematológicas y neutropenia febril posquimioterapia. Estado del arte. Infectio. 2012; 16(4): 223-229.
• Navea O et al. Evaluación del paciente adulto con fiebre sin foco clínico evidente en la Unidad de
Emergencia. Rev. Chil. Med. Intensiv; 26(3):181-188, 2011.
• Julián A. Manual de protocolos y actuación en urgencias. 4ª ed. Sanidad y Ediciones, S.L. 2014.
• Aguilar F, Bisbal O, Gómez C, de Lagarde Sebastián M, Maestro G, Pérez – Jacoiste MA et al. Manual de
Diagnóstico y terapéutica Médica. Hospital Universitario 12 de Octubre. 7ª ed. Madrid. 2012.
• Jiménez L, Montero FJ. Medicina de urgencias y emergencias: guía diagnóstica y protocolos de
actuación. 4ª ed. Elsevier España, S.L. 2010.

42. MUCHAS GRACIAS POR
VUESTRA ATENCIÓN